PRODUCTWIJZIGINGEN 2015
INHOUDSOPGAVE 1. WAT VERANDERT ER? 3 1.1 Productwijzigingen Basisverzekering 3 1.2 Productwijzigingen aanvullende verzekeringen 5 1.3 Verandering in de algemene voorwaarden 6 1.4 Wijzigingen in de tandverzekeringen 6 1.5 Veranderingen in BudgetBewust 7
1. WAT VERANDERT ER? WIJZIGINGEN IN DE BASISVERZEKERING EN DE AANVULLENDE (TAND)VERZEKERINGEN 1.1 PRODUCTWIJZIGINGEN BASISVERZEKERING ONDERDEEL Verplicht eigen risico Restitutiekorting Dieetadvisering Dyslexiezorg Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) Geneesmiddelen Hulpmiddelen Allergeenvrije schoenen Eigen bijdrage/maximale vergoeding Functionele omschrijving 2015 375 (was 360) Het verplicht eigen risico geldt niet voor de programma s Stoppen met Roken en Beter Eten. Dit is exclusief voor FNV-leden. Heb je een ZorgVerzorgd? De restitutiekorting wordt aangepast. Als je naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat, vergoedt Menzis 75% van de nota van de zorgaanbieder, tot een maximum van 75% van het bedrag dat Menzis gemiddeld voor die behandeling heeft gecontracteerd. Heb je een ZorgZó? Dan vervalt de korting bij geestelijke gezondheidszorg die je kreeg als je naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder ging. Je ontvangt het bedrag dat in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten (marktconform tarief). Je hebt geen verwijzing meer nodig als je naar een gecontracteerde diëtist gaat die direct toegankelijk is. Je kunt in het Kwaliteitsregister Paramedici vinden of een diëtist direct toegankelijk is. Dyslexiezorg is geen verzekerde zorg meer vanuit de Basisverzekering, maar valt nu onder de Jeugdwet. Deze zorg wordt voortaan door de gemeente geregeld. Neem voor meer informatie contact op met je gemeente of de school van je kind. GGZ-zorg aan verzekerden tot 18 jaar is niet meer verzekerd in de Basisverzekering maar valt nu onder de Jeugdwet. Deze zorg wordt voortaan door de gemeente geregeld. Neem voor meer informatie contact op met je gemeente. Uitbreiding van langdurige geestelijke gezondheidszorg (met opname) van 365 dagen tot maximaal 1095 dagen (na toestemming vooraf door Menzis). Het 2e en 3e jaar waren in 2014 verzekerd in de AWBZ. Per recept heb je recht op voorgeschreven geneesmiddelen voor een bepaalde periode. Voor geneesmiddelen die meer kosten dan 1.000 per maand geldt een maximale periode van 1 maand (was 500). Alleen volledig op maat gemaakte allergeenvrije schoenen komen nog voor vergoeding in aanmerking. Voor sommige hulpmiddelen is de eigen bijdrage of de maximale vergoeding gewijzigd. - Allergeenvrije schoenen 140,50 (was 141,50), de maximale vergoeding vervalt (was 339 en 268,50). - Lenzen en brillenglazen (bijzondere optische hulpmiddelen) 55,50 (was 54,50) en 111 (was 109). - Orthopedische schoenen 140,50 (was 141,50) en 70 (was 71). - Pruiken 414,50 (was 409). - Verbandschoenen, de maximale vergoeding vervalt (was 152) Een aantal hulpmiddelen wordt anders ingedeeld. Deze hulpmiddelen zijn nu, zoals dat heet functiegericht omschreven. Ze staan daarom niet allemaal meer opgesomd. Het gaat om de hulpmiddelen gerelateerd aan stoornissen in de mate van bewustzijn en hulpmiddelen te gebruiken bij stoornissen in de functies van de huid. > 3
> ONDERDEEL Gebruikskosten bij een signaal-, ADL,- en blindegeleide hond Prothese (schouder, arm, hand, been of voet) Stemprotheses Fysiotherapie/oefentherapie Geriatrische Revalidatie Kraamzorg (eigen bijdrage) thuis ziekenhuis/instelling zonder medische noodzaak Medisch specialistische zorg Transplantatie Verloskundige zorg Verpleging en verzorging (wijkverpleegkundige zorg en medisch specialistische verpleging thuis) Voetzorg Zittend ziekenvervoer (eigen bijdrage) Zintuiglijke gehandicaptenzorg 2015 1.080 (was 1.050). Je hebt ook bij gecontracteerde zorg vooraf toestemming van Menzis nodig Valt nu onder medisch specialistische zorg en wordt daaruit vergoed. De vergoeding van een behandeling door een psychosomatische oefentherapeut vervalt. De geriatrische revalidatie moet binnen 1 week aansluiten op het ziekenhuisverblijf (in plaats van per direct). Je hebt ook recht op geriatrische revalidatie als daar geen opname aan vooraf is gegaan, als die revalidatie nodig is door een acute aandoening waarvoor je eerder medisch specialistische hulp hebt gehad en er sprake is van acute mobiliteitsstoornissen, of afname van zelfredzaamheid. 4,15 per uur (was 4,10) Is het tarief van de instelling meer dan 117,50 per dag, dan komen de meerkosten voor jouw rekening (was 116,50). Menzis koopt de volgende behandelingen niet meer selectief (bij een beperkt aantal zorgaanbieders) in: - de operatieve behandeling van heupartrose met een totale heupprothese; - de operatieve behandeling van de rughernia (lumbosacraal radiculair syndroom; lumbale herniaoperatie). Het aantal gecontracteerde zorgaanbieders die deze 2 behandelingen uitvoeren en waaruit je kunt kiezen wordt daarmee groter. Verwijzing naar een oogarts, kinderarts of orthopeed mag ook plaatsvinden door een (jeugd)arts in de jeugdgezondheidszorg. De orgaandonor krijgt recht op vergoeding van de reiskosten ten laste van zijn eigen zorgverzekering in plaats van ten laste van de verzekering van de ontvanger van het orgaan. Het verplicht eigen risico geldt niet voor het vervoer van de orgaandonor. Uitbreiding: Alle zwangere vrouwen die een combinatietest hebben ondergaan waarvan de uitslag positief is, krijgen aanspraak op vergoeding van de Niet Invasieve Prenatale Test (NIPT) en invasieve diagnostiek. Beperking: De combinatietest komt voor alle vrouwen (met uitzondering van vrouwen met een medische indicatie ) voor eigen rekening (er was een grens op 36 jaar). Uitbreiding met verpleging en verzorging aan huis verleend door (wijk)verpleegkundigen en wijkziekenverzorgenden. Dit was in 2014 verzekerd in de AWBZ. De kosten van een pedicure bij diabetes worden alleen vergoed als onderdeel van ketenzorg (samenwerking tussen aanbieders van verschillende soorten zorg) of als de podotherapeut je naar de pedicure doorverwijst. 97 (was 96) Uitbreiding met zintuiglijke gehandicaptenzorg verleend door een multidisciplinair team (meerdere specialisten) waarbij een oogarts (visuele beperking) of GZ-psycholoog (visuele, auditieve of communicatieve beperking) de hoofdbehandelaar is. Dit was in 2014 verzekerd in de AWBZ. 4
1.2 PRODUCTWIJZIGINGEN AANVULLENDE VERZEKERINGEN Niet alle zorg wordt vanuit de Basisverzekering vergoed. Voor veel van deze zorg kun je je aanvullend verzekeren. Zorgcollectief FNV/Menzis heeft aanvullende verzekeringen, tandverzekeringen en een alles-in-een-verzekering. Veranderingen in de aanvullende verzekeringen In 2015 bieden we extra services op het gebied van werk en gezondheid. Daarnaast verandert het een en ander in de vergoedingen in de aanvullende verzekeringen. Hier lees je een overzicht van deze veranderingen: Fysiotherapie en oefentherapie De vergoeding van fysiotherapie en oefentherapie is in FNV Zorg 2 en 3 teruggebracht naar 40 behandelingen per jaar. Dit was 100%. Fysiotherapie en Oefentherapie in FNV Zorg 4: 100% vergoeding Speciaal voor FNV-leden die onbeperkte vergoeding van fysiotherapie willen, is deze uitgebreide aanvullende verzekering weer opengesteld. Fysiotherapie wordt voor 100% vergoed, waarbij vanaf de 40e behandeling een machtiging nodig is van Menzis. Hiervoor dient de behandelend fysiotherapeut een behandelplan in bij Menzis. Op basis van het behandelplan ontvangt jouw fysiotherapeut de machtiging. De machtiging wordt afgegeven als sprake is van medisch noodzakelijke zorg. Fysiotherapie in FNV BudgetZorg, FNV Zorg 1, 2, 3, 4 en FNV PrimaZorg De vergoeding voor beweegprogramma s is vervallen. Besnijdenis in FNV Zorg 2, 3 en 4 De machtigingseis en de voorwaarde dat je naar een gecontracteerde zorgaanbieder moet, vervallen. De operatie wordt uitgevoerd door een medische specialist in een ziekenhuis of zelfstandig behandelcentrum. De maximale vergoeding is 750 (was 100% bij gecontracteerde zorgaanbieders). Leefstijladvies in FNV Zorg 2 en FNV PrimaZorg Als je goed in je vel zit en gezond bent, barst je vaak van de energie. Door rust en herstel, gezond eten en voldoende bewegen blijf je vitaal. Maar soms staat gebrek aan tijd of het vinden van een juiste aanpak je in de weg om echt gezond te leven. Wat kun je doen als werken veel inspanning vraagt en energie kost? Als je bijvoorbeeld onregelmatig of ongezond eet kan je gewicht toenemen. Het Zorgcollectief FNV/Menzis biedt je steun als je wilt werken aan je gezondheid. We hebben onze service en vergoedingen op dit gebied namelijk uitgebreid. Nieuw is de vergoeding voor leefstijladvies tot een maximumbedrag van 50 (FNV PrimaZorg) en 100 (FNV Zorg 2) per kalenderjaar. Meer informatie kan je vinden op fnvmenzis.nl/leefstijladvies. Softbrace of spalk in FNV Zorg 2, 3, 4 en FNV PrimaZorg Het verplichte voorschrift van de huisarts, medisch specialist of (sport)fysiotherapeut vervalt. 5
Samenvatting wijzigingen aanvullende verzekeringen VERGOEDING VERZEKERING 2014 2015 Fysiotherapie Beweegprogramma s Besnijdenis Leefstijladvies Softbrace of spalk FNV Zorg 2 en 3 FNV Zorg 4 FNV Zorg 1, 2, 3, 4 FNV BudgetZorg FNV PrimaZorg FNV Zorg 2, 3 en 4 FNV Zorg 2 FNV PrimaZorg FNV Zorg 2, 3 en 4 FNV PrimaZorg 100% 100% Ja 100% bij gecontracteerde zorgaanbieders - - Verplicht voorschrift nodig van huisarts, specialist of (sport)fysiotherapeut. 40 behandelingen 100%, met machtiging na 40e behandeling Nee Max. 750, zonder machtiging en de operatie wordt uitgevoerd door een medische specialist in een ziekenhuis of zelfstandig behandelcentrum. 100 50 Geen voorschrift nodig. 1.3 VERANDERING IN DE ALGEMENE VOORWAARDEN Bij artikel A16 Als je een nota indient is het volgende toegevoegd: Een vergoeding van zorg van een niet-gecontracteerde aanbieder wordt uitsluitend betaald op een bankrekening die op naam staat van de verzekerde of, bij het ontbreken daarvan, een bankrekening die op naam staat van de verzekeringnemer. De verzekeringnemer of de verzekerde kan geen andere bankrekening aanwijzen waarop de betaling moet plaatsvinden. De overdraagbaarheid van vorderingsrechten, die voor verzekerde en/of verzekeringnemer voortvloeien uit een met Menzis gesloten verzekeringsovereenkomst, is uitgesloten. Dit is een beding als bedoeld in artikel 3:84 lid 2 BW. 1.4 WIJZIGINGEN IN DE TANDVERZEKERINGEN Met een tandverzekering verzeker je de zorg voor je gebit. Zowel preventief voor controles als voor specifieke behandelingen. Met de tandverzekeringen FNV TandZorg 1, 2, 3 en 4 heb je ruime keuze, zodat je de verzekering kunt kiezen die past bij je wensen. Daarnaast is er de TandVerzorgd 1P die is bestemd voor mensen met zowel in de boven- als onderkaak een volledig kunstgebit. Per 1 januari 2015 krijg je een percentage vergoed tot een maximum bedrag per kalenderjaar. Dit maximumbedrag loopt op per pakket van 250 tot 1.000. Als dit maximumbedrag is bereikt, betaal je eventuele volgende behandelingen zelf. Gecontracteerde tandheelkundige zorg In 2015 stopt Menzis met het contracteren van tandheelkundige zorg. Daarmee vervallen de afspraken die Menzis gemaakt heeft over de kwaliteit van de zorg, garanties en mogelijk hogere vergoeding. Je ontvangt zelf de nota van je tandarts. Kijk op menzis.nl/mondzorg voor meer informatie. FNV TandZorg 1 Vanaf 1 januari 2015 worden alle behandelingen en alle prestatiecodes vergoed. De periodieke controle voor 100% en alle overige codes voor 80% tot een maximum van 250 per jaar. De kosten voor het uitwendig bleken en orthodontie worden niet vergoed. 6
FNV TandZorg 2 Vanaf 1 januari 2015 worden alle behandelingen en alle prestatiecodes vergoed. De periodieke controle voor 100% en alle overige codes voor 80% tot een maximum van 500 per jaar. De kosten voor het uitwendig bleken en orthodontie worden niet vergoed. FNV TandZorg 3 Vanaf 1 januari 2015 worden alle behandelingen en alle prestatiecodes vergoed. De periodieke controle voor 100% en alle overige codes voor 80% tot een maximum van 750 per jaar. De kosten van orthodontie voor jongeren tot 18 jaar vallen buiten het maximum van 750 per jaar. Deze krijg je vergoed tot 2.000 voor de gehele verzekeringsduur. De kosten voor het uitwendig bleken en orthodontie voor 18 jaar en ouder worden niet vergoed. FNV TandZorg 4 Vanaf 1 januari 2015 worden alle behandelingen en alle prestatiecodes vergoed. De periodieke controle voor 100% en alle overige codes voor 80% tot een maximum van 1.000 per jaar. De kosten voor orthodontie vallen buiten het maximum van 1.000 per jaar en krijg je vergoed tot 2.000 (tot 18 jaar) of 80% tot 500 (vanaf 18 jaar) voor de gehele verzekeringsduur. Voor volwassenen vanaf 18 jaar was dit 1.000. De kosten voor het uitwendig bleken worden niet vergoed. FNV PrimaZorg Nieuw in FNV PrimaZorg is dat vanaf 1 januari 2015 ook kronen en bruggen worden vergoed. Voor kronen en bruggen geldt een wachttijd van 1 jaar als je nu in FNV TandZorg 1 bent verzekerd en de ongevallenregeling is van toepassing. In FNV PrimaZorg worden nu dus alle behandelingen en alle prestatiecodes vergoed. De periodieke controle voor 100% en alle overige codes voor 80% tot een maximum van 500 per jaar. De kosten voor het uitwendig bleken en orthodontie worden niet vergoed. Wachttijd Wil je in 2015 een uitgebreidere tandverzekering afsluiten dan je nu hebt? Houd dan rekening met de wachttijd. In FNV PrimaZorg en FNV TandZorg 2 geldt een wachttijd voor implantaten, kronen en bruggen. In FNV TandZorg 3 en 4 geldt een wachttijd voor implantaten, kronen, bruggen en orthodontie. Dit betekent dat deze kosten nog niet vergoed worden in het eerste jaar dat je de tandverzekering nieuw hebt afgesloten. Je betaalt in dat eerste jaar al wel premie. De wachttijd gaat in op de ingangsdatum van de tandverzekering. SPECIAAL VOOR FNV-LEDEN: ONGEVALREGELING Een kroon of brug is niet altijd te plannen. Stel dat er een ongeluk gebeurt, hoe moet dat dan met de wachttijd? Speciaal voor FNV-leden is er een ongevalregeling voor kronen en bruggen. Deze geldt voor de FNV PrimaZorg en de FNV TandZorg 2, 3 en 4. Neem bij een ongeval contact op met de FNV/Menzis Klantenservice op 088 222 44 44 of via fnv@menzis.nl. Zij kunnen je vertellen welke kosten je toch vergoed kunt krijgen. Let op: Op deze pagina s vind je een samenvatting van de zorg die je vergoed krijgt of die is gewijzigd. In de verzekeringsvoorwaarden zijn bij de verschillende zorgvormen voorwaarden opgenomen. Je moet aan deze voorwaarden voldoen om aanspraak te kunnen maken op de vergoeding van deze zorg. Volledige informatie over de veranderingen en de verzekeringsvoorwaarden vind je op menzis.nl/fnv2015. 1.5 VERANDERINGEN IN BUDGETBEWUST Heb je een BudgetBewust? Ook in deze verzekeringen zijn zaken gewijzigd, zoals bij welke gecontracteerde zorgaanbieders je terecht kunt. Daarnaast kun je vanaf 2015 ook voor een uitgebreidere aanvullende verzekering kiezen. Kijk voor alle informatie op menzis.nl/budget. 7
PERSOONLIJKE SERVICE BIJ HET ZORGCOLLECTIEF FNV/MENZIS Ook daarvoor ben je nou FNV-lid! CONTACT MET DE FNV/MENZIS KLANTENSERVICE Heb je vragen over zorg en je verzekering? We helpen je graag. Kijk op fnvmenzis.nl/contact voor onze actuele openingstijden. De belangrijkste telefoonnummers vind je hieronder. FNV/Menzis Klantenservice 088 222 44 44 Maandag t/m vrijdag 8.30-19.00 uur Openingstijden t/m eind december 2014: Maandag t/m vrijdag 8.30-21.00 uur. Zaterdag van 10.00-16.00 uur. En op zondag 28 december 2014 van 10.00-16.00 uur. Menzis Alarmcentrale +31 317 45 55 55 24 uur per dag bereikbaar Menzis Servicelijn Vervoer 0317 49 20 51 Maandag t/m vrijdag 8.30-17.00 uur Menzis Zorgadviseur 088 222 44 44 Maandag t/m vrijdag 8.30-19.00 uur Menzis Servicelijn Kraamzorg 0900 202 50 03 24 uur per dag bereikbaar Menzis FNV/Menzis Klantenservice Postbus 75000 7500 KC Enschede Je kunt je vragen ook stellen per e-mail via fnvmenzis.nl/contact. BR.1329.1114