Factsheet Indicator Tijd tot Antibiotica bij Sepsis op de Spoedeisende Hulp Samenvatting Achtergrond Sepsis is een van de belangrijkste doodsoorzaken van ernstig zieke patiënten in de westerse wereld. Vroege herkenning en tijdige toediening van antibiotica verlagen de mortaliteit bij ernstige sepsis of septische shock. Op Nederlandse spoedeisende hulp afdelingen is nog veel winst te behalen bij de vroege herkenning van de patiënt met sepsis en zijn optimale initiële behandeling. De arts op de spoedeisende hulp kan daarbij een belangrijke rol spelen. Doel Deze indicator heeft tot doel de vroege diagnostiek en behandeling van ernstige sepsis en septische shock te verbeteren en de mortaliteit door sepsis te reduceren. Definitie Sepsis is een klinisch syndroom gedefinieerd door de aanwezigheid van infectie en een systemische inflammatoire respons. Onder ernstige sepsis wordt verstaan sepsis gecompliceerd door sepsisgeïnduceerde orgaandisfunctie of weefselhypoperfusie. Septische shock is sepsisgeïnduceerde hypotensie persisterend ondanks adequate vloeistofresuscitatie. Definities deelindicatoren, (operalisatie) en type indicator 1. Gebruik van een protocol voor sepsis op de spoedeisende hulp (ja/nee). Structuurindicator. 2. Gebruik van een screeningsdocument voor sepsis op de spoedeisende hulp (ja/nee). Structuurindicator. 3. Registratie tijdstip toediening van antibiotica aan patiënten met sepsis op de spoedeisende hulp ( ja/nee). Structuurindicator. In-/exclusiecriteria Alle patiënten 18 jaar met sepsis die op de spoedeisende hulp gezien worden, worden geïncludeerd. Kinderen en patiënten met sepsis die op andere afdelingen dan de SEH verblijven, worden geëxcludeerd.
Relatie tot kwaliteit Wanneer sepsis in een vroeg stadium herkend wordt is de kans op een succesvolle behandeling groter, analoog aan de herkenning en behandeling van het acuut myocardinfarct of het CVA 1,2. Verkorting van de tijd tot antibiotica bij ernstige sepsis en septische shock verlaagt de mortaliteit 3,4.In de praktijk blijkt de patiënt met sepsis de behandeling die in de richtlijnen wordt geadviseerd vaak niet of te laat te krijgen, waardoor morbiditeit, mortaliteit, ICU-opnameduur en kosten stijgen 2,3,5-9. Met de intentie om de vroege diagnostiek en behandeling van sepsis te verbeteren, werd in Nederland in 2005, in navolging van de internationale Surviving Sepsis Campaign (SSC) 10,11 een campagne gelanceerd als onderdeel van het VMS Veiligheidsprogramma (thema 2: Voorkomen van lijnsepsis en behandeling van ernstige sepsis) 1. Daarbij wordt gebruik gemaakt van bundels voor diagnostiek en behandeling die in de eerste 24 uur van de behandeling van sepsis dienen te worden toegepast, met als doel de sterfte aan ernstige sepsis voor december 2012 met 15% te hebben gereduceerd. Gebruik van de sepsisbundels wordt ondersteund door de American College of Emergency Physicians (ACEP) 12. De belangrijkste elementen uit de bundels voor de spoedeisende hulp zijn tijdige herkenning van de septische patiënt, bijtijds toedienen van antibiotica na afname van bloedkweken en het optimaliseren van de vullingstatus. De arts op de spoedeisende hulp heeft een sleutelrol in de vroege herkenning en optimale initiële behandeling van deze patiëntenpopulatie. Met deze indicator hoopt de kwaliteitscommissie, door het meten van elementen uit de richtlijnen, de betrokkenheid bij sepsis op de spoedeisende hulp te vergroten en naleving van de sepsisrichtlijnen te stimuleren. Doel van de indicator Het doel van de indicator tijd tot antibiotica bij sepsis is de vroege diagnostiek en behandeling van ernstige sepsis en septische shock op de spoedeisende hulp te verbeteren en daarmee morbiditeit en mortaliteit te reduceren door: 1. vroege herkenning van de patiënt met sepsis. 2. verkorting van de tijd tot adequate antibiotica (door to needle time). Definities Definities zijn overgenomen uit: Members of the American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference Committee (1992) Definitions for sepsis and organ failure 13, en 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference 14. Infectie een pathologisch proces veroorzaakt door invasie van normaal steriel weefsel of lichaamsvloeistof of holte door pathogene of potentieel pathogene micro-organismen. Vaak is er een hoge verdenking op infectie zonder dat deze microbiologisch bevestigd is. Sirs systemic inflammatory response syndrome. Een algehele ontstekingsreactie van het lichaam in respons op een infectieuze of niet infectieuze oorzaak. De diagnose SIRS wordt gesteld indien 2 van de volgende criteria aanwezig zijn: lichaamstemperatuur > 38 C of < 36 C hartfrequentie > 90/min ademfrequentie > 20/min of PaCO2 < 32 mmhg(=4,3kpa) leucocyten > 12 /μl of < 4/μL of > 10% staafkernigen Sepsis klinisch syndroom gedefinieerd door de aanwezigheid van infectie en een systemische inflammatoire respons.
Ernstige sepsis gecompliceerd door sepsis-geinduceerde orgaandisfunctie of weefsel-hypoperfusie. Orgaandisfunctie acute longbeschadiging, stollingsstoornissen, thrombocytopenie, verminderd bewustzijn, nier-, lever- of hartfalen, of hypoperfusie met lactaatacidose 2. Sepsis geïnduceerde weefselhypoperfusie shock, verhoogd lactaat of oligurie als gevolg van sepsis. Sepsis geinduceerde hypotensie systolische bloeddruk < 90 mm Hg, MAP < 60 mm Hg, of een reductie in systolische bloeddruk > 40 mmhg van de uitgangswaarde zonder een andere aantoonbare oorzaak voor hypotensie. Septischeshock sepsis-geïnduceerde hypotensie persisterend ondanks adequate vloeistof resuscitatie. T=0 tijdstip van registratie van de patiënt met sepsis op de spoedeisende hulp. Operalisatie 1. Wordt er op de spoedeisende hulp gebruikt gemaakt van een protocol voor sepsis? Ja/nee 2. Wordt er op de spoedeisende hulp een screeningsdocument voor sepsis gebruikt? Ja/nee 3. Wordt het tijdstip van toediening van antibiotica aan patiënten met sepsis op de SEH geregistreerd? Ja/nee In- / exclusiecriteria Inclusie: alle patiënten 18 jr die op de spoedeisende hulp gezien worden met sepsis, ernstige sepsis of septische shock. Exclusie: kinderen < 18 jaar; Patiënten met sepsis die op andere afdelingen dan de spoedeisende hulp verblijven. Type indicator De beschreven deelindicatoren zijn structuurindicatoren. Kwaliteitsdomein De beschreven deelindicatoren hebben betrekking op de volgende kwaliteitsdomeinen: 1. Gebruik van een protocol voor sepsis op de spoedeisende hulp Effectiviteit 2. Gebruik van een screeningsdocument voor sepsis op de spoedeisende hulp Effectiviteit, tijdigheid 3. Registratie tijdstip van toediening van antibiotica aan patiënten met sepsis op de spoedeisende hulp Effectiviteit, tijdigheid Organisatorisch verband De spoedeisende hulp afdeling van het ziekenhuis.
Achtergrond en variatie in kwaliteit van zorg Sepsis is een van de belangrijkste doodsoorzaken van ernstig zieke patiënten in de westerse wereld 1,2,8. Ernstige sepsis heeft een mortaliteit tussen 20 en 60% en kost de Nederlandse samenleving meer dan 168 miljoen euro per jaar 6. Jaarlijks overlijden in ons land naar schatting 3500 patiënten op de intensive care (ICU) aan sepsis 1. Er is nog weinig bekend over het aantal patiënten dat in Nederland met sepsis op de spoedeisende hulp gepresenteerd wordt. De incidentie van ernstige sepsis en septische shock op Nederlandse intensive care units werd berekend op ongeveer 13.000 patiënten per jaar, waarbij ruim een kwart van de patiënten werd opgenomen via de spoedeisende hulp 9. Uit recente observaties blijkt dat tweederde van de spoedeisende hulp patiënten met ernstige sepsis op de afdeling wordt opgenomen in plaats van op de IC, en dat de meerderheid van de patiënten met sepsis het ziekenhuis via de spoedeisende hulp binnenkomt 8,15,16. Sepsis is moeilijk te herkennen, waardoor de behandeling vaak te laat wordt gestart. Een beginnende infectie kan zich in de eerste kritische uren ontwikkelen tot een massale septische shock met multi-orgaanfalen. In dit continuüm van infectie-sepsis-ernstige sepsis en septische shock daalt de overlevingskans progressief en stijgen IC-ligduur en ziektekosten 6,17. Kumar toonde aan dat ieder uur vertraging in de toediening van adequate antibiotica bij de septische patiënt met hypotensie leidt tot een verhoging van de mortaliteit met 7,6% 3. Vroege herkenning en behandeling van sepsis vergroot de kans op een succesvolle behandeling. Er is derhalve een belangrijke rol voor de arts op de spoedeisende hulp weggelegd in de keten van overleving van de sepsispatiënt. Volume resuscitatie en het starten van antibiotica na het afnemen van kweken dienen zo vroeg mogelijk, op de spoedeisende hulp te beginnen 3,11,18. In de Surviving Sepsis Campaign s 2008 International guidelines for the management of severe sepsis and septic shock wordt de toediening van antibiotica binnen 1 uur na herkenning van ernstige sepsis of septische shock geadviseerd 11.Uit een recent gehouden survey onder 65 Nederlandse spoedeisende hulp afdelingen bleek dat zij onvoldoende betrokken zijn bij de vroege herkenning van de septische patiënt en zijn optimale initiële behandeling 7.Bij 35% waren identificatiecriteria voor ernstige sepsis of septische shock aanwezig op de spoedeisende hulp, slechts 22% maakte gebruik van een protocol en er bleek onvoldoende training van artsen en verpleegkundigen in de herkenning en behandeling van sepsis te zijn. Deze indicator heeft tot doel het zorgproces rond sepsis op de spoedeisende hulp te verbeteren. Er is voor gekozen om te starten met een set structuurindicatoren die het huidig gebruik van een protocol, screeningsdocument en registratiesysteem in kaart brengt. In een latere fase kunnen procesindicatoren worden ingevoerd die de tijd tot antibiotica inventariseren. 1. Het gebruik van een protocol voor sepsis. Deze indicator verschaft inzicht in het huidig gebruik van een protocol voor sepsis op de spoedeisende hulp. Het invoeren van een protocollaire benadering van sepsis stimuleert tot een snelle en georganiseerde strategie voor diagnostiek en behandeling van sepsis en wordt geassocieerd met een reductie in ziekenhuismortaliteit bij patiënten met ernstige sepsis en septische shock 19,20. 2. Het gebruik van een screeningsdocument voor sepsis. Het screenen van patiënten waarbij een verdenking bestaat op infectie of bedreigde vitale parameters, biedt de mogelijkheid patiënten met sepsis op de spoedeisende hulp in een vroeg stadium te herkennen en een pad te kiezen voor snelle diagnostiek en interventie. Tijdens de ontwikkeling van deze indicator ontstond discussie over de inhoud van het te gebruiken screeningsdocument. Het VMS heeft een screeningsdocument ontwikkeld in samenwerking met de Surviving Sepsis Campaign¹.
Dit document is echter niet gericht op de ongedifferentieerde patiënt op de Nederlandse spoedeisende hulp. Idealiter zou een screeningsdocument symptoomgericht moeten zijn (bedside suspicion) en al tijdens triage van de patiënt op de spoedeisende hulp gebruikt kunnen worden 2,14. In afwachting van de ontwikkeling en validatie van een symptoomgericht screeningsdocument is gekozen voor een deelindicator die het huidige gebruik van screeningsdocumenten op Nederlandse spoedeisende hulpafdelingen inventariseert. 3. De registratie van het tijdstip van toediening van empirisch breedspectrum antibiotica. Om de huidige situatie te inventariseren en spoedeisende hulp afdelingen aan te zetten tot het opzetten van een goed registratiesysteem is in eerste instantie gekozen voor een structuurindicator. In een latere fase wordt gestreefd naar overgang op een procesindicator, waarbij gekeken wordt naar de tijd tot antibiotica bij de patiënt met sepsis. Mogelijkheden tot verbetering Uit de literatuur blijkt dat de behandeling van sepsis op de spoedeisende hulp beter kan 7,20. In de praktijk blijkt herkenning van ernstige sepsis/septische shock en andere spoedeisende infectieziekten en het toedienen van antibiotica enige uren in beslag te kunnen nemen 5. Invoering van deze kwaliteitsindicator kan een stimulans zijn voor spoedeisende hulp personeel om de tijd tot toediening van antibiotica bij ernstige sepsis en septische shock te verkorten, wat een belangrijke kwaliteitsverbetering tot gevolg zal hebben. Het gebruik van een screeningsdocument op de spoedeisende hulp zal de vroege herkenning van de septische patiënt bevorderen. Gebruik van een protocol op de spoedeisende hulp maakt de acute zorg voor de patiënt met sepsis meer georganiseerd en efficiënt. Bovendien zal de verhoogde aandacht voor sepsis op de spoedeisende hulp aanleiding kunnen zijn voor het opstarten van voorlichtingsprogramma s en aanzetten tot snel inzetten van de behandeling, waardoor de uitkomst voor de patiënt met ernstige sepsis of septische shock verbeterd, de ziekenhuisligduur verminderd en de kosten verlaagd kunnen worden 2,5,6,11,19,20. Validiteit 1. Het gebruik van een protocol voor sepsis op de spoedeisende hulp en scholing hierin van spoedeisende hulp personeel zal bijdragen aan een gestructureerde opvang en behandeling van de patiënt met sepsis. 2. Door gebruik van een screeningsdocument voor sepsis op de spoedeisende hulp zal de tijdige herkenning van sepsis toenemen en snel gestart kunnen worden met de behandeling. 3. Registratie van het tijdstip van toediening van antibiotica is een vereiste om iets te kunnen zeggen over de tijd tot antibiotica bij sepsis op de spoedeisende hulp. Voor diegenen die dit tijdstip nog niet registreren kan deze indicator uitnodigen tot het opzetten van een goed registratiesysteem. Betrouwbaarheid Duidelijke afspraken en definities zorgen voor eenduidigheid en vergemakkelijken de toepassing van tijd tot antibiotica bij sepsis als indicator. Uniformiteit over T=0 is belangrijk voor juiste interpretatie van uitkomstresultaten in de toekomst. De betrouwbaarheid van een kwaliteitsindicator wordt bepaald door de mate van overeenstemming tussen de resultaten die verkregen worden wanneer een meting meerdere malen wordt uitgevoerd door dezelfde of door verschillende personen. 1. Gebruik van een protocol voor sepsis op de spoedeisende hulp is een betrouwbare indicator. 2. Gebruik van een screeningsdocument voor sepsis op de spoedeisende hulp is een betrouwbare indicator. 3. Registratie tijdstip toediening van antibiotica aan patiënten met sepsis op de spoedeisende hulp is een betrouwbare indicator.
Discriminerend vermogen Het discriminerend vermogen is een maat voor het onderscheidend vermogen om verschillen tussen zorgaanbieders aan te tonen, zonder dat deze verschillen zijn toe te schrijven aan toeval of normale spreiding. 1. Structuurindicator gebruik van een protocol voor sepsis heeft een goed discriminerend vermogen. 2. Gebruik van een screeningsdocument voor sepsis op de spoedeisende hulp (ja/nee) heeft een goed discriminerend vermogen. 3. De aanwezigheid van een registratiesysteem is een voorwaarde om het tijdig geven van antibiotica bij sepsis te kunnen controleren. Deze structuurindicator heeft een goed discriminerend vermogen. Minimale bias, beschrijving relevante case-mix Niet van toepassing (structuurindicatoren). Registreerbaarheid, haalbaarheid registratie, tijdsinvestering De deelindicatoren zijn alle structuurindicatoren (ja/nee). Gegevens zullen eenvoudig te achterhalen en te registreren zijn zonder veel tijdsinvestering. Bron Administratie spoedeisende hulp. Meetfrequentie Eenmaal per jaar. Meetperiode Wordt voor het invullen van de formulieren aangehouden de situatie per 1 januari 2011. Rapportagefrequentie Een keer per kalenderjaar. Ongewenste effecten Deze indicator heeft tot doel de vroege diagnostiek en behandeling van ernstige sepsis en septische shock te verbeteren en indirect de mortaliteit door sepsis te reduceren. Echter als op papier aan de kwaliteitsindicatoren wordt voldaan, maar deze in de praktijk deze niet worden toegepast, is er geen sprake van kwaliteitsverbetering op de werkvloer.
Referenties 1. VMS veiligheids programma. Voorkomen van lijnsepsis en behandeling van ernstige sepsis. 2009. Available through: http://www.vmszorg.nl/documents/tools_extras/thema s/sepsis/20090101_ praktijkgids_sepsis.pdf 2. Nguyen HB. et al. Severe sepsis and septic shock: review of the literature and emergency department guidelines. Annals of Emergency Medicine 2006; 48 (1): 28-54 3. Kumar A. et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006; 34 (6): 1589-1596 4. Gaieski DF. et al. Impact of time to antibiotics on survival in patients with severe sepsis or septic shock in whom early goal directed therapy was initiated in the ED. Crit Care Med 2010;38 (3): 1-9 5. Talan DA. et al. Severe sepsis and septic shock in the emergency department. Infect Dis Clin N Am 2008; 22: 1-31 6. Bakker J. et al. Sepsis, a complicated syndrome with major medical and social consequences. Ned Tijdschr Geneeskd 2004; 148 (20): 975-978 7. Gaakeer MI. et al. Management of severe sepsis and septic shock in the emergency department: current practice in the Netherlands. Neth J Crit Care 2009; 13 (3): 128-131 8. Angus DC. et al. Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med 2001; 29 (7):1303-1310 9. Van Gestel A. et al. Prevalence and incidence of severe sepsis in Dutch intensive care Units. Critical Care 2004; 8 (4): R153-162 10. Dellinger RP. Et al. Surviving Sepsis Campaign Management Guideline Committee (2004) Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-873 11. Dellinger RP. et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Intensive Care Med 2008; 34: 17-60 12. ACEP. The surviving sepsis campaign. Beschikbaar via: http://www.acep.org/acepmembership. aspx?id=24888 13. Members of the American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference Committee: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20 (6): 864-874 14. Levy MM. et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Intensive Care Med 2003; 29: 530-538 15. B. de Groot, 2010. Nog niet gepubliceerde observaties 16. M.H. Sandel, 2009. Nog niet gepubliceerde observaties 17. Shapiro N. et al. The association of sepsis syndrome and organ dysfunction with mortality in emergency department patients with suspected infection. Annals of Emergency Medicine 2006; 48 (5): 583-590 18. Rivers E., Nguyen B., Havstad S. et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345: 1368 77 19. Levy MM. et al. The surviving sepsis campaign: results of an international guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis. Crit. Care med. 2010; 38 (2): 367-374 20. Plaxton S. Sepsis protocol vermindert sterfte. Medisch Contact 2010; 37: 1812 21. Booker E. Sepsis: evaluating the evidence. Emergency Medicine Practice. 2008; 10 (5): 2-27