Maagkanker Multimodale behandeling anno 2014 Henk Boot, MDL-arts 10 januari 2014
Prognose bij maagkanker
Prognose maagkanker : TNM 7 (2010) Marelli 2012 In: de Manzoni et al. Surgery in the multimodal treatment of gastric cancer
Slokdarm- of maagkanker: TNM 6 vs. TNM 7 Dikken et al. Ann Surg Oncol 2012
Nieuwe TNM-classificatie TNM 6 versus TNM 7 TNM-6 - submucosa T1 - m.propria T2a - subserosa T2b - serosa T3 - omgeving T4 Kliermetastasen - 1-2 N1-3-6 N1-7-15 N2 TNM-7 - T1b - T2 - T3 - T4a - T4b - N1 - N2 - N3a
Nederlandse zelfgenoegzaamheid en arrogantie: doorgaan of niet?
Maagcarcinoom Eurocare 4 project: diagnose 1995-99 5-jr OS 20% Incidentie Nederland 2000 patiënten/jaar. Overleving slecht met een 5-jrs overleving van 20% Sant et al. EJC 2009
Hoe hoog ligt de lat? Tia Hellebaut vs. Sven Kramer?
Prognose bij maagkanker : Hoe te verbeteren? Betere chirurgie - uitgebreidere lymfklierdissectie - perioperatieve sterfte - complicaties Aanvullende behandelingen na operatie - postoperatieve chemotherapie - postoperatieve radiotherapie - postoperatieve chemoradiotherapie Preoperatieve behandeling - chemotherapie - chemoradiotherapie
Plaats van recidief na curatieve resectie Lokaal - Regionaal (totaal) 88% Afstand (alleen) 25% Lokaal / Regionaal (alleen) 54% Gunderson et al. 1981; Smalley et al, IJROBP 2002
Lymfe drainage van de maag Uit: Hartgrink et al. J Clin Oncol 2004
Overleving in de Nederlandse Maagkankerstudie: D1 versus D2 in 1989-1993 Bonenkamp et al, Lancet 1995, NEJM 1999; Hartgrink et al, JCO 2004
Overleving maagkanker na (in)adequate lymfklier sampling volgens de AJCC/UICC stadiëring SEER database; n = 10,807 Coburn et al, Cancer 2006: 107; 2143
Adjuvant chemotherapie na curatieve resectie voor maagkanker versus chirurgie aleen Meta-analysis van 13 noiet-aziatische RCTs (n=1990) Earle et al, EJC 1999
Adjuvant chemotherapie bij maagkanker Oude data: zeer heterogene behandelingen Overall benefit 0.84 (0.74 0.96) - Westerse studies 0.96 (0.83 1.12) - Aziatische studies 0.58 (0.44 0.76) Janunger et al. Eur J Surg 2002; 168: 597-608 Lim et al. J Clin Oncol 2005; 23: 6220-6232 Meer recente data: Negatief ELFE(top) N=228 De Vita et al. Ann Oncol 2007: 18: 1354-1358 Positief Uracil-tegafur N=190 Nakajima et al. Br J Surg 2007; 94: 1468-1476 M-UFT: LD HD N=1410 Nishikawa et al. Ann Surg Oncol 2006; 4: 348-354 S-1 N=1059 Sakuramoto et al. N Engl J Med 2007; 357: 1810-20
Overleving na adjuvant radiotherapie of chemotherapie bij resectabel maagkanker British Stomach Cancer Group trial (n = 436) Hallissey et al, Lancet 1994
Was vroeger alles beter? of! Trends in 5-jr relatieve overleving in 11 Europese populaties Kanker Registratie IKZ - Eindhoven Rangorde 1988 1 1990 1994 23.6 1.8 5-6 1995 1999 21.5 1.3 7 2000 2004 21.0 1.2 9 2005 2009 19.1 1.7 11 Gondos et al. Ann Oncol 2009; 20: 564-573
Maagkanker 1999-2007 Eurocare 5 project; 5 jaar overleving Noord Europa 16% - 35% UK en Ierland 16% - 20% Centraal Europa 20% - 32% (Nederland 20%) Zuid Europa 19% - 32% Oost Europa 12% - 23% De Angelis et al. Lancet Oncol 2014; 15: 23-34
Prognose bij maagkanker : TNM 6 vs. TNM 7 Hoger stadium, zowel T als N Wat is maag- en wat is slokdarmkanker Stage migration fenomeen - Will Rogers Feinstein et al. N Engl J Med 1985; 312: 1604-8 Wanneer welke TNM?
Stadium migratie door betere diagnostiek: CT, PET-scan EUS, laparoscopie Nieuwe 5 jaar overleving Anno 1994 I 85% Anno 2014 I 90% II 60% II 65% III 30% III 40% IV 2% IV 5%
Stadium migratie door betere diagnostiek: CT, PET-scan EUS, laparoscopie Nieuwe 5 jaar overleving Anno 1994 (n=400) I 100 85% 15 Anno 2014 (n=400) I 70 90% 7 II 100 60% 40 III 100 30% 70 IV 100 2% 98 Totaal overleden : 223 II 100 65% 35 III 100 40% 60 IV 130 5% 123 Totaal overleden : 225
Is aanvullende behandeling nodig? Relatieve overleving kankerpatiënten > 15 jaar in Nederland Jaar diagnose Colon Rectum Slokdarm Maag Pancreas 1992-96 55% 55% 10% 19% 3% 2002-06 59% 61% 14% 21% 5% www.kankerregistratie.nl
In-opzet curatieve behandeling Na R0 resectie Chirurgische resectie Macdonald et al. NEJM 2001 (Neo)adjuvante chemo(radio)therapie 5-jaars overleving 35-40% Cunningham et al. NEJM 2006
SWOG Intergroup 0116 Studie Ontwerp Day 1-5 28-31 57-59 63 91-95 119-123 5-FU LV RT (25x1.8 Gy)
Fase I-II studie met vast radiotherapieregiem en dosis-escalatie met cisplatin-capecitabine na resectie maag- en distaal slokdarmkanker (n=31) Dag 1-14 22-26 29-33 36-40 43-47 50-54 Capecitabine p.o. Cisplatin i.v. RT (25x1.8 Gy) MTD: capecitabine 650 mg/m 2 bid; cisplatin 5 mg/m 2 DLT: graad 3 thrombocytopenie (2x) en misselijkheid (1x) Jansen et al, BJC 2007
Perioperatieve chemotherapie bij resectabel adenocarcinoma van maag of distale slokdarm MAGIC studie n=253 R n=250 Operatie < 6 wk n=240 (95%) 3x ECF Operatie 3-6 wk 3x ECF 6-12 weken n=237 (95%) n=215 (86%) n=219 (88%) n=137 (55%) n=104 (42%) Cunningham et al, NEJM 2006
Chemotherapie bij geopereerd maagca klinisch stadium Ib-IIIb, 2007-2009
CRITICS-studie Ontwerp R Preoperatieve chemotherapie 3x ECC q 3 wk Preoperatieve chemotherapie 3x ECC q 3 wk D1 + operatie QoL D1 + operatie 3x ECC q 3 wk Chemoradiatie MAGIC (3xECC) 15 Lymfklieren 45 Gy/25 fx + Geen splenectomie capecitabine dd cisplatin 1 x pw Epirubicine / Cisplatin /Capecitabine Stratificatie voor: - Centrum - Histologisch type - Localisatie van de tumor 3D - CRT/IMRT
Patiënt : Man 67 jaar 20.. Diffuus type maagca antrum pt3n1 met beperkte maagretentie (2 x scopie) 20.. Partiële maagresectie; proximaal en distaal snijvlak tumorpositief (R1 x 2) Postoperatieve beleid:. Klachtenvrij 20.. Vol gevoel braken en gewichtsverlies Stenose gastroenterostomie Geen maligniteit: scopie + biopten, CT, laparoscopie Voedingsjejunostomie + gewichtsstijging 20.. Restmaagresectie + nieuwe gastroenterostomie PA : diffuus type carcinoom anastomose + tumorhaard peritoneum : beleid. Klachtenvrij 20.. Opnieuw klachten: afvallen, gauw vol Echo: enige ascites, cytologie tumorpositief Start capecitabine matig verdragen 20.. Respons: geen ascites meer
Microscopische (R1) irradicaliteit : Relevant? R1-percentages literatuur: 2 22% Nederland (IKNL, 2002 2011): 12% Geassocieerd met: T/N-Classificatie Tumor grootte Histologie
Microscopische (R1) irradicaliteit : Relevant? Songun et al. EJC 1999 Wang et al. ASO 2009 5-jrs overleving na R1-resectie: 8 13% Wanebo et al. Ann Surg 1993
Richtlijn maagkanker in Nederland? Oncoline 2009 5 : waarop berust deze aanbeveling?
Adjuvante chemoradiatie (CRT) In RCT s alleen patiënten met een R0-resectie geïncludeerd NKI-AvL: adjuvante chemoradiotherapie in fase I/II studieverband na een macroscopisch volledige resectie Proefschrift 2010
Chirurgie Lokaal recidief chemoradiotherapie Dikken et al. J Clin Oncol 2010; 28: 2430-6
Chirurgie Lokaal recidief chemoradiotherapie Dikken et al. J Clin Oncol 2010; 28: 2430-6
Doel huidige studie Het analyseren van de recidief-vrije en algemene overleving van maagkanker bij patiënten die behandeld zijn met adjuvante CRT na een R0 of R1 maagresectie.
Materiaal en methoden Eén centrum, retrospectieve studie (2001 2011). Patienten behandeld met adjuvante CRT na een in-opzet curatieve R0 of R1 resectie. Exclusie: patiënten behandeld met neoadjuvante therapie (CRITICS).
Algemene overleving INT-0116 Trial CRT na R0 resectie 3-jr overleving 50%
Algemene overleving INT-0116 Trial CRT na R0 resectie 3-jr overleving 50% 5-jrs overleving na R1-resectie (Literatuur): 8 13%
Patiënt : Man 67 jaar 2003 Diffuus type maagca antrum pt3n1 met beperkte maagretentie (2 x scopie) 2003 Partiële maagresectie; proximaal en distaal snijvlak tumorpositief (R1 x 2) Postoperatieve beleid: chemoradiatie in studie Klachtenvrij 2010 Vol gevoel braken en gewichtsverlies Stenose gastroenterostomie Geen maligniteit: scopie + biopten, CT, laparoscopie Voedingsjejunostomie + gewichtsstijging 2010 Restmaagresectie + nieuwe gastroenterostomie PA : diffuus type carcinoom anastomose + tumorhaard peritoneum : beleid. Klachtenvrij 2013 Opnieuw klachten: afvallen, gauw vol Echo: enige ascites, cytologie tumorpositief Start capecitabine matig verdragen 2013 Respons: geen ascites meer
Conclusie Operatieve behandeling alleen is meestal onvoldoende bij maagkanker. Nauwkeurige diagnostiek voor start behandeling essentieel voor behandelingskeuze. Multidisciplinaire beoordeling van wel/geen/soort pre-operatieve behandeling. Adjuvante chemoradiatie is de behandeling van keuze na een R1 resectie voor maagkanker.