Handleiding bij protocol fysiotherapie
INHOUDSOPGAVE 1. Casus Jaap p. 2 2. Voorbeeldsessie fysiotherapie P. 3 Bijlage 1: Looppatronen P. 7 Bijlage 2: Literatuur P. 11 E.A.A. Rameckers en M. Coenen. Kracht- en conditietraining bij kinderen met een aangeboren Centraal Neurologische Aandoening. Deel I: Krachttraining in functioneel perspectief. Keypoint, November 2001, blz. 10-14 P. van Essen. Centraal neurologische aandoeningen. Onderzoek en behandeling. In: R. van Empelen, R. Nijhuis-van der Sande, A. Hartman. Kinderfysiotherapie. Maarsen: Elsevier gezondheidszorg, 2000. p. 431-363. Bijlage 3: Samenvatting Bolien P. 41 1
1. CASUS JAAP 1. Casus: Jaap 6 jr. Spastische Diplegie. Ambulant met dynamische EVO s. Gegevens: Functieniveau Mobiliteit Uitgangshouding : ruglig Re Li Extensie heup -5 gr 0 gr Extensie knie -10 gr -5 gr Dorsaalflexie enkel met flexie knie 5 gr 5 gr Dorsaalflexie enkel met gestrekte knie 0 gr 0 gr Krachtniveau volgens pareseschema wordt niet gemeten. We meten alleen op activiteiten niveau. Activiteitenniveau Kruipen: Opstaan: Staan: Kruipen is mogelijk. Jaap komt zonder steun tot stand. Opstaan uit schutterstand links (Li) 4 x mogelijk, rechts (Re) 2 x mogelijk. zelfstandig zonder steun op vlakke ondergrond maar niet in wisselende omstandigheden Lopen: Jaap kan los lopen minimaal 50 m. Over 1 lijn lopen is niet mogelijk. Lopen met dragen van groot voorwerp is niet mogelijk. Lopen met stuiten van bal is niet mogelijk Jaap struikelt geregeld bij buiten lopen Rennen: Traplopen: Overig: Rennen is niet mogelijk. Traplopen met 2 hands fixatie: Jaap kan 1x de gehele trap omhoog (12 treden) Li been eerst, Re been aansluitpas. Na rust van 30 seconden kan hij ook trap af. Trap af Re been eerst, Li aansluitpas. Gaat makkelijker dan trap op. Hinken is niet mogelijk. Eén beenstand is Li 5 tellen en Re 2 tellen mogelijk. Steppen is alleen kortdurend mogelijk. Springen hoog en ver is maximaal 10 cm (hoog) maximaal 30 cm (ver) mogelijk. Schutterstand is mogelijk Re en Li. Specifiek In het kader van het Bolien-onderzoek is een gangbeeldanalyse gemaakt. Jaap toont tijdens de midstance zowel Li als Re pelvic obliquity. Tijdens midstance flexie beweging van de knie i.p.v strekbeweging Re meer dan Li en endorotatiebeweging van de knie. Rechts meer dan links. Zie bijlage 1 Participatieniveau Jaap bezoekt het regulier onderwijs, groep 2. Jaap wordt met de auto door ouders gebracht en gehaald. Jaap doet niet aan sport. Volgt wel gymnastiek op school en doet aangepast mee in eigen tempo. De balspelen kan hij niet volgen wat betreft snelheid en samenspel. Jaap fietst op een aangepaste fiets (driewieler met doortrap). Bolien-onderzoek Handleiding fysiotherapie februari 02 2
2. VOORBEELDSESSIE FYSIOTHERAPIE 2. Voorbeeldsessie fysiotherapie aan de hand van de casus Jaap (60 min) MOBILITEIT 20 minuten Bij Jaap kunnen bijvoorbeeld oefeningen op mobiliteitsverbetering van de m. iliopsoas, de m. hamstrings en/of de m. triceps surea in dit deel van deze sessie aan bod komen: zie voorbeelden hieronder. Start: ROM bepaling van de betreffende gewrichten dmv van goniometrie of klinische beoordeling Het is van belang dat Jaap in een zo ontspannen mogelijke uitgangshouding is. Bij teveel inspanning zien we als positief symptoom associatiereacties, die het rekken negatief kunnen beïnvloeden. Houd hier rekening mee bij het kiezen van geschikte uitgangshoudingen en de moeilijkheidsfactor van de verschillende oefeningen. M. ILIOPSOAS : Onderhouden / verbeteren van de actieve en passieve mobiliteit ACTIEF: 1. UGH: schredestand (eventueel met steun van een of twee handen aan bijv. een brug), voeten zo goed mogelijk plat op de ondergrond, gewicht goed verdeeld over beide voeten. Romp zo goed mogelijk in alignment. Iets door het voorste been heenzakken, iliopsoas van achterste been komt in maximaal verlengde positie, aanspannen iliopsoas achterste been gedurende enige seconden, spanning loslaten en romp verder op strekken. Geeft verlenging aan iliopsoas. UGH: buiklig, in hoge puppy. Kortdurend aanspannen iliopsoas eenzijdig, daarna ontspannen, romp verder oprichten. Geeft rek op iliopsoas. 2. UGH: schuttershouding: te rekken been gestrekt in de heup, andere been flexie heup. Romp in alignment, kind wordt gevraagd de iliopsoas aan te spannen, enkele seconden, spanning weer loslaten, daarna romp verder oprichten, in goed alignment. Geeft rek op iliopsoas. PASSIEF: 3. UGH: ruglig, ene been in maximale heup en knie flexie. Andere been naar extensie toe rekken door langzaam progressieve rek te geven. Voor grote spiergroepen geldt dat de rek tot enkele minuten (maximaal 2 minuten) mag aanhouden. Deze oefening moet dan 10 x uitgevoerd worden. HAMSTRINGS Onderhouden / verbeteren van de actieve en passieve mobiliteit ACTIEF: 1. UGH: Jaap staat met zijn handen gesteund op een laag tafeltje (ongeveer ter hoogte van de knieën, afhankelijk van de lengte van de hamstrings), knieën zo goed mogelijk gestrekt. Hamstrings aanspannen (even oprichten, komen staan), weer terug naar steunen op de handen en heupen verder buigen en knieën verder strekken. 2. UGH: langzit, in het betreffende been hamstrings aanspannen (hak in de onderlaag drukken en naar je toe trekken), ontspannen en romp verder naar flexie brengen terwijl de knie in extensie blijft PASSIEF: 3. UGH: ruglig: ene been plat op de onderlaag, andere (te rekken) been wordt door de behandelaar naar flexie heup en extensie knie gebracht. Been dat op tafel ligt wordt gefixeerd, andere been wordt naar meer flexie heup (met behoud extensie knie) gebracht (kan Jaap misschien voor het rekken zijn hamstrings aanspannen?). Voor grote spiergroepen geldt dat de rek tot enkele minuten (maximaal 2 minuten) mag aanhouden. Deze oefening moet dan 10x uitgevoerd worden. TRICEPS SURAE Onderhouden / verbeteren van de actieve en passieve mobiliteit ACTIEF: 1. UGH: schredestand, alignment zo optimaal mogelijk (eventueel met steun aan de handen in een brug), met achterste been m. triceps aanspannen (tenen in de grond drukken), daarna ontspannen en hak richting ondergrond brengen. 2. UGH: stand op glijbaan, tegen wandrek aan (of andere situatie met licht negatieve hellingshoek); zelfde oefening als hierboven. Bolien-onderzoek Handleiding fysiotherapie februari 02 3
2. VOORBEELDSESSIE FYSIOTHERAPIE PASSIEF: 3. UGH: ruglig of lig-zithouding: Behandelaar brengt bij gebogen knie de enkel naar maximale dorsaalflexie. In deze eindstand wordt langzaam de knie geëxtendeerd, terwijl de enkel in maximale dorsaalflexie blijft. Misschien kan Jaap voordat de enkel naar maximale dorsaalflexie wordt gebracht de m. triceps surae enkele seconden aanspannen. Voor kleinere spiergroepen geldt dat de rek 10-40 seconden mag aanhouden. Deze oefening moet dan 10 x uitgevoerd worden. Voor bovenstaande ACTIEVE oefeningen wordt voor het aanspannen aangegeven dat dit kortdurend (enkele seconden) zou kunnen gebeuren Voor het op lengte brengen daarna wordt geen tijdsduur aangegeven. Bovenstaande oefeningen kunnen ook gedaan worden zonder het aanspannen van de antagonisten van de te rekken musculatuur. Volgens de literatuur is dat minder effectief. SPIERKRACHT 20 MIN In de aanpak van de training zullen we altijd in eerste instantie uitgaan van de gevraagde vaardigheid: het lopen. Er worden steeds 2-3 voorbeelden gegeven die door iedere therapeut per kind aangepakt en gevarieerd kunnen worden en in opeenvolgende sessies kunnen worden opgebouwd. Alle oefeningen worden elementair aangegeven waarbij de therapeut zelf het spel en de fantasie of de uitdaging in de oefening creëert Jaap kan meer dan 50 m lopen, hierover doet hij 2 minuten en meer dan 50 stappen Volgens tabel 1 (trainingsschema) geschiedt het lopen op duurkrachtniveau Hier ligt dus niet direct het probleem en het lopen ter spierkrachtverbetering staat niet op de voorgrond. Jaap heeft problemen bij traplopen, hinken, springen, 1 been stand Dit geeft een indicatie dat de kracht van m. quadriceps, m. gluteus medius, m. gluteus maximus te gering is. Opbouw van de spierkrachttraining (verschillende sessies) 1 Trainen van spierkracht met het accent op de m. quadriceps in de loopbeweging in de juiste coördinatieve musculaire keten. Trainingsoefeningen: Lopen met grote passen en doorzakken na elke pas Dit kan Jaap Li 20x (duurkracht) Re 10x (tempo-duur kracht) Dit is relevant om te trainen. Lopen tegen een helling op (10%) en berg af (10%). (bijv. door gebruik te maken van een bank) Dit kan Jaap 5x een bank omhoog (= 25 passen, is dus concentrische duurkracht) Dit kan Jaap 8x een bank af (= 45 passen, is dus excentrische duurkracht) Berg op lopen levert een goede trainingsindicatie op. 2 Trainen van spierkracht in deel van de loopbeweging in adequate musculaire keten met accent op m. quadriceps en m. gluteus maximus en m. gluteus medius Trainingsoefeningen: Op bankje stappen en terug (hierbij zal Jaap mogelijk steun nodig hebben van therapeut of hulpmiddel om de balans te handhaven). De hoogte van het bankje moet bij voorkeur zo laag zijn dat Jaap dit zelfstandig kan. Dit kan Jaap met Li 25 x en met Re 15 x. Dit zijn dus beide relevante bewegingen om te oefenen Bolien-onderzoek Handleiding fysiotherapie februari 02 4
2. VOORBEELDSESSIE FYSIOTHERAPIE Op bankje stappen en erover stappen (voorwaarts) Dit kan Jaap met Li 20x en met Re 10 x Dit zijn dus beide relevante bewegingen om te oefenen NB. Door zijwaarts te stappen meer accent op m. gluteus medius 3 Trainen van spierkracht in afgeleide beweging in adequate musculaire keten met het accent op m. quadriceps en m. gluteus maximus en m. gluteus medius Trainingsoefeningen: Steppen Dit kan Jaap 25x met Li steppend (dus steunbeen rechts) en 40x met Re been (dus steunbeen links) Steppen met links is dus relevant voor training. Schutterstand en opstaan Opstaan uit schutterstand Li 3x mogelijk, Re 2x mogelijk. Dit zijn beiden relevante afgeleide vaardigheden om te oefenen Op rola op de handen knieën stand en parcours rijden door stepbeweging te maken. met Re 15x en met Li 20x. Dit zijn beiden relevante afgeleide vaardigheden om te oefenen 4 Trainen van de spierkracht in geconstrueerde beweging in adequate musculaire keten met accent op m. quadriceps Trainingsoefeningen: zitten op rola en met benen tegen muur wegpushen zo hard als je kunt Jaap kan dit 10 x over 6 meter. 5 Trainen van spierkracht in een geconstrueerde beweging (a-specifiek) Trainingsoefeningen: Zitten op tafel en strekken van onderbeen tegen weerstand de zogenaamde squat oefeningen uitvoeren. Jaap kan 10 kg 15 keer omhoogduwen. Dit is een specifieke m. quadriceps oefening. Bolien-onderzoek Handleiding fysiotherapie februari 02 5
2. VOORBEELDSESSIE FYSIOTHERAPIE MOTORISCHE VAARDIGHEDEN 10-15 min Jaap kan los lopen, minimaal 50 m, maar buiten struikelt /valt hij geregeld. Op het schoolplein voelt hij zich onzeker en blijft aan de kant staan. Jaap wil graag mee voetballen, maar is bang om te vallen. Jaap loopt de trap thuis zelfstandig op en af met 2 hands fixatie, maar bij zijn vriendje heeft hij hulp nodig want de leuning zit aan de andere kant en de trap maakt bovendien een draai. Op school moet hij 3 treden af om in de centrale hal te komen, maar hier is geen leuning. Een paar voorbeelden: Staan: -op een bankje stappen en stil staan -idem, tevens een bal gooien /vangen -idem, spring er af zonder om te vallen -staan op de schommelplank, schommelen, heen en weer /zijwaarts -schoppen tegen een bal zonder om te vallen -idem, tegen een bal die aangerold wordt -pedalo -steppen -springen op de trampoline Lopen: -op diverse soorten ondergrond, hard, zacht, oneffen etc. -met iets in de handen -lopen achter een kruiwagen (met inhoud) -lopen over hindernissen bijv. over een stok op verschillende hoogtes - lopen op rolschaatsen of rolplankjes Klimmen: -in wandrek -op zoveel mogelijk verschillende trappen en trappetjes Bolien-onderzoek Handleiding fysiotherapie februari 02 6
Bijlage 1: Looppatronen BIJLAGE 1: Looppatronen Bij de beoordeling van een looppatroon beoordeelt men romp, bekken, heup, knie, enkel en voetbewegingen in het sagittale, frontale en horizontale vlak (zie figuur 1). bekken heup knie voet sagittaal ant/post tilt flexie/ext flexie / ext pl / dors flexie frontaal obliquity / hoogstand ab / adductie valgus / varus valgus / varus horizontaal ante/retro versie endo/exo rotatie in / eversie Figuur 1 Definiëring van de bewegingen in bekken, heup, knie en voet die tijdens lopen optreden. Ant = anterior tilt (voorover kanteling) van het bekken; Post = posterior tilt (achterover kanteling van het bekken); Pelvic obliquity = het bekken zakt in het midden van de standfase naar het zwaaibeen; Hoogstand van het bekken= het bekken staat aan de zijde van het zwaaibeen hoger dan aan de zijde van het standbeen. Pl = plantairflexie in de enkel; Dors = dorsaalflexie in de enkel. Bovendien kan men de standfase in 5 fasen en de zwaaifase in 3 fasen onderverdelen (Figuur 2). Beschrijving van de posities in de 8 verschillende fasen van het lopen is een methode om een looppatroon vast te leggen door klinische observatie. Het looppatroon bij een kind met een spastische diplegie is afhankelijk van de ernst van de motorische stoornissen. De symptomen zijn meestal distaal aan de benen het duidelijkst. Vaak is de aandoening aan één zijde meer uitgesproken aanwezig dan aan de andere kant. Als er ook verschijnselen zijn aan de arm, zijn die het meest uitgesproken aan de zijde waarvan het been ook het meest is aangedaan. De ernst van de motorische stoornissen kan men ook indelen op basis van het looppatroon in 5 typen: 1. Looppatroon gekenmerkt door voorvoetlanding door een voetheffersparese, met (vrijwel) volledige knie-extensie aan het eind van de zwaaifase (Figuur 3) 2. Looppatroon gekenmerkt door voorvoetlanding, meestal met onvolledige knie-extensie aan het eind van de zwaaifase, volledig voetcontact in het midden van de standfase met hyperextensie van de knie (Figuur 4). 3. Looppatroon als 2, zonder volledig voetcontact in het midden van de standfase (Figuur 5). 4. Looppatroon gekenmerkt door voorvoetlanding bij onvolledige knie-extensie aan het eind van de zwaaifase, persisterende flexie in heup- en knie zonder volledig voetcontakt in het midden van de standfase (Figuur 6). 5. Looppatroon als 4, maar met volledig voetcontact in het midden van de standfase door versterkte enkeldorsaalflexie (Figuur 7). Deze indeling vormt de basis voor de prognose van de loopvaardigheid en de mogelijke therapeutische interventies. Bolien-onderzoek Handleiding fysiotherapie februari 02 7
Bijlage 1: Looppatronen Figuur 2 Indeling van de fasen van het lopen (ontleend aan Perry, 1992). In initial contact en loading response is de eerste bipedale fase, in preswing de tweede bipedale fase. Figuur 3 Looppatroon gekenmerkt door een voorvoetlanding door een voetheffersparese en (vrijwel) onvolledige knieextensie aan het eind van de zwaaifase. Het EMG van de M. Tibialis Anterior (blauwe lijn) neemt af aan het eind van de zwaaifase tot 31 µvolt. Er is nauwelijks aktiviteit in de M. Gastrocnemius (12 µv). Bolien-onderzoek Handleiding fysiotherapie februari 02 8
Bijlage 1: Looppatronen Figuur 4 Looppatroon gekenmerkt door volledig voetcontact in het midden van de standfase met hyperextensie van de knie. Er is abnormale spieraktiviteit in de M. Gastrocnemius (63 µv) en de M. Vastus Lateralis (93 µv). Figuur 5 Looppatroon gekenmerkt door onvolledig voetcontact in het midden van de standfase met flexie van de knie. Er is abnormale spieraktiviteit in de M. Rectus Femoris (62 µv) en de M. Vastus Lateralis (98 µv). Bolien-onderzoek Handleiding fysiotherapie februari 02 9
Bijlage 1: Looppatronen Figuur 6 Looppatroon gekenmerkt door persisterende flexie in heup- en knie zonder volledig voetcontact in het midden van de standfase. Opvallend is de uniformiteit van de vorm van de curve voor elke stap en het identieke aktivatiepatroon van de M. Vastus Lateralis. De verticale lijn in het onderste venster geeft de spieraktiviteit aan in de fase van het lopen van de video registratie Figuur 7 Looppatroon gekenmerkt door volledig voetcontact in het midden van de standfase met flexie van de knie. Er is abnormale spieraktiviteit in de M. Vastus Lateralis (108 µv) en wisselend in de M. Gastrocnemius (gele lijn) Literatuur Perry J. (1992) Gait Analysis. Normal and Pathological Function. Thorofare: Slack Inc. Bolien-onderzoek Handleiding fysiotherapie februari 02 10