FIND CZ pilot Ravenstein Eindrapportage Gezonde Nieren

FIND CZ pilot Ravenstein Eindrapportage Gezonde Nieren Auteurs: Mevr. S. M. Kersten Mevr. M. Heikoop Dhr. E.C. Hagen Mevr. C.Y. Poole Mevr. M.A.J. de Groot Opdrachtgever: CZ Zorgverzekering T.a.v. Dhr. C.F. Besters Datum: 10-2015 Versie: 1.0 Opdrachtnemer: Gezonde Nieren Postbus 136 6980 AC DOESBURG Telefoon: 0313 48 32 50

Inhoudsopgave 1. Samenvatting... 3 2. Introductie... 4 Onderzoeksvraag... 6 3. Methode... 7 Ontwerp... 7 Deelnemers... 8 Populatie... 8 4. Data analyse... 9 5. Resultaten... 10 Generieke karakteristieken totale populatie... 10 Opsporing van patiënten... 11 Verschuiving van patiënten... 13 Verloop acties... 14 Uitnodigen spreekuur... 15 Medicatieadvies... 15 Doorverwijzing specialist... 15 Consultatie specialist... 16 Risicomedicatie... 17 Bloeddruk... 17 Communicatie 1e en 2e lijn... 18 Algemene beoordeling FIND... 20 6. Discussie... 21 Opsporing risicopatiënten... 21 Verschuiving van patiënten... 22 Acties... 22 Plaatsing bij de juiste hulpverlener... 23 Communicatie eerste en tweede lijn... 24 Bloeddruk... 23 7. Conclusie... 25 8. Referenties... 26 9. Appendix... 27 Methodologie per onderzoeksvraag... 27 Gezonde Nieren 2014-2015 Pagina 2 van 32

1. Samenvatting In samenwerking met zorgverzekeraar CZ, heeft Gezonde Nieren in de regio Ravenstein, onderzoek gedaan naar de waarde van FIND in het detecteren van patiënten met CNS en de ondersteuning van de behandeling van deze patiëntengroep in de huisartspraktijk. Tijdens de studie zijn de resultaten van de dataextracties met FIND uit het huisartseninformatiesysteem van 15,8 deelnemende normpraktijken, bestaande uit 34.290 ingeschreven patiënten, verzameld en geanalyseerd. FIND zorgt voor een significante toename in de detectie van patiënten met chronische nierschade die nog niet bekend waren in de huisartsenpraktijk. Van de totale populatie heeft 5,70% een vorm van CNS en is gedetecteerd met FIND. In de huisartsenpraktijk is 3,97% van de totale populatie geregistreerd met CNS. Dit betekent dat van de opgespoorde risicopopulatie met FIND 57,19% nog niet bekend is in de huisartspraktijk. Per normpraktijk gaat dit gemiddeld om 71 patiënten. Naarmate het risico op progressie van de nierschade minder ernstig is, zijn er minder patiënten goed geregistreerd in de huisartsenpraktijk ten opzichte van de opgespoorde patiënten met FIND) Bij de minste zware risicogroep (geel) is slechts 1/3 deel geregistreerd in de huisartsenpraktijk, terwijl juist bij deze groep de meeste gezondheidswinst te behalen is vooral op cardiovasculair gebied; door het optimaliseren van additionele risicofactoren en het voorkomen van additionele nierschade. FIND maakt het mogelijk de patiëntenpopulatie actief te volgen over de tijd, waardoor patiënten langer in de eerste lijn behandeld kunnen worden en acute ziekenhuis opnames tot een minimum beperkt kunnen worden. In een periode van een half jaar zijn meer patiënten verslechterd dan verbeterd (3,92% tegenover 3,08%). Opvallend is dat 20,14% van de risicopatiënten na een half jaar weer een normale nierfunctie heeft. Door middel van de acties die per groep worden weergegeven op basis van de LTA richtlijnen, wordt de huisarts ondersteund in het verlenen van de juiste zorg op het juiste moment. De hoeveelheid uitgevoerde acties is gering (7,71% en 20,45% van de acties zijn niet meer nodig door verplaatsing naar de groene groep) waardoor het moeilijk te zeggen is wat de acties hebben opgeleverd. Dit geeft aan dat huisartsen meer ondersteuning nodig hebben in de praktijk om deze patiëntenpopulatie te kunnen opvolgen. De wel uitgevoerde acties tonen aan dat FIND bijdraagt aan een betere beheersing van de bloeddruk, het minder voorschrijven van risicomedicatie en een goede communicatie tussen de 1e en 2e lijn. Dit zorgt uiteindelijk voor een betere behandeling voor de patiënt. De resultaten van de studie laten zien dat FIND toegevoegde waarde oplevert door het vroegtijdige opsporen van risicopatiënten, het optimaliseren van de behandeling om progressie van nierschade en secundaire gevolgen van CNS te minimaliseren, waardoor de zorg voor de grootste groep patiënten in de eerste lijn kan plaatsvinden, acute opnames voorkomen kunnen worden en bij verdere progressie van nierschade op tijd ingezet kan worden op niertransplantatie of een optimale vorm van dialyse. Gezonde Nieren 2014-2015 Pagina 3 van 32

2. Introductie De nieren spelen een grote rol bij het schoonhouden van het lichaam. Door het filteren van het bloed kan het lichaam ontdaan worden van afvalstoffen en een teveel aan vocht. Bij een verminderde werking van de nieren kunnen afvalstoffen en vocht zich ophopen in het lichaam. Indien deze conditie chronisch bestaat, wordt dit chronische nierschade (CNS) genoemd. Op basis van de concentratie van de afvalstof creatinine in het bloed, is door middel van de MDRD formule (modification of diet in renal disease- formule), een schatting van de werking van de nieren te maken. Wereldwijd is er een toename in de prevalentie van chronische nierschade (1). De toename van CNS gaat gepaard met een stijging van het aantal mensen met eind stadium nierfalen (End Stage Renal Disease (ESRD))(2). De behandeling van risicofactoren waarvan bekend is dat zij aan de progressie van CNS naar ESRD bijdragen, zoals hypertensie en proteïnurie, kan de achteruitgang van nierfunctie verminderen (2). Tevens is het voorkomen van additionele nierschade door bijvoorbeeld contrastnefropathie (het ontwikkelen van nierschade ten gevolgen van het gebruik van röntgencontrastmiddelen) of overdosering van renaal geklaarde medicatie van groot belang om nierfunctie verlies tegen te gaan (3). Registratie van de diagnose CNS in de eerste lijn is behulpzaam bij het herkennen, voorkomen en tijdig behandelen van de specifieke risico s van deze patiënten groep. In de huisartsenpraktijk kan de patiënt met CNS in het elektronisch patiëntdossier gecodeerd worden met een ICPC-code voor een verminderde nierfunctie (U99, nierfunctiestoornis/nierinsufficiëntie en U98, proteïnurie en (micro) albuminurie). Hiervoor is echter het herkennen van de verminderde werking van de nieren noodzakelijk. Om zorgverleners te ondersteunen bij het opsporen van patiënten met CNS, heeft Gezonde Nieren de module FIND ontwikkeld. Deze module wordt in een huisartsenpraktijk geïnstalleerd. De huisarts en/of de praktijkondersteuner kan met FIND inzicht krijgen in het risico op CNS in de eigen patiëntenpopulatie. FIND maakt hiervoor gebruik van informatie die in het huisartsinformatiesysteem (HIS) beschikbaar is. Hierbij wordt gekeken naar de labwaarden die bij de patiënt zijn geregistreerd in het HIS. Dit opsporen van patiënten gebeurt met behulp van een specifieke beslistabel op basis van de MDRD (4) formule en met behulp van de richtlijnen van de Landelijke Transmurale Afspraak chronische nierschade (5). De gevonden patiënten worden, naar gelang de gerapporteerde creatinine waarden of MDRD, geclassificeerd in 5 groepen (6). Vervolgens worden deze groepen verder ingedeeld op basis van het albuminurie niveau. In totaal zijn er dan 4 groepen waarin de patiënten geregistreerd worden: groen, geel, oranje en rood, zoals weergegeven in tabel 1. In de groene groep bevinden zich de patiënten met een normaal gemeten nierfunctie. In de overige groepen (geel, oranje, rood) bevinden de patiënten met CNS, waarbij de zwaarte van het risico op progressie van de nierschade oploopt van licht (geel) naar zwaar (rood). Gezonde Nieren 2014-2015 Pagina 4 van 32

Albuminurie <2,5 mg/l (v) 2,5 25 mg/l (v) >25 mg/l (v) egfr Niet bekend <3,5 mg/l (m) 3,5-35 mg/l (m) >35 mg/l (m) Niet bekend Stadium 1 en 2 (>60 ml/min/1,73 m 2 ) Stadium 3a (45 60 ml/min/1,73 m 2 ) Stadium 3b (30 45 ml/min/1,73 m 2 ) Stadium 4 (15 30 ml/min/1,73 m 2 ) Stadium 5 (<15 ml/min/1,73 m 2 ) Tabel 1: Indeling risicotabel FIND Naar aanleiding van de indeling in de risicotabel geeft FIND adviezen over vervolgacties, zoals laboratorium bepalingen, streefwaarden voor bloeddruk en cholesterol en verwijzing naar of consultatie van de tweede lijn conform de landelijke transmurale afspraken chronische nierschade (5) (figuur 1). Door middel van deze gerichte acties kan de huisarts ondersteund worden in het beleid en de aanpak van zijn patiënten met nierschade. Met als doel het registreren van de patiënten met chronische nierschade en het optimaliseren van de behandeling om zo progressie van nierschade en secundaire gevolgen van CNS te minimaliseren. Figuur 1: De voorkant van de Gezonde Nieren module FIND In samenwerking met zorgverzekeraar CZ en dialysecentrum Ravenstein, is er in de regio Ravenstein een pilot onderzoek uitgevoerd. Doel van dit onderzoek is de waarde van FIND in het detecteren van patiënten met CNS en de ondersteuning van de behandeling van deze patiëntengroep, in de huisartspraktijk, te onderzoeken. Voorafgaand aan dit onderzoek is er een voorstel opgesteld (GN FIND vragen CZ pilot), waarin stellingen aangedragen zijn die gebruikt kunnen worden om de meerwaarde van FIND aan te tonen. Gezonde Nieren 2014-2015 Pagina 5 van 32

Onderzoeksvraag De hoofdvraag van dit onderzoek is: Wat is de invloed van het gebruik van de FIND module voor het opsporen van risicopatiënten, het bieden van de juiste zorg op het juiste moment en het voorkomen van foutief voorgeschreven medicatie? De hoofdvraag is onderverdeeld in de volgende deelvragen: 1. Zorgt FIND voor opsporing van risicopatiënten die anders niet gesignaleerd worden? 2. Zorgt FIND voor vroegtijdige opsporing van risicopatiënten op CNS? 3. Zorgt FIND voor betere en tijdige zorg, die hierdoor beter van kwaliteit is? a. Zorgt FIND voor betere behandeling en daardoor voor stabiele nierfunctie? 4. Zorgt FIND voor de plaatsing van de juiste patiënt bij de juiste hulpverlener? 5. Zorgt FIND voor het minder voorschrijven van risico medicatie? 6. Zorgt FIND voor een betere communicatie tussen de 1e en 2e lijn? 7. Zorgt FIND voor een betere beheersing van te hoge bloeddruk? Gezonde Nieren 2014-2015 Pagina 6 van 32

3. Methode De methode van de studie is verdeeld in het ontwerp van het onderzoek, een beschrijving van de deelnemers en een beschrijving van de data analyse. Ontwerp De studie wordt uitgevoerd over een periode van één jaar. De opbouw van de studie is weergegeven in figuur 2. In het begin van de studie zijn de huisartsen benaderd en geïnformeerd over Gezonde Nieren in het algemeen en FIND in het bijzonder. Zodra de huisartsenpraktijk heeft aangegeven FIND te willen gebruiken, is de module geïnstalleerd in de praktijk met de bijbehorende instructie. Daarbij is gevraagd om toestemming voor deelname aan dit onderzoek. Het moment van installatie heet in de studie meetmoment 0 (T = 0). Meetmoment 1 (T = 1) is na drie maanden en meetmoment 2 (T = 2) volgt respectievelijk zes maanden na installatie. Tijdens de verschillende meetmomenten is ondersteuning geboden in het gebruik van de module en het verzamelen van de data door een praktijkondersteuner van Gezonde Nieren. Na het verstrijken van de verschillende meetmomenten heeft de data-analyse van de praktijk plaatsgevonden om de betreffende onderzoeksvragen te beantwoorden. T = 0 Installatie FIND dashboard T = 1 3 maanden na installatie T = 2 6 maanden na installatie Figuur 2: Overzicht van de verschillende meetmomenten in de studie. Gezonde Nieren 2014-2015 Pagina 7 van 32

Deelnemers Er zijn zeven huisartsenpraktijken aangesloten bij de studie, waarvan drie groepspraktijken. Hierdoor zijn er totaal 15,8 normpraktijken meegenomen in deze eindevaluatie (een normpraktijk bestaat uit 2.168 patiënten). In totaal zijn er 34.290 patiënten ingeschreven op het eerste meetmoment (T0) en 34.421 patiënten ingeschreven op het laatste meetmoment (T2). In tabel 2 is weergegeven hoeveel patiënten er zijn ingeschreven per deelnemende praktijk. Bij 6 van de 7 praktijken is het aantal ingeschreven patiënten toegenomen. Praktijk Aantal ingeschreven patiënten (T0) Aantal ingeschreven patiënten (T2) Praktijk 1 3.818 3.828 Praktijk 2 3.163 3.168 Praktijk 3 2.899 2.954 Praktijk 4 6.918 6.884 Praktijk 5 3.504 3.507 Praktijk 6 5.104 5.123 Praktijk 7 8.884 8.957 Totaal 34.290 34.421 Tabel 2: Aantal ingeschreven patiënten per deelnemende huisartsenpraktijk Populatie Deze studie richt zich op patiënten met chronische nierschade. Inclusie criteria: In deze studie zijn alle patiënten, die ingeschreven staan bij de deelnemende huisartspraktijken, meegenomen in de studie. In detail is er gekeken naar de patiënten die in FIND naar voren komen (dit is een selectie van alle patiënten die staan ingeschreven bij de deelnemende huisartspraktijken). Deze selectie is gebaseerd op de volgende punten: Ingeschreven in deelnemende huisartsenpraktijk MDRD is bepaald en/of albuminurie is bepaald Gezonde Nieren 2014-2015 Pagina 8 van 32

4. Data analyse Er zijn twee extracties per meetmoment per huisartsenpraktijk uit de FIND module uitgevoerd. Extractie 1 bestaat uit de gehele populatie ingedeeld per risicogroep en de bijbehorende acties per patiënt. Extractie 2 bestaat uit de gehele populatie met de bijbehorende meetwaarden. De twee extractiebestanden zijn gemaakt en geanonimiseerd door de praktijkondersteuner of huisarts in samenwerking met de ondersteunende praktijkondersteuner van Gezonde Nieren. Samen vormen de bestanden van de verschillende praktijken één database, waarmee de verschillende vragen kunnen worden beantwoord. De database bevat de volgende gegevens per meetmoment: Algemeen: Databasekey Praktijk naam Patiëntennummer HIS Geboortedatum (als patiëntennummer onbekend) Geslacht (als patiëntennummer onbekend) Hoofdbehandelaar code FIND risico-indeling: U98 code U99 code Groen Geel Oranje Rood Acties gegeven door FIND: Risicomedicatie Medicatieadvies Consultatie specialist Uitnodigen spreekuur Doorverwijzing specialist Meetwaarden : Systolische bloeddruk Datum-Systolische bloeddruk Diastolische bloeddruk Datum -Diastolische bloeddruk Gezonde Nieren 2014-2015 Pagina 9 van 32

5. Resultaten Generieke karakteristieken totale populatie De totale patiëntenpopulatie uit de regio Ravenstein bestaat uit 34.290 patiënten (T0). Van de totale populatie heeft 5,70% (1.955 patiënten; geel oranje - rood) een vorm van CNS en is gedetecteerd met behulp van de FIND module. In figuur 3 wordt de totale populatie en de risico-indeling van de gevonden patiënten getoond. In de legenda staat toegelicht hoe de verschillende FIND risicogroepen worden ingedeeld (zie ook tabel 1). Totale populatie T0 0,53% 1,15% 4,02% 57,98% 36,32% Figuur 3: Totale populatie T0 egfr Onbekend & Alb. <2,5 mg/l(v) of <3,5 mg/l (m) egfr >60 ml/min/1,73 m2) & Alb Onbekend egfr >60 ml/min/1,73 m2) & Alb. <2,5 mg/l(v) of <3,5 mg/l (m)) egfr Onbekend of Alb 2,5 25 mg/l (v) of 3,5-35 mg/l (m) egfr (>60 ml/min/1,73 m 2 ) & Alb 2,5 25 mg/l (v) of 3,5-35 mg/l (m) egfr (45 60 ml/min/1,73 m 2 ) & Alb Onbekend egfr (45 60 ml/min/1,73 m 2 ) & Alb <2,5 mg/l(v) of <3,5 mg/l (m) egfr Onbekend & Alb. >25 mg/l (v) of >35 mg/l (m) egfr (>60 ml/min/1,73 m 2 ) & Alb >25 mg/l (v) of >35 mg/l (m) egfr (45 60 ml/min/1,73 m 2 )& Alb. 2,5 25 mg/l (v) of 3,5-35 mg/l (m) egfr (30 45 ml/min/1,73 m 2 )& Alb. Onbekend egfr (30 45 ml/min/1,73 m 2 ) & Alb. <2,5 mg/l(v) of <3,5 mg/l (m) egfr (45 60 ml/min/1,73 m 2 ) & Alb >25 mg/l (v) of >35 mg/l (m) egfr (30 45 ml/min/1,73 m 2 ) & Alb. > 2,5 mg/l (v) of >3,5 g/l (m) egfr (15 30 ml/min/1,73 m 2 ) egfr (<15 ml/min/1,73 m 2 ) Gezonde Nieren 2014-2015 Pagina 10 van 32

Percetage patienten van de totale populatie (%) CZ Pilot FIND Eindrapportage Opsporing van patiënten Zorgt FIND voor opsporing van risicopatiënten die anders niet gesignaleerd worden? Om te onderzoeken of de FIND module bijdraagt aan de opsporing van risicopatiënten, die zonder de FIND module niet gesignaleerd zouden worden, is het van belang om te vergelijken welke patiënten al in het HIS bekend zijn met chronische nierschade en de patiënten die gevonden worden met behulp van het risicomodel. In het HIS worden patiënten met chronische nierschade door de huisarts of praktijkondersteuner gecodeerd met de ICPC code beginnend met U98 en U99. U98 staat voor proteïnurie en microalbuminurie en U99 (1a/b/c) staat voor nierfunctiestoornis. In figuur 4 is het percentage van patiënten geregistreerd met ICPC code U98 en/of U99 ten opzichte van de totale huisartsenpopulatie weergegeven. In de appendix, tabel 6, zijn de daadwerkelijke aantallen weergegeven. Totaal 3,97% (1.359 patiënten) zijn geregistreerd met U98 en/of U99 code. 5% Aantal patiënten geregistreerd met CNS ten opzichte van totale populatie ICPC 4% 3,66% 3% 2% 1% 0% 0,38% 0,07% U98 U99 U98 + U99 Figuur 4: U98 en U99 ten opzichte van de totale populatie Gezonde Nieren 2014-2015 Pagina 11 van 32

Percentage van risicogroep (%) CZ Pilot FIND Eindrapportage Van de met FIND gevonden patiënten is er gekeken hoeveel er in de huisartsenpraktijk geregistreerd staan met een U99 en/of U98 ICPC code (figuur 5 en tabel 7 en 8 in de appendix). Vrijwel alle patiënten (85,42%) die al in de huisartsenpraktijk bekend zijn met chronische nierschade worden ook met FIND gevonden. Er is echter een kleine groep (14,58%) van de patiënten die niet met FIND wordt gevonden, maar wel is geregistreerd in de huisartsenpraktijk met chronische nierschade of proteïnurie. (tabel 6) Van de risicogroep opgespoord met FIND is 42,81% (837 patiënten) bekend in de huisartspraktijk en 57,19% (1.118 patiënten) zijn nog extra met FIND opgespoord (figuur 5). Per normpraktijk zijn er 71 patiënten extra gevonden. 100% Aantal patiënten gevonden met FIND die in de huisartsenpraktijk geregistreerd zijn met U98 of U99 code U99 U98 U98 + U99 Extra met FIND gevonden 90% 49 80% 152 70% 917 6 60% 17 10 50% 40% 30% 37 4 217 127 20% 10% 419 0% Geel Oranje Rood Figuur 5: Aantal patiënten gevonden met FIND die in de huisartsenpraktijk geregistreerd zijn met U98 of U99. Gezonde Nieren 2014-2015 Pagina 12 van 32

Verschuiving van patiënten Zorgt FIND voor vroegtijdige opsporing van risicopatiënten op CNS en leidt dit tot opsporing in een eerder stadium? De totale populatie bestond op T0 uit 34.290 mensen en na 6 maanden op T2 uit 34.421 mensen. Op T0 is er bij 5,70% van de totale populatie (1.955 patiënten) een vorm van CNS gedetecteerd met behulp van de FIND module en bij T2 bij 5,71% (1.965 patiënten) van de totale populatie (1.955 patiënten). Van de groep patiënten die op beide meetmomenten in de huisartsenpraktijk ingeschreven waren en gevonden met FIND is bij (1.822 patiënten) een vorm van CNS is gedetecteerd is (tabel 3). Totaal in FIND Groen Geel Oranje Rood Chronische nierschade T0 14.408 12.453 1.377 396 182 T2 14.637 12.673 1.445 377 142 T0 en T2 14.046 12.224 1.338 354 130 Tabel 3: Overzicht aantal patiënten verdeeld over de verschillende groepen Van de groep patiënten die op beide meetmomenten door FIND zijn opgespoord, is onderzocht of en naar welke groep ze zijn verplaatst (tabel 4). Groen (T0) Geel (T0) Oranje (T0) Rood (T0) Groen (T2) 11.765 272 61 34 Geel (T2) 351 999 41 14 Oranje (T2) 74 58 228 10 Rood (T2) 34 9 24 72 Tabel 4: Overzicht van de groepsverschuivingen Van de populatie is (n=14.046) 3,08% is verbeterd in de periode tussen T0 en T2 (432 patiënten) 3,92% is verslechterd in de periode tussen T0 en T2 (550 patiënten) Binnen een groep: Groen: 3,75% (459 patiënten) is verslechterd Geel: 20,33% (272 patiënten) is verbeterd en 5,01% (67 patiënten) is verslechterd Oranje: 28,81% (102 patiënten) is verbeterd en 6,78% (24 patiënten) is verslechterd Rood: 44,62% (58 patiënten) is verbeterd Gezonde Nieren 2014-2015 Pagina 13 van 32

Verloop acties Zorgt FIND voor betere en tijdige zorg, die hierdoor beter van kwaliteit is? Er zijn vijf soorten acties die worden gegeven aan de risicopopulatie: laboratoriumaanvraag, risico medicatie, medicatieadvies, uitnodiging spreekuur, consultatie medisch specialist en verwijzing medisch specialist. Om het verloop van de acties te bepalen is per actie aangegeven hoe vaak deze actie op het eerste meetmoment is geadviseerd, het aantal acties dat na een half jaar nog aanwezig is, het aantal acties dat is uitgevoerd en het aantal acties die niet meer nodig is. De acties zijn niet meer nodig, wanneer een patiënt niet meer binnen een risicogroep is ingedeeld. De acties gegeven aan patiënten die op T0 nog geen risico liepen zijn buiten beschouwing gelaten. De resultaten, weergegeven in figuur 6 en tabel 9 in de appendix, laten het volgende zien: Van de totale risicopopulatie op T0 (n=1.822) zijn: 71,84% van de acties nog aanwezig op T2 7,71% van de acties wel opgevolgd 20,45% van de acties niet meer nodig Acties # acties nog aanwezig op T2 # acties opgevolgd # acties niet meer nodig* Doorverwijzing specialist 88 29 36 Uitnodigen spreekuur 288 87 88 Consultatie specialist 349 59 99 Medicatieadvies 930 102 281 Risico-medicatie 76 65 36 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Figuur 6: Overzicht van het verloop van de acties * Bij patiënten die in T2 naar de groene groep zijn verplaatst wordt de actie niet meer weergegeven. Gezonde Nieren 2014-2015 Pagina 14 van 32

Uitnodigen spreekuur De actie uitnodigen spreekuur wordt alleen gegeven voor de gele risicogroep. De resultaten weergegeven in figuur 6 komen dus overeen met de resultaten voor deze risicogroep. Medicatieadvies De actie medicatieadvies wordt voornamelijk gegeven bij de minder zware risicogroepen. Het resultaat hiervan is weergegeven in figuur 7. Rood: 2,06% zijn de acties uitgevoerd en bij 25,77% zijn de acties niet meer nodig Oranje: 6,44% zijn de acties uitgevoerd en bij 18,03% niet meer nodig Geel: 8,65% van de patiënten uitgevoerd en bij 21,77% van de patiënten niet meer nodig Medicatieadvies # acties nog aanwezig op T2 # acties opgevolgd # acties niet meer nodig* Rode groep 70 2 25 Oranje groep 176 15 42 Gele groep 684 85 214 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Figuur 7: Overzicht verloop actie medicatieadvies * Bij patiënten die in T2 naar de groene groep zijn verplaatst wordt de actie niet meer weergegeven. Doorverwijzing specialist Zorgt FIND voor de plaatsing van de juiste patiënt bij de juiste hulpverlener? De actie doorverwijzen specialist geeft aan dat de patiënt moet worden doorverwezen naar de nefroloog. Deze actie wordt gegeven bij de oranje en rode risicogroep. Het resultaat hiervan is weergegeven in figuur 8. Oranje: 26,09% van de acties is uitgevoerd en 8,70% van de acties is niet meer nodig. Rood: 17,69% van de acties is uitgevoerd en 26,15% van de acties is niet meer nodig. Gezonde Nieren 2014-2015 Pagina 15 van 32

Doorverwijzen specialist # acties nog aanwezig op T2 # acties opgevolgd # acties niet meer nodig* Rode groep 73 23 34 Oranje groep 15 6 2 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Figuur 8: Overzicht verloop actie doorverwijzen specialist Bij de actie doorverwijzen specialist kan, door de huisarts of praktijkondersteuner, in het HIS, er per patiënt een hoofdbehandelaar code specialist of huisarts worden aangegeven. Bij de rode groep is bij 26,15% van de patiënten met de gegeven actie de hoofdbehandelaarcode huisarts meegegeven, en 20,00% de hoofdbehandelaar specialist. Voor de oranje groep is dit 17,39% voor zowel de huisarts als de specialist. Van het aantal acties die niet meer aanwezig is op T2 hebben van de oranje groep 33,33% de hoofdbehandelaarcode huisarts en 66,67% geen hoofdbehandelaarcode meegekregen. Binnen de rode groep heeft 43,48% de huisarts als hoofdbehandelaar en 4,35% de specialist. Bij de acties nog aanwezig op T2 heeft de oranje groep 13,33% de huisarts als hoofdbehandelaar en 26,67% de specialist als hoofdbehandelaar. Bij de rode groep heeft 32,88% als hoofdbehandelaar de huisarts en 34,25% als hoofdbehandelaar de specialist. Zie voor de absolute getallen tabel 10 in de appendix. Consultatie specialist De actie consultatie specialist wordt gegeven voor de oranje en gele groep op het moment dat advies van de nefroloog wenselijk is. Hierbij is het niet direct noodzakelijk dat de patiënt doorverwezen wordt naar de tweede lijn. De resultaten van het verloop van deze actie is weergegeven in figuur 9. Oranje: 16,21% van de acties is uitgevoerd en 17,00% van de acties is niet meer nodig Geel: 7,09% van de acties is uitgevoerd en 22,05% van de acties is niet meer nodig Consultatie specialist # acties nog aanwezig op T2 # acties opgevolgd # acties niet meer nodig* Oranje groep 169 41 43 Gele groep 180 18 56 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Figuur 9: Overzicht verloop actie consultatie specialist * Bij patiënten die in T2 naar de groene groep zijn verplaatst wordt de actie niet meer weergegeven. Gezonde Nieren 2014-2015 Pagina 16 van 32

Risicomedicatie Zorgt FIND voor het minder voorschrijven van risico medicatie? De actie risico medicatieadvies wordt gegeven op het moment dat de patiënt een bepaald medicijn krijgt voorgeschreven wat het risico verhoogd op CNS. De resultaten van het verloop van deze actie is weergegeven in figuur 10. Rood: 34,18% van de acties is uitgevoerd en 22,78% van de acties is niet meer nodig Oranje: 40,48% van de acties is uitgevoerd en 17,86% van de acties is niet meer nodig Geel: 28,57% van de acties is uitgevoerd en 21,43% van de acties is niet meer nodig Risico medicatie # acties nog aanwezig op T2 # acties opgevolgd # acties niet meer nodig* Rode groep 34 27 18 Oranje groep 35 34 15 Gele groep 7 4 3 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Figuur 10: Overzicht verloop actie risico medicatie * Bij patiënten die in T2 naar de groene groep zijn verplaatst wordt de actie niet meer weergegeven. Bloeddruk Zorgt FIND voor een betere beheersing van de te hoge bloeddruk? Om de vraag te kunnen beantwoorden of FIND zorgt voor een betere beheersing van de te hoge bloeddruk, wordt er gekeken naar de patiëntenpopulatie die op zowel T0 als T2 in de populatie aanwezig is. Voor de analyse van de bloeddrukwaarde voor T0 zijn de bepalingen meegenomen gemeten in de periode van één jaar voorafgaand aan de studie en voor T2 zijn de bepalingen meegenomen gemeten in een periode van ongeveer 6 maanden na de T0 meting. In totaal is op T0 bij 62,35% (1.136 patiënten) van de patiënten van de risicopopulatie de bloeddruk gemeten. Na een half jaar is er bij 57,03% (686 patiënten) van deze risicogroep de bloeddruk gemeten. Bij patiënten in de oranje en rode groep moet worden gestreefd naar een systolische bloeddruk van 130 mmhg en een diastolische bloeddruk van 80 mmhg. Bij patiënten uit de gele groep moet worden gestreefd naar een systolische bloeddruk van 140 mmhg en een diastolische bloeddruk van 90 mmhg. In figuur 11 en figuur 12 is weergegeven of de bloeddruk hoger is dan T0, lager dan T0 of niet is gemeten in de studieperiode. Vervolgens is ook de gemiddelde systolische en diastolische bloeddruk weergegeven in figuur 13 en 14. Gezonde Nieren 2014-2015 Pagina 17 van 32

Bloeddruk (mmhg) CZ Pilot FIND Eindrapportage Systolische bloeddruk Hoger dan (T2 t.o.v. T0) Lager dan (T2 t.o.v. T0) Niet gemeten op T2 100% 90% 33 10 111 80% 70% 60% 71 24 50% 185 40% 30% 20% 10% 90 48 17 0% Geel Oranje Rood Figuur 11: Overzicht systolische bloeddruk Diastolische bloeddruk Hoger dan (T2 t.o.v. T0) Lager dan (T2 t.o.v. T0) Niet gemeten op T2 100% 90% 48 21 9 80% 70% 60% 50% 40% 96 45 25 30% 20% 10% 0% 12 10 6 Geel Oranje Rood Figuur 12: Overzicht diastolische bloeddruk Gemiddelde bloeddruk Gemiddelde systolische bloeddruk T0 T2 170,00 165,00 160,00 155,00 150,00 145,00 140,00 135,00 130,00 140,36 142,74 141,10 138,83 142,71 145,43 125,00 Geel Oranje Rood Figuur 13: Gemiddelde systolische bloeddruk van T0 en T2 per risicogroep Gezonde Nieren 2014-2015 Pagina 18 van 32

Bloeddruk (mmhg) CZ Pilot FIND Eindrapportage Gemiddelde diastolische bloeddruk T0 T2 115,00 110,00 105,00 100,00 95,00 90,00 85,00 80,00 75,00 70,00 87,39 79,31 74,72 75,83 78,13 76,02 65,00 Geel Oranje Rood Figuur 14: Gemiddelde diastolische bloeddruk van T0 en T2 per risicogroep Communicatie 1e en 2e lijn Zorgt FIND voor een betere communicatie tussen de 1e en 2e lijn? De deelnemende praktijken hebben anoniem antwoord gegeven op twee vragenlijsten verstuurd tijdens en aan het einde van de pilot rondom de communicatie tussen de 1e en de 2e lijn. Beide vragenlijsten zijn door 4 van de 7 deelnemende praktijken ingevuld. De praktijken geven aan dat de communicatie tussen de eerste en tweede lijn goed verloopt, zowel voorafgaand als tijdens het gebruik van FIND. Drie praktijken geven aan dat FIND waarschijnlijk een positieve bijdrage levert aan het verder verbeteren van de communicatie. De bereikbaarheid van de ziekenhuizen voor vragen over CNS patiënten is bij drie praktijken goed tot uitstekend. Eén praktijk heeft aangegeven de bereikbaarheid minimaal te vinden. De informatie die gegeven wordt op de gestelde vragen, wordt als voldoende tot uitstekend beoordeeld. De huisarts kan de nefroloog consulteren met behulp van telenefrologie. Hierdoor hoeft de huisarts vaak maar 1 tot 2 dagen te wachten. Voor een doorverwijzing is er aangegeven dat een patiënt tussen één week en één maand moet wachten. Deze wachttijd voor de patiënt hangt af van de ernst van de klachten van de patiënt. Het proces van de verwijzing naar de specialist verloopt volgens de huisarts erg goed. De gegeven adviezen doorverwijzen specialist en consultatie specialist willen de praktijken vrijwel altijd opvolgen, maar het toepassen blijft uiteindelijk ter beoordeling door de huisarts zelf. Gezonde Nieren 2014-2015 Pagina 19 van 32

Algemene beoordeling FIND De FIND module wordt beoordeeld met een gemiddeld rapportcijfer van een 7 (range van 6 8). Daarbij is door 3 van de 4 praktijken aangegeven dat zij FIND graag vaker gebruiken en ook aan hun collega s zouden aanbevelen. Daarbij geven zij aan dat de implementatie van FIND neutraal tot goed is verlopen. Eén deelnemer geeft aan het dashboard niet vaker te willen gebruiken en het ook niet aan te raden aan collega s. Bij deze praktijk is het uitvoeren van de extracties moeilijk verlopen, echter na extra ondersteuning heeft dit wel tot het gewenste resultaat geleid. In de toekomstige versie van FIND wordt de manier van extraheren vereenvoudigd. Daarnaast is aangegeven dat het wenselijk is om FIND tijdens het spreekuur te kunnen gebruiken. Dit was nog niet mogelijk aangezien er nog een aantal speciale handelingen zijn vereist. Naarmate de ervaring met het werken met het dashboard toe neemt, zal het eenvoudiger zijn om te gebruiken tijdens het spreekuur. Tenslotte geven de deelnemers aan dat het gebruik van FIND heeft aangezet tot het nog explicieter kijken naar alle patiënten met nierfunctiestoornissen. Gezonde Nieren 2014-2015 Pagina 20 van 32

6. Discussie In totaal hebben 15,8 normpraktijken in de regio Ravenstein deelgenomen aan de pilot FIND. Door de studiegrootte geven de resultaten een goede afspiegeling van de stand van zaken over chronische nierschade in Nederland. Twee van de deelnemende praktijken hebben eerder meegedaan aan een introductie pilot van de FIND module. Tijdens deze pilot is alleen het dashboard functioneel getest. Hierbij zijn geen onderzoeken of analyses gemaakt. Hierdoor verwachten we geen bias in de resultaten van deze praktijken. In Nederland is de prevalentie van chronische nierschade naar schatting 5,2% voor stadium 1 en 2, 5,3% voor stadium 3 en 0,04% en <0,04% voor stadium 4 en 5(6). De verschillende stadia zijn weergegeven in tabel 5. Wanneer deze prevalentie wordt vergeleken met de karakteristieken van deze onderzoekspopulatie valt op dat er in deze populatie minder patiënten met chronische nierschade voorkomen. Dit is waarschijnlijk het gevolg van het feit dat het alleen om een analyse gaat van de bekende laboratoriumuitslagen bij de huisarts. Dit in tegenstelling tot de prevalentie getallen, waarbij van de gehele steekproef ook een daadwerkelijk gemeten creatinine is beoordeeld. Een grote groep is binnen de totale populatie (57,98%) waarvan de gegevens, zowel egfr als Albumine, onbekend zijn. Opsporing risicopatiënten Door het toepassen van FIND worden er meer patiënten (1.955 patiënten; 5,70% van totale populatie van 13 normpraktijken) opgespoord met chronische nierschade dan bekend zijn in de huisartsenpraktijken (1.362 patiënten; 3,97% van totale populatie). Van deze populatie opgespoord met FIND is 42,81% (837 patiënten) bekend in de huisartspraktijk. Met FIND zijn er nog 57,19% (1.114 patiënten) gevonden. Per normpraktijk gaat dit gemiddeld over 71 patiënten. Dit toont aan dat FIND de eerste lijn ondersteunt met het herkennen van patiënten met CNS. Een groot deel van de patiënten (85,42%) die al in de huisartsenpraktijk bekend is met chronische nierschade door proteïnurie en microalbuminurie of een nierfunctiestoornis wordt ook met FIND gevonden. Er is daarnaast een kleine groep (14,58%) van de patiënten die niet met FIND wordt gevonden, maar wel is geregistreerd in de huisartsenpraktijk met chronische nierschade of proteïnurie. Een mogelijke verklaring hiervoor is de manier van registreren in de huisartsenpraktijk: een aantal patiënten heeft nog steeds de ICPC code (U98/U99), maar hebben inmiddels een herstelde nierfunctie of zijn foutief gecodeerd. Een andere mogelijkheid is dat er vanuit het ziekenhuis diagnoses zijn overgenomen die niet met laboratoriumonderzoek in de eerste lijn zijn bevestigd, omdat de patiënt al in de tweede lijn bekend is. In detail is gekeken naar de verhouding van het aantal patiënten bekend in de huisartsenpraktijk op basis van de ICPC en het aantal patiënten in de risico-indeling gegeven door de FIND module. In de zwaarste risicogroep (rood) is 23,63% (49 patiënten) van de patiënten nog niet bekend binnen de huisartsenpraktijk met CNS. Naarmate de nierschade minder ernstig is, zijn er minder patiënten geregistreerd in de huisartsenpraktijk. Voor de oranje risicogroep is 38,5% van de patiënten (152 patiënten) nog niet geregistreerd en bij de gele groep 33,41% (917 patiënten). Gezonde Nieren 2014-2015 Pagina 21 van 32

De verwachting is dat juist in deze groep meer gezondheidswinst te behalen is vooral op cardiovasculair gebied, door het optimaliseren van additionele risicofactoren op dit gebied en het voorkomen van additionele nierschade. Verschuiving van patiënten De verschuivingen van patiënten tussen risicogroepen tonen aan dat dit leidt tot vroegtijdige opsporing van risicopatiënten op CNS. Het aantal opgespoorde risicopatiënten met CNS op T0 en T2 is nagenoeg gelijk (5,70% tegenover 5,71%). Om het effect van FIND over een periode van 6 maanden te evalueren, zijn de patiënten, die zowel op T0 als op T2 door FIND zijn opgespoord, geanalyseerd (n=14.046 en risicopopulatie=1.822). Zoals verwacht is het grootste gedeelte van de patiënten in dezelfde risicogroep gebleven. Er zijn 6,99% van de patiënten (982 patiënten) verschoven van groep, waarvan meer patiënten zijn verslechterd dan verbeterd (3,92% tegenover 3,08%). Binnen dit overzicht zijn ook de patiënten meegenomen die wellicht geen zorg meer in de tweede lijn nodig hebben (e.g. patiënten zijn uitbehandeld of kiezen er voor geen zorg te willen ontvangen). Opvallend is dat 20,14% van de risicopatiënten naar de groene groep zijn verplaatst. Vooral de patiënten die van rood naar groen zijn verplaatst beïnvloeden de resultaten. Maar liefst 44,62% van de rode groep heeft een verbeterde nierfunctie gekregen, waarvan 58,62% naar de groene groep is verplaatst. Het is mogelijk dat het hier gaat om foutieve labwaarden of dat het gaat om kinderen tot 18 jaar. De egfr waarden corrigeren niet voor deze leeftijd. Hierdoor kunnen er patiënten direct van rood naar groen zijn gegaan. Na verdere verdieping is er gebleken dat er geen patiënten zijn die jonger zijn binnen de risicopopulatie dan 18 jaar. Er is 0,28% (34 patiënten) van de populatie van groen naar rood gegaan. Het kan hier gaan om acute patiënten die binnen 6 maanden verslechterd zijn. Deze patiënten zijn nu in beeld en kunnen op tijd behandeld worden. 6,78% van de oranje groep is naar rood verschoven. Wanneer deze patiënten goed gemonitord worden door de huisarts is het mogelijk om hen te begeleiden vanuit de eerste lijn. Hierdoor worden ziekenhuisopnames voorkomen of uitgesteld. Daarnaast kunnen deze patiënten in aanmerking komen voor niertransplantatie. Het is aangetoond dat niertransplantatie de kwaliteit van leven drastisch verhoogd en daarnaast is het een kosten efficiëntere behandeling dan dialyse. Acties Naast het opsporen van patiënten met chronische nierschade is het van belang om zorg te dragen voor een betere en tijdige zorg voor de gevonden patiënten met CNS. Door middel van de acties die, op basis van de LTA richtlijnen, per groep worden weergegeven, wordt de huisarts ondersteund in het verlenen van de juiste zorg op het juiste moment. In de periode van een half jaar is 71,84% van de acties binnen de risicopopulatie niet opgevolgd. Het is in FIND nog niet mogelijk om aan te geven dat een actie bewust niet is uitgevoerd. Bijvoorbeeld bij patiënten die dit niet willen of zijn uitbehandeld. Daarnaast zijn 20,14% van de acties na 6 maanden niet meer nodig, aangezien het hier patiënten betreft die niet meer behoren tot een risicogroep. Gezonde Nieren 2014-2015 Pagina 22 van 32

In detail is er per actie en per risicogroep gekeken wat er gebeurd is. De actie labaanvraag is hierbij buiten beschouwing gelaten aangezien na de studieperiode de actie nog bij alle risicopatiënten is aangegeven. In de nieuwe versie van FIND wordt deze actie niet meer apart getoond als er een labaanvraag is geweest en het resultaat hiervan juist is verwerkt in het HIS. De actie risicomedicatie is het meest opgevolgd van alle gegeven acties; 36,72 % van de acties zijn opgevolgd en 20,34% van de acties zijn niet meer nodig aangezien deze patiënten vertonen een normale nierfunctie. Deze actie zorgt er voor dat de huisarts wordt geadviseerd wanneer medicatie aan de patiënt is voorgeschreven die volgens de LTA richtlijn bij nierschade extra risico s of bijwerkingen met zich meebrengt. Hiermee kan additionele nierschade worden voorkomen. Per risicogroep is deze actie verhoudingsgewijs even vaak opgevolgd. De actie medicatieadvies wordt gegeven zodra één van de meetwaarden zich buiten de gewenste waarde bevindt, zoals cholesterol of de bloeddrukwaarden. Per meetwaarde wordt vervolgens advies gegeven over wat er gedaan kan worden om de gewenste waarden bij deze patiënten te bereiken. Deze actie is tot nog toe het minst opgevolgd. Een mogelijke verklaring is dat de medicatie van deze patiënten niet aangepast kan worden vanwege co-morbiditeit of dat de aandacht van de huisarts hier nog niet op is gericht. Plaatsing bij de juiste hulpverlener Het consulteren van een specialist is alleen noodzakelijk voor patiënten uit de oranje en gele groep. Deze actie is onvoldoende opgevolgd; bij de oranje groep is deze actie meer opgevolgd dan bij de gele groep (16,21% tegenover 7,09%), aangezien de aandacht en zwaarte van zorg in eerste instantie naar de twee zwaarste risicogroepen is gegaan. Een mogelijke verklaring voor de lage opvolging is dat niet altijd juist wordt geregistreerd of de specialist is benaderd, waardoor FIND deze informatie niet kan gebruiken. Het doorverwijzen naar de specialist is in verhouding meer uitgevoerd bij de oranje groep dan bij de rode groep (26,09% tegenover 17,69%). Aanvullend op deze actie kan door de huisarts de hoofdbehandelaar van de patiënt worden aangegeven in het HIS; de huisarts of de specialist. Het is aan te bevelen om deze code mee te nemen in de beslisregel achter de actie doorverwijzen specialist in een volgende versie van de FIND module. Bloeddruk De bloeddruk is maar bij 62,35% van de risicopopulatie op T0 en bij 57,03% op T2 gemeten. Toch heeft de aandacht die de bloeddrukregulatie krijgt door middel van de gegeven acties en overzicht in FIND, tot verbetering geleid van de bloeddrukregulatie. Bijna de helft van de risicopatiënten met een gemeten bloeddruk heeft een lagere systolische bloeddruk (47,54%) en de diastolische bloeddruk (61,03%) ten opzichte van T0. De systolische bloeddruk is over het algemeen vaker hoger dan T0 dan de diastolische bloeddruk. De bloeddruk wordt het minst gemeten bij de gele groep, hoewel in deze groep juist de bloeddruk sneller gestabiliseerd kan worden. Deze resultaten laten zien dat FIND er mede voor zorgt dat er een betere beheersing is van de te hoge bloeddruk. Gezonde Nieren 2014-2015 Pagina 23 van 32

De gemiddelde systolische bloeddruk is bij de gele en rode groep gestegen ten opzichte van T0 (2,39 mmhg en 2,73 mmhg) en bij de oranje groep gedaald ten opzichte van T0 (2,27 mmhg). De gemiddelde diastolische bloeddruk is bij de gele en rode groep gedaald ten opzichte van T0 (8,08 mmhg en 2,11 mmhg) en bij de oranje groep gestegen (1,11 mmhg). Het is interessant om hier verder onderzoek naar te doen, aangezien de bloeddruk een direct resultaat laat zien van de behandeling. Communicatie eerste en tweede lijn Voor de plaatsing van de patiënt bij de juiste hulpverlener is het van belang dat de communicatie tussen de eerste en tweede lijn goed verloopt. De praktijken hebben aangegeven dat FIND hier een positieve bijdrage aan levert door overzichtelijk advies te geven voor welke patiënt wel en niet doorverwezen moet worden. De praktijken geven in de enquête aan dit advies vaak op te volgen, in de praktijk blijkt dit zeker niet altijd het geval. Daarnaast ondersteunt het gebruik van telenefrologie de communicatie tussen de eerste en de tweede lijn. Deze manier van communiceren voorkomt, net als FIND, onnodige verwijzingen naar de tweede lijn en vermindert de wachttijd voor de patiënt. Gezonde Nieren 2014-2015 Pagina 24 van 32

7. Conclusie Deze eindrapportage is het resultaat van de pilotstudie van de FIND module in de regio Ravenstein uitgevoerd in samenwerking met zorgverzekeraar CZ. Hierin is een overzicht gegeven van de onderzoeksopzet en de resultaten van de dataextracties met FIND uit het HIS van 15,8 deelnemende normpraktijken (34.290 patiënten). FIND zorgt voor een significante toename in de detectie van patiënten met chronische nierschade die nog niet bekend waren in de huisartsenpraktijk. Er is een onder registratie van CNS bij de huisartsen (de IPCP code U99 en U98), waardoor er een suboptimale herkenning en begeleiding is van patiënten met CNS in de eerste lijn. Binnen de groep patiënten die met FIND gedetecteerd is, is een groot aantal dat adviezen heeft gekregen met betrekking tot laboratorium bepalingen, medicatie aanpassingen en doorverwijzing of consultatie van een medisch specialist. Dit zal leiden tot een betere en tijdige zorg, met plaatsing van de juiste patiënt bij de juiste zorgverlener op het juiste moment. De hoeveelheid uitgevoerde acties is gering, waardoor het moeilijk te zeggen is wat de acties opgeleverd hebben qua bloeddrukregulatie en aanpassing van de medicatie. De resultaten in deze studie laten zien dat FIND bijdraagt aan een betere beheersing van de bloeddruk, het minder voorschrijven van risicomedicatie, een goede communicatie tussen de 1 e en 2 e lijn en het adviseren van consultatie van en doorverwijzing naar de specialist. Dit zorgt uiteindelijk voor een betere behandeling voor de patiënt. Om aan te tonen of FIND dus ook daadwerkelijk zorgt voor een betere behandeling voor de patiënt is het van belang om ervoor te zorgen dat de acties daadwerkelijk worden opgevolgd. Daarnaast is het noodzakelijk om de resultaten te vergelijken met een controle groep en mogelijk het volgen van de groep over een langere periode. Concluderend kan gesteld worden dat FIND zorgt voor het eerder opsporen van risicopatiënten en een positieve bijdrage levert aan een kwalitatief betere zorg voor patiënten met CNS. Gezonde Nieren 2014-2015 Pagina 25 van 32

8. Referenties Lysaght, J Am, Maintenance dialysis population dynamics: current trends and long-term implications Soc Nephrol, Suppl 1:S37-40.2002 Jan;13 Neil A Smart et al, Early referral to specialist nephrology services for preventing the progression to end-stage kidney disease, The Cochrane Collaboration, 2014 Kooiman J, van der Molen A.J., Cannegieter S. C., Rabelink T.J., Preventie van contrastnefropathie: Tijd voor nuance en een nieuwe richtlijn. Nederlands Tijdschrift voor de Geneeskunde, 2013. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med 1999;130:461-70. De Grauw, Landelijke Transmurale Afspraak Chronische nierschade, Huisarts /Wet 52(12):586-97, 2009 Levey AS, Coresh J, Balk E, Kausz AT, Levin A, Steffes MW, et al. National Kidney Foundation practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Ann Intern Med 2003;139:137-47. Gezonde Nieren 2014-2015 Pagina 26 van 32

9. Appendix Stadium egfr 1 90 ml/min/1,73m2 én persisterende (micro)- albuminurie of persisterende en specifieke sedimentafwijkingen 2 0 tot 90 ml/min/1,73m2 én persisterende (micro)-albuminurie of persisterende en specifieke sedimentafwijkingen 3 30 tot 60 ml/min/1,73m2 4 15 tot 30 ml/min/1,73m2 5 < 15 ml/min/1,73m2 Tabel 5: Overzicht van indeling op gerapporteerde creatinine waarden of MDRD Methodologie per onderzoeksvraag 1. Zorgt FIND voor opsporing van risicopatiënten die anders niet gesignaleerd worden? Deze vraag is beantwoord door de huidige populatie bekend met CNS in het HIS, te vergelijken met de populatie die naar voren komt uit de FIND module. De populatie in het HIS bekend met CNS heeft de ICPC code beginnend met: U98 en U99. U98 staat voor proteïnurie en microalbuminurie en U99 (1a/b/c) staat voor nierfunctiestoornis. De volgende vragen staan daarbij centraal: Hoeveel patiënten staan er totaal in het HIS ingeschreven? Hoeveel patiënten hebben de ICPC code U98 en U99 vanuit het HIS bestand? Hoeveel patiënten zitten er per groep (rood, oranje, geel, groen) in FIND? Hoeveel patiënten die de ICPC code niet hebben, zitten in de rode groep van FIND? Hoeveel patiënten die de ICPC code niet hebben, zitten in de oranje groep van FIND? Hoeveel patiënten die de ICPC code niet hebben, zitten in de gele groep van FIND? Hoeveel patiënten die de ICPC code niet hebben, zitten in de groene groep van FIND? Hoeveel patiënten die de ICPC code hebben zitten niet in de geel/oranje/rode groep van FIND? 2. Zorgt FIND voor vroegtijdige opsporing van risicopatiënten op CNS en leidt dit tot opsporing in een eerder stadium? Hierbij is er gekeken naar de beweging van patiënten tussen de verschillende groepen bij de verschillende meetmomenten. Dit levert een tabel met daarin weergegeven: Verschil tussen de meetmomenten binnen de groep Beweging van patiënten tussen de groepen Bv. Patiënt zit op T=0 in rood, op T=1 in oranje en op T=2 nog steeds in oranje. Gezonde Nieren 2014-2015 Pagina 27 van 32

3. Zorgt FIND voor betere en tijdige zorg, die hierdoor beter van kwaliteit is? Analyse: nieuwe acties worden vergeleken met bestaande acties Er is een algemeen beeld van de aanwezige acties per groep weergegeven. Daarin zijn de volgende acties beschreven: lab aanvraag, risicomedicatie, medicatieadvies, consultatie specialist, uitnodigen spreekuur, doorverwijzen specialist. De volgende vraag staat daarbij centraal: Welke acties worden hoe vaak aanbevolen per groep in het overzicht? Aanvullend zijn de nieuwe acties met bestaande acties vergeleken tussen de verschillende meetmomenten. 3a. Zorgt FIND voor betere behandeling en daardoor voor stabiele nierfunctie? Aangezien er weinig verandering zichtbaar zal zijn, is onderzocht of FIND ook een betere behandeling oplevert voor de patiënt en daardoor voor een stabiele nierfunctie zorgt. Dit wordt gedaan door te kijken naar de verandering in het aantal patiënten met afwijkende meetwaarden. Op de drie verschillende meetmomenten is het aantal patiënten beoordeeld met afwijkende meetwaarden met behulp van het tabblad meetwaarden. Hierin zijn alle meetwaarden meegenomen. De volgende vragen staan daarbij centraal: Hoeveel patiënten hebben op meetmoment 0 een afwijkende meetwaarde? Hoeveel patiënten hebben op meetmoment 1 een afwijkende meetwaarde? Hoeveel patiënten die op meetmoment 0 een afwijkende meetwaarde hadden, hebben op meetmoment 1 een afwijkende meetwaarde? Hoeveel patiënten hebben op meetmoment 2 een afwijkende meetwaarde? Hoeveel patiënten die op meetmoment 0 een afwijkende meetwaarde hadden, hebben op meetmoment 2 een afwijkende meetwaarde? Hoeveel patiënten die op meetmoment 1 een afwijkende meetwaarde hadden, hebben op meetmoment 2 een afwijkende meetwaarde? 4. Zorgt FIND voor de plaatsing van de juiste patiënt bij de juiste hulpverlener? Analyse van actie: doorverwijzen naar specialist en consultatie specialist. Er is dieper op de volgende twee acties ingegaan: consultatie specialist en doorverwijzen specialist. Deze acties staan namelijk niet geregistreerd in het HIS. Hierbij is geanalyseerd hoeveel patiënten uit de twee zwaarste risicogroepen het advies hebben gekregen en dat dit advies ook daadwerkelijk is opgevolgd of niet. Consultatie van de specialist is zichtbaar door te kijken of er een teleconsult of telefonisch consult heeft plaatsgevonden. Doorverwijzen naar de specialist is zichtbaar door de aantekening in het HIS dat de patiënt is doorverwezen, bijvoorbeeld door te kijken naar de verwijsbrief die is ontvangen vanuit de specialist. Gezonde Nieren 2014-2015 Pagina 28 van 32

Vervolgens is er gekeken hoe vaak beide acties zijn gegeven. Hierbij is gecorrigeerd voor nieuwe patiënten en voor patiënten die al bekend zijn bij nefroloog. Het uitzoeken van deze acties ligt voornamelijk bij de praktijkondersteuner/huisarts. De volgende vragen staan daarbij centraal: Hoeveel patiënten in de rode groep zijn al in de 2 e lijn bij de nefroloog bekend met CNS en hebben de actie doorverwijzen naar specialist? Hoeveel patiënten in de oranje groep zijn al in de 2 e lijn bij de nefroloog bekend met CNS en hebben de actie doorverwijzen naar specialist? 5. Zorgt FIND voor het minder voorschrijven van risico medicatie? Analyse van actie: risicomedicatie Er is gekeken of de actie risicomedicatie verminderd tussen de meetmomenten. In de database is er gefilterd per groep op de actie risicomedicatie. Op de verschillende meetmomenten zijn de resultaten naast elkaar gelegd om het verloop in de tijd zichtbaar te maken. 6. Zorgt FIND voor een betere beheersing van te hoge bloeddruk? Deze vraag is een verdieping op vraag 3a: Zorgt FIND voor betere behandeling en daardoor voor een stabiele nierfunctie? Op alle drie de meetmomenten is gekeken per groep hoeveel patiënten een te hoge bloeddruk hebben. Daardoor is gecontroleerd of er een betere beheersing van de bloeddruk gerealiseerd wordt. Er vindt een correctie plaats voor patiënten die van groep zijn veranderd, zodat patiënten die niet goed zijn afgesteld niet de groep beïnvloeden. 7. Zorgt FIND voor een betere communicatie tussen de 1e en 2e lijn? De communicatie is in kaart gebracht door een korte enquête/ interview af te nemen. Enquête richt zich onder andere op: Bereikbaarheid ziekenhuis Snelheid waarmee patiënt geholpen kan worden in ziekenhuis Adequate verwijzing Informatie/adviezen adequaat Behoefte aan iets anders? Gezonde Nieren 2014-2015 Pagina 29 van 32