Erytrocytentransfusie: van literatuur naar praktijk.

Erytrocytentransfusie: van literatuur naar praktijk. Amerik de Mol Kinderarts-neonatoloog Albert Schweitzer ziekenhuis 1 e Symposium Regionale Neonatologie

Inhoud Cochrane review Eén review, één richtlijn? Richtlijn in Albert Schweitzer ziekenhuis Preventie

De basis voor de richtlijnen Cochrane Review: Low versus high haemoglobin concentration treshold for blood transfusion for preventing morbidity and mortality in very low birth weight infants (Review) Whyte R, Kirpalani H The Cochrane Library 2011, Issue 11

Cochrane Review Transfusie(s) 40% v.d. kinderen <1500 gram 95% v.d. kinderen <1000 gram Meer dan 10 transfusies bij 30% v.d. kinderen <1000 gram.» Widness 1996, Beeram 2001

Cochrane Review Voordeel Optimaliseren O2 naar de organen Voorkomen groei en/of ontwikkelingsproble em Voorkomen apneu? Overleving bevorderen Nadeel Infectie risico Transfusie reactie Potentiële / onbewezen effecten NEC/BPD/ROP/ Afweer Lokale complicatie infuus IJzerstapeling Kosten Beroep op schaars product

Cochrane Review Algemene principes Transfusies o.b.v. vooraf afgesproken grenzen Transfusie = toevoegen volwassen Hb Tot 2x zo groot effect op O2 delivery Transfusie ery s kortere overlevingsduur Onderdrukking eigen aanmaak door transfusie

Cochrane Review - Doel Bepalen of het hanteren van lage versus hoge grenzen voor bloedtransfusie invloed heeft op mortaliteit of slechtere neurologische uitkomst bij VLBW kinderen Bepalen of bloedtransfusie o.b.v. klinische en andere tekenen t.o.v. vastgestelde grenswaarden invloed heeft op mortaliteit en neurologische ontwikkeling.

Cochrane Review - methodes (Quasi) gerandomiseerde studies VLBW = <1500 gram of <32 wkn AD en NICU Wisseltransfusies uitgesloten Lage grenzen (restrictive) vs hoge grenzen (Liberal). Vaste grenzen vs klinische indicatie Tx Primary outcome: death and/or severe adverse outcome Secundary outcome: divers

Cochrane Review Vier studies mbt lage vs hoge grenzen voor transfusie. PINT (n=451) 2006 15 ml/kg Bell (n=103) 2005 15 ml/kg Chen (n=36) 2009 10 ml/kg Connely (n=24) 1999 tot 150 g/l (9,3)

Cochrane Review - studies PINT 2006 Week 1 low high low Week 2 high low Week 3+4 high Respiratory Support / O2 7,1 8,4 6,2 7,5 5,3 6,2 No Support 6,2 7,5 5,3 6,2 4,6 5,3 Hb waardes in mmol/ liter

Cochrane Review - studies BELL 2005 week 1 low high week 2 low high Week 3+4 low high Intubation / MV 7,2 9,7 7,2 9,7 7,2 9,7 CPAP / O2 5,9 8,0 5,9 8,0 5,9 8,0 No support 4,6 6,3 4,6 6,3 4,9 6,3 Hb values in mmol/liter

Cochrane Review - studies Bij alle vier de studies is Hb grens afhankelijk van mate respiratoire ondersteuning Bij twee studies is Hb grens afhankelijk van leeftijd post-partum Hoogste transfusie waarde 9,5 mmol/l (2 studies) Week 1, in groep hoge grenzen, resp.ondersteuning Laagste transfusie waarde 4,6 mmol/l (2 studies) Week 3-4, in groep lage grenzen, geen

Cochrane Review - uitkomsten

Cochrane review - conclusies Lagere transfusie grenzen cf studies veilig voor korte termijn uitkomsten: NEC, ROP, Gewicht, Apneu, hospitalisatie, BPD, sterfte, neurologische outcome Slechts 1 studie lange termijn neurologie (PINT 2006) trend in voordeel hogere transfusiegrenzen Bayley MDI < 85 significant Wijde CI mn richting hogere grenzen

Cochrane review - tenslotte Restrictive practice does not appear to have a significant impact on death or major morbidities at first hospital discharge or at follow-up. However, given the uncertainties of these conclusions, it would be prudent to avoid haemoglobin levels below the lower limits tested here.

één review één richtlijn? Twee academische centra Afstand 35,6 km Reistijd 0:29 uur (als het verkeer meezit) Zelfde groepen pasgeborenen Beide richtlijnen gebaseerd op cochrane review O ja, goed, slecht of beter bestaat niet

één review één richtlijn? Neonaat, 29 wkn, 1000 gram (p50), beademing, MAP 8,5 cm H2O, in eerste week centrum 1: transfusie bij Hb 7,5 mmol/l centrum 2: < 24 uur transfusie bij Hb 8,5 mmol/l centrum 2: > 24 uur transfusie bij Hb 6,5 mmol/l

één review één richtlijn? Neonaat, AD 26+5, nu 2 weken oud, CPAP met PEEP 5, 25-30% zuurstof centrum 1: transfusie bij Hb 6,5 mmol/l centrum 2: transfusie bij Hb 4,5 mmol/l Uiteindelijk mag je met een Hb van respectievelijk 4,0 en 4,5 naar het volgende ziekenhuis of naar huis.

één review één richtlijn? CONCLUSIE Transfusiegrenzen tussen twee Nederlandse centra verschillen 0,5 2 mmol/liter, afhankelijk van de situatie Dat is 0,014 tot 0,056 mmol/l per kilometer tussen de centra!

Richtlijn in het ASZ Pasgeborene aan endo-tracheale beademing: Hb < 8.0 en/of cap Ht < 0.45 CPAP en FiO2 > 0.4: Hb < 6.5 en/of cap Ht < 0.32 CPAP (FiO2 < 0.4) of neusbril of veel apneu s en bradycardieën, of hoge ademarbeid of slechte groei: Hb < 5.5 en/of Ht < 0.26 Geen respiratoire ondersteuning < 2 weken: Hb < 5.0 en/of cap Ht < 0.24 Geen respiratoire ondersteuning > 4 weken: Hb < 4.5 en/of cap Ht < 0.22

Denk aan preventie Beperk het aantal bloedafnames en de hoeveelheid bloed per afname! Late vs Early cord clamping Cochrane 2012 Minder transfusies, meer stabiliteit, minder complicaties, maar ivm aantallen verder onderzoek nodig. Erythropoietine o.b.v. Cochrane 2012 Gering, niet klinisch belangrijk effect. Toename ROP!

Conclusies Er is een behoorlijk goede review Lagere transfusiegrenzen veilig voor korte termijn Voor lange termijn cave neurologische ontwikkeling Richtlijnen binnen Nederland verschillen behoorlijk