Als de nier zwanger wordt Dr. Van den Driessche A. 18 oktober 2012
Als de nier zwanger wordt De nier: anatomie, functies, werking De zwangere nier Haemodynamische en endocriene adaptatie aan zwangerschap Renale adaptatie aan zwangerschap Zwangerschap en urineweginfecties Hypertensie en zwangerschap Acuut nierfalen bij zwangerschap Zwanger worden met een zieke nier? DE NIER Anatomie Functies Werking
De nier 2 nieren aan weerszijden van wervelkolom boonvormig orgaan 12 cm groot Functies van de nier Filteren het bloed Houden de samenstelling van onze lichaamsvloeistoffen zo constant mogelijk Houden de zout -en vochtbalans in evenwicht Produktie van hormonen, belangrijk voor: Bloeddruk Kalkgehalte in de botten Aanmaak van rode bloedcellen
Hoe werkt de nier? schors merg bekken VOORURINE NIERSCHORS Nierfilters (nefronen) 800.000 tot 1.000.000! Zuiveren van het bloed Verwijderen van overtollig vocht NIERMERG Buizenstelsel Terugabsorberen van nuttige stoffen URINE NIERBEKKEN
180 LITER VOORURINE 99% terugreabsorptie 1.8 LITER URINE DE ZWANGERE NIER Haemodynamische en endocriene adaptatie Renale adaptatie Urineweginfecties Hypertensie Acuut nierfalen
Haemodynamische en endocriene adaptatie aan zwangerschap Haemodynamische adaptatie Vanaf week 5-6: hyperdynamische circulatie Primaire systemische vaatrelaxatie gemiddelde vullingsdruk in het vaatbed Cardiale preload Activatie volumereceptoren Geleidelijke toename plasmavolume Toename met 40 % Cardiale afterload Hartminuutvolume (5L/min -> 6.5 L/min) CO= SV x HF 1 e en 2 e trim: SV 3 e trim: SV maar HF
Bloeddrukdaling is het meest uitgesproken in het tweede trimester. Psyst met 5 mmhg en Pdiast met 10 mmhg beneden het niet-zwangere niveau Haemodynamische en endocriene adaptatie aan zwangerschap Endocriene adaptatie 1. Aldosteron en cortisol afscheiding vanuit de bijnier (x3) Water en zoutretentie Einde van de zwangerschap: + 6-8 L extra vocht 2. Toegenomen erythropoietine activiteit RBC massa 15-20% netto: fysiologische anemie van de zwangerschap (RBC massa stijgt met 15-20%, maar plasma volume met 40%)
Renale adaptatie aan zwangerschap Renale adaptatie HYPERFILTRATIE Bloedflow thv de nier neemt met 75% toe GFR (Glomerular Filtration Rate) stijgt naar 150 ml/min Serumcreatinine daalt (bv 0.7 mg/dl -> 0.5 mg/dl) Filtratie van glucose maar minder tubulaire reabsorptie Glucosurie Slechts enkele ptn met glucosurie zullen zwangerschapsdiabetes hebben! Renale adaptatie aan zwangerschap Niergrootte 1-2 cm Dilatatie van verzamelbuizen, kelksysteem en nierbekken Dilatatie van de ureters FYSIOLOGISCHE HYDRONEFROSE Vnl in de 2 e helft vd zwangerschap Vnl bij primigravidae Vnl rechts Etiologie: Hormonaal: progesterone effect -> verminderde peristaltiek Mechanisch: druk uterus
Renale adaptatie aan zwangerschap Normale omstandigheden Proteinurie < 150 mg/24 uur Proteinurie kan tijdens zwangerschap Hyperfiltratie Permeabiliteit van de glomerulaire basaal membraan Doch is altijd < 300 mg/24 uur! Renale adaptatie aan zwangerschap DIPSTICK CONTROLES Waarom? Pre-eclampsie opsporen Hoe? elke prenatale visite midstream voor gynaecologisch onderzoek Interpretatie? Spoor 1+ 2+ 3+ 4+ tss 15-30 mg/dl tss 30-100 mg/dl tss 100-300 mg/dl tss 300-1000 mg/dl > 1000 mg/dl Prot 1+ ontstaat bij een grens van 30 mg/dl komt overeen met 300 mg/24 uur op collectie
Renale adaptatie aan zwangerschap DIPSTICK CONTROLES Opgelet! Vals negatieve resultaten Gedilueerde urine Vals positieve resultaten Bloedvermenging urine Zeer geconcentreerde urine Urine tot prot/creat ratio (in labo) (mg prot/mg creatinine) Meer accuraat <0.15 mg/mg normaal (<300 mg/24u op collectie) >0.7 mg/mg abnormaal (>300 mg/24u op collectie) Zwangerschap en urineweginfecties Meer urineweginfecties: Verkorte en gedilateerde urethra Relatieve stase Glucosurie 3% asymptomatische bacteriurie Niet behandeld: 25% evolutie naar pyelonefritis Behandeld: 5% evolutie naar pyelonefritis 30% relaps naar asymptomatische bacteriurie R/ Penicilline/cefalosporine
Hypertensie tijdens de zwangerschap Hypertensie komt bij 2-3% vd zwangerschappen voor Na 20 weken amenorroe hypertensie bij 10% vd zwangeren Definitie hypertensie? Mild 140-159/90-110 mmhg Ernstig >160/110 mmhg Bloeddrukmeting met correcte cuff, in zithouding! 140 / 90 mmhg
Hypertensie tijdens de zwangerschap Hypertensie tijdens de zwangerschap Chronische hypertensie Voorafbestaande hypertensie BD > 140/90 mmhg voor 20 weken zwangerschap Hypertensie die langer dan 6 weken postpartum persisteert
Hypertensie tijdens de zwangerschap Zwangerschapshypertensie Hypertensie na 20 weken zwangerschap, nieuw ontstaan en zonder proteinurie In 6% van alle zwangerschappen In 15-45% evolutie naar een pre-eclampsie Hypertensie tijdens de zwangerschap Pre-eclampsie Hypertensie, nieuw ontstaan na 20 weken zwangerschap en met proteinurie > 300 mg/24 uur In 5% van alle zwangerschappen In 10 % vd primigravida In 20-25% vd zwangeren met chronische hypertensie
Hypertensie tijdens de zwangerschap Pre-eclampsie Hypertensie Proteinurie > 300 mg/24 uur Oedeem BD > 160 Psyst of >110 Pdiast Prot > 5g /24 uur Oligurie Cerebrale of visusstoornissen Longoedeem Epigastrische pijn Gestoorde leverset (TA x2) Thrombocytopenie IUGR Wanneer epilepsie: ECLAMPSIE Klinisch steeds DD met PRES (Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome) Hypertensie tijdens de zwangerschap Pre-eclampsie risicofactoren (van hoog naar laag) Antifosfolipiden syndroom Nierziekte Voorgeschiedenis van pre-eclampsie Systemische lupus erythematod Nullipariteit HIV + Chronische hypertensie Diabetes Multiple zwangerschappen Familiale belasting voor wat betreft cardiovasculaire ziekte Obesitas Familiale belasting: pre-eclampsie bij eerste graadsverwant Hoge maternele leeftijd > 40 jaar
Acuut nierfalen tijdens zwangerschap Etiologie? Alle mogelijke etio s die ook buiten de zwangerschap aanleiding kunnen geven tot ANI Acute tubulusnecrose geassocieerd aan infectie Glomerulonefritis bij Lupus Medicamenteuze toxiciteit Vroeg in zwangerschap Prerenale nierinsufficiëntie < hyperemesis gravidarum Acute tubulaire necrose < septische abortus Acuut nierfalen tijdens zwangerschap Pre-eclampsie: milde tot matige vorm: zelden gepaard gaand met ANI Thrombotische microangiopathie: TTP-HUS Thrombotische Thrombocytopenische Purpura Hemolytisch Uremisch Syndroom ERNSTIGE PRE-ECLAMPSIE meestal geassocieerd met HELLP Klinisch zeer moeilijk van elkaar te onderscheiden!
Acuut nierfalen tijdens zwangerschap TTP-HUS Thrombocytopenie + microangiopathische anemie TTP: neurologische symptomen op voorgrond ADAMTS13 deficiëntie (VWF cleaving proteine) 2 e en 3 e trimester (ADAMTS13 concentratie daalt) HUS: nierfalen op de voorgrond vnl postpartum periode mutaties in proteinen betrokken bij complement regulatie TTP-HUS verdwijnen niet na bevalling! R/ bevalling + plasmaferese Acuut nierfalen tijdens zwangerschap Ernstige pre-eclampsie, meestal geassocieerd met HELLP Ernstige pre-eclampsie Ernstige hypertensie (Psyst >160 mmhg of Pdiast > 100 mmhg) Ernstige proteinurie (> 5g/24 uur) Eindorgaan falen HELLP H (Hemolysis) EL (Elevated Liver Enzymes) LP (Low Plateled Count)
ZWANGER WORDEN MET EEN ZIEKE NIER? Effect van zwangerschap op nierlijden Effect van nierlijden op zwangerschap Zwanger worden met een zieke nier? Effect van zwangerschap op nierlijden Proteinurie in 50% vd ptn Hypertensie ontstaat of verergert in 75% vd ptn Effect op de nierfunctie ~ ernst vd onderliggende ziekte Risicofactoren voor permanente exacerbatie vd onderliggende ziekte: plasma creatinine > 1.5 mg/dl 7/20 ptn met creat > 2 mg/dl evolueren naar eindstadium nierlijden Hypertensie Afh van type onderliggende nierziekte (MPGN, FSGS, refluxnefropathie)
Zwanger worden met een zieke nier? Effect van nierlijden op zwangerschap Zwangerschap bij mild tot matig nierlijden Minder goede maternele outcome Meer zwangerschapshypertensie, pre-eclampsie of eclampsie Wanneer hypertensie en proteinurie voorafbestaan is een preeclampsie moeilijker te onderkennen Meer kans op pre-eclampsie al in het tweede trimester Minder goede foetale outcome Prematuriteit Zwangerschap bij de dialysepatiënt Weinig frequent (amenorroe) Meer frequente dialyse (ureum target < 45 mg/dl) Meer EPO Drooggewicht moeilijk in te schatten Einde!