Acuut coronair syndroom

Acuut coronair syndroom Acuut myocard infarct (AMI) en Instabiele angina pectoris (IAP) met klachten in rust Disclosure belangen Leonie Tromp (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk Astra, Boehringer, Pfizer Nascholing gegeven met sponsoring bovenstaande bedrijven nascholing Acuut Coronair Syndroom 1

Indeling workshop Stellingen Casus Risicomanagement, primaire preventie Event, het gaat helaas toch mis Hartaanval, wat gebeurt er allemaal? Risicomanagement, secundaire preventie Stellingen vermoeden ACS Bij een vermoeden van een ACS Ga ik eerst zelf kijken daarna bel ik zo nodig de ambulance Geef ik de patiënt altijd zuurstof Geef ik de patiënt altijd 160-320 mg ASA Geef ik geen morfine IV nascholing Acuut Coronair Syndroom 2

Stellingen beleid ACS Voor ik nitroglycerinespray sublinguaal toedien meet ik de bloeddruk Als een patiënt met pob een normaal ECG heeft dan laat ik hem thuisblijven Bij een ST-elevatie op het het ECG en klachten sinds 6 uur verwijs ik hem met spoed naar een algemeen zkh voor diagnostiek Doorverwijzing naar interventiecentrum voor PCI laat ik regelen door ambulance Stellingen praktijkorganisatie In mijn praktijk staat een ECG apparaat In mijn praktijk is een AED aanwezig Met patiënten die een ACS hebben meegemaakt maak ik onmiddellijk na ontslag uit het zkh een afspraak voor begeleiding Ik vraag patiënten die een ACS hebben doorgemaakt altijd of ze deelnemen aan hartrevalidatie Werkhervatting na een ACS is het terrein van de bedrijfsarts Ik vind dat de POH een rol moet spelen bij de begeleiding na een ACS nascholing Acuut Coronair Syndroom 3

Casus mw de Jong Vrouw, 81 jaar (1932) 2007 consultatiebureau voor ouderen (75 jaar): RR 150/95 2 opeenvolgende metingen 155/90 (2 wkn) en 135/85 (4 wkn) ECG vanwege hartkloppingen: RBTB 2008 CVRP: RR 150/90, TC/HDL ratio 3.78, glc nu 5.1, MDRD>60, K 4.8, roken voorheen, BMI 25, fam.: Vader vanaf 60e HVZ, overleden aan CVA op 67e, broer op 56e overleden aan aneurysma, alcohol 1d wijn, beweging 1x/wk fysiogym, voeding gezond; vis 3x/wk, zoutarm ECG: RBTB, EAI li en re 1.1 (wegens vermoeide benen en aneurysma bij broer) 2009 CVRM controle 24h RR meting; gemiddelde dag 152/101, gemiddelde nacht 136/87 Start lisinopril 10, RR controle 4 wkn later 142/84, na 8 wkn 135/90, na 5 mndn 120/78 2010 CVRM controle RR 125/72, goed therapie trouw voelt zich beter, beweegt meer, maar soms drukkend gevoel op de borst in bed, advies naar HA HA: gebeurd vaak tegen de ochtend, gevoeld dat de dekens zwaar zijn, overdag geen klachten, beweegt veel zonder problemen cardioloog Cardioloog: RR 134/78, pols 102/min, ECG; RBTB, ritmestoornissen-, fietstest ga, echo cor; ga, STOP lisinopril HA (waarnemend): RR 155/95 na stop lisi, veel hoofdpijn, trillende handen, pols 100, start metoprolol 50 2011 CVRM controle Geen veranderingen, RR 111/80, eet geen vis meer, advies weer gaan doen, geen klachten 2012 CVRM controle ga Risicotabel nascholing Acuut Coronair Syndroom 4

Interpretatie manier RR meting Hypertensie < 70 jaar en risico > 20% of HVZ Streefwaarde SBD < 140 mmhg > 70 en SBD > 140mmHg Lifestyle adviezen, of med bij onvoldoende effect Streefwaarde SBD < 80 jaar: < 140 mmhg > 80 jaar: rond de 150 mmhg Streefwaarde DBD > 70 mmhg Pas zo nodig antihypertensieve medicatie aan nascholing Acuut Coronair Syndroom 5

Hypertensie stappenplan nascholing Acuut Coronair Syndroom 6

Casus mw de Jong Vanmorgen om 6.00 beroerd wakker, misselijk, helemaal niet lekker Koorts-, gisteren nog prima Moest bellen van man, wilde zelf wachten Praktijkassistente laat mw direct komen Reden van komst; beroerd, niet lekker Wat had u gedaan? Met ambulance naar ziekenhuis? Direct naar spreekuur huisarts? Afspraak laten maken voor spreekuur HA? Lekker in bed gaan liggen en uitzieken? nascholing Acuut Coronair Syndroom 7

NHG praktijkwijzer Consult huisarts Klachten nog aanwezig Bij doorvragen: Benauwd, moeilijk doorademen Drukkend gevoel op de borst Al 2 wkn scherpe pijn hoog op de borst/hals bij flinke inspanning, veel zuurbranden nascholing Acuut Coronair Syndroom 8

Anamnese Duur van de klachten in rust (pijn > 15 minuten past bij een ACS); Pijn retrosternaal en/of pijn in arm(en), schouder, hals, kaken, soms in rug of epigastrio (past bij ACS); Vegetatieve verschijnselen of verschijnselen van cardiogene shock, zoals zweten, misselijkheid, braken, bleek of grauw zien (passen bij ACS); Dyspneu (past bij ACS); Ischemische hart- en vaatziekten in de voorgeschiedenis (maakt ACS waarschijnlijker); Aard van de pijn: drukkende/beklemmende pijn, soms met een gevoel van onheil (past bij ACS); stekende pijn, pijn gelokaliseerd in een beperkt gebied, lokale drukpijn (die lijkt op de ervaren pijn), pijn vastzittend aan de ademhaling en houdingsafhankelijke pijn (maakt ACS minder waarschijnlijk). Anamnese (igv tijd) Medicatiegebruik Comorbiditeit Allergie voor ASA of andere CV medicatie Intoxicaties Als de klinische situatie het toelaat Overige RF voor HVZ HVZ familie Roken DM HT, HC nascholing Acuut Coronair Syndroom 9

Differentiaal diagnose POB Longembolie Pericarditis Aortadissectie Pneumothorax Angst/paniek Myogeen of costosternaal Gastro-intestinaal Oesofagitis, slokdarmspasme, gastritis, ulcus pepticum, cholelithiasis, cholecystitis ACS onwaarschijnlijk als geen risicofactoren voor HVZ icm; Pijn die vastzit aan ademhaling of houding Reproduceerbare pijn bij palpatie van de thoraxwand Typische verhaal? Specifiek? Aspecifiek? Ouderen Benauwdheid, dyspnoe vaker op voorgrond Duizeligheid, flauwvallen, zwakte, verwardheid Diabetes mellitus Minder pijn agv autonome/perifere neuropathie Vrouwen Vaker atypische symptomen Pijn in rug, kaak, nek, N, V, dyspnoe, hartkloppingen, indigestie, duizeligheid, moeheid, gebrek eetlust, syncope Klachten presentatie/interpretatie is belangrijkste nascholing Acuut Coronair Syndroom 10

Specifiek Acuut ontstaan Onaangenaam, drukkend of knellend gevoel Verdwijnt niet in rust Centraal op de borst met uitstraling Linker, rechter, beide armen, schouders Hals, kaak, rug of bovenbuik Vegetatieve verschijnselen Zweten, misselijkheid, braken Dyspnoe Gevoel van onheil/dat het serieus is Aspecifiek Alleen pijn in arm(en), schouders, kaak, rug, bovenbuik Pijn op achtergrond Voorgrond; Dyspnoe evt in combinatie met; Vegetatieve verschijnselen Moeheid Duizeligheid Algeheel gevoel van zwakte of onrust nascholing Acuut Coronair Syndroom 11

Presentatie AMI DM en AMI Mensen met DM type 2 48% meer kans op een AMI 65% meer kans op hartfalen 25% meer kans op een CVA Bij goede behandeling van risicofactoren zelfde levensverwachting als mensen zonder DMII nascholing Acuut Coronair Syndroom 12

Acuut coronair syndroom (ACS) Acuut myocard infarct (AMI) Instabiele angina pectoris (IAP) met klachten in rust Lichamelijk onderzoek Verschijnselen ACS Onrust, angst, transpireren Verschijnselen decompensatio cordis Benauwdheid, hoesten, reutelende/snelle AH Cardiogene shock Koude klamme huid, bleek, grauw zien Polsfrequentie en ritme Bradycardie, waar dan infarct? Onderwand, vaak zelfde coronaire bevloeiing als sinusknoop en AV knoop (RCA) Atropine wanneer Pols<50 met hemodynamische gevolgen, 0.5 mg IV Kans op VT en VF nascholing Acuut Coronair Syndroom 13

Lichamelijk onderzoek RR <90, cardiogene shock of onderwandinfarct Polsdruk <25 mmhg, cardiogene shock of onderwandinfarct Hart; tonen, souffles, pericardwrijven Souffle ACS, Pericardwrijven pericarditis/transmuraal infarct Longen; Crepitaties, VAG longoedeem Thoraxwand: Reproduceerbaarheid pijn bij lokale druk pleit tegen ACS Ambulance? Nitraat? Wat nu? Klachten nemen af, diagnose ACS bevestigd? Pleit meer voor IAP, helpt ook bij slokdarmspasmen Geen diagnosticum, maar klachtenverlichting Morfine? Liever fentanyl 0.001mg/kg (ampul 0.05mg/ml, 2ml) Bij onvoldoende effect op nitro Matige tot heftige pijn (score 4-10) nascholing Acuut Coronair Syndroom 14

Protocol ambulance Gerustgesteld? Normaal ECG Nee nascholing Acuut Coronair Syndroom 15

Wat doet de ambulance? ECG STEMI: ST elevated myocard infarct NSTEMI: non ST elevated myocard infarct Beslissing verdere behandeling vindt plaats waar patiënt heen gaat STEMI Een volledige occlusie Veroorzaakt acuut transmurale ischemie Op het ECG zichtbaar als ST-elevatie Binnen enkele uren gevolgd door myocardnecrose nascholing Acuut Coronair Syndroom 16

NSTEMI en IAP Geen totale afsluiting van de coronairarterie Bij een niet-volledige of intermitterende afsluiting ontstaat geen transmurale ischemie en toont het ECG ST-depressie, T-top-inversie of slechts aspecifieke afwijkingen; het ECG is soms zelfs normaal. Ook bij een niet-volledige afsluiting van de coronairarterie kunnen klachten in rust optreden bijvoorbeeld door bijkomend spasme van de coronairarterie ten gevolge van sympaticusactiviteit Wat is erger STEMI of NSTEMI? STEMI ACS: Meeste morbiditeit/mortaliteit kort na 1 e presentatie NSTEMI ACS Meeste morbiditeit/mortaliteit enkele dagen tot weken na 1 e presentatie Mortaliteit na 6 mndn is vergelijkbaar Bij 5-40% na NSTEMI of IAP nog STEMI- ACS nascholing Acuut Coronair Syndroom 17

Nacht Vroege ochtend Middag Avond Late avond Voorkeurstijd ACS? STEMI Hoe reperfusie? Percutane coronaire interventie (PCI) Effectiever als < 1.5-2h na begin klachten R/ start Nog tot 12h na start klachten naar PCI centrum Voordeel tov thrombolyse neemt met de tijd af Er wordt niet gewacht op uitslag troponines Medicamenteuze behandeling (thrombolyse) Indicatie tot prehospitale thrombolyse is vervallen nascholing Acuut Coronair Syndroom 18

Casus mw de Jong ECG; neg T-top in V1-V3 Zkh; opname indicatie IAP Ergometrie; ST depressies en POB Troponines: max 0.029 Diagnose; NSTEMI CAG; stenose LAD PCI, stenose RCA conservatief Med; metoprolol 50, esomeprazol 40, ASA 80, ticagrelor 90 2d, atorvasatine 20 Casus CHP Patiënt heeft pob belt 112 Ambulance komt maakt ECG: Ambu stelt voor om patiënt niet naar ziekenhuis te brengen normaal Hiermee eens? Ambu beslist wel naar welk zkh igv STEMI Normaal ECG sluit ACS niet uit! nascholing Acuut Coronair Syndroom 19

ECG STEMI: PCI centrum Wordt geregeld door ambulance Geen STEMI: ziekenhuis voor verder onderzoek Biomarkers Op indicatie inspanningsonderzoek al of niet in combinatie met» beeldvormend onderzoek,» farmacologisch belastingsonderzoek» of directe angiografie, zo nodig gevolgd door een interventie Biomerkers nascholing Acuut Coronair Syndroom 20

PCI percutane coronaire interventie Liefst <1.5-2h Tijd =hart PCI percutane coronaire interventie http://www.youtube.com/watch?v=zt4tvk OCUBo nascholing Acuut Coronair Syndroom 21

CABG coronary artery bypass grafting Blijft het ECG altijd afwijkend? Door trombolyse kunnen de klachten, symptomen en ECG-afwijkingen weer verdwijnen Trombolyse kan spontaan optreden door activatie van het trombolytisch systeem medicamenten remmen de trombocytenaggregatie acetylsalicylzuur en/of de nieuwere P2Y12-remmers zoals prasugrel, ticagrelor of clopidogrel nascholing Acuut Coronair Syndroom 22

Epidemiologie HVZ belangrijkste doodsoorzaak in Nederland Sterfte AMI neemt af; 2010: 6823 Incidentie AMI 2009: 2,9 per 1000 voor mannen 1,7 per 1000 voor vrouwen nascholing Acuut Coronair Syndroom 23

Overlijden AMI 1972: 21% van de opgenomen patiënten 2000: 12% van de opgenomen patiënten 2008: 7% (mannen 6%, vrouwen 8%) vroeger Ongeveer 1/3 overlijdt buiten het ziekenhuis nu Casus heer Yilmazer 29 jaar Spreekuur HA; stekende pijn bij diep ademen, angst voor HVZ POH CVRP: Roken -, BMI 30, bewegen ADL RR 122/80, pols 60, reg Cholesterol: TC 6.6, ratio 5.5, LDL 5.1, HDL 1.2 Familiaal: vader 54 e HVZ, moeder HVZ op 67 e broer op 34e HVZ. Andere broer 48 jaar operatie aan hart. Zusjes en broers chol med. Werkt in horeca Verteld al 3 wkn dagelijks pob te hebben, soms wat benauwd en dan stekende pijn bij ademen HA nascholing Acuut Coronair Syndroom 24

POB Laatste 3 wkn dagelijks pob Stekende pijn bij diep ademhalen Zakt in rust Angina pectoris? Stabiel? Instabiel? Anamnese Aard, lokalisatie, uitstraling en frequentie klachten Uitlokkende factoren Begeleidende vegetatieve symptomen Duur van de klachten Hoe lang de klachten bestaan Hart- en vaatziekten in de voorgeschiedenis of in de familie nascholing Acuut Coronair Syndroom 25

Typische angina pectoris (AP) Retrosternale klachten Provocatie door inspanning of emoties Verdwijnen van klachten in rust/nitraten Hoe snel verdwijnen klachten? 2-15 minuten Atypische AP? 2 van de 3 symptomen Aspecifieke thoracale pijn? 1 of geen van de symptomen Kans op coronair sclerose Typische AP: kans van > 70% Atypische AP: kans van 30-70% Aspecifieke thor. pijn: kans < 30% Situatie bij meneer Yilmazer? Typische AP nascholing Acuut Coronair Syndroom 26

Aanvullend onderzoek bij AP Hb en TSH bij tachycardie Typische AP: Rust ECG, oud infarct? Atypische AP: Rust ECG en inspannings ECG Verwijzen naar cardioloog Bij angineuze klachten die niet binnen 15 minuten afnemen in rust of na behandeling met nitraten (ACS met klachten in rust) met spoed Bij instabiele AP zonder klachten in rust: binnen 24 uur nascholing Acuut Coronair Syndroom 27

Casus dhr Yilmazer Cardioloog brief; Pt komt weer in 2011 ook al analyse Krampende pob bij inspanning, geen andere klachten Fietstest; + Voorstel; catheterisatie PCI LAD (90% stenose) Med; Simvastatine 40 ASA 80 mg Ticagrelor 90 2d1t gedurende 1 jaar Casus mw. zandbergen Vrouw, 50 jaar Man belt om 4.00 CHP, hevige pob, benauwd, zweten, ziet grauw Al 2 dgn pijn li arm en hoesten Insuline afhankelijk DM, BMI 39.5, roken+ Hyperandrogeen syndroom (PCO) Wat nu? nascholing Acuut Coronair Syndroom 28

Anamnese Duur van de klachten in rust (pijn > 15 minuten past bij een ACS); Pijn retrosternaal en/of pijn in arm(en), schouder, hals, kaken, soms in rug of epigastrio (past bij ACS); Vegetatieve verschijnselen of verschijnselen van cardiogene shock, zoals zweten, misselijkheid, braken, bleek of grauw zien (passen bij ACS); Dyspneu (past bij ACS); Ischemische hart- en vaatziekten in de voorgeschiedenis (maakt ACS waarschijnlijker); Aard van de pijn: drukkende/beklemmende pijn, soms met een gevoel van onheil (past bij ACS); stekende pijn, pijn gelokaliseerd in een beperkt gebied, lokale drukpijn (die lijkt op de ervaren pijn), pijn vastzittend aan de ademhaling en houdingsafhankelijke pijn (maakt ACS minder waarschijnlijk). Wat nu? Met ambulance naar ziekenhuis? Huisarts rijdt direct visite? Direct naar spreekuur huisarts? nascholing Acuut Coronair Syndroom 29

Lichamelijk onderzoek Verschijnselen ACS Onrust, angst, transpireren Verschijnselen decompensatio cordis Benauwdheid, hoesten, reutelende/snelle AH 30/min Cardiogene shock Koude klamme huid, bleek, grauw zien Polsfrequentie en ritme; 120 reg Lichamelijk onderzoek RR 115/78 <90, cardiogene shock of onderwandinfarct Polsdruk 37 <25 mmhg, cardiogene shock of onderwandinfarct Hart; tonen, souffles, pericardwrijven Souffle ACS, Pericardwrijven pericarditis/transmuraal infarct Longen; grove ronchi met crepitaties basaal Crepitaties, VAG longoedeem Thoraxwand: Reproduceerbaarheid pijn bij lokale druk pleit tegen ACS nascholing Acuut Coronair Syndroom 30

Help een hartinfarct Bel dan direct een ambulance met U1-indicatie, (ga ook zelf naar de patiënt) Geef bij pijn nitroglycerinespray RR >90 Hoevaak? Geef bij respiratoir falen zuurstof 10-15 l/min streef naar saturatie >94% (COPD ptn >90% ivm hypercapnie) Na 5 min/bereiken streefwaarde neusbril tot 6l/min Breng zo mogelijk een waaknaald in (NaCl 2 ml 0.9%) Geef bij matig-ernstige pijn en onvoldoende reactie op nitraten, of als deze gecontra-indiceerd zijn, zo nodig fentanyl (50-100mg langzaam IV) Geef patiënten die nog geen acetylsalicylzuur gebruiken een oplaaddosis van minimaal 160 mg wateroplosbaar acetylsalicylzuur (en ten hoogste 320 mg) per os (ook degenen die acenocoumaron of fenprocoumon gebruiken) CI: actief peptisch ulcus en allergie salicylaten Geef bij een bradycardie (hartfrequentie < 50 slagen per minuut) met hemodynamische gevolgen, zoals (neiging tot een) cardiogene shock, 0,5 mg atropine intraveneus. Casus mw Zandbergen Ziekenhuisopname NSTEMI gevolgt door decompensatio cordis CAG; 3 taksvaatlijden CABG nascholing Acuut Coronair Syndroom 31

Medicatie na ACS Acetylsalicylzuur 1 maal daags 80 mg; Simvastatine 1 maal daags 40 mg; Lipofiele selectieve bètablokker Bijvoorbeeld 1 maal daags 100 tot 200 mg metoprolol met vertraagde afgifte (bij bijwerkingen eventueel 1 maal daags 50 mg); ACE-remmer (gestart ter voorkoming van uitbreiding van het infarct en verwijding van de linkerventrikel (remodelling)). Continueer deze bij hartfalen, (a)symptomatisch verminderde linkerventrikelfunctie of hypertensie, Bijvoorbeeld:lisinopril 1 maal daags 10 tot 20 mg (ouderen of bij hypotensie 1 maal daags 2,5 tot 5 mg); of enalapril 1 tot 2 maal daags 2,5 tot 20 mg (maximaal 40 mg per dag); Bij intolerantie voor ACE-remmers wordt een AII-antagonist voorgeschreven Bijvoorbeeld:losartan 1 maal daags 50 tot 100 mg; of valsartan 2 maal daags 80 tot 160 mg; P2Y12-remmer Zoals clopidogrel 1 maal daags 75 mg, prasugrel 1 maal daags 10 mg (ouderen 1 maal daags 5 mg) of ticagrelor 2 maal daags 90 mg, gedurende 12 maanden na het ACS. Bij combi ASA en P2Y12 ook maagbescherming (omeprazol 20 of pantoprazol 40 bij gebruik van clopidogrel) volgens NHG standaard maagklachten Maagbescherming Geef omeprazol 1 maal daags 20 mg bij acetylsalicylzuur als plaatjesremmer in geval van: leeftijd 80 jaar; leeftijd 70 jaar en cumarinederivaat, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor, systemisch werkend glucocorticoïd, SSRI, venlafaxine, duloxetine, trazodon of spironolacton; leeftijd 60 jaar en ulcus of complicatie daarvan in de voorgeschiedenis. Geef bij gebruik van clopidogrel geen omeprazol maar pantoprazol 1 maal daags 40 mg nascholing Acuut Coronair Syndroom 32

Herstelfase Groot life event! Vaak angst en depressie (20% vd ptn) Alert zijn op recidief AP of ACS Hartrevalidatie Lifestyle Therapietrouw Medicatie Controles CVRM!!! Lifestyle, therapietrouw Pols (let op ritme en frequentie) Bloeddruk Lichaamsgewicht. Cave hartfalen, zn verder onderzoek Lab: serumcreatinine en MDRD kalium (bij diuretica- en ACE-remmergebruik) glucose lipiden Urine alb/kreat ratio (DM, HT, verminderde nierfunctie) voorlichting wat te doen bij het opnieuw optreden van POB wanneer de patiënt (met spoed) contact op moet nemen met de huisarts of 112 zal bellen. Voorlichtingsmateriaal hartstichting Deze instructie dient regelmatig te worden herhaald nascholing Acuut Coronair Syndroom 33

Wanneer weer actief? Werkhervatting Tijdens de hartrevalidatie In samenspraak met cardioloog en bedrijfsarts Sex zonder pijn op de borst één tot twee trappen niet gelijktijdig PDE-5-remmers, zoals sildenafil, en nitraten gebruiken nascholing Acuut Coronair Syndroom 34

Afkortingen? PCI Percutane coronaire interventie Dotter CABG Coronair artery bypass graft Coronaire chirurgie Afkortingen? HEART RCA Rechter coronaire arterie Perfusie re ventrikel+onderwand LCA Linker coronaire arterie RCX Ramus circumflex Perfusie post en post-lat li ventrikel LAD of RDA Linker anterieure desc coronaire arterie Ramus descendens anterior Perfusie septum, voorwand, ant-lat zijde hart nascholing Acuut Coronair Syndroom 35

Wijzigingen en kernboodschappen Take home messages Herken de symptomen Risicomanagement nascholing Acuut Coronair Syndroom 36

Vragen? nascholing Acuut Coronair Syndroom 37