Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Definitief rapport van het inspectiebezoek op 1 oktober 2014 aan afdeling Maashofje van Laurens Maasveld te Rotterdam Utrecht Januari 2015
Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4 Toetsingskader 4 1.5 Beschrijving locatie 4 2 Conclusies 5 3 Handhaving 6 3.1 Beoordeling van overige locaties 6 3.2 Vervolgacties inspectie 6 4 Resultaten inspectiebezoek 7 4.1 Cliëntdossier 7 4.2 Medicatieveiligheids 4.3 Vrijheidsbeperking 9 Pagina 2 van 9
Inleiding De Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) bracht op 1 oktober 2014 een bezoek aan afdeling Maashofje van Laurens locatie Maasveld te Rotterdam. Het bezoek werd ruim een week van tevoren aangekondigd, zodat de betrokkenen tijd konden vrijmaken om de gesprekken te voeren. Dit rapport schetst eerst het kader waarin de inspectie het bezoek bracht. In de daarop volgende hoofdstukken staan de conclusie, de handhaving (met daarin de te nemen maatregelen) en de resultaten. 1.1 Aanleiding en belang De inspectie heeft als doel de risico s op gezondheidsschade bij cliënten te beperken door naleving te bevorderen van wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden bij ondertoezichtstaanden. De inspectie kiest daarbij prioriteiten op basis van mogelijke risico s op gezondheidsschade voor de cliënt. Hierbij gaat extra aandacht uit naar kwetsbare groepen. In dit kader verricht de inspectie binnen de langdurige zorg een groot aantal aangekondigde en onaangekondigde bezoeken. De inspectie bezoekt Laurens, locatie Maasveld, om zich een goed beeld van de feitelijke zorg te verschaffen. Aanleiding is het feit dat de inspectie in de afgelopen twee jaar vijf meldingen ontving van anderen over Maasveld. Maasveld zelf deed in de afgelopen twee jaar geen melding bij de inspectie. De inspectie beoordeelt in dit bezoek de zorg voor cliënten met gedragsproblemen. 1.2 Doelstelling Het doel van het bezoek is om te beoordelen of de Bopz-afdeling Maashofje veilig is voor pg-cliënten. 1.3 Methode De inspectie gebruikte een aangepast bezoekinstrument waarin de te toetsen onderwerpen en de normen zijn vastgelegd. Het ging hierbij om de volgende onderwerpen: - coördinatie van zorgverlening - vrijh&dsbeperkende maatregelen - medicatieveiligheid De inspectie sprak met de locatiemanager, twee verzorgenden, het teamhoofd en de Bopz-arts van Maasveld. Daarnaast maakte de inspectie een rondgang over afdeling Maashofj e. De inspectie beoordeelde tijdens dit bezoek de zorgverlening aan cliënten met gedragsproblemen. Op vraag van de inspectie noemden de gesprekspartners de namen van 3 tot 5 cliënten die gedragsproblemen vertonen. De inspectie selecteerde het dossier van één cliënt die door alle gesprekspartners werd genoemd. Deze cliënt was opgenomen op 28 augustus 2014 en heeft ZZP 5. Zijn gedragsproblematiek bestaat eruit dat hij soms zijn vuisten balt en dreigt om te slaan naar medewerkers en naar medebewoners. Cliënt slaat, krabt, spuugt en schopt medewerkers. Verder zeiden de zorgmedewerkers dat hij onrustig is, vooral s nachts. Hij zou ook regelmatig bij bewoners binnen lopen als ze op hun kamer zijn. De inspectie toetste aan de hand van het dossier van deze cliënt de werkwijze op de afdeling aan wet en regelgeving. Pagina 3 van g
Definitief rapport van het inspectiebezoek aan Laurens locatie Maasvald te Rotterdam op 1 oktober 2014 1.4 Toetsingskader Het toetsingskader voor dit onderzoek wordt gevormd door de wetgeving en daarvan afgeleide veldnormen. De inspectie noemt hier met name de Kwaliteitswet zorginstellingen en de Wet Bopz. 1.5 Beschrijving locatie De afdeling Maashofje van Maasveld heeft sinds 1 september 2009 een Bopz aanmerking voor 20 bewoners. Op het moment van het bezoek waren er 20 bewoners. Alle bewoners hadden ZZP 5 of ZZP7. Allen waren opgenomen volgens Bopz-artikel 60. Maasveld is op Zuid gesitueerd en heeft een multiculturele samenstelling van bewoners en medewerkers. Er worden veel verschillende talen gesproken in dit huis. De afdeling Maashofje is gelegen op de tweede etage. Bewoners hebben geen directe mogelijkheid om in de buitenlucht te komen. Een gang biedt uitzicht op de grote centrale hal. Naast de afdeling Maashofje bevindt zich op de tweede etage ook nog een aantal appartementen voor bewoners die zich vrij kunnen bewegen. Pagina 4 van 9
2 Conclusies Dit hoofdstuk geeft de conclusies weer op basis van de bevindingen. In hoofdstuk 3 staan de maatregelen vermeld. In hoofdstuk 4 (resultaten) zijn de bevindingen toegelicht. Bopz-afdeling Maashofje van Laurens, locatie Maasveld is onvoldoende veilig voor bewoners met gedragsstoornissen, omdat: - het methodisch handelen bij het omgaan met gedragsproblemen onvoldoende is; - vrijheidsbeperkende maatregelen niet verantwoord worden toegepast; - kennis van het toepassen van dwangmaatregelen onvoldoende is; - medicatieveiligheid onvoldoende is. Pagina 5 van 9
3 Handhaving Van de zorgaanbieder wordt verwacht dat er maatregelen worden genomen. De inspectie verwacht van u dat u een plan van aanpak maakt op de vier punten genoemd in de conclusie, namelijk het methodisch handelen bij het omgaan met gedragsproblemen, verantwoord toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen, kennis van het toepassen van dwangmaatregelen en medicatieveiligheid. Dit is nodig om ervoor te zorgen dat de zorgverlening aan pg-clienten verantwoord is. Binnen 6 maanden verwacht de inspectie van u een resultaatverslag waarin u de door u gestelde doelen uit uw plan van aanpak heeft getoetst. De inspectie verwacht het resultaatsverslag uiterlijk voor 1 mei 2015. 3.1 Beoordeling van overige locaties De inspectie verwacht dat het verantwoordelijke management ook in andere locaties beoordeelt of aan de normen wordt voldaan en zo nodig passende maatregelen neemt. 3.2 Vervolgacties inspectie De inspectie baseert de verder door haar te nemen acties op basis van de rapportage, zoals hierboven gevraagd. Pagina 6 van 9
Derinitier rapport van het inspectiebezoek aan Laurens locatie Maasveld te Rotterdam op 1 oktober 2014 4 Resultaten inspectiebezoek Dit hoofdstuk geeft een overzicht van de bevindingen. 4.1 Cliëntdossier Het zorgplan/zorgdossier bood weinig overzicht over de zorgverlening. Het methodisch werken was niet goed zichtbaar in de documenten. In het zorgplan/zorgdossier werd niet of nauwelijks vermeld wat vooraf ging aan onrust bij de cliënt. Ook stond er niet vermeld wie wat deed nadat cliënt onrustig was. Zo stond vermeld in het zorgplan dat de cliënt cola dronk. Een medewerker nam hem de fles cola af, waarna cliënt agressief werd. De acties van verzorgende werden echter niet vermeld in de rapportage. Zo was niet zichtbaar of de adviezen van de psycholoog hoe te handelen op agressief gedrag ook zijn uitgevoerd. In het zorgplan/zorgdossier was het gewenste gedrag van deze cliënt niet beschreven. In het zorgplan/zorgdossier was niet duidelijk wat de medewerkers moesten doen om het gewenste gedrag te stimuleren. De ene verzorgende zei dat een cliënt overdag activiteiten aangeboden moest krijgen, om de onrust s nachts te voorkomen. De verzorgende kon de betreffende activiteiten niet benoemen en niet tonen waar dit in het zorgplan stond. In het zorgplan/zorgdossier stond geen evaluatiemoment vermeld van de gegeven zorg. Het teamhoofd was gewoon om mee te lopen met de artsenvisite, samen met de contactverzorgende, als deze aanwezig was. Volgens de notitie omschrijving taken van 25 januari 2009 zou het teamhoofd eerder een ondersteunende rol ten aanzien van de contactverzorgende moeten innemen. Het teamhoofd was gewoon om van de belangrijke aandachtspunten over de zorg aan cliënten een eigen aantekenboekje bij te houden, waarvan de informatie, volgens haar zeggen, overeen zou komen met de vermeldingen in het zorgplan. Pagina 7 van 9
etikettering van verschillende doosjes) en de informatie over medicatie in de aftekenen van medicatie een teken van onoplettendheid, die bijna nooit juiste hoeveelheid is toegediend. Volgens het teamhoofd was het niet zorgplannen kwamen niet altijd overeen. vermelding van hoeveelheid Lorazepam onduidelijk is, is het de vraag of de De opdrachten van de arts, de acties van de apotheek (toedienhijsten en De tweede controle bij toediening Lorazepam ontbreekt en omdat de 4.2 Medicatieveiligheid parafen. voorkomt, maar op de andere deellijsten ontbraken er ook een aantal vermeld op de etiketten van de betreffende medicatie die in de medicijnkast beoordeeld. De specialist ouderengeneeskunde verlaagde de dosering van de onduidelijk was of de situatie waarin die gegeven kon worden zich voordeed. niet onderzocht of deze val een relatie had met de Lorazepam. Deze cliënt Lorazepam 1 mg intramusculair toedienen, indien nodig, door de kleren heen. Definitief rapport van het inspectiebezoek aan Laurens locatie Maasveld te Rotterdam op 1 oktober 2014 Bij een cliënt werd bij erge onrust zo nodig Lorazepam oraal 1 mg gegeven. Dit werd ook wel verdekt gegeven, opgelost in water. Wanneer de cliënt dit zou weigeren dan mocht men de cliënt volgens de opdracht in het zorgplan Het nachthoofd besliste over het al dan niet spuiten van Lorazepam terwijl Een cliënt was gevallen na de eerste keer toediening Lorazepam i.m. Er was had bij de val een hoofdwond opgelopen die niet door een arts was bij onrust zonodig Lorazepam direct na de val. Deze verlaging was niet lag. De familie zou het niet eens zijn met de toepassing van deze medicatie en zou gebeld willen worden voordat de cliënt deze medicatie weer zou krijgen. Pagina 8 van 9
4.3 Vrijheidsbeperking Het is op Maashofje gewoon dat de bewoners niet zonder hulp van een medewerker hun kamer binnen kunnen gaan. De reden hiervan is dat meerdere bewoners andersmans kamer binnen gaan. Bij de medewerkers die de inspectie heeft gesproken zag de inspectie niet het besef dat een bewoner in zijn vrijheid is beperkt als hij niet zelfstandig zijn kamer kan binnengaan. Verder hoort de inspectie niet dat er gekeken is naar alternatieven. In opdracht van de behandelende arts is besloten om de deur van de kamer van de cliënt op slot te doen wanneer hij op zijn kamer verblijft. Voor deze maatregel zijn geen alternatieven overwogen. Mijnheer bleek echter in staat om toch de deur te openen en de kamer te verlaten. Het is voor de verzorgenden niet duidelijk of de Lorazepam zo nodig op ieder moment gegeven kan worden of op een vast tijdstip. Bovendien als de cliënt weigert om deze medicatie in te nemen krijgt de dient, volgens de medewerkers, tegen zijn wil de Lorazepam intramusculair toegediend. Voor de verzorgende was deze medicatieverstrekking niet van een bijzonder karakter. Zowel medewerkers, teamleider als specialist ouderengeneeskunde noemen in dit kader niet dat hier sprake is van toepassen van dwang. In het dossier bleek niet dat er gezocht is naar alternatieven. Pagina 9 van 9