Geavanceerd ultrageluidonderzoek naar aangeboren afwijkingen in Rotterdam; 20 jaar ervaring

Transcriptie

1 Capita selecta Geavanceerd ultrageluidonderzoek naar aangeboren afwijkingen in Rotterdam; 20 jaar ervaring j.w.wladimiroff, t.e.cohen-overbeek, n.t.c.ursem, h.bijma en f.j.los De echoscopie is niet meer uit de alledaagse begeleiding van zwangeren weg te denken. Naast deze voorziening van basale verloskundige echoscopie bestaat het zogenaamd geavanceerd ultrageluidonderzoek bij zwangeren met een vooraf bekende verhoogde kans op het krijgen van een kind met een bepaalde afwijking (groep-izwangeren) of een abnormale verloskundige bevinding die wijst op een mogelijke structurele afwijking (groep- II-zwangeren). In ons land wordt geavanceerd ultrageluidonderzoek in de 8 academische prenatale centra en 6 satellietcentra uitgevoerd krachtens artikel 2 van de Wet Bijzondere Medische Verrichtingen (WBMV). Het onderzoek vereist naast hoogwaardige kennis van echoscopische scantechnieken, foetale anatomie en fysiologie, tevens klinisch-genetische expertise en de aanwezigheid van neonatologische en kinderspecialistische opvang. 1 In dit artikel geven wij een overzicht van 20 jaar Rotterdamse ervaring ( ) in geavanceerd ultrageluidonderzoek, waarbij waar dat mogelijk is met landelijke gegevens zal worden vergeleken. verwijsredenen Groep-I-zwangeren werden verwezen naar het prenataal centrum wegens een eerste- of tweedegraads aangedaan familielid, maternale insulineafhankelijke diabetes mellitus, gebruik van anti-epileptica of overige teratogene medicatie (bijvoorbeeld lithium). In deze groep is al in het begin van de zwangerschap de indicatie bekend. Het echoscopisch onderzoek werd wegens de optimale beeldkwaliteit bij voorkeur bij weken zwangerschapsduur uitgevoerd. Groep-II-zwangeren werden verwezen wegens aanwijzingen voor een specifieke aangeboren afwijking vastgesteld in de tweede lijn, negatieve discongruentie ten gevolge van ernstige foetale groeivertraging en/of oligohydramnion, of polyhydramnion waarvan bekend is dat er een samenhang bestaat met aangeboren afwijkingen. Met de verdere verbetering van en opgebouwde ervaring met ultrageluidapparatuur wordt de laatste jaren getracht zwangeren met een sterk verhoogd risico op Erasmus Medisch Centrum, Dr. Molewaterplein 40, 3015 GD Rotterdam. Afd. Verloskunde en Vrouwenziekten: prof.dr.j.w.wladimiroff, gynaecoloog (tevens: afd. Klinische Genetica); mw.t.e.cohen-overbeek, arts; mw.dr.n.t.c.ursem, medisch bioloog; mw.h.bijma, arts. Afd. Klinische Genetica: dr.f.j.los, klinisch geneticus. Correspondentieadres: prof.dr.j.w.wladimiroff (s.breur@erasmusmc.nl). samenvatting Geavanceerd ultrageluidonderzoek werd in de periode verricht bij meer dan zwangeren in Rotterdam. Er was een echoscopische afwijking bij 2-5% van de zwangeren met een tevoren bekend verhoogd risico op een aangeboren afwijking. Bij zwangeren met aanwijzingen voor een aangeboren afwijking van de foetus, vanwege een abnormale klinische of echoscopische bevinding, was dit 32-57%. De zwangeren met een bekend verhoogd risico werden wegens optimale beeldkwaliteit nagenoeg altijd bij weken zwangerschapsduur onderzocht. Een aanzienlijk deel van de zwangeren bij wie er aanwijzingen waren voor een afwijking, werd pas na de 24e week de wettelijk vastgestelde bovengrens voor zwangerschapsafbreking naar het prenataal centrum verwezen. De sensitiviteit van het onderzoek bedroeg 94,7% (de jaren 2000 en 2001). Een afwijkend chromosoompatroon werd in 18% van de aangedane zwangerschappen gevonden; daarvan was 83% numeriek. Bijna 18% van de aangedane zwangerschappen werd in een multidisciplinaire setting besproken, ter nadere vaststelling van diagnose, prognose en obstetrisch beleid. Afhankelijk van aard en ernst van de foetale afwijking werd in tweederde van de gevallen een standaard verloskundig beleid geadviseerd en in eenderde werd de zwangerschap op verzoek van de ouders afgebroken of werd een non-interventiebeleid nagestreefd. In de subgroep van 460 zwangeren (waarin beide verwijsindicaties golden) die bij weken zwangerschapsduur werden onderzocht, was de sensitiviteit voor een aantal aangeboren afwijkingen 89,5%. welomschreven grove afwijkingen reeds bij weken te onderzoeken. Daarbij wordt tevens naar de zogenaamde foetale nekplooi gekeken, daar verdikking hiervan ( 3 mm) gepaard gaat met een verhoogd risico op het syndroom van Down of structurele afwijkingen, in bijzonder van het hart. 2 bevindingen Het totaal aantal zwangeren (groep I en II) dat werd verwezen naar het Rotterdams prenataal centrum voor een geavanceerd ultrageluidonderzoek bedroeg meer dan De verhouding tussen groep-i- en groep-iizwangeren was in en vanaf 1985 ongeveer Het percentage ongeborenen bij wie één of meerdere afwijkingen echoscopisch werden vastgesteld, varieerde tussen 2 en 5% voor groep-i-zwangeren en tussen 32 en 57% voor groep-ii-zwangeren, waarbij de toename 2106 Ned Tijdschr Geneeskd oktober;147(43)

2 TABEL 1. Aantallen zwangeren bij wie aangedane foetussen werden vastgesteld met geavanceerd ultrageluidonderzoek in Rotterdam, in de periode , met tussen haakjes de percentages van het aantal verwezen vrouwen zwangeren tevoren bekende verhoogde kans op een kind met 9/248 (3,6) 10/495 (2,1) 15/740 (2,0) 36/659 (5,5) 52/1042 (5,0) een bepaalde afwijking abnormale verloskundige bevinding wijzend op een 33/102 (32,4) 94/281 (33,0) 244/543 (45,0) 227/568 (40,0) 318/558 (57,0) mogelijke structurele afwijking totaal 42/350 (12,0) 104/776 (13,4) 259/1283 (20,2) 263/1227 (21,4) 370/1600 (23,2) binnen groep II vooral gedurende de laatste jaren heeft plaatsgevonden (tabel 1). De afwijkingen werden hoofdzakelijk gevonden in de verwijzingsgroepen eerder aangedaan kind (groep I) en aanwijzingen voor een aangeboren afwijking (groep II). Voor de groepen tezamen werd sedert 1990 bij ongeveer 1 op de 5 verwezen zwangeren echoscopisch een aangedaan kind vastgesteld. Vanaf 1991 werden alle gegevens van het geavanceerd ultrageluidonderzoek in een digitaal bestand opgeslagen. De uitkomst van de zwangerschap werd hieraan toegevoegd en dit maakte het mogelijk om vanaf 1997 te beschikken over een follow-up van meer dan 95%. Wat betreft de betrouwbaarheid van het geavanceerd ultrageluidonderzoek bedroeg binnen het Rotterdams prenataal centrum voor de jaren de sensitiviteit 94,7%, de specificiteit 98,8% en de positief en negatief voorspellende waarde respectievelijk 95,3 en 98,6%. Deze bevindingen zijn gebaseerd op onderzoek bij de pasgeborenen binnen één week na de bevalling. Het aantal ongeborenen met multipele ( 2) afwijkingen als percentage van het totaal varieerde van 8% in 1985 tot 29% in 2001, met een uitschieter naar 40% in De mediane zwangerschapsduur bij verwijzing naar Rotterdam bedroeg voor groep-i-zwangeren 20 weken en voor groep-ii-zwangeren 27 weken. In tabel 2 wordt voor de periode aangegeven voor welke aangedane foetale orgaansystemen aanwijzingen in de tweede lijn en vervolgens verwijzing naar het prenataal centrum in Rotterdam voor meer dan 40% plaatsvond na de 24e zwangerschapsweek de wettelijk vastgestelde bovengrens voor zwangerschapsafbreking. Zelfs indien multipele aangeboren afwijkingen bestonden, werd een aanzienlijk percentage (42%) pas na de 24e zwangerschapsweek naar het Rotterdams centrum voor prenatale diagnostiek verwezen. In de periode werd een subgroep van 213 groep-i- en 247 groep-ii-zwangeren bij weken zwangerschap onderzocht. Binnen groep I was een eerder aangedaan kind en binnen groep II waren aanwijzingen voor een specifieke aangeboren afwijking de belangrijkste reden van verwijzing. Het aantal zwangerschappen met één of meerdere foetale afwijkingen bedroeg in groep I 12 (6%) en in groep II 102 (49%), wanneer de ongeborenen met een geïsoleerde verdikte nekplooi tussen 11 en 14 weken zwangerschap (40/247 = 16%) niet in de berekening worden meegenomen. Binnen de 114 zwangerschappen met foetale afwijkingen kwam hydrops foetalis bij 12% voor; de meest aangedane orgaansystemen waren het centraal zenuwstelsel (33%), nieren en afvoerwegen (14%) en het hart (12%). Het percentage ongeborenen met multipele afwijkingen bedroeg 24%. Binnen deze subgroep van 460 zwangerschappen bedroeg de sensitiviteit 89,5%, de specificiteit 98,0% en de positief en negatief voorspellende waarde respectievelijk 94,4 en 96,1%. Dat morfologische kennis van de embryonale en vroeg foetale ontwikkeling essentieel is, toont het echobeeld in de figuur, waar een fysiologisch bepaalde, nietgesloten buikwand in de 11e zwangerschapsweek is te zien, die 2 weken later wel gesloten was, en het sterk gelijkend echobeeld van een persisterend buikwanddefect (omfalocele) in de 13e zwangerschapsweek, waarbij vervolgens via een vlokkentest een trisomie 18 werd vastgesteld. Elders wordt een meer uitgebreide beschrijving van de vroege echoscopische diagnostiek gegeven. 3 aanvullend klinisch-genetisch onderzoek Aanvullend klinisch-genetisch onderzoek bestaat hoofdzakelijk uit cytogenetische analyse van chorionvlok, vruchtwater of foetaal navelstrengbloed. Een vlokkentest werd vooral uitgevoerd wanneer de echoscopische afwijking vóór de 15e-16e zwangerschapsweek was vastgesteld. Later in de zwangerschap bestaat er een voorkeur voor de vruchtwaterpunctie ter verkrijging van foetaal materiaal. Een navelstrengpunctie ter verkrijging van foetaal bloed werd uitgevoerd in geval van verminderd of nagenoeg afwezig vruchtwater. 4 Met de invoering van fluorescentie-in-situhybridisatie (FISH) 5 op ongekweekte vruchtwatercellen met probes specifiek voor de chromosomen 13, 18, 21, X en Y, is binnen drie dagen een uitspraak te doen over de aan- of afwezigheid van de trisomieën 13, 18, 21, geslachtschromosomale aneuploïdieën en polyploïdieën, die ongeveer 80% van de chromosoomafwijkingen bij echoscopisch vastgestelde anomalieën uitmaken. TABEL 2. Aantallen (%) zwangeren die wegens een mogelijke foetale afwijking waren verwezen voor geavanceerd ultrageluidonderzoek in Rotterdam, in de periode ; weergegeven zijn de aandoeningen waarvoor meer dan 40% van de verwijzingen plaatsvond na de 24e zwangerschapsweek totaal 24 weken hersenen en wervelkolom (spina bifida) (76) ledematen, handen, skelet (41) aangezicht (65) nieren en urinewegen (62) maag of darm (58) multipele afwijkingen ( 2) (42) Ned Tijdschr Geneeskd oktober;147(43) 2107

3 a aanleg ossa ilia foetus b foetus Echoscopische afbeeldingen van foetussen met een niet-gesloten buikwand: (a) fysiologisch beeld in de 11e zwangerschapsweek; en (b) persisterend defect in de 13e zwangerschapsweek, bij aanwezigheid van trisomie 18. De schaalverdeling is in cm. Gedurende de periode werd van het totaal aantal prenatale chromosoomonderzoeken (n = ) 7% verricht wegens een echoscopisch vastgestelde foetale structurele afwijking. In deze subgroep werd bij 18% een chromosoomafwijking gevonden, waarvan 83% numeriek, 14,5% structureel en 2,5% overig. Bij aanwezigheid van een echoscopisch vastgestelde afwijking was het percentage chromosoomafwijkingen 2 tot 3 maal hoger voor materiaal verkregen met de vlokkentest (36%) dan voor materiaal dat was verkregen met een vruchtwaterpunctie of een navelstrengpunctie (respectievelijk 13,5 en 18%; p 0,0001; χ 2 -toets). obstetrisch beleid Afhankelijk van de prognose van het ongeboren kind, bepaald op grond van aard en ernst van de vastgestelde afwijking, was in Rotterdam het obstetrisch beleid gericht op een van de volgende opties. Bij een redelijke tot goede prognose werd de zwangerschap voortgezet, met als beoogd doel de geboorte van een levend kind, dat vervolgens verdere diagnostiek en eventuele behandeling behoeft (zogenaamd standaardbeleid). Voorbeelden zijn een gastroschisis of een unilaterale multicysteuze nier. In geval van een infauste prognose (bijvoorbeeld vanwege anencefalie, bilaterale nieragenesie) of als overleving met een zeer ernstige handicap gepaard zou gaan (ernstige vorm van spina bifida en/of hydrocefalie), werd afhankelijk van de zwangerschapsduur ( of 24 weken) in het algemeen gekozen voor zwangerschapsafbreking of een non-interventiebeleid, dat wil zeggen geen interventie in geval van foetale nood. Bij onzekerheid over de prognose werd de casus gepresenteerd in het zogenaamd perinataal overleg, bestaande uit obstetrici, artsen-echoscopisten, neonatologen, kinderspecialisten en genetici. Dit betrof ongeveer eenvijfde van de gevallen binnen het prenataal centrum. Tabel 3 laat de ervaringen voor de periode zien. In ongeveer tweederde van de gevallen werd op basis van de gestelde diagnose een standaard obstetrisch beleid aanbevolen en in eenderde werd de zwangerschap afgebroken of werd een non-interventiebeleid gevoerd. beschouwing Het percentage pasgeborenen met een aangeboren afwijking binnen de groep-i-zwangeren was, onder een ongewijzigd indicatiebeleid, met 2-5% gedurende 20 jaar redelijk constant gebleven. Binnen de groep-iizwangeren werd de toename van 32 naar 57% aangedane ongeborenen hoofdzakelijk bepaald door een effectiever verwijsbeleid van de eerste en tweede lijn naar het prenataal centrum. De verbeterde opleidingsmogelijkheden in de basale echoscopie voor gynaecologen en verloskundigen hebben hieraan bijgedragen. De Rotterdamse percentages komen goed overeen met de landelijke gegevens die sedert 1996 door de Werkgroep Echoscopie van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en 2108 Ned Tijdschr Geneeskd oktober;147(43)

4 Gynaecologie worden verzameld. Zowel in Rotterdam als landelijk zijn het centraal zenuwstelsel, nieren en urinewegen en het hart-vaatsysteem de meest aangedane orgaansystemen. De detectiegraad ligt binnen de Nederlandse prenatale centra op 85-95%. 6 In ons centrum werd voor de jaren een detectiegraad van 94,7% vastgesteld. Dit is onder andere te danken aan het toegenomen inzicht in het aspect en de ontwikkeling van foetale aangeboren afwijkingen tijdens de zwangerschap, onder andere verkregen door analyses van gegevens uit het eigen databestand Echter, ook binnen het geavanceerd ultrageluidonderzoek kunnen kleinere afwijkingen gemist worden (bijvoorbeeld een klein cardiaal ventrikelseptumdefect), hetgeen tijdens de counseling van verwezen zwangeren dient te worden besproken. Terwijl in het merendeel der gevallen de diagnose, de prognose en het te volgen beleid duidelijk waren, werd voor 17,7% van de zwangeren met een afwijkend kind ter nadere verduidelijking van de prognose, het obstetrisch beleid in een multidisciplinaire setting besproken (zie tabel 3). Meestal werd besloten tot een standaardbeleid, bijvoorbeeld met eventuele aanpassing van tijdstip, wijze en locatie van de bevalling. Treedt perinatale sterfte op, dan is een nauwgezette obductie door een kinderpatholoog, eventueel aangevuld door genetisch onderzoek, essentieel voor een optimale counseling van het betrokken ouderpaar. Goed Nederlands onderzoek naar de kosteneffectiviteit van geavanceerde ultrageluiddiagnostiek van aangeboren afwijkingen is niet voorhanden. Hier ligt een taak voor de prenatale centra, de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie en de Vereniging Klinische Genetica in Nederland. Niet zelden was bij verwijzing naar het prenataal centrum de zwangerschap al tot voorbij de 24e zwangerschapsweek gevorderd. Dit is ook de landelijke ervaring. De diagnose van een ernstige foetale afwijking na 24 weken is een ontwrichtende gebeurtenis. Door beter inzicht in de emotionele reacties van vrouwen bij wie een ernstige foetale afwijking na 24 weken werd geconstateerd, 12 is er nu een op de persoon afgestemde begeleiding, waarbij verloskundige zorgverleners en psychologen zijn betrokken, zowel na een besluit tot zwangerschapsafbreking als na voortzetting van de zwangerschap. Een routinematig basaal echoscopisch onderzoek dat bij weken zwangerschapsduur binnen de eerste en tweede lijn zou worden uitgevoerd, zou tot een vervroegd verwijzen naar het prenataal centrum moeten leiden. Dan kan bij het vaststellen van een afwijking optimale aanvullende diagnostiek worden ingezet en kan counseling tot een goede besluitvorming en zorgverlening in de zwangerschap leiden. Hoewel de effectiviteit, in de zin van verbetering van perinatale mortaliteit en sterfte niet bewezen is, wordt op basis van kwalitatief goed zorgverlenerschap 13 voor een dergelijk onderzoek gepleit. Toestemming moet vervolgens verkregen worden via de Wet Bevolkingsonderzoek. In tegenstelling tot nagenoeg alle andere landen in Europa, is in ons land een dergelijk onderzoek nog niet officieel erkend en is het in feite bij de wet verboden (Wet Bevolkingsonderzoek). Met de huidige cytogenetische technieken (karyotypering en FISH) wordt voor ongeveer 20% van het ingezonden foetaal materiaal een chromosomale afwijking vastgesteld. Het feit dat uit onderzoek in vruchtwater en in foetaal bloed dat later in de zwangerschap wordt uitgevoerd, het percentage chromosomale afwijkingen zoveel lager blijkt (respectievelijk 13,5 en 18%) dan dat gevonden tijdens de vroege vlokkentest (37%), kan worden verklaard door het aanzienlijke aantal spontane intra-uteriene sterftes dat, zeker bij aanwezigheid van een chromosomale afwijking, vroeg in de zwangerschap plaatsvindt. Het merendeel van de chromosomale afwijkingen dat prenataal is vastgesteld, is numeriek, met nadruk op trisomie 13, 18 en 21 en 45X. Geavanceerd ultrageluidonderzoek in de overgang van het eerste naar het tweede trimester van de zwangerschap vereist, zoals uitgebeeld in de figuur, specifieke kennis van de normale embryonale ontwikkeling. De achterliggende gedachte voor deze vroege vorm van diagnostiek was de mogelijkheid van vroege geruststelling in geval van een normale foetale aanleg en een minder belastende, poliklinisch uitvoerbare afbreking van de zwangerschap (zuigcurettage) bij de aanwezigheid van een ernstige aangeboren afwijking. Ook een ingewikkelder orgaan als het hart is reeds bij weken zwangerschapsduur echoscopisch te onderzoeken. 14 Naast genoemde potentiële voordelen voor de zwangere is er echter een aantal beperkingen aan te voeren. Sommige afwijkingen, zoals het hygroma colli, kunnen TABEL 3. Aantal zwangerschappen (%) waarbij met geavanceerd ultrageluidonderzoek een foetale afwijking werd vastgesteld en die wegens een onzekere prognose werden besproken in een multidisciplinair perinataal overleg (n = 370/2094 afwijkende zwangerschappen), alsmede het daaruit voortkomend obstetrisch beleid; Rotterdam, totaal zwangerschappen 65/298 (21,1) 63/311 (20,2) 72/374 (19,0) 64/343 (18,5) 56/397 (14) 50/371 (13,5) 370/2094 (17,7) besproken in het perinataal overleg obstetrisch beleid standaardbeleid 43 (66) 41 (65) 48 (67) 46 (72) 38 (68) 35 (70) 251 (67,9) zwangerschaps- 7 (11) 12 (19) 8 (11) 6 (9) 9 (16) 7 (14) 49 (13,2) afbreking non-interventiebeleid 15 (23) 10 (16) 16 (22) 12 (19) 9 (16) 8 (16) 70 (18,9) Ned Tijdschr Geneeskd oktober;147(43) 2109

5 van voorbijgaande aard zijn, andere afwijkingen, zoals hydrocefalie en obstructieve uropathie, ontstaan meestal pas later in de zwangerschap. Pathologische bevestiging van een ernstige, echoscopisch vastgestelde afwijking is technisch veel lastiger dan later in de zwangerschap en nagenoeg uitgesloten wanneer een zuigcurettage als methode van beëindiging van de zwangerschap wordt uitgevoerd. Voor de betekenis van de echoscopisch waarneembare, voorbijgaande vochtophoping in de foetale nekregio bij weken zwangerschapsduur wordt verwezen naar het artikel van Müller et al. 2 Nieuwe ontwikkelingen die mogelijk van betekenis worden voor de prenatale diagnostiek zijn de driedimensionale ultrageluidtechniek en MRI. De eerste techniek is gebaseerd op het verkrijgen van een serie tweedimensionale doorsneden waaruit een driedimensionaal echobeeld wordt geconstrueerd. Een gedetailleerdere analyse van foetale structuren, zoals het aangezicht en de extremiteiten, is dan mogelijk. 15 MRI biedt de mogelijkheid van verfijndere diagnostiek van centralezenuwstelselafwijkingen 16 en visualisatie van foetale orgaansystemen wanneer, in geval van perinatale sterfte, obductie wordt geweigerd. conclusie Het geavanceerd ultrageluidonderzoek heeft een aanzienlijke bijdrage geleverd aan de prenatale diagnostiek van aangeboren afwijkingen. Hoewel in toenemende mate vroegdiagnostiek van aangeboren afwijkingen in de zwangerschapsperiode van weken mogelijk is, wordt het onderzoek met de huidige echoapparatuur nog bij voorkeur bij weken uitgevoerd. Aanvullend genetisch onderzoek en multidisciplinair overleg met de betreffende kinderspecialismen kunnen van belang zijn voor de uiteindelijke diagnose en prognose. In geval van perinatale sterfte dient een nauwgezette obductie door een kinderpatholoog plaats te vinden. Dit zal bijdragen aan een gericht advies voor een eventuele volgende zwangerschap. Dr.H.I.J.Wildschut, gynaecoloog, gaf advies bij een eerdere versie van dit artikel. Dit onderzoek was niet mogelijk zonder de inzet van de overige artsen Prenatale Diagnostiek van de afdeling Verloskunde en Vrouwenziekten en het laboratorium van de sectie Prenatale Cytogenetica, afdeling Klinische Genetica. Mw.dr.N.S.den Hollander, arts, leverde de figuur. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. abstract Twenty years of experience in advanced ultrasound scanning for foetal anomalies in Rotterdam At the Rotterdam Fetal Medicine Unit over a period of 20 years, scanning for foetal anomalies has been performed in more than 24,000 pregnancies at risk of a foetal congenital anomaly. In pregnancies where there was prior knowledge of increased risk of a foetal anomaly (group I), the incidence of foetal pathology was 2-5%. In pregnancies in which a foetal anomaly was suspected on clinical or sonographic grounds (group II), the incidence of foetal pathology was 32-57%. For reasons of good-image quality, group I pregnancies were nearly always referred for a foetal-anomaly scan at weeks of gestation. Group II pregnancies were often referred after 24 weeks of gestation, which is the upper legal limit for termination of pregnancy in the Netherlands. The detection rate was 94.7% (2000 and 2001). An abnormal chromosome pattern was established in 18% of all affected pregnancies, the great majority of these patterns (83%) being numerical. Approximately 18% of affected pregnancies were discussed in a multidisciplinary setting to ensure correct diagnosis, prognosis and management. Depending on the nature and severity of the foetal anomaly, standard obstetric management was advised in two thirds of cases. In the remaining one third termination of pregnancy was carried out at the request of the parents or a policy of obstetric non-intervention was adopted. In a subgroup comprising 460 pregnant women with both indications for referral, who were investigated at weeks gestation, the detection rate for a number of congenital abnormalities was 89.5%. literatuur 1 Wladimiroff JW. Echoscopische diagnostiek van aangeboren afwijkingen na de 16e zwangerschapsweek. Ned Tijdschr Geneeskd 1994; 138: Müller MA, Pajkrt E, Bilardo CM. Echoscopische screening op het syndroom van Down vroeg in de zwangerschap: de nekplooimeting. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146: Hollander NS den. Sonographic assessment of normal and abnormal fetal development; early and late aspects [proefschrift]. Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam; Hollander NS den, Cohen-Overbeek TE, Heydanus R, Stewart PA, Brandenburg H, Los FL, et al. Cordocentesis for rapid karyotyping in fetuses with congenital anomalies or severe IUGR. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1994;53: Opstal D van, Hemel OJ van, Sachs ES. Fetal aneuploidy diagnosed by fluorescence in-situ hybridisation within 24 hours after amniocentesis. Lancet 1993;342: Wladimiroff JW, Stoutenbeek Ph. Geavanceerd ultrageluidsonderzoek. In: Brandenburg H, redacteur. Prenatale diagnostiek. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; p Stewart PA, Wladimiroff JW, Reuss A, Sachs ES. Fetal echocardiography: a review of six years experience. Fetal Ther 1987;2: Reuss A, Wladimiroff JW, Stewart PA, Scholtmeijer RJ. Non-invasive management of fetal obstructive uropathy. Lancet 1988;ii: Manni M, Heydanus R, Hollander NS den, Stewart PA, De Vogelaere C, Wladimiroff JW. Prenatal diagnosis of congenital diaphragmatic hernia. Prenat Diagn 1994;14: Hollander NS den, Vinkesteijn A, Schmitz-van Splunder P, Catsman-Berrevoets CE, Wladimiroff JW. Prenatally diagnosed fetal ventriculomegaly. Prenat Diagn 1998;18: Wessels MW, Los FJ, Frohn-Mulder IM, Niermeijer MF, Willems PJ, Wladimiroff JW. Poor outcome in Down syndrome fetuses with cardiac anomalies or growth retardation. Am J Med Genet 2003; 116: Hunfeld JA, Wladimiroff JW, Passchier J, Venema-van Uden MU, Frets PG, Verhage F. Emotional reactions in women in late pregnancy (24 weeks or longer) following the ultrasound diagnosis of a severe or lethal fetal malformation. Prenat Diagn 1993;13: Gezondheidsraad. Prenatale screening: Downsyndroom, neuralebuisdefecten, routine-echoscopie. Publicatienr 2001/11. Den Haag: Gezondheidsraad; Haak MC, Bartelings MM, Gittenberger-de Groot AC, Vugt JMG van. Cardiac malformations in first-trimester fetuses with increased nuchal translucency. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;20: Platt LD. Three-dimensional ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;16: Huisman TA, Wisser J, Stallmach T, Krestin GP, Huch R, Kubik- Huch RA. MR autopsy in fetuses. Fetal Diagn Ther 2002;17: Aanvaard op 18 augustus Ned Tijdschr Geneeskd oktober;147(43)