AANVRAAGFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND Datum aanvraag: 1. Persoonsgegevens Aanvrager echtgeno(o)t(e) / partner Burger service nummer Naam en voorletters Geslacht M / V M / V Geboortedatum Huidig adres Postcode / woonplaats Telefoonnummer Nationaliteit Verblijfsvergunning bij niet Nederlandse nationaliteit Soort verblijfsvergunning nee ja nee ja Geldig tot Rekeningnummer bank/giro Neem (een kopie van) uw legitimatiebewijs mee 2. Burgerlijke staat Burgerlijke staat Aanvrager Partner (bijvoorbeeld gehuwd, ongehuwd enz.) 3. Eerdere bijstandsverlening Ik / wij heb(ben) eerder bijzondere bijstand ontvangen Aanvrager Partner nee ja nee ja Zo ja, wanneer In welke gemeente 1
4. Bijzondere kosten Vermeld hieronder de kosten waarvoor u bijstand vraagt. Soort kosten (Geschatte) kosten Neem bewijsstukken en / of prijsopgaven mee. Vermeld hieronder de mogelijke vergoedingen die u voor deze kosten heeft ontvangen van bijvoorbeeld uw zorgverzekeraar, aanvullingsfonds UWV. Instantie (Geschatte) vergoeding Neem bewijsstukken en / of een toekenningsbesluit mee. 5. Huisvesting Wijze van huisvesting (bijvoorbeeld huurwoning, woning in eigendom, onderhuur, kostganger, verblijvend in inrichting enz.) Neem een bewijs van betaling mee, bijvoorbeeld bankafschriften Kosten per maand Op het opgegeven adres wonen behalve ik (en mijn partner) nog andere personen nee ja Zo ja, vermeld hieronder de gegevens. Met relatie wordt bedoeld: kind, ouder, broer, zus, vriend(in), kostganger, onderhuurder e.d. Achternaam voorletters geboortedatum Relatie 2
6. Gezamenlijke huishouding (alleen invullen indien er op uw adres andere personen verblijven) Ik voer met één van deze personen een gezamenlijke huishouding nee ja Er is sprake van een gezamenlijke huishouding indien u beiden een bijdrage levert in de kosten van de huishouding of elkaar op enige wijze verzorgt. Er is geen sprake een gezamenlijke huishouding als de inwonende persoon uw kind of ouder is. Is één van de personen waarvan u hierboven de gegevens heeft ingevuld: uw ex-echtgenoot of iemand waarmee u eerder een gezamenlijke huishouding heeft gevoerd nee ja de vader of moeder van een uit uw relatie geboren of erkend kind nee ja heeft u met een van deze personen een samenlevingscontract gesloten nee ja staat u met een van deze personen elders als gezamenlijke huishouding geregistreerd nee ja Indien u één of meerdere vragen in rubriek 4B met ja heeft beantwoord, dan dienen de volledige gegevens van de betreffende persoon te worden ingevuld bij iedere rubriek waarbij naar de gegevens van de partner wordt gevraagd, te beginnen bij rubriek 1. Persoonsgegevens. 7. Inkomen Ik heb inkomen nee ja Mijn gezinsleden hebben inkomen n.v.t. nee ja Indien u en/of uw partner inkomen heeft / hebben, dan moet u onderstaande kolom invullen. Soort inkomen Naam betalende Van mijzelf Van mijn partner Bijvoorbeeld loon, instantie / werkgever bruto/ bruto/ WAO, AOW, Bedrag per¹ netto² Bedrag per¹ netto² alimentatie 1) Aangeven of de inkomsten per week, per maand, per vier weken, per kwartaal, per jaar of eenmalig zijn. 2) Aangeven of het een bruto of netto bedrag betreft. Neem de laatste loon- of uitkeringsspecificatie mee, of andere bewijzen van ontvangen inkomsten. 3
8. Bezittingen en schulden Hieronder dient u alle bezittingen en schulden op te geven van u, uw gezinsleden waaronder uw kinderen die tot uw gezin behoren. Overzicht van alle bank-, giro- en spaarrekeningen. bank- / ten name van Saldo datum afschrift girorekeningnummer Neem de afschriften van alle bank- en spaarrekeningen van de laatste 3 maanden mee. Overzicht van uw overig vermogen. Bijvoorbeeld woning,, auto, caravan, boot, aandelen, waardepapieren, lijfrentes, contanten enz. Overig vermogen Soort vermogen waarde Neem bewijsstukken mee zoals eigendomsakten, kentekenbewijzen, polissen, enz. Ik / wij verwacht(en) op dit moment vermogen te verkrijgen nee ja (bijv. uit een nog te verdelen erfenis, ontbonden huwelijk, beëindigde samenwoning) Zo ja, te weten: Geschatte waarde Ik / wij heb(ben) de laatste 5 jaren schenkingen gedaan nee ja Zo ja, op: (datum) Bedrag Aan: Ik / wij heb(ben) nog aanspraak op geld of bezittingen nee ja Zo ja, geschatte waarde Ik / wij heb(ben) schulden nee ja Zo ja vul onderstaande kolom in: naam schuldeiser ingangsdatum Terugbe- Oorspronkelijk Aflossing restant schuld talingsver- plichting bedrag per maand Nee / ja Nee / ja Nee / ja Neem de bewijsstukken van alle bezittingen en schulden mee. 4
9. Eigen woning (enkel invullen indien u een woning in eigendom heeft) Ik / wij heb(ben) een hypotheek op mijn/onze woning nee ja Zo ja, de hypotheek staat op naam van: aanvrager partner beiden Soort hypotheek: annuïteiten levensverzekering spaarhypotheek anders, te weten naam en adres geldgever: Hoofdsom Restant schuld Contante waarde levensverzekering: Gespaard bedrag spaarhypotheek: Ik ontvang premie van het Rijk voor mijn woning nee ja Zo ja, hoeveel? per Neem uw hypotheekakte(n) mee en bewijsstukken van betaling van al uw lasten in verband met het eigen woning bezit. 10. Zorgverzekering Ik ben verzekerd tegen ziektekosten nee ja Mijn partner is verzekerd tegen ziektekosten n.v.t. nee ja Naam maatschappij Aanvrager partner Aanvullend verzekerd Neem uw verzekeringsbewijs mee. nee ja nee ja 11. Betaling bijstand Ik / wij wil(len) de uitkering ontvangen op bank- / gironummer: ten name van 5
12. Ruimte voor toelichting en op- of aanmerkingen Ik heb dit formulier geheel naar waarheid ingevuld zodat de gemeente kan vaststellen of ik recht heb op bijstand. Ik heb niets verzwegen. Ik weet dat het onjuist invullen van het formulier strafbaar is. Het onjuist of onvolledig invullen van dit formulier kan leiden tot het tijdelijk geheel of gedeeltelijk weigeren van de uitkering. Ten onrechte verstrekte uitkering wordt teruggevorderd. Op grond van de wet moet de gemeente de gegevens controleren. Het is mij bekend dat de gemeente voor dat onderzoek inlichtingen vraagt, die voor het vaststellen van het recht op bijstand nodig zijn, bij die instanties en personen die op grond van de Wet werk en bijstand verplicht zijn deze te verstrekken. Plaats datum Handtekening aanvrager Handtekening(en) meerderjarige gezinlid/leden 6