Pijn en Palliatieve zorg Dr Anne Beyen 29 maart 2011 Oxford Textbook of Palliative Medicine Third Edition 1
= ontstaan van pijn = fysiologie = gewaarwording/ ervaring van pijn Oxford Textbook of Palliative Medicine Third Edition = effect van pijn/ gevolgen model van Loeser 2
pijn thermische prikkel mechanische prikkel ontstekingsmediatoren pijn: definitie 1/ pijn is een onplezierige sensoriële en emotionele gewaarwording. International Association for the Study of Pain (IASP) 2/ pijn is wat de patiënt zegt dat het is en treedt op wanneer hij zegt dat het optreedt. pijn is gelokaliseerd daar waar de patiënt het zegt en is zo intens als hij zegt. McCaffery 1979 3
pijn = subjectief dus ook geen objectieve manier om te meten pijn = complex totale pijn nociceptive pijn = pijn die optreedt bij prikkeling van pijnreceptoren : nociceptoren receptoren worden geactiveerd door fysische factoren : druk, hitte, uitzetting chemische stimuli : serotonine, histamine, prostaglandines verdere opdeling : 1. somatische pijn 2. viscerale pijn 4
neuropathische pijn = pijn die optreedt bij beschadiging van perifere zenuwen of van het centrale zenuwstelsel spontane activering van beschadigde zenuwen schietend brandend stekend moeilijk te behandelen pijn volgens oorzaak : bij kankerpatiënten 70 85 % t.g.v. kanker 17 20 % t.g.v. behandeling 10 % t.g.v. slechte algemene toestand : constipatie - decubitus maagopzetting andere oorzaak : arthritis ischemisch hartlijden 5
pijn = meest prominent symptoom bij oncologische patiënten 30-40% bij D/ 40-70% tijdens R/ 70-90 % terminale palliatieve ptn pijn? praat erover! 6
pijnschalen zinvol voor de patiënt : wordt er bij betrokken zinvol voor de hulpverlener : om therapie zo goed mogelijk op te starten om therapie zo goed mogelijk bij te sturen telkens dezelfde schaal bij dezelfde patiënt bij elk gebruik eerst uitleggen pijn? wat als er niet over gepraat kan worden? 7
Pijngedrag bij beweging? grimassen, kreunen, afweergedrag bij transfers, draaien,wassen JA Overweeg : 1. medikatie vóór uitlokkende beweging 2. probeer pijnuitlokkende beweging te vermijden 3. geruststelling bij angstgedrag Pijngedrag onafhankelijk van beweging? Onrust, terugtrekken,slapeloosheid, verminderde eetlust JA Zijn basisbehoeften OK? Toiletbehoeften, dorst,honger, JA Is er een verklaring voor de pijn? Infektie,constipatie, wonden, ontsteking, NEE JA Start blinde pijntherapie Behandel de oorzaak 8
pijn : behandeling 1. niet-farmacologische maatregelen niet-farmacologische maatregelen oefeningen* patiënteneducatie* gedragstherapie : aanleren van coping relaxatietechnieken - hypnose* biofeedback chiropraxie - acupunctuur - TENS warmte - koude - massage *duidelijk aangetoonde evidentie van effect op chronische pijn/angstreductie 9
bijkomende maatregelen : leren omgaan met pijn leren verbijten (cognitieve gedragstherapie) afleiding juiste positionering wisselhouding goede wondverzorging bijwerkingen : constipatie urineretentie! pijn : behandeling 1. niet-farmacologische maatregelen 2. farmacologische maatregelen enkele principes herhalen 10
medicatie keuze gebruik de minst invasieve route voor medicatietoediening start laag ga traag let op met NSAID s o.w.v. bijwerkingen opioïden zijn efficiënt voor matige tot ernstige pijn farmacologische therapie is meest efficiënt indien combinatie met niet-farmacologische maatregelen principes van pijnbehandeling titreer analgetica : trial startdosis (nonopioid en opioid) = lager -25 % - 50 % globaal : goede pijncontrole bij lagere dosis echter : uiteindelijke dosis lichaamsgewicht initiële ernst van de pijn werkingsduur meestal langer bij bejaarden chronologische leeftijd fysiologische leeftijd interindividuele variabiliteit divergentie tussen individuele therapeutische index 11
pijnbehandeling : doelstellingen wees realistisch! trapsgewijs werken WHO pijnladder doelstellingen 1. geen nachtelijke pijn 2. geen pijn bij rust 3. verdraagbare pijn bij activiteit algemene principes : 1. voorkom pijn : vaste tijdstippen! 2. behandel elk pijntype afzonderlijk 3. gebruik geneesmiddelen aangepast aan patiënt 4. stel realistische doelen 5. evalueer en pas aan 6. empathie! begrip! 12
regels voor toediening van pijnmedicatie voorkeur voor orale toediening hevige pijn vereist snellere ophoging van de dosis hou rekening met werkingsmechanisme werkingsduur oudere patiënten : gevoeliger voor bijwerkingen pijn : behandeling 1. niet farmacologische maatregelen 2. farmacologische maatregelen enkele principes herhalen WHO pijnladder 13
pijntrappen (WHO) trap I trap II zwakke opioïden co-analgetica trap III sterke opioïden non-opioid = TRAP 1 salicylaten paracetamol : lage toxiciteit weinig medicamenteuze interactie geen verminderde clearance o.w.v. leeftijd NSAID s : cave toxiciteit 14
TRAP 1 : lichte pijn 1. aspirine-achtigen /salicylaten koortswerend pijnstillend - ontstekingsremmend risiko op bijwerkingen : GI - bloed 2. paracetamol : maximum dosis 4 g koortswerend pijnstillend weinig bijwerkingen 3. NSAID s = ontstekingsremmers COX 2 inhibitoren : mogelijks voorkeur langduriggebruik : hoge kans op bijwerkingen aanbevelingen voor NSAID-gebruik hoge dosis / langdurig gebruik : vermijden chronisch : eerder op geleide van pijn dan dagelijks gebruik telkens maar 1 NSAID tegelijkertijd hou rekening met maximum dosering langwerkende preparaten : betere compliantie verhoogde renale toxiciteit 15
opioïd analgetica kracht ~ affiniteit voor opioïdreceptor vermijd agonist-antagonist opioïden toxiciteit centraal zenuwstelsel TRAP 2 = zwakke morfine-achtigen druppels tabletten : met korte werkingsduur met lange werkingsduur = slow release smelttabletten (ampullen : IV/IM) hou rekening met de vorm effekt werkingsduur 16
zwakke opioïden TRAP 2 Codeïne (Dafalgan Codeïne, Perdolan Compositum ) Dihydrocodeïne (Codicontin 60 mg) Tramadol (Contramal Dolzam Tradonal ) ( plafondeffect : dosis ~ bijwerkingen pijnstillend effect) bij combinatiepreparaten : plafonddosis sterke opioiden TRAP 3 morfine hydromorfone fentanyl oxycodone methadon buprenorphine 17
bij matige tot hevige pijn werken centraal trap 1 behouden? trap 2 stopzetten geen plafonddosis bijwerkingen van opioïden (1) : 1. sedatie = frequent verbetert na enkele dagen indien geen verbetering : lagere dosis - andere toedieningsweg 3. neurologische bijwerkingen : verwardheid en hallucinaties zeldzaam pas op bij bejaarden frequenter in terminale fase myoclonieën 18
bijwerkingen van opioïden (2) : 3. misselijkheid en braken bij 50-70 % verdwijnt dikwijls indien blijft : andere toedieningsweg 4. constipatie treedt altijd op verdwijnt niet spontaan laxativa moeten opgestart samen met morfinepreparaat = kunstregel bijwerkingen van opioïden (3) 5. respiratoir : ademhalingsonderdrukking zeer hoge dosis te snelle ophoging 6. jeuk zweten 7. urineretentie bij prostaathypertrofie 19
mythen rond opioïden : 1. verslaving : bij pijn nooit psychische afhankelijkheid wel fysieke gewenning : nooit plots stopzetten 2. tolerantie : geen tolerantie van het pijnstillend effekt 3. ademhalingsdepressie 4. sneller dood slow release medikatie = omhulde tablet waardoor vertraagde en dus geleidelijke vrijzetting van de medikatie bv : Contramal Retard MS Contin Depakine Chrono NOOIT PLETTEN!!! 20
vuistregels bij opioïdtherapie start : lage dosis kortwerkend preparaat bij optimale dosis : langwerkende preparaten soms langere werkingduur verhoog het dosisinterval - voorzie around the clock medicatie - betere pijncontrole - minder hoge opioïdnood/24 u - eventueel hogere avondosis - voorzie medicatie bij doorbraakpijn/ incident pijn doorbraakpijn : = pijnopstoot ondanks chronische pijnmedikatie oorzaken : 1. onvoldoende onderhoudsmedikatie 2. toename van de pijn 3. externe/tijdelijke factoren b.v. mobilisatie dien extra dosis snelwerkende morfine toe indien patiënt reeds morfine krijgt of extra dosis medikatie van trap 1 of 2 als patiënt nog geen morfine krijgt 21
berekening dosis morfine bij doorbraakpijn : 1. bereken de totale dagdosis morfine p.o. 2. totale dagdosis morfine p.o./tien = dosis morfine p.o. bij doorbraakpijn tot 6x/dag toe te dienen 3. indien toediening p.o. niet mogelijk : bereken de overeenkomende dosis s.c. of I.V. conversietabel : morfine p.o. /2 = morfine s.c. morfine p.o. /3= morfine I.V. morfine p.o./30 = morfine epiduraal morfine p.o./300 = morfine intrathecaal 90 mg morfine p.o./ 24 u = 25 µg Durogesic 22
hydromorfone = Palladone 3 à 4 x zo krachtig als morfine startdosis : 4mg 2x/d betere tolerantie dan morfine opgepast bij simultaan gebruik met alcohol : verhoging van de plasmaspiegel (vnl. SR vorm) fentanyl = Durogesic pleister : 2,5-5 7,5 10 mg Fentanyl/pleister = 25 50 75 100 µg/u vrijzetting gedurende 3 dagen ter plaatse snellere opname bij magere patiënten bij koorts voordelen : minder constipatie minder concentratiestornissen geen problemen bij nierfunctiedaling zeer langwerkend : betere therapietrouw eenvoudig 23
gebruik van Durogesic pas na uitbehandeling met trap 2 bij bejaarden/ sterk vermagerde ptn : best niet bij opoïdnaïve patiënten geef de eerste 24 u andere medikatie verder voorzie snelwerkend opioïd bij doorbraakpijn buphrenorfine sublinguaal : Temgesic percutane patch = Transtec werkt op verschillende receptoren : µ kappa 3 delta 2 ORl-1 (rol bij neuropathische pijn) 24
methadone µ receptor/ NMDA activiteit effect op neuropathische pijn traag opbouwen expertise nodig oxycodone = oxycontin µ en κ binding biologische beschikbaarheid = direct oraal - SC - IV bifasische actie snelle werking metabolisatie door lever CYP2D6 metabolieten zijn chemisch inactief 25
oraal centraal werkend tapentadol µ receptor (MOR) én NRI opioidrotatie wat? wisselen van morfinemolecule waarom? onvoldoende pijnstilling hinderlijke bijwerkingen intra- en interindividuele verschillen in effecten en bijwerkingen van verschillende opioïden 26
pijn : behandeling 1. niet farmacologische maatregelen 2. farmacologische maatregelen enkele principes herhalen WHO pijnladder co-analgetica co-analgetica = medikatie die op zich geen pijnstillend effekt heeft maar wel de pijn beïnvloedt 1. anti-epileptica : neuropatische pijn 2. anti-depressiva : neuropatische pijn 3. sedativa : angst 4. cortisone : ontstekingsremmend - eetlustopwekkend anti-oedemateus - anti-inflammatoir 27
co-analgetica reduceert opioïdbijwerkinegen verbreed therapeutische index verbeterde pijnstilling corticoïden tricyclische AD - antiepileptica lokale anaestetica bifosfonaten topische analgetica Lidocaïne patch : Versatis zeer veilig zeer lage systemische werking enkel lokale nevenwerking dosis max 4 patches/dag 28
pijn : behandeling 1.niet farmacologische maatregelen 2. farmacologische maatregelen 3. invasieve technieken 29
invasieve technieken denk er op vroegtijdig aan zenuwblok : lokale anaesthetica met of zonder C.S. epidurale steroïden of blok facetgewrichten irreversibel : destructief blok (enkel bij korte prognose) spinale toediening van analgetica invasieve percutane of chirurgische pijnbestrijding neurodestructieve methodes = chemisch of thermisch onderbreken van pijngeleiding in de perifere zenuwvezels spinale analgetica = chemisch beïnvloeden van de pijngeleiding op centraal niveau 30
bedenk : elke medikatie heeft heeft zijn gunstige effekten en zijn risico s het is onrealistisch om volledige afwezigheid van pijn na te streven bij sommige aandoeningen of bij bepaalde patiënten zelden ziet men exact dezelfde respons of bijwerkingen bij twee verschillende patiënten DUS : maatwerk 31