HUIDIGE BEHANDELING VAN CHRONISCHE HEPATITIS-B-VIRUSINFECTIE VOLGENS DE RICHTLIJNEN Nederlandse richtlijn? (2008 en 2012) AASLD richtlijn? (2009) EASL richtlijn? (2012) Met dank aan Erik Buster en de overige leden van de werkgroep Richtlijnen hepatitis B
Disclosure belangen spreker Disclosure belangen spreker Voor deze bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven BMS ondersteunde investigator-initiated studie naar adherence bij entecavir therapie
Hepatitis B virus infectie in Nederland Prevalentie: 1 0,2% HBsAg positiviteit 2,1% anti-hbc positiviteit Incidentie: 2 1772 nieuwe HBV infecties in 2006-14% acute hepatitis B - 84% chronische hepatitis B - 2% onbekend 1 Veldhuijzen, Infectieziekten Bulletin 1999; 2 Koedijk, Infectieziekten Bulletin 2007
Outcome of Acute HBV infection ACUTE INFECTION Subclinical Hepatitis Acute Hepatitis Fulminant Hepatitis Chronic Infection Recovery DEATH * Risk of chronicity is related to age at infection Outcome Neonates Children Adults Chronic infection 90% 30% < 5% Recovery 10% 70% > 95% Juszczyk J. Vaccine. 2000;18(suppl 1):S23-S25.
Phases of chronic hepatitis B infection HBsAg HBeAg Anti-HBe Anti HBc HBV DNA ALT Immunotolerant phase Immuno-active phase Immune control phase HBeAg-negative Chronic Hepatitis (perinatal infection) (adult infection or progression of perinatal infecton) ( hepatitis B carrier ) (end stage)
Waarop is de beslissing tot behandeling gebaseerd? Hoogte HBV DNA (>2x10 4 IU/mL in HBeAg positieve patienten, (>2x10 3 IU/mL in HBeAg negatieve patienten) Mate van ALT verhoging Duur van ALT verhoging (minstens 3-6 maanden) Aanwezigheid van leverschade
Indicaties voor behandeling Geen cirrose ALT ten minste 3 6 maanden verhoogd, vooral bij HBeAg positieven
Indicaties voor behandeling Cirrose Nederlandse en AASLD richtlijn: Antivirale therapie, ongeacht ALAT maar afhankelijk van hoogte HBV DNA EASL richtlijn 2012: Antivirale therapie ongeacht ALT Bij gecompenseerde cirrose indien detecteerbaar HBV DNA Bij gedecompenseerde cirrose altijd
Treatment Options Immuno-modulators Peg IFN Nx cytokines Vaccine therapy CD8+ HBV Nucleos(t)ide analogs entecavir Tenofovir Treatment combinations
Keuze van antivirale behandeling Patiënteigenschappen Peginterferon Nucleos(t)ide analoog HBeAg status HBeAg positief HBeAg negatief HBV genotype A of B C of D HBV DNA 2,0 x 10 8 IU/ml >2,0 x 10 8 IU/ml ALAT Ernst van de leverziekte >2-10 maal de bovenlimiet van normaal Gecompenseerd 1-2 of >10 maal de bovenlimiet van normaal Gecompenseerd of gedecompenseerd Bovengenoemde patiënteigenschappen kunnen helpen bij het maken van een keuze tussen de beschikbare antivirale middelen, maar geven geen strikte aanbevelingen.
Antiviral Therapy for Chronic HBV (Peg)interferon (48 weeks) Nucleos(t)ide analogues (entecavir, tenofovir, long term) 10% 90%
Immunisatie en verticale transmissie Beleid bij kinderen van HBsAg-positieve moeders: - HBIg binnen 2 uur na de geboorte - Hepatitis B vaccin binnen 48 uur na de geboorte - Vervolgvaccinaties na 2, 4 en 11 maanden Risico chronische infectie na immunisatie: - Overall risico 5%, maar 32% indien HBV DNA van moeder >1 x 10 9 kopieën/ml 1 1 Del Canho, Vaccine 1997
Surveillance op hepatocellulair carcinoom Echografie van de lever a 6 maanden bij: - hepatitis B met cirrose - hepatitis B zonder cirrose met verhoogd risico: oost aziatische man > 40 jaar oost aziatische vrouw > 50 jaar sub-sahara afrikaan >20 jaar hepatocellulair carcinoom in de familie
Behandeling ter preventie van reactivatie Reactivatie van HBV infectie tijdens chemotherapie/immuun suppressie: Treedt op bij 20-60% van HBsAg positieven Kan ook optreden bij anti-hbc positieven Is geassocieerd met sterfte bij 4-60% Leidt tot voortijdig afbreken van chemotherapie tot 30% 1 Kohrt, AP&T 2006; 2 Yeo, J Clin Oncol 2004 1log 10 stijging HBV DNA of HBV DNA >10 9 kopieën/ml
Entecavir is highly effective to prevent HBV reactivation American Gastroentrerological Association Guidelines: Gastroenterology 2015;148:221 244
American Gastroentrerological Association Guidelines: Gastroenterology 2015;148:220 2015;148:220
Hepatitis B behandelaar in jaren 90
Hepatitis B behandelaar in 2015