Echoscopische screening op het syndroom van Down vroeg in de zwangerschap: de nekplooimeting

Natuurlijk zal men altijd fouten blijven maken. In feite wil men een uitspraak doen over de kwaliteit van een beoordelaar. Pas in dat licht krijgt een individuele misser betekenis. Hoe gaat men daar nou mee om in de praktijk? Wanneer is iemand verwijtbaar tekortgeschoten? In de pathologie houdt men als oriëntatiepunten aan: is er een protocol volgens welk gewerkt is? Hoe was de klinische context? Hoe was de beoordelingsprocedure? Op basis van deze gegevens wordt dan een oordeel gevormd. De studie van Houben et al. maakt duidelijk dat het niet zien van een afwijking op een foto vele aspecten heeft en pas werkelijk op zijn betekenis beoordeeld kan worden als dit bezien wordt in het geheel van de diagnostiek rondom zo n klinisch probleem en men de beoordelaar ziet in zijn of haar totale functioneren als beoordelaar. Daar bij de beeldvormende diagnostiek het missen van een afwijking vaak goed gedocumenteerd is, zou de professie er zijn voordeel mee kunnen doen. Wat niet wordt gezien, zou een continue bron van verbetering kunnen worden. abstract Errors in imaging studies. The interpretation of imaging studies is associated with missed diagnoses. These are due to the inherent limitations of the technique, which are quantified in the sensitivity and specificity of the test and can be caused by normal variation in the interpretation. This can be studied in the reproducibility. Another source of missed diagnoses is related to the observer and is the result of an inadequate technique, mistakes in perception and judgement, and a lack of knowledge. Here, perception error is probably the most important category. A reproachable error is made when a group of experts states that the error should not have been made. Some basic questions that can be posed to reach a judgement in such cases are: was the work conducted in accordance with a protocol, how were the films read and what was the clinical context? The missing of an abnormality on a film can only be judged against the background of the diagnostic handling around such a clinical problem and the quality of the observer. literatuur 1 Lev MH, Rhea JT, Bramson T. Avoidance of variability and error in radiology. Lancet 1999;354:272. 2 Houben MPWA, Rooij WJJ van, Sluzewski M, Tijssen CC. Subarachnoïdale bloedingen zonder aneurysma op het angiogram: de waarde van herhalingsangiografie. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146: 804-8. 3 Berlin L. Malpractice issues in radiology: perceptual errors. AJR Am J Roentgenol 1996;167:587-90. 4 Giard RWM, Broekman JM. Naar een objectieve herbeoordelingsprocedure bij een mogelijke diagnostische dwaling. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:566-71. 5 Robinson PJA. Radiology s Achilles heel: error and variation in the interpretation of the Rontgen image. Br J Radiol 1997;70:1085-98. 6 Giard RWM. Medische fouten: onvermijdelijk, maar bestrijdbaar. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:2062-5. Aanvaard op 9 januari 2002 Capita selecta Echoscopische screening op het syndroom van Down vroeg in de zwangerschap: de nekplooimeting m.a.müller, e.pajkrt en c.m.bilardo Prenatale diagnostiek naar het syndroom van Down werd begin jaren zeventig van de vorige eeuw geïntroduceerd, toen de vruchtwateranalyse als techniek voor chromosomenonderzoek ontdekt werd. 1 Later volgde de vlokkentest als alternatief. 2 Omdat deze invasieve tests kostbaar zijn en gepaard gaan met een kans op een miskraam van 0,5-1%, is het niet wenselijk deze aan alle zwangeren aan te bieden. Bij de meeste zwangeren is de kans op een miskraam als gevolg van de test groter Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, afd. Verloskunde en Gynaecologie, Amsterdam. Mw.M.A.Müller, assistent-geneeskundige (thans: Spaarne Ziekenhuis, locatie Haarlem, afd. Verloskunde en Gynaecologie, Postbus 1644, 2003 BR Haarlem); mw.dr.c.m.bilardo, gynaecoloog. Medisch Centrum Alkmaar, afd. Verloskunde en Gynaecologie, Alkmaar. Mw.dr.E.Pajkrt, assistent-geneeskundige. Correspondentieadres: mw.m.a.müller (m.a.muller@amc.uva.nl). Samenvatting: zie volgende bladzijde. dan de kans op een levend geboren kind met downsyndroom. Derhalve wordt invasieve diagnostiek in Nederland alleen aangeboden aan zwangeren die een verhoogd risico hebben op een kind met downsyndroom. Het identificeren van zwangeren met een verhoogd risico is mogelijk door middel van screening. Bij screening gaat het in dit geval om risicoselectie. Screening op downsyndroom vindt in Nederland plaats op basis van maternale leeftijd, waarbij zwangeren van 36 jaar of ouder de mogelijkheid van een vlokkentest of van vruchtwaterpunctie wordt geboden. De huidige leeftijdscreening heeft een laag detectiepercentage. Van 70% van de kinderen met downsyndroom is de moeder Ned Tijdschr Geneeskd 2002 27 april;146(17) 793

samenvatting Prenatale diagnostiek voor het syndroom van Down is in Nederland gebaseerd op de maternale leeftijd. Zwangeren van 36 jaar of ouder wordt een vruchtwaterpunctie of een vlokkentest aangeboden om te bepalen of de foetus het syndroom van Down heeft of een andere chromosoomafwijking. Nadelen van deze selectie zijn: lage detectie van aangedane zwangerschappen (maximaal 15%) en iatrogene miskramen (0,5-1%). Zwangeren jonger dan 36 jaar komen niet in aanmerking voor onderzoek, terwijl 70% van de kinderen met het syndroom van Down in die groep geboren wordt. Screening door de nekplooimeting in het eerste trimester van de zwangerschap, een echomarker voor chromosoomafwijkingen, heeft een hogere detectiegraad met minder invasieve ingrepen en dus minder iatrogene miskramen en is niet leeftijdsgebonden. Op grond van de Wet Bevolkingsonderzoek is het echter niet toegestaan om zwangeren met een laag risico op downsyndroom actief te informeren over de mogelijkheid van screening, vanwege de angst die dit bij hen mogelijk oproept. De Commissie Prenatale Screening van de Gezondheidsraad heeft de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport geadviseerd kansbepalende screening, vooralsnog de tripeltest, niet langer uit te stellen en onderzoek naar (andere) screeningsmogelijkheden te stimuleren. tijdens haar zwangerschap namelijk jonger dan 36 jaar. 3 Als alle zwangeren ouder dan 36 jaar voor invasieve diagnostiek kiezen, is de maximale detectie voor downsyndroom slechts 30%. In werkelijkheid ziet ongeveer 65% van deze zwangeren af van verder onderzoek, met name uit angst voor een miskraam, waardoor de huidige detectie minder dan 15% is. 4 Daarnaast stijgt de maternale leeftijd. Geschat wordt dat rond 2010 16% van de Nederlandse zwangeren ouder dan 36 jaar is. 5 Steeds meer zwangeren komen hierdoor in aanmerking voor diagnostiek. Deze zwangeren hebben vaker een verleden van ongewenste kinderloosheid. Zij worden voor de moeilijke keuze gesteld of zij de kans op een miskraam willen nemen om te weten te komen of het kind downsyndroom heeft. Tot slot is onze ervaring dat ook steeds meer jongere zwangeren behoefte hebben aan screening. Die mogelijkheid wordt momenteel niet geboden. Vanwege de nadelen van de huidige leeftijdscreening gaat de belangstelling steeds meer uit naar alternatieve screeningsmethoden om tot een betere risicoselectie te komen. Het doel hiervan is een zo klein mogelijke groep te selecteren voor verder onderzoek, met een hogere detectiegraad. serumscreening In 1988 verschenen de eerste publicaties over de tripeltest, een bloedonderzoek waarbij tussen 15 en 18 weken zwangerschapsduur de concentratie aan alfa-foetoproteïne, humaan choriongonadotrofine en oestriol in maternaal serum bepaald wordt. Door deze serummarkers te combineren met de maternale leeftijd kan een individuele kans op downsyndroom berekend worden, met een sensitiviteit van 60-70%. 6 Tegelijkertijd kan ook de kans op neuralebuisdefecten als spina bifida bepaald worden, aangezien een verhoogde concentratie alfafoetoproteïne in het vruchtwater samenhangt met een verhoogd risico op neuralebuisdefecten. Sinds het begin van de jaren negentig van de vorige eeuw richt onderzoek zich meer op serumscreening in het eerste trimester. Recente studies suggereren dat door bepaling van nieuwe markers als pregnancy-associated plasma protein A (PAPP-A) en vrij bèta-humaan choriongonadotrofine (β-hcg) bij 8-14 weken eenzelfde sensitiviteit voor downsyndroom kan worden bereikt als met de tripeltest. 7 Naast serumscreening zijn er ook echoscopische afwijkingen die een duidelijke relatie hebben met chromosoomafwijkingen. 8 Een veelbelovende eerstetrimester- echomarker die de afgelopen jaren in de belangstelling stond, is de nekplooimeting. nekplooimeting In 1990 werd voor het eerst de samenhang tussen een vochtophoping in de nekregio van de foetus en trisomie 21 beschreven, 9 waarna meerdere gevalsbeschrijvingen 10 11 hierover verschenen. Nicolaides et al. kwamen in 1992 met de eerste prospectieve studie naar de relatie tussen deze echomarker en chromosoomafwijkingen. 12 De term nuchal translucency (NT) werd geïntroduceerd, omdat dit het echoscopische beeld beschrijft. De NT is een subcutaan vochtlaagje in de nekregio bij elke foetus van 11-14 weken, waarvan de dikte echoscopisch te meten is (figuur 1 en 2). 13 Gangbare termen in Nederland zijn NT-meting, nekmeting en nekplooimeting. De dikte van de NT varieert met de zwangerschapsduur en de normaalwaarden voor de NT bij verschillende zwangerschapsduren zijn bekend. 14 Vanaf 11 weken zwangerschapsduur vormt zich bij iedere foetus een NT. De dikte van de NT neemt toe tot 13 weken om vervolgens te verdwijnen. Indien de NT-meting door ervaren echoscopisten en op de juiste manier wordt uitgevoerd (tabel 1), 15 is de reproduceerbaarheid groot. 16 De NT-meting kan onderdeel zijn van een gewone termijnecho, mits deze bij 11-14 weken gedaan wordt. Uit diverse studies is inmiddels gebleken dat een verdikte NT een duidelijk verhoogd risico geeft op chromosoomafwijkingen, zoals downsyndroom, trisomie 13, trisomie 18 en het syndroom van Turner. 12 Bovendien is er een verhoogd risico op anatomische afwijkingen, met name hartafwijkingen, op foetale sterfte en op zeldzame genetische syndromen. 17 In het Academisch Medisch Centrum (AMC) werd bij 5 van de 47 foetussen met een verdikte NT en normale chromosomen een structurele afwijking gevonden. 18 Dit is de reden dat er in het geval van een afwijkende NT-meting en een normaal chromosomenpatroon echoscreening plaatsvindt rond 20 weken zwangerschap, met speciale aandacht voor het hart. De mogelijke rol van NT binnen de screening op congenitale hartafwijkingen wordt momenteel onderzocht. 19 Voor zowel de kans op chromosoomafwijkingen als de kans op hartafwijkingen geldt dat hoe dikker de NT is, hoe groter de kans op een afwijking (tabel 2). Over de pathofysiologische mechanismen die aan de 794 Ned Tijdschr Geneeskd 2002 27 april;146(17)

nuchal translucency amnion figuur 1. Echoscopisch beeld van een normale nekplooi bij een foetus van 11-14 weken. De grenzen van de vochtophoping in de nekregio ( nuchal translucency ) worden aangegeven door de plusjes. vochtophoping ten grondslag liggen, is weinig bekend. De heterogeniteit van gerelateerde aandoeningen suggereert dat er wellicht verschillende mechanismen zijn die tot een verdikte NT kunnen leiden. Hierbij valt te denken aan hartfalen, met name bij afwijkingen aan hart en grote vaten, veranderde samenstelling van de extracellulaire matrix, veneuze stuwing in hoofd- en nekregio, of gestoorde aanleg van het lymfatisch systeem.20 21 De Fetal Medicine Foundation, een Engelse stichting die is opgericht ter bevordering van training en kwaliteitsbewaking van echoscopisch onderzoek in de zwangerschap, heeft een softwareprogramma ontwikkeld dat geleverd wordt aan echoscopisten als zij gecertificeerd zijn (zie verder). Hiermee kan nu voor alle zwangeren, op grond van de NT-meting, zwangerschapsduur en leeftijd van de moeder, vroeg in de zwangerschap nauwkeurig het individuele risico op een kind met downsyndroom bepaald worden. Indien de kans op downsyndroom verhoogd is, wordt invasieve diagnostiek aangeboden. Als risicogrens kan bijvoorbeeld 1 op 200 worden aangehouden, aangezien dat risico overeenkomt a met het leeftijdsrisico van een 36-jarige en met de kans op een miskraam als gevolg van de invasieve test. mogelijkheden en beperkingen van nt-screening In diverse studies is inmiddels aangetoond dat screening met behulp van NT in combinatie met maternale leeftijd effectief is.22 23 In het AMC kon, zowel in een hoogals laagrisicopopulatie, met behulp van NT-screening 69 respectievelijk 67% van de foetussen met downsyndroom geïdentificeerd worden.24 25 In een andere, multicentrische studie met 96.000 zwangerschappen was de sensitiviteit voor downsyndroom 72% met 5% fout-positieve bevindingen.26 Meerdere studies suggereren dat een combinatie van de vroege serummarkers PAPP-A en vrij β-hcg en NT de detectie kan vergroten tot 8090%.27 28 Naast deze combinatie staat momenteel ook echoscopische evaluatie van het foetale profiel bij 11-14 weken als onderdeel van de screening in de belangstelling. Volgens een recent gepubliceerde studie is er bij afwezigheid van het foetale neusbotje een duidelijk verhoogd risico op het syndroom van Down. Door deze b figuur 2. Foto-opname van een geaborteerde foetus van 12 weken met een verdikte nekplooi (a)13 en een vergelijkbare echoscopische afbeelding tijdens nekplooimeting (b). Ned Tijdschr Geneeskd 2002 27 april;146(17) 795

TABEL 1. Richtlijnen voor de nekplooimeting bij foetussen, opgesteld door de Fetal Medicine Foundation 15 zwangere amenorroeduur: 11-14 weken foetus kruin-stuitlengte: 45-84 mm opname midsagittale vlak beeld uitvergroten tot foetus 75% van het beeld bestrijkt foetus weg van amnion meting digitale schuifmaat = kruisjes op de witte lijnen van huid en onderhuids weefsel plaatsen en alleen de echolucente, zwarte ruimte meten.* *Zie figuur 1 en 2. nieuwe echomarker met NT en serumscreening te combineren, zou eveneens een detectiepercentage van 92% gehaald kunnen worden met slechts 3% fout-postieve bevindingen. 29 Aangezien de sensitiviteit onder andere afhangt van de ervaring van de echoscopist, is het van essentieel belang dat degenen die zich met NT-screening bezighouden, goed getraind zijn. Vanuit de Fetal Medicine Foundation worden onder andere in samenwerking met de Werkgroep Echoscopie van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie cursussen georganiseerd, gericht op certificering en op kwaliteitscontrole van deze screeningsmethode. Momenteel wordt een door het AMC gecoördineerd multicentrisch onderzoek naar de opbrengst en de acceptatie van NTscreening in de eerste lijn afgerond. Hierbij werd gedurende een bepaalde periode routinematig NT-screening aangeboden via de verloskundigen. NT-metingen werden verricht op de echoafdelingen van algemene ziekenhuizen, door gecertificeerde echoscopisten. De eerste resultaten lijken erop te wijzen dat ook in niet-gespecialiseerde centra een vergelijkbare detectiegraad haalbaar is. De mogelijke voordelen van screening op basis van NT zijn dat er door betere risicoselectie meer kinderen TABEL 2. Samenhang tussen de dikte van de nekplooi bij foetussen van 11-14 weken en de aanwezigheid van hartafwijkingen 19 dikte van de nekplooi onderzochte foetussen totaal aantal < P 95 27 332 0,8 P 95-3,4 mm 1 507 5 3,5-4,4 mm 208 29 4,5-5,4 mm 66 91 5,5 mm 41 195 totaal 29 154 1,7 aantal met een hartafwijking, per 1 000 foetussen P 95 : de waarde waaronder 95% en waarboven 5% van de gevonden waarden lagen. met downsyndroom prenataal gediagnosticeerd kunnen worden (ongeveer 72% versus maximaal 30% bij de huidige leeftijdscreening), bij een gelijkblijvend of uiteindelijk zelfs dalend aantal invasieve ingrepen (vruchtwaterpuncties en vlokkentests). In een algemeen ziekenhuis dat de afgelopen twee jaar in het kader van ons multicentrisch onderzoek routinematig NT-screening heeft aangeboden, daalde het aantal ingrepen met 34%, bij een verdubbeling van het aantal gedetecteerde chromosoomafwijkingen. Verder gaat het hier, in tegenstelling tot de eerdergenoemde tripeltest, om screening in het eerste trimester. Door vroege risicoselectie en vervolgdiagnostiek kan in geval van een afwijkende uitslag zwangerschapsafbreking door middel van een technisch eenvoudige curettage plaatsvinden. In geval van een gunstige uitslag wordt de zwangere eerder gerustgesteld. Zwangeren hebben met name om genoemde redenen een voorkeur voor eerstetrimesterscreening. 30 Nadeel van deze vroege screening zou kunnen zijn dat wellicht juist die chromosomaal afwijkende zwangerschappen geïdentificeerd worden die anders spontaan in een miskraam waren geëindigd. Selectie van deze zwangerschappen stelt ouders voor moeilijke keuzen aangaande zwangerschapsafbreking en leidt tot overbodige ingrepen. Follow-up van 6 doorgaande zwangerschappen met een afwijkende NT en trisomie 21 en resulterend in 6 levend geboren kinderen liet echter zien dat een verdikte NT niet speciaal die gevallen van downsyndroom identificeert die vanzelf in een miskraam eindigen. 31 discrepantie tussen praktijk en politiek Met de opkomst van de NT-meting als screeningsmethode wordt de vraag of screening op downsyndroom aan alle zwangeren, ongeacht hun leeftijd, moet worden aangeboden weer actueel. Voor de zwangere ouder dan 36 jaar lijken de voordelen duidelijk. In deze groep is de behoefte aan ongevaarlijke methoden voor individuele risicoschatting groot. De NT-meting lijkt in deze behoefte te voorzien. Onze ervaring is dat steeds meer oudere zwangeren besluiten om na een gunstige NT-meting en een laag gecorrigeerd risico af te zien van verder invasief onderzoek. Voor de jongere zwangere ligt het niet zo duidelijk. Zij wordt momenteel niet geïnformeerd over haar kans op een kind met downsyndroom. Nadeel van het routinematig aanbieden van screening zou kunnen zijn dat het informeren van de zwangere over de mogelijkheid van NT-screening onrust veroorzaakt. Bovendien is er bij het ondergaan van screening de mogelijkheid van een fout-positieve uitslag, hetgeen ook een periode van ongerustheid met zich meebrengt. Aangezien er weinig literatuur bekend is over de mogelijke psychosociale gevolgen van het routinematig aanbieden en ondergaan van NT-screening, richt ons onderzoek zich momenteel ook op dit aspect. Onder andere bezorgdheid over mogelijke angstgevoelens heeft ertoe geleid dat in de Wet Bevolkings- 796 Ned Tijdschr Geneeskd 2002 27 april;146(17)

onderzoek (1996) is vastgelegd dat bevolkingsonderzoek naar afwijkingen waarvoor geen behandeling of preventie mogelijk is (zoals het syndroom van Down) vergunningsplichtig is. In de praktijk houdt dit in dat het routinematig informeren van laagrisicozwangeren over screening op het syndroom van Down in Nederland niet toegestaan is. Wel is het mogelijk om in het kader van wetenschappelijk onderzoek een vergunning aan te vragen voor zogenaamd proefbevolkingsonderzoek. Andere Europese landen voeren een liberaler beleid ten aanzien van het aanbieden van screening. In België is de leeftijdsgrens voor invasieve diagnostiek 35 jaar ten tijde van de partus, maar op eigen verzoek kunnen ook jongere zwangeren diagnostiek laten verrichten. Serumscreening al dan niet in combinatie met NT-screening mag aan alle zwangeren, ongeacht leeftijd, worden aangeboden. In de academische centra is dit inderdaad onderdeel van routinezorg, in kleinere centra wisselt het beleid. In Engeland krijgt vrijwel elke zwangere informatie over serumscreening en wordt in de grotere centra in het merendeel van de gevallen ook NT-screening aangeboden. Ook zorgverleners in Nederland krijgen steeds vaker te maken met jongere zwangeren die echo-onderzoek en screening willen om meer te weten te komen over hun ongeboren kind. Bovendien ondergaan steeds meer zwangeren een termijnecho bij 11-14 weken. Hierbij is er dus de mogelijkheid van een verdikte nekplooi als onverwachte echobevinding. Het is inmiddels gebruikelijk om de zwangere bij een dergelijke bevinding te informeren over haar verhoogde risico op een kind met downsyndroom. Als gevolg hiervan kan de zwangere ongevraagd geconfronteerd worden met risicoschattingen, de voor- en nadelen van invasieve diagnostiek en de mogelijke uitkomsten van vervolgonderzoek. Zij en haar partner worden geacht in korte tijd deze informatie te verwerken en belangrijke keuzen te maken. Door zwangeren voorafgaande aan de termijnecho niet te informeren over de NT-meting en mogelijke consequenties, wordt hun de keus om buiten het screeningsproces te blijven ontnomen. Onze ervaring met het routinematig aanbieden van NT-screening in de eerste lijn is, dat 20% van de zwangeren geen gebruik wenst te maken van deze mogelijkheid. Er is dus een situatie ontstaan waarin zwangeren niet actief geïnformeerd worden over screening, maar de zorgverlener wel geacht wordt informatie te geven als de zwangere hier zelf om vraagt. Op verzoek kan zij screening laten verrichten. Niet-geïnformeerde zwangeren die voor een termijnecho komen, worden altijd geïnformeerd indien er een afwijkende nekplooi gevonden wordt, terwijl zij hier wellicht geen behoefte aan hebben. De Commissie Prenatale Screening van de Gezondheidsraad heeft recent in opdracht van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport een rapport uitgebracht waarin de hier geschetste problemen belicht worden (www.gr.nl/overig/pdf/01@11n.pdf). 32 Tevens is een advies geformuleerd ten aanzien van de meest gewenste vorm van prenatale screening in de toekomst. De commissie stelt dat prenatale screening op aandoeningen als downsyndroom of neuralebuisdefecten moreel gerechtvaardigd kan zijn als het doel van die screening is: zwangeren en hun partners in staat te stellen bij een afwijkende uitkomst de zwangerschap te laten afbreken, òf zich voor te bereiden op de geboorte van een kind dat mogelijk ernstig gehandicapt zal zijn. In vergelijking met de huidige, algemeen aanvaarde praktijk van leeftijdscreening kan met kansbepalende tests als serumscreening of NT-screening het aantal invasieve procedures verlaagd worden, terwijl meer gevallen van downsyndroom gedetecteerd worden. Dit voordeel weegt volgens de commissie duidelijk zwaarder dan de nadelen die specifiek aan het kansbepalende karakter van de tests verbonden zijn en invoering van kansbepalende screening zou niet langer mogen worden uitgesteld. Aangezien de tripeltest de meest beproefde en organisatorisch minst ambitieuze kansbepalende test is, gaat hier voorlopig de voorkeur van de commissie naar uit. Dit neemt niet weg dat zij proefbevolkingsonderzoek ter evaluatie van andere screeningsmethoden, met NT-screening als veelbelovend alternatief, stimuleert. Resultaten van lopend AMC-onderzoek naar opbrengst en acceptatie van NT-screening zijn binnenkort beschikbaar. conclusie Het aanbieden van screening op het syndroom van Down aan zwangeren ouder dan 36 jaar is een algemeen geaccepteerd onderdeel van verloskundige routinezorg. Hierbij lijken historische overwegingen en vertrouwdheid met deze gang van zaken een belangrijke rol te spelen. Een relatief kwetsbare groep zwangeren krijgt risicovolle invasieve diagnostiek aangeboden, terwijl 70% van de kinderen met downsyndroom bij jonge zwangeren geboren wordt. Deze jonge zwangeren vallen momenteel buiten elke vorm van onderzoek, mede omdat de wet verbiedt deze zwangeren te informeren. Met de ontwikkeling van nieuwe en betere methoden van risicoselectie, zoals serumscreening en NT-screening, wordt het tijd om de huidige praktijk alsmede de wetgeving op dit gebied te herzien, of in ieder geval ter discussie te stellen. Uitgangspunt hierbij moet zijn dat de keus voor het wel of niet ondergaan van screening altijd bij de zwangere en haar partner ligt, en dat voor het maken van een bewuste, weloverwogen keuze adequate informatie over de verschillende mogelijkheden van screening en de voor- en nadelen essentieel is. De Commissie Prenatale Screening onderstreept deze conclusie en is van mening dat invoering van kansbepalende screening op downsyndroom, mits aan bepaalde voorwaarden kan worden voldaan, niet langer mag worden uitgesteld. abstract Ultrasound screening for Down s syndrome early in pregnancy: nuchal translucency thickness Screening for Down s syndrome (DS) in the Netherlands is based on maternal age. Women aged 36 years or above are offered amniocentesis or chorionic villus sampling to determine if the foetus has Down s syndrome or other chromosomal abnormalities. Ned Tijdschr Geneeskd 2002 27 april;146(17) 797

Disadvantages of this method are a low detection rate of affected pregnancies (no more than 15%) and iatrogenic miscarriages (0.5-1%). Pregnant women under the age of 36 are not eligible for screening, even though 70% of the children with Down s syndrome are born in this age group. Screening by measuring nuchal translucency thickness, an early ultrasound marker for Down s syndrome carried out in the first trimester of pregnancy, has a higher detection rate with a less invasive method and therefore fewer iatrogenic miscarriages. However, Dutch law prohibits the offer of screening to women with a low individual risk of DS (Population Screening Act), because of the anxiety this may provoke in these women. The Dutch Health Council s Prenatal Screening Committee has advised the minister of Public Health, Welfare and Sport that risk-assessment screening, in particular the triple test, should no longer be postponed and that research into (other) screening options should be stimulated. literatuur 1 Jacobson CB, Barter RH. Intrauterine diagnosis and management of genetic defects. Am J Obstet Gynecol 1967;99:796-807. 2 Brambati B, Simoni G. Diagnosis of fetal trisomy 21 in first trimester. Lancet 1983;1(8324):586. 3 Wald NJ. Antenatal screening for Down s syndrome. In: Mantingh A, Breed AS, Beekhuis JR, Lith JMM van, redacteuren. Groningen: Academic Press; 1991. 4 Werkgroep Prenatale Diagnostiek van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) en de Vereniging Klinische Genetica Nederland (VKGN). Jaarverslag. Arnhem: NVOG en VKGN; 1999-2000. 5 Bonsel GJ, Maas PL van de. Aan de wieg van de toekomst: scenario s voor de zorg rond de menselijke voortplanting 1995-2010. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 1994. 6 Wald NJ, Cuckle HS, Densem JW, Nanchahal K, Royston P, Chard T, et al. Maternal serum screening for Down s syndrome in early pregnancy. BMJ 1988;297:883-7. 7 Cuckle HS, Lith JM van. Appropriate biochemical parameters in first-trimester screening for Down syndrome. Prenat Diagn 1999;19: 505-12. 8 Snijders RJM, Nicolaides KH. Ultrasound markers for fetal chromosomal defects. Londen: Parthenon Publishing Group; 1996. 9 Szabo J, Gellen J. Nuchal fluid accumulation in trisomy-21 detected by vaginosonography in first trimester. Lancet 1990;336:1133. 10 Shulman LP, Emerson DS, Felker RE, Phillips OP, Simpson JL, Elias S. High frequency of cytogenetic abnormalities in fetuses with cystic hygroma diagnosed in the first trimester. Obstet Gynecol 1992;80:80-2. 11 Zalen-Sprock RM van, Vugt JM van, Geijn HP van. First-trimester diagnosis of cystic hygroma-course and outcome. Am J Obstet Gynecol 1992;167:94-8. 12 Nicolaides KH, Azar G, Byrne D, Mansur C, Marks K. Fetal nuchal translucency: ultrasound screening for chromosomal defects in first trimester of pregnancy. BMJ 1992;304:867-9. 13 Pajkrt E. First trimester ultrasound screening for chromosomal anomalies [proefschrift]. Amsterdam: Vrije Universiteit; 1998. 14 Pajkrt E, Bilardo CM, Lith JM van, Mol BW, Bleker OP. Nuchal translucency measurement in normal fetuses. Obstet Gynecol 1995; 86:994-7. 15 Nicolaides KH, Sebire NJ, Snijders RJM. The 11-14 week scan: the diagnosis of fetal abnormalities. Londen: Parthenon Publishing Group; 1999. 16 Pandya PP, Altman DG, Brizat ML, Pettersen H, Nicolaides KH. Repeatability of measurement of fetal nuchal translucency thickness. Ultrasound Obstet Gynecol 1995;5:334-7. 17 Hyett J, Moscoso G, Papapanagiotou G, Perdu M, Nicolaides KH. Abnormalities of the heart and great arteries in chromosomally normal fetuses with increased nuchal translucency thickness at 11-13 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 1996;7:245-50. 18 Bilardo CM, Pajkrt E, Graaf EI de, Mol BW, Bleker OP. Outcome of fetuses with enlarged nuchal translucency and normal karyotype. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;11:401-6. 19 Hyett J, Perdu M, Sharland G, Snijders R, Nicolaides KH. Using fetal nuchal translucency to screen for major congenital cardiac defects at 10-14 weeks of gestation: population based cohort study BMJ 1999;318:81-5. 20 Von Kaisenberg CS, Brand-Saberi B, Jonat W, Nicolaides K. Pathophysiology of increased nuchal translucency in chromosomally abnormal fetuses. Prenatal and Neonatal Medicine 1999;4:431-40. 21 Simpson JM, Sharland G. Nuchal translucency and congenital heart defects: heart failure or not? Ultrasound Obstet Gynecol 2000;16; 30-6. 22 Pandya PP, Goldberg H, Walton B, Riddle A, Shelley S, Snijders RJ, et al. The implementation of first-trimester scanning at 10-13 weeks gestation and the measurement of fetal nuchal translucency thickness in two maternity units. Ultrasound Obstet Gynecol 1995;5: 20-5. 23 Szabo J, Gellen J, Szemere G. First-trimester ultrasound screening for fetal aneuploidies in women over 35 and under 35 years of age. Ultrasound Obstet Gynecol 1995;5:161-3. 24 Pajkrt E, Mol BW, Lith JM van, Bleker OP, Bilardo CM. Screening for Down s syndrome by fetal nuchal translucency measurement in a high-risk population. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;12:156-62. 25 Pajkrt E, Lith JM van, Mol BW, Bleker OP, Bilardo CM. Screening for Down s syndrome by fetal nuchal translucency measurement in a general obstetric population. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;12: 163-9. 26 Snijders RJ, Noble P, Sebire N, Souka A, Nicolaides KH. UK multicentre project on assessment of risk of trisomy 21 by maternal age and fetal nuchal-translucency thickness at 10-14 weeks of gestation. Fetal Medicine Foundation First Trimester Screening Group. Lancet 1998;352:343-6. 27 Spencer K, Souter V, Tul N, Snijders F, Nicolaides KH. A screening program for trisomy 21 at 10-14 weeks using fetal nuchal translucency, maternal serum free beta-human chorionic gonadotropin and pregnancy-associated plasma protein-a. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;13:231-7. 28 Graaf IM de, Pajkrt E, Bilardo CM, Leschot NJ, Cuckle HS, Lith JM van, et al. Early pregnancy screening for fetal aneuploidy with serum markers and nuchal translucency. Prenat Diagn 1999;19:458-62. 29 Cicero S, Curcio P, Papageorghiou A, Sonek J, Nicolaides K. Absence of nasal bone in fetuses with trisomy 21 at 11-14 weeks of gestation: an observational study. Lancet 2001;358:1665-7. 30 Kornman LK, Wortelboer MJ, Beekhuis JR, Morssink LP, Mantingh A. Women s opinions and the implications of first- versus secondtrimester screening for fetal Down s syndrome. Prenat Diagn 1997; 17:1011-8. 31 Pandya PP, Snijders RJ, Johnson S, Nicolaides KH. Natural history of trisomy 21 fetuses with increased nuchal translucency thickness. Ultrasound Obstet Gynecol 1995;5:381-3. 32 Gezondheidsraad. Prenatale screening: Downsyndroom, neuralebuisdefecten, routine-echoscopie. Publicatienr 2001/11. Den Haag: Gezondheidsraad; 2001. Aanvaard op 13 juni 2001 798 Ned Tijdschr Geneeskd 2002 27 april;146(17)