NHG-Standaard Acuut coronair syndroom

Transcriptie

1 M80 NHG-Standaard Acuut coronair syndroom Acuut myocardinfarct en instabiele angina pectoris Huisarts Wet 2003;46(14): Rutten FH, Grundmeijer HGLM, Grijseels EWM, Van Bentum STB, Hendrick JMA, Bouma M, Eizenga W en Van Pinxteren B Kernboodschappen Het begrip acuut coronair syndroom (ACS) omvat zowel het acute myocardinfarct (AMI) als instabiele angina pectoris (IAP). Deze diagnosen zijn voor de huisarts niet met zekerheid te onderscheiden. Verwijs bij het vermoeden van een ACS met klachten in rust met spoed en bij een ACS zonder klachten in rust dezelfde dag. Bij het vermoeden van een ACS is in de huisartsenpraktijk geen plaats voor aanvullend onderzoek. Geef bij het vermoeden van een ACS een oplaaddosis acetylsalicylzuur 160 mg en bij pijn op de borst een snelwerkend nitraat sublinguaal. Bij ST-elevaties op het elektrocardiogram (ECG) (gemaakt door ambulanceverpleegkundigen) is behandeling geboden die gericht is op snelle reperfusie door percutane coronaire interventie of (pre)hospitale trombolyse. Bij een normaal ECG of een ECG met alléén ST-depressies is nadere diagnostiek in het ziekenhuis aangewezen. Gebruikte afkortingen ACS AED acuut coronair syndroom externe automatische defibrillator AMIacuut myocardinfarct AP ARR CABG ECG IAP angina pectoris absolute risicoreductie coronary-artery bypass grafting elektrocardiogram instabiele angina pectoris

2 4 NHG-Standaarden voor de huisarts 2006 MImyocardinfarct NNH NNT number needed to harm number needed to treat NSTEMInon-ST-elevatie-myocardinfarct PCIpercutane coronaire interventie PTCA RR RRR SD VF percutane transluminale coronaire angioplastiek risicoreductie relatieve risicoreductie standaarddeviatie ventrikelfibrilleren Inleiding De NHG-Standaard Acuut coronair syndroom (ACS) geeft richtlijnen voor de diagnostiek en het beleid bij klachten waarbij het vermoeden bestaat dat die worden veroorzaakt door een acuut myocardinfarct (AMI) of instabiele angina pectoris (IAP). Het AMI en IAP worden samen acuut coronair syndroom genoemd en zijn voor de huisarts niet altijd met zekerheid van elkaar te onderscheiden. 1 Tevens komt de afstemming van taken met ambulanceverpleegkundigen aan de orde. De standaard sluit aan bij de NHG-Standaard Angina pectoris. De behandeling van oorzaken van pijn op de borst anders dan myocardischemie valt buiten het bestek van deze twee standaarden. De (tweedelijns)diagnostiek en -behandeling van het ACS zijn zich snel ontwikkelende terreinen. In de jaren negentig zijn diverse therapieën voor de behandeling van het AMI geïntroduceerd. 2 De factor tijd blijkt daarbij van cruciaal belang. Uit diverse onderzoeken komt naar voren dat de uitkomsten van het AMI beter zijn naarmate de behandeling eerder is begonnen ( tijd is hartspier ). De variatie in de klachtenpresentatie bij het ACS kan echter leiden tot dilemma s rond verwijzing. Het beleid moet veilig zijn; patiënten die mogelijk een ACS hebben, moeten worden verwezen voor vroegtijdige diagnostiek, behandeling en bewaking. Desondanks hoeft de klacht pijn op de borst niet bij elke patiënt nader te worden geëvalueerd in het ziekenhuis. 3 Bij patiënten met pijn op de borst zal de huisarts beslissingen over het beleid in eerste instantie nemen op grond van de anamnese en het lichamelijk onderzoek. De standaard geeft aan welke klachten, symptomen en risicofactoren een ACS meer of juist minder waarschijnlijk maken en geeft richtlijnen voor het beleid bij het vermoeden van een ACS. Hart- en vaatziekten zijn sinds jaren de belangrijkste doodsoorzaak in Nederland. In 2000 werden in Nederland sterfgevallen ten gevolge van een AMI geregistreerd: 7291 mannen en 5668 vrouwen. 4 Op basis van vijf huisartsenregistraties werd de incidentie van het myocardinfarct (MI) in Nederland in 2000 geschat op 2,5 per 1000 voor mannen en 1,4 per 1000 voor vrouwen. De incidentie neemt met de leeftijd sterk toe, zowel bij mannen als bij vrouwen, vooral als ze ouder zijn dan 65 jaar. Op hogere leeftijd neemt het verschil in incidentie tussen mannen en vrouwen af. 5 Achtergronden Pathogenese De oorzaak van een ACS is meestal een acute afname of een blokkade van de coronaire doorbloeding. Dit is meestal het gevolg van erosie of een ruptuur van een atherosclerotische plaque in combinatie met trombose. Vermoedelijk activeert de erosie of de ruptuur van de plaque het stollingssysteem ter plaatse van de stenose, wat onder meer leidt tot activatie van trombocyten. Een volledige

3 M80 Acuut coronair syndroom 5 occlusie veroorzaakt meestal acuut transmurale ischemie, op het ECG zichtbaar als ST-elevatie, en leidt tot myocardischemie en -necrose. Bij IAP en het non-st-elevatie-infarct is er meestal geen totale vaatocclusie. Bij een niet-volledige afsluiting ontstaat geen transmurale ischemie en kan men op het ECG ST-depressie zien. Bij acute verergering van de stenose, maar zonder volledige afsluiting van de coronairarterie, kan reeds in rust of bij geringe inspanning angina pectoris ontstaan (IAP). 6 Als spontane trombolyse optreedt, kunnen de verschijnselen weer verdwijnen. Trombolyse kan door medicamenten zoals acetylsalicylzuur worden bevorderd. Aan het ontstaan van atherosclerose wordt bijgedragen door een aantal risicofactoren. De belangrijkste beïnvloedbare risicofactoren zijn: roken, hypertensie, een verhoogd cholesterolgehalte, insulineresistentie, diabetes mellitus, lichamelijke inactiviteit en obesitas. De niet-beïnvloedbare risicofactoren zijn: postmenopauze (voor vrouwen), leeftijd en erfelijke factoren. 7 Begrippen en presentatie Het acute myocardinfarct kan verschillende klachten en symptomen veroorzaken. 8 De meest voorkomende klacht is een acuut ontstaand, onaangenaam, meestal retrosternaal gelokaliseerd, drukkend of knellend gevoel dat niet verdwijnt in rust of binnen 5 minuten na toediening van een nitraat onder de tong. 9 Deze ischemische pijn lijkt qua karakter op de symptomen van angina pectoris (AP), maar is doorgaans heviger. In typische gevallen is de pijn centraal op de borst gelokaliseerd. De pijn straalt vaak uit naar de linker, soms naar de rechter arm of beide armen, maar ook naar de schouders, hals, kaak, rug of bovenbuik. De pijn gaat nogal eens gepaard met vegetatieve verschijnselen, zoals zweten, misselijkheid of braken. De pijn ontstaat meestal in rust. Als de pijn tijdens inspanning begint, zakt ze niet bij staken van de activiteit. Een AMI treedt relatief vaak op in de vroege ochtenduren. Het klachtenpatroon bij ouderen, vrouwen en patiënten met diabetes mellitus is minder specifiek. 10 Soms is er geen pijn op de borst of staat die op de achtergrond ten opzichte van plotseling optredende dyspnoe, al of niet in combinatie met vegetatieve verschijnselen. Andere, minder gebruikelijke presentaties zijn: bewustzijnsverlies of duizeligheid. Ook kan er sprake zijn van een algeheel gevoel van zwakte, onrust en een gevoel van dreigend onheil. De diagnose AMI is door de huisarts niet met zekerheid te stellen. Er bestaat geen anamnestisch gegeven of symptoom bij lichamelijk onderzoek dat kenmerkend is voor de diagnose AMI, daarvoor zijn een ECG en bloedonderzoek nodig. De combinatie van patiëntenkenmerken kan de diagnose wel meer of minder waarschijnlijk maken (zie Anamnese en Lichamelijk onderzoek). 11 Bij stabiele angina pectoris is er een onaangenaam, meestal retrosternaal gelokaliseerd, drukkend gevoel dat vooral optreedt bij inspanning, emotie, overgang van warmte naar koude en na zware maaltijden. De klachten verdwijnen binnen een kwartier na eliminatie van de uitlokkende factor of direct na toediening van een nitraat onder de tong. Het klachtenpatroon treedt bij herhaling op bij dezelfde inspanning of bezigheid. De pijn lijkt op de pijn die optreedt bij een AMI, maar is minder hevig. Als de klachten niet (meer) voorspelbaar zijn voor de patiënt, spreekt men van IAP. Instabiele angina pectoris kan zich presenteren als: AP die optreedt in rust; recent ontstane AP (korter dan twee maanden geleden), die ernstig is (dat wil zeggen optreedt bij normale dagelijkse activiteiten) of frequent optreedt (meer dan drie episodes per dag); AP waarbij de klachten duidelijk vaker, ernstiger, langduriger of bij minder inspanning optreden dan voorheen (ondanks rust en nitraten sublinguaal), wat ernst betreft toenemend van klasse I naar ten minste klasse III (volgens de NYHA); 12 AP die optreedt binnen twee weken na een hartinfarct of binnen twee weken na een PCI (percutane coronaire interventie). Indien de klachten in rust bestaan, zijn ze door de huisarts niet met zekerheid te onderscheiden van die bij een AMI. Patiënten met IAP hebben op korte termijn (circa drie weken) een kans van 10 tot 15% op een AMI. Van een semi-recent myocardinfarct wordt gesproken bij patiënten die meer dan 24 uur tot 5 dagen na het optreden van de eerste symptomen van een AMI de (huis)arts consulteren. Behandelingsmogelijkheden en prognose Zoals eerder aangegeven, is de factor tijd van essentieel belang voor de prognose: patiënten met een AMI lopen in het eerste uur na het begin van de symptomen een groot risico op plotse dood ten gevolge van ventrikelfibrilleren. 13 De prognose van de patiënt is beter naarmate de behandeling (reperfusie) eerder wordt gestart. Snel herstel van de bloedstroom door de kransslagader kan uitgebreide myocardnecrose voorkomen. Daardoor zal de linkerkamerfunctie zo veel mogelijk behouden

4 6 NHG-Standaarden voor de huisarts 2006 blijven, met gunstige effecten op de overleving in de acute fase, maar ook op de prognose op langere termijn. 14 In Nederland wordt slechts een derde van de patiënten met een AMI binnen 2 uur na het ontstaan van het myocardinfarct behandeld. De grootste vertraging wordt veroorzaakt door de patiënt zelf, maar ook bij de huisarts, in het ziekenhuis en in mindere mate bij de ambulancedienst kan vertraging ontstaan. 15 In afwachting van de ambulance geeft de huisarts na anamnese en lichamelijk onderzoek onder meer een oplaaddosis acetylsalicylzuur en zo nodig pijnbestrijding. Vervolgens wordt, indien mogelijk, zo spoedig mogelijk door de ambulanceverpleegkundigen een ECG gemaakt. 16 De uitslag daarvan bepaalt mede het beleid. Beoordeling van het ECG vindt plaats door een daartoe bekwame ambulanceverpleegkundige (eventueel een bekwame huisarts) of, nadat het ECG is doorgeseind, door de cardioloog. Indien op het ECG ST-elevaties aanwezig zijn, is de behandeling gericht op snelle reperfusie. Men heeft de keuze tussen mechanisch openen van de coronairarterie (primaire PCI) en/of trombolytische therapie, die bij voorkeur al wordt gestart buiten het ziekenhuis. Primaire PCI en trombolyse zijn beide effectief, vooral als ze binnen 6 uur na het ontstaan van het MI worden uitgevoerd. Primaire PCI heeft op korte termijn voordelen boven trombolyse als de interventie wordt toegepast door ervaren interventiecardiologen bij patiëntengroepen in grote interventiecentra. 17 De voorkeur gaat uit naar primaire PCI bij patiënten met een matig tot groot AMI (af te leiden uit de mate van ST-deviatie, dat wil zeggen de optelsom van het totale aantal mm ST-elevatie + ST-depressie in alle afleidingen van het 12-kanaals-ECG) die binnen 60 tot 90 minuten op een katheterisatielaboratorium kunnen zijn, bij complicaties (zoals cardiogene shock) en bij patiënten met contra-indicaties voor trombolyse. 18 Wordt trombolyse toegepast, dan gaat de voorkeur uit naar moderne thrombolytica die prehospitaal als bolus kunnen worden toegediend. 19 Als trombolyse mislukt, bestaat de mogelijkheid van rescue-pci. De keuze tussen PCI en trombolyse hangt echter ook af van regionale mogelijkheden en afspraken. 20 Indien op het ECG alléén ST-depressies aanwezig zijn, waardoor IAP of een non-st-elevatie-infarct waarschijnlijk lijkt, is de behandelingsstrategie minder duidelijk. Trombolyse is niet zinvol. Aanvullende diagnostiek vindt plaats in het ziekenhuis en bestaat onder meer uit de bepaling van biochemische hartmerkstoffen voor myocardnecrose. Daarnaast vindt in het ziekenhuis risicostratificatie - ter bepaling van het verdere beleid - en behandeling plaats. 21 Richtlijnen diagnostiek De huisarts vermoedt de diagnose ACS vooral op basis van de anamnese. De anamnese wordt telefonisch gestart, waarbij een inschatting wordt gemaakt van de waarschijnlijkheid van de diagnose MI. Lijkt een ACS met klachten in rust waarschijnlijk, dan belt de huisarts onmiddellijk een ambulance. 22 Lichamelijk onderzoek is er vooral op gericht de mate van klinische stabiliteit van de patiënt vast te stellen. Afhankelijk van de klinische toestand van de patiënt en de differentieeldiagnostische overwegingen zijn de anamnese en het lichamelijk onderzoek meer of minder uitgebreid. Anamnese Bij een patiënt met recent ontstane pijn op de borst die mogelijk ischemisch van aard is, vraagt de huisarts naar de volgende klachten, symptomen en/of risicofactoren, die een belangrijke positief voorspellende waarde hebben voor de diagnose ACS of de kans op een ACS aanzienlijk vergroten: 11 duur van de klachten (pijn >30 minuten maakt een AMI waarschijnlijk); lokalisatie: pijn retrosternaal, of in de linker arm gelokaliseerd (past bij ACS); uitstraling van de pijn, bijvoorbeeld naar arm(en), schouder, hals of kaken (past bij ACS); vegetatieve verschijnselen of verschijnselen passend bij cardiogene shock, zoals zweten, misselijkheid, braken, bleek of grauwzien (past meer bij een AMI); ischemische hart- en vaatziekten in de voorgeschiedenis, zeker als de pijn vergelijkbaar is met die van een eerder MI of van AP (past bij ACS); verlichting van de klachten bij gebruik van nitraten sublinguaal (past bij IAP). Een hogere leeftijd en het mannelijk geslacht vergroten de kans op een ACS. Echter, het verschil in voorafkans van mannen ten opzichte van vrouwen neemt af met de leeftijd. De huisarts houdt er rekening mee dat het klachtenpatroon bij ouderen, vrouwen en patiënten met diabetes mellitus minder duidelijk kan zijn. Om een inschatting te maken van de klinische toestand van de patiënt vraagt de huisarts vervolgens naar: duizeligheid, collapsneiging, bewustzijn;

5 M80 Acuut coronair syndroom 7 kortademigheid, niet plat kunnen liggen; en met het oog op eventuele behandeling naar: medicatiegebruik, zoals acetylsalicylzuur, cumarinederivaten, antiarrhythmica; comorbiditeit, zoals diabetes mellitus, COPD, CVA/TIA, hypertensie, aneurysma aortae, allergie voor acetylsalicylzuur, astma; intoxicaties. 23 Bij twijfel over de diagnose gaat de huisarts de (overige) risicofactoren voor een ACS na, zoals ischemische hart- en vaatziekten in de familieanamnese (vooral bij eerstegraads familieleden voor het zestigste levensjaar), roken, diabetes mellitus, hypertensie en een verhoogd cholesterolgehalte. Lichamelijk onderzoek Het lichamelijk onderzoek is bij het vermoeden van een ACS met klachten in rust primair gericht op de beoordeling van de klinische toestand en de stabiliteit van de patiënt. Speciale aandacht is gewenst voor de aanwezigheid van acuut hartfalen of een exacerbatie van preëxistent chronisch hartfalen. Bij een ACS zonder klachten in rust (IAP) staat het onderzoek naar de klinische stabiliteit minder op de voorgrond. De huisarts verricht het volgende onderzoek: observatie, gericht op acuut hartfalen (acute benauwdheid, acuut hoesten en/of een reutelende ademhaling passend bij acuut longoedeem; een koude klamme huid passend bij cardiogene shock) en op AMI (bleek of grauwzien); pols (frequentie, ritme- en geleidingsstoornissen); bloeddruk (lage systolische tensie < mmhg, passend bij cardiogene shock of onderwandinfarct; een geringe polsdruk, dat wil zeggen een gering verschil tussen systolische en diastolische bloeddruk, past bij een AMI); auscultatie van het hart: tonen, souffles, pericardwrijven (in het kader van de differentiële diagnostiek; een recent ontstane souffle past bij een AMI); auscultatie van de longen: crepitaties (passen bij acuut longoedeem, maar deze zijn vaak pas na enkele uren hoorbaar), nauwelijks of geen ademgeruis over de basale longvelden (uitgebreid longoedeem). Evaluatie Na weging van bovenstaande bevindingen besluit de huisarts of er enig vermoeden bestaat van een ACS met of zonder klachten in rust. Als klachten en symptomen met een positief voorspellende waarde voor de diagnose ACS in combinatie voorkomen, is die diagnose waarschijnlijker. De kans op een ACS is groter als er (meer) risicofactoren aanwezig zijn. Klachten die tegen coronaire hartziekte pleiten, zijn scherpe pijn, pijn gelokaliseerd in een beperkt gebied, lokale drukpijn, houdingsafhankelijke pijn en pijn die vastzit aan de ademhaling. Daarnaast wordt een inschatting gemaakt van de klinische stabiliteit van de patiënt. Bevindingen bij het lichamelijk onderzoek die de diagnose MI waarschijnlijker maken zijn: shockerig aspect, dat zich uit in een bleek of grauwgelaat, koude extremiteiten of transpireren; een systolische bloeddruk < mmhg, en reutelende ademhaling of crepitaties over de longvelden (cardiogene shock of acuut longoedeem). Een bevinding bij het lichamelijk onderzoek die de diagnose MI of IAP minder waarschijnlijk maakt, is pijn die reproduceerbaar is bij palpatie van de thoraxwand (lokale drukpijn). Als een patiënt klaagt over stekende pijn, geen risicofactoren heeft voor hart- en vaatziekten, en de pijn vastzit aan ademhaling, houding of reproduceerbaar is bij palpatie van de thoraxwand, is een ACS onwaarschijnlijk. 24 Andere oorzaken voor acute pijn op de borst kunnen zijn: longembolie, aortadissectie, pericarditis, pneumothorax. 25 Overige niet-acute differentieeldiagnostische aandoeningen zijn: myogene of costosternale aandoeningen, nerveus-functionele klachten zoals hyperventilatie in het kader van een angst- of paniekstoornis, gastro-intestinale aandoeningen zoals oesofagitis, slokdarmspasmen, ulcus pepticum en cholelithiasis. Bevindt de pijn zich in epigastrio en gaat ze gepaard met misselijkheid en braken, dan kan het ACS worden verward met acute cholecystitis, gastritis of ulcuslijden. Vegetatieve klachten, onrust of angst kunnen overigens ook symptomen zijn van een ACS. Aanvullend onderzoek Bij het vermoeden van een ACS verwijst de huisarts de patiënt naar de cardioloog. In de huisartsenpraktijk is geen plaats voor aanvullend onderzoek; dat gebeurt in het ziekenhuis. Bij patiënten die meer dan 24 uur tot 5 dagen na het optreden van de eerste symptomen van een mogelijk myocardinfarct de huisarts bezoeken, hangt het beleid af van de klachten die de patiënt op dat moment heeft. Alléén als de patiënt geen klachten meer heeft, laat de huisarts - vaak in overleg met de cardioloog - aanvullende diagnostiek verrichten. Afhankelijk van differentieel-diagnostische overwegingen, de duur van de klachten en comorbiditeit zal dit plaatsvinden op een eersteharthulp, een po-

6 8 NHG-Standaarden voor de huisarts 2006 likliniek of in de huisartsenpraktijk. In het laatste geval zorgt de huisarts ervoor dat hij, al of niet in overleg met de cardioloog, op korte termijn beschikt over een geïnterpreteerd ECG en troponine I en T en/of CK-MB. 26 Als de huisarts geen mogelijkheid heeft aanvullende diagnostiek te laten verrichten, verwijst hij de patiënt. Patiënten die mogelijk een semi-recent myocardinfarct hebben doorgemaakt en nog ischemische klachten hebben of klachten die passen bij hartfalen, worden direct verwezen. Richtlijnen beleid ACS met klachten in rust De behandeling van het ACS met klachten in rust is gericht op verlichting van de klachten, vermindering van myocardschade door het nemen van maatregelen die gericht zijn op snelle reperfusie, en waar nodig medicamenteuze ondersteuning van insufficiënte circulatie. Acht u een ACS met klachten in rust waarschijnlijk, bel dan direct een ambulance met A1- indicatie, of laat dat doen; ga zelf ook naar de patiënt. Geef bij pijn een snelwerkend nitraat sublinguaal, nitroglycerinespray of isosorbidedinitraat 5 mg tablet, en herhaal dit bij aanhoudende pijnklachten iedere 5 minuten, tot een maximum van in totaal drie doses. Contra-indicatie voor dit beleid is een systolische bloeddruk <90 mmhg in combinatie met een hartfrequentie <50 slagen per minuut. 27 Breng zo mogelijk een waaknaald in; spuit, indien op dat moment geen medicatie wordt gegeven, de waaknaald door met 2 cc NaCl 0,9%. Geef bij pijn en onvoldoende reactie op nitraten, of als die gecontra-indiceerd zijn, zo nodig morfine 5-10 mg, langzaam intraveneus toe te dienen; fentanyl 50µgiseengelijkwaardig alternatief. 28 Geef patiënten die nog geen acetylsalicylzuur gebruiken (ook degenen die cumarinederivaten gebruiken) acetylsalicylzuur in een oplaaddosis van minimaal 160 mg (en ten hoogste 320 mg) per os (bijvoorbeeld 2 tabletten van 80 mg). 29 Geef bij een bradycardie (hartfrequentie <50 slagen per minuut) met hemodynamische gevolgen, zoals cardiogene shock, 0,5 mg atropine intraveneus. 30 Geef, indien beschikbaar, zuurstoftherapie; in het bijzonder bij dyspnoe en/of cyanose. 31 Voor het beleid bij bijkomend acuut hartfalen wordt verwezen naar de NHG-Standaard Hartfalen. 32 Er is in de eerste lijn vooralsnog geen plaats voor de toepassing van bètablokkers of ACE-remmers in de acute fase van het hartinfarct, 33 noch voor de profylactische toepassing van lidocaïne. 34 Bij een circulatiestilstand start de huisarts, in afwachting van de ambulance, met reanimatie. 35 ACS zonder klachten in rust In afwachting van beoordeling binnen 24 uur door de cardioloog, geeft de huisarts: een oplaaddosis acetylsalicylzuur (zie hierboven); een snelwerkend nitraat sublinguaal, te gebruiken als de ischemische klachten opnieuw optreden; een bètablokker, bijvoorbeeld metoprolol 2 dd 50 mg tablet, ter voorkoming van recidiefischemie. Bij een patiënt met een semi-recent myocardinfarct zonder actuele klachten start de huisarts met een oplaaddosis acetylsalicylzuur (zie Richtlijnen beleid ACS). Het verdere beleid en de secundaire preventie worden besproken in de nog te ontwikkelen NHG-Standaard Postinfarct. 36 Consultatie en verwijzing Bij een patiënt met mogelijk een ACS met klachten in rust, regelt de huisarts met spoed een verwijzing naar het ziekenhuis (eersteharthulp, coronary-careunit) voor nadere diagnostiek en/of behandeling. Gezien de ernst van de aandoening en de uitgebreide behandelingsmogelijkheden, is er al bij een geringe kans op een AMI voldoende reden tot verwijzing. 37 De keuze van het ziekenhuis wordt bij voorkeur mede bepaald op grond van de uitslag van het ECG. Patiënten met een matig tot groot MI die binnen 60 tot 90 minuten op een katheterisatielaboratorium kunnen zijn, patiënten met contra-indicaties voor trombolyse 17 of complicaties zoals cardiogene shock, worden bij voorkeur verwezen voor primaire PCI; patiënten met een klein AMI voor (pre)hospitale trombolyse. De keuze tussen beide behandelingsmogelijkheden is echter mede afhankelijk van regionale mogelijkheden en afspraken, en van de klinische conditie van de patiënt. Patiënten met een ACS bij wie de klachten door rust en/of nitraten zijn verdwenen, verwijst de huisarts dezelfde dag. Een semi-recent infarct met persisterende klachten wordt beschouwd als een ACS met klachten in rust en wordt ook als zodanig behandeld. Ook bij een patiënt met hartfalen dat

7 M80 Acuut coronair syndroom 9 vermoedelijk het gevolg is van een semi-recent infarct, is directe verwijzing nodig. Voor afspraken over de behandelingsstrategie bij het AMI - PCI of (pre)hospitale trombolyse - wordt verwezen naar de Landelijke Transmurale Afspraak Acuut coronair syndroom. Overdracht ambulanceverpleegkundigen Is de huisarts bij de patiënt, dan blijft hij bij hem tot de ambulance is gearriveerd. De huisarts draagt zorg voor een goede mondelinge én zo mogelijk schriftelijke overdracht naar de ambulanceverpleegkundigen. De overdracht omvat in ieder geval naam en geboortedatum van de patiënt, aard van de klachten, duur van de klachten, relevante gegevens uit de voorgeschiedenis, medicatie van de patiënt, toegediende medicatie en het resultaat daarvan, en gegevens over de klinische toestand van de patiënt, pols, ritme, bloeddruk, bewustzijn, klamme huid, aanwijzingen voor longoedeem, en (vermoede) diagnose. Zo mogelijk vult de huisarts alvast de regionaal vastgestelde lijst met indicaties en contra-indicaties voor trombolyse in. 38 De ambulanceverpleegkundigen nemen bij aankomst de regie over en handelen volgens het dan geldende Landelijk Protocol Ambulancezorg. Zij zijn verantwoordelijk voor triage voor PCI of prehospitale trombolyse op grond van anamnese, lichamelijk onderzoek én ECG (indien verricht), en in overleg met de huisarts voor het starten van prehospitale trombolyse, tenzij regionaal anders is afgesproken. (beide) namens de Stichting Landelijk Ambulance en Meldkamer Protocollen, A.C. van Loenen, klinisch farmacoloog en hoofdredacteur van het Farmacotherapeutisch kompas, drs. M.M.P.M. Jansen, ziekenhuisapotheker i.o., namens het Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers. Naamsvermelding als referent betekent niet dat iedere referent de standaard inhoudelijk op elk detail onderschrijft. In juli 2003 werd de standaard becommentarieerd en geautoriseerd door de NHG-Autorisatiecommissie. De redactie was in handen van M. Bouma, W. Eizenga en B. van Pinxteren, huisartsen en wetenschappelijk medewerkers van de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschapsbeleid van het NHG Nederlands Huisartsen Genootschap Noot 1 Voor het hele spectrum van klachten, symptomen en eventuele ECG-afwijkingen die te maken hebben met myocardischemie (ST-elevaties en -depressies, non-q-golf-infarct en Q-golf-infarct) en IAP wordt de term acuut coronair syndroom (ACS) gehanteerd. Totstandkoming In januari 2002 begon een werkgroep met het opstellen van een ontwerpstandaard Acuut coronair syndroom. De werkgroep bestond uit S.T.B. van Bentum, dr. H.G.L.M. Grundmeijer, dr. E.W.M. Grijseels, J.M.A. Hendrick, F.H. Rutten, huisartsen, en drie NHG-huisartsen/wetenschappelijk medewerkers van de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschapsbeleid. In maart 2003 werd de ontwerpstandaard voor commentaar verstuurd naar vijftig huisartsen, die at random uit het NHG-ledenbestand waren getrokken. Er werden achttien commentaarformulieren retour ontvangen. Tevens werd commentaar ontvangen van een aantal referenten, te weten dr. H.C.P.M. van Weert en dr. A.M. Bohnen, huisartsen, prof.dr. F.W.H.M. Bär, dr. E.J.P. Lamfers, dr. H.R. Michels, R.P.L.M. van der Aa, cardiologen, drs. G.M.J. de Vries, arts en drs. R.A. Lichtveld, arts, Bij patiënten met ischemische pijn kunnen wel of geen STelevaties op het ECG aanwezig zijn. De meerderheid van de patiënten met ST-elevaties (vette pijl) ontwikkelt uiteindelijk een Q-golf-infarct, terwijl een minderheid (dunne pijl) een non-q-golf-infarct ontwikkelt. Patiënten zonder ST-elevaties (met ST-depressies of normale ST-segmenten) hebben of IAP of een non-st-elevatie-myocardinfarct (NSTEMI). Het ver-

8 10 NHG-Standaarden voor de huisarts 2006 schil tussen deze twee diagnosen wordt vastgesteld op basis van de aan- of afwezigheid van een hartmerkstof voor myocardnecrose in het bloed (zoals troponine en CK-MB). De meeste patiënten met een NSTEMI ontwikkelen geen Q-golf op het 12-kanaals-ECG. Deze groep patiënten heeft dan een non-q-golf-infarct doorgemaakt. Een minderheid van de NSTEMI-patiënten ontwikkelt wel een Q-golf. Zij krijgen dan de diagnose doorgemaakt Q-golf-infarct. 1 De diagnose MI kan niet uitsluitend op grond van de anamnese worden gesteld. In 2000 zijn nieuwe criteria voor het MI opgesteld door The Joint European Society of Cardiology en the American College of Cardiology Committee. Volgens deze definitie is een van de volgende criteria voldoende voor de diagnose acuut, zich ontwikkelend of recent myocardinfarct: ofwel typische stijging en afname van biochemische hartmerkstoffen van myocardnecrose (troponine of CK-MB) in combinatie met ten minste een van de volgende kenmerken: ischemische symptomen, ontwikkeling van pathologische Q-golven op het ECG, ECG-veranderingen die indicatief zijn voor ischemie (ST-elevatie of -depressie), of na een interventie aan de coronairarteriën; ofwel bevindingen bij pathologisch-anatomisch onderzoek die passen bij een AMI. 2 De nieuwe criteria voor de diagnose AMI zullen ertoe leiden dat de diagnose AMI vaker wordt gesteld, omdat de recent geïntroduceerde troponinebepaling voor het vaststellen van myocardnecrose zeer gevoelig is. Toepassing van de nieuwe criteria (verhoogde troponine-tconcentratie > 0,1 ng/ml) in een Engels ziekenhuis, waar in de periode troponine werd gemeten bij patiënten met pijn op de borst, verhoogde het aantal opnamen voor MI met 58% (van 1671 tot 2637). Vergeleken met patiënten die voldeden aan de oude criteria, waren de additionele 966 geïdentificeerde patiënten ouder (mediane leeftijd 74 versus 68 jaar; p<0,001) en vaker vrouwen (47% versus 38%; p<0,0001). Concluderend zullen door de nieuwe criteria de incidentiecijfers van het AMI toenemen. 3 1 Antman EM, Braunwald E. Acute myocardial infarction. In: Braunwald EB, Zipes DP, Libby P, editors. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. 6th edition. Philadelphia: WB Saunders, Myocardial infarction redefined - a consensus document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction. Eur Heart J 2000;21: Pell JP, Simpson E, Rodger JC, Finlayson A, Clark D, Anderson J, et al. Impact of changing diagnostic criteria on incidence, management, and outcome of acute myocardial infarction: retrospective cohort study. BMJ 2003;326: Noot 2 De gecombineerde toepassing van nieuwe therapieën bij het AMI heeft geresulteerd in een reductie van de mortaliteit. In een meta-analyse van de trends in behandeling en de invloed ervan op de overleving van patiënten met een AMI in de periode , werd nagegaan wat de bijdrage was van (nieuwe) behandelingsmethoden op de daling van de dertigdagenmortaliteit na een AMI in het ziekenhuis. De trends in behandeling werden nagegaan in population-based onderzoeken waarin gegevens over verandering in behandeling gedurende een periode van ten minste tien jaar werden gerapporteerd. Het effect van veranderingen in de interventies werd bepaald op grond van meta-analyses en RCT s. De sterfte werd nagegaan in de National Hospital Discharge Survey. De gestandaardiseerde dertigdagenmortaliteit bleek in de genoemde periode gedaald van 27,0% naar 17,4% (een absolute reductie van 9,6%). De toename van het gebruik van acetylsalicylzuur, bètablokkers, ACE-remmers en reperfusietechnieken bleek 71% van de daling in de voor leeftijd en sekse gecorrigeerde dertigdagenmortaliteit te verklaren. Werden ook andere medicamenteuze interventies meegenomen, zoals gebruik van heparine en niet-primaire coronaire angioplastiek, dan bleek dat 90% van de afname van deze dertigdagenmortaliteit was toe te schrijven aan veranderingen in de behandeling. Heidenreich PA, McClellan M. Trends in treatment and outcomes for acute myocardial infarction: Am J Med 2001;110: Noot 3 Van alle nieuwe episodes in de huisartsenpraktijk betreft 4% pijn op de borst. 1 Een belangrijke reden om de huisarts voor deze klacht te consulteren is angst voor een hartaandoening. De klacht pijn op de borst kent een uitgebreide differentiële diagnose. 2 In twee onderzoeken in de huisartsenpraktijk bleek pijn op de borst in ruim 10% van de gevallen veroorzaakt te worden door een cardiovasculair probleem. Het eerste onderzoek werd uitgevoerd in acht huisartsenpraktijken in 1983 in Zuid- Limburg, bij 325 personen die zich in een periode van zes maanden tot de huisarts wendden met pijn op de borst. De huisarts vermoedde in eerste instantie in 9% van de gevallen een cardiale oorzaak, terwijl er bij 18% twijfel was. Bij followup, zes maanden later, bleek bij 7% van alle patiënten de klacht van cardiale origine, terwijl dit bij 8% mogelijk het geval was. 3 In een tweede dwarsdoorsnedeonderzoek werd gekeken naar het verschil in diagnosen bij patiënten met pijn op de borst in twee verschillende situaties: in de huisartsenpraktijk (n=320) en op een eerste hulp (SEH) (n=580). Het onderzoek werd verricht bij huisartsen in 25 praktijken in Vlaanderen (gedurende twee maanden in 1988), en op een afdeling SEH van een groot academisch ziekenhuis in dezelfde regio (gedurende een periode van zeven maanden in ). De ziekenhuisgroep werd onderverdeeld in zelfverwijzers, verwezen patiënten en patiënten binnengebracht door de ambulance. In de huisartsenpraktijk bleken vooral skelet- en spierproblemen, gastro-intestinale ziekten, psychopathologie en aandoeningen van de luchtwegen frequent aanwezig; op de SEH vooral ernstige longziekten en hartvaatziekten. In de huisartsenpraktijk had 13% van de patiënten een cardiovasculair probleem, versus 54% van de patiënten op de SEH. 4 De resultaten komen overeen met die uit andere onderzoeken, zoals blijkt uit een overzicht uit de Europese richtlijn voor management van pijn op de borst (tabel 1). 5 Met betrekking tot de klacht pijn op de borst is er dus sprake van een duidelijk (zelf)verwijsfilter. Gegevens uit diagnostisch onderzoek uit de tweede lijn laten zich daarom moeilijk extrapoleren naar de eerste lijn.

9 M80 Acuut coronair syndroom 11 Tabel 1 Etiologie van pijn op de borst in vier verschillende situaties 5 Aandoening Huisartsenpraktijk (%) Centraalpost ambulance (%) Ambulance (%) SEH (%) Cardiaal Spier- en skeletproblemen Longaandoeningen Gastro-intestinaal Psychiatrisch Overige Lamberts H. Het huis van de huisarts. Lelystad: Meditekst, Van Weert HCPM, Bär FWHM, Grundmeijer HGLM. Pijn op de borst. Huisarts Wet 2002;45: Knottnerus JA, Ebben C, Govaert TME, De Geus CA. Klachten op de borst: omgaan met onzekerheden. Huisarts Wet 1985;28: Buntinx F, Knockaert D, Bruyninckx R, De Blaey N, Aerts M, Knottnerus JA, et al. Chest pain in general practice or in the hospital emergency department: is it the same? Fam Pract 2001;18: Erhardt L, Herlitz J, Bossaert L, Halinen M, Keltai M, Koster R, et al. Task Force on the management of chest pain. Eur Heart J 2002;23: Noot 4 De gegevens over de mortaliteit van het AMI zijn afkomstig van het CBS. Gegevens over de mortaliteit van IAP zijn moeilijk te geven. Deze worden sterk beïnvloed door de mate waarin de criteria voor de diagnose IAP worden gehanteerd en door de aanwezigheid van comorbiditeit. april Noot 5 De gemiddelde, naar de bevolking van 2000 gestandaardiseerde incidentie van het AMI in vijf huisartsenregistraties (de CMR-Nijmegen, de Tweede Nationale Studie, het Transitieproject, de RNUH-LEO, en het RNH-Limburg) wordt in de Volksgezondheid toekomstverkenning geschat op 2,5 per 1000 voor mannen en 1,4 per 1000 voor vrouwen. 1 In een retrospectief onderzoek naar sekseverschillen met betrekking tot het risicoprofiel, beloop en verwijspatroon bij AP of AMI, bleek dat het AMI zich bij vrouwen gemiddeld tien jaar later manifesteert dan bij mannen. Het onderzoek werd verricht in vier huisartsenpraktijken in en rond Nijmegen. Door kaartenbakonderzoek werden patiënten geselecteerd die in een eerste episode van AP of een eerste AMI hadden doorgemaakt. Er waren 97 mannen en 58 vrouwen met een doorgemaakt AMI. Bij de vrouwen was de gemiddelde leeftijd waarop het AMI optrad 74,9 jaar; de mannen waren gemiddeld 64,4 jaar. 2 In het Framingham-onderzoek werden vergelijkbare verschillen gevonden. 3 Op basis van de eerdergenoemde vijf huisartsenregistraties wordt de gestandaardiseerde prevalentie van coronaire hartziekten (inclusief MI en AP) in 2000 geschat op 46,2 per 1000 voor mannen en 30,4 per 1000 voor vrouwen. 1 De prevalentie van het MI werd tevens onderzocht in het ERGO-onderzoek, een dwarsdoorsnedeonderzoek verricht in de periode bij 7983 personen van 55 jaar en ouder (3105 mannen en 4878 vrouwen). De prevalentie van het MI, gebaseerd op de anamnese, was 12,2% bij mannen en 4,0% bij vrouwen. In 90% van de gevallen kon de diagnose MI worden bevestigd door aanvullend onderzoek van gegevens van de huisartsen of ECG s. 4 Uit een subgroepanalyse binnen hetzelfde ERGO-onderzoek blijkt overigens dat stille myocardinfarcten (dat wil zeggen afwijkingen passend bij een MI op het ECG maar geen positieve anamnese) vrijwel even vaak voorkomen als typische myocardinfarcten (dat wil zeggen positieve anamnese en afwijkingen passend bij een MI op het ECG), namelijk bij 3,9% respectievelijk 4,1% van de onderzochte personen. De prevalentie van het stille MI was hoger bij vrouwen, bij personen met een gestoorde glucosetolerantie, bij personen met hypertensie, bij rokers en bij personen zonder AP, en nam toe met de leeftijd. 4,5 1 Gijsen R, Poos MJJC. Achtergronden en details bij cijfers uit huisartsenregistraties. In: Volksgezondheid toekomstverkenning, nationaal kompas volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, februari Lagro-Janssen ALM, Van Heugten PW, Vogels EA. Angina pectoris en myocardinfarct: verschillen tussen mannen en vrouwen in risicoprofiel en prognose en in verwijzingen door de huisarts. Ned Tijdsch Geneeskd 2000;144: Lerner DJ, Kannel WB. Patterns of coronary heart disease morbidity and mortality in the sexes: a 26-year follow-up of the Framingham population. Am Heart J 1986;111: Grobbee DE, Van der Bom JG, Bots ML, De Bruijne MC, Mosterd A, Hoes AW. Coronaire hartziekten bij ouderen; het ERGO-onderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd 1995;139: De Bruyne MC, Mosterd A, Hoes AW, Kors JA, Kruijssen DA, Van Bemmel JH, et al. Prevalence, determinants, and misclassification of myocardial infarction in the elderly. Epidemiology 1997;8: Noot 6 Bij IAP en bij een NSTEMI bestaat er een disbalans tussen zuurstofaanbod aan en behoefte van het myocard. Er worden vijf oorzaken onderscheiden, die gelijktijdig kunnen

10 12 NHG-Standaarden voor de huisarts 2006 voorkomen: 1 niet-occlusieve thrombus op een preëxistent aanwezige atherosclerotische plaque, de meest voorkomende oorzaak; 2 dynamische obstructie (spasme of abnormale vasoconstrictie in de coronaire microcirculatie), minder vaak voorkomend; 3 progressieve mechanische obstructie, bijvoorbeeld door progressieve atherosclerose of restenose; 4 ontsteking van de arterie (leidend tot vernauwing, destabilisatie van een plaque, ruptuur of trombose); 5 secundaire IAP (toegenomen zuurstofbehoefte van het myocard ten gevolge van tachycardie, koorts of hyperthyreoïdie in aanwezigheid van ernstige coronaire obstructie). Plaqueruptuur of erosie leidt tot activering van de trombocyten, met als resultaat een partiële of totale occlusie van de coronairarterie. Afhankelijk van de ernst, duur en uitgebreidheid van de opgetreden myocardischemie ontstaat IAP, een non-q-golf-infarct of een Q-golf-infarct. Braunwald E. Unstable angina: an etiologic approach to management. Circulation 1998;98: Noot 7 De risicofactoren voor hart- en vaatziekten versterken elkaar. De kwetsbaarheid van bepaalde personen voor deze risicofactoren wordt waarschijnlijk verhoogd door genetische factoren. Huidig onderzoek richt zich onder meer op de mogelijke rol van homocysteïne, trombotische en ontstekingsfactoren, en oestrogenen bij het ontstaan van atherosclerose en de mogelijke implicaties voor interventies Homocysteïne en hart- en vaatziekten. Den Haag: Nederlandse Hartstichting, Van Binsbergen JJ, Verschuren WMM, Blom HJ. Hyperhomocysteïnemie: opsporen en behandelen. Huisarts Wet 2002;45: Wiersma Tj, Assendelft WJJ. Behandeling van matig verhoogde homocysteïnespiegels is prematuur. Huisarts Wet 2002;45: Van der Bom JG, Bots ML, Grobbee DE. Cardiovasculaire risicofactoren. I. Overzicht van mogelijke oorzaken van hart- en vaatziekten. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146: Nelson HD, Humphrey LL, Nygren P, Teutsch SM, Allan JD. Postmenopausal hormone replacement therapy: scientific review. JAMA 2002;288: Humphrey LL, Chan BK, Sox HC. Postmenopausal hormone replacement therapy and the primary prevention of cardiovascular disease. Ann Intern Med 2002;137: Noot 8 In een retrospectief onderzoek in de periode bij 300 patiënten met een AMI in drie ziekenhuizen in Rotterdam, werden de volgende klachten genoemd: pijn op de borst, transpireren, pijn in de linker arm, druk op de borst, benauwdheid, misselijkheid en braken, pijn in de kaken, hals of rug, pijn in de schouderstreek, duizeligheid, slap gevoel in armen of vingers, tintelingen in vingers, steken op de borst, benauwd op de borst, pijn links op de borst, pijn in de maagstreek, ongewone vermoeidheid, hartkloppingen, verstijfde vingers. 1 In het Transitieproject werden als reden voor het contact bij patiënten met een AMI de volgende klachten geregistreerd: pijn toegeschreven aan het hart, drukkend gevoel toegeschreven aan het hart, borstkassymptomen, zweten, kortademigheid, flauwvallen en syncope, misselijkheid, braken, algehele zwakte en moeheid, rugklachten, maagklachten, pijn toegeschreven aan de luchtwegen, nekklachten, armklachten, en andere. 2 Andere bronnen melden een vergelijkbare diversiteit van symptomen. 3 1 Bleeker JK, Simoons ML, Erdman RA, Leenders CM, Kruyssen HA, Lamers LM, et al. Patient and doctor delay in acute myocardial infarction: a study in Rotterdam, The Netherlands. Br J Gen Pract 1995;45: Lamberts H. Voor deze standaard geleverde gegevens uit vierjaars-databestand van het Transitieproject. Augustus Braunwald EB, Zipes DP, Libby P, editors. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. 6th edition. Philadelphia: WB Saunders, 2001: Noot 9 Nitraat sublinguaal kan verlichting geven van de pijnklachten ten gevolge van myocardischemie. Als de pijn na toediening van nitraat sublinguaal verdwijnt, pleit dit meer voor IAP dan voor een AMI. Als de pijn na toediening van nitraat sublinguaal blijft bestaan, kan dit enerzijds wijzen op ernstige myocardischemie of -necrose, anderzijds op een andere oorzaak van de pijn op de borst. Overigens kan retrosternale pijn veroorzaakt door slokdarmspasmen ook gunstig reageren op nitraat sublinguaal. Noot 10 Bij ouderen staat bij een AMI de eerder beschreven benauwdheid of dyspnoe in combinatie met vegetatieve verschijnselen vaak op de voorgrond. Ook kan er sprake zijn van uitgesproken zwakte, syncope of verwardheid. 1 Ook vrouwen met een AMI hebben vaker aspecifieke klachten. 2 Naast pijn op de borst klagen zij frequent over pijn elders, bijvoorbeeld in de hals, rug, kaak, schouders of buik, of hebben zij andere klachten, zoals misselijkheid, braken, moeheid en dyspnoe. Zweten zou minder vaak voorkomen bij vrouwen met een AMI. In een recent onderzoek op een eerste hulp bij vrouwen (n=246, 36% met een AMI) bleek zweten wel de sterkste voorspeller van een ACS. 3-6 Bij patiënten met diabetes mellitus leidt ischemie of necrose van het myocard tot minder pijnklachten dan bij patiënten zonder diabetes, mogelijk ten gevolge van autonome en/of perifere neuropathie. 1 1 Braunwald EB, Zipes DP, Libby P, editors. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. 6th edition. Philadelphia: WB Saunders, 2001: 1129, Douglas P, Ginsburg GS. The evaluation of chest pain in women. New Engl J Med 1996;334: Herlitz J, Bang A, Harlson BW, Hartford M. Is there a gender difference in aetiology of chest pain and symptoms associated with acute myocardial infarction? Eur J Emergency Med 1999;6: Milner KA, Funk M, Richards S, Mull Wilmes R, Vaccarino V, Krumholz HM. Gender differences in symptom presentation associated with coronary heart disease. Am J Cardiol 1999;84: Mosca L, Manson JE, Sutherland SE, Langer RD, Maniolo T, Barrett-Connor E. Cardiovascular disease in women. A statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 1997;96; Milner KA, Funk M, Arnold A, Vaccarino V. Typical symptoms are predictive of acute coronary syndromes in women. Am Heart J 2002;143: Noot 11 Zelfs met een zorgvuldige anamnese en na uitgebreid lichamelijk onderzoek is de diagnose AMI door de huisarts niet met zekerheid te stellen. Er bestaat immers geen anamnestisch gegeven dat kenmerkend is voor de diagnose AMI. Dit is zowel in ziekenhuispopulaties als in de huisartsenpraktijk onderzocht. Er zijn verschillende (Amerikaanse) onderzoeken uitgevoerd om de diagnostische nauwkeurigheid bij het stellen van de diagnose AMI te verbeteren. Bij patiënten met het vermoeden van een AMI die een eerstehulpafdeling van een ziekenhuis bezochten, werden de gegevens uit anamnese, lichamelijk onderzoek en ECG gecombineerd in een beslisregel, teneinde te bepalen welke kenmerken de diagnose AMI zo nauwkeurig mogelijk konden voorspellen.

11 M80 Acuut coronair syndroom 13 Positief geassocieerd met de diagnose AMI waren: (hoge) leeftijd van de patiënt, mannelijk geslacht, pijn op de borst, typische uitstraling (linker arm), duur van de pijn >30 minuten, een positieve reactie op nitroglycerinespray in de voorgeschiedenis, een cardiale voorgeschiedenis en ECG-afwijkingen. Negatief geassocieerd waren: pijn stekend van aard, pijn uitstralend naar de rug, buik of benen en lokale drukpijn. Echter, geen enkele combinatie van bevindingen bij anamnese en lichamelijk onderzoek had een voldoende voorspellende waarde om de diagnose zonder ECG te kunnen stellen. De sensitiviteit van de diagnose AMI bij gebruik van deze kenmerken bedroeg 87 tot 95%, de specificiteit bedroeg 74 tot 92%. Dit betrof echter een geselecteerde populatie van patiënten, die allen werden onderzocht in de ziekenhuizen en waarbij een ECG beschikbaar was. 1 Verbetering van de diagnostiek door de huisarts is onderzocht in twee Nederlandse huisartsgeneeskundige onderzoeken: het IMIR-onderzoek en het Prehospital ECG Project (PEP). In het IMIR-onderzoek, dat in de periode gedurende twintig maanden werd uitgevoerd, werd bij patiënten met klachten die konden wijzen op een acuut of dreigend MI een uitgebreide anamnese afgenomen en lichamelijk onderzoek verricht. Vervolgens werden de patiënten door de huisarts verwezen voor nadere diagnostiek (ECG en enzymbepaling) ter verifiëring van de diagnose AMI. Van de 1340 patiënten hadden 92 (7%) een AMI, 34 (2%) een mogelijk AMI, en 1214 (91%) geen AMI. Na onderlinge vergelijking van de groepen bleken verschillende kenmerken geassocieerd met een AMI: recent (binnen 48 uur) begonnen of verergerde pijn op de borst, duur van de klachten langer dan 30 minuten, mannelijk geslacht, een koude klamme huid, hoge hartfrequentie, meer dan drie extrasystolen per minuut aan de pols palpabel, lage(re) polsdruk en een systolische bloeddruk lager dan 110 mmhg. Negatief geassocieerd waren pijn stekend van karakter, lokale drukpijn en pijn die vastzit aan de ademhaling. 2 In een prospectief vervolgonderzoek (PEP) werden de eerder ontwikkelde klinische beslisregels voor de verbetering van diagnostische nauwkeurigheid bij patiënten met een mogelijk AMI geëvalueerd. Indien deze beslisregels niet toepasbaar bleken, zou opnieuwuit gegevens van anamnese, lichamelijk onderzoek en ECG een beslisregel worden ontworpen, die van toepassing is op een (prehospitale) huisartsenpopulatie. Alle patiënten in de regio Rijnmond die hun huisarts consulteerden en bij wie een AMI werd vermoed, kwamen in aanmerking voor het onderzoek. De huisarts nam een gestructureerde anamnese af met behulp van een gestandaardiseerde vragenlijst. In de ambulance werd van elke patiënt een ECG gemaakt. Vervolgens werden de patiënten naar het ziekenhuis vervoerd ter verifiëring van de diagnose. In totaal werden 1005 patiënten bestudeerd: 42% had een AMI of IAP. Toepassing van de eerder ontwikkelde beslisregels op deze populatie uit de huisartsenpraktijk liet een matige diagnostische nauwkeurigheid zien (sensitiviteit 43 tot 77%, specificiteit 38 tot 78%). Bij patiënten met symptomen die een AMI doen vermoeden, bleken in een separate analyse de volgende kenmerken - in volgorde van belangrijkheid - onafhankelijke voorspellers van het acute coronaire syndroom (AMI, IAP): abnormaal ECG, mannelijk geslacht, uitstraling van de pijn naar de hals of linker arm, de aanwezigheid van vegetatieve verschijnselen zoals misselijkheid, braken, zweten, en een voorgeschiedenis van ischemische hartziekte (AMI, AP, PCI en/of CABG). 3 In een recent overzichtsartikel van Panju et al. en op de website (Evidencebased on call) vinden de onderzoekers soortgelijke resultaten. 4,5 Bij patiënten met cardiovasculaire risicofactoren neemt de voorafkans op sterfte of recidief AMI toe. Echter, de aanwezigheid van cardiale risicofactoren (zoals roken, hypertensie, diabetes, enzovoort) is geen belangrijk onderscheidend hulpmiddel bij het diagnosticeren van een AMI. 5 1 Grijseels EWM, Deckers JW, Hoes AW, Hartman JAM, Van der Does E, Simoons ML. Optimal use of coronary care units; a review. Prog Cardiovas Dis 1995;6: Pool J, Van der Does E, Lubsen J. De diagnostiek van het verse hartinfarct in de huisartspraktijk. Ned Tijdschr Geneeskd 1979;123: Grijseels EW, Deckers JW, Hoes AW, Hartman JA, Van der Does E, Van Loenen E, et al. Pre-hospital triage of patients with suspected myocardial infarction. Evaluation of previously developed algorithms and newproposals. Eur Heart J 1995;16: Panju AA, Hemmelgarn BR, Guyatt GH, Simel DL. The rational clinical examination. Is this patient having a myocardial infarction? JAMA 1998;280: Ball CM, Philips RS. Evidence-based on call. Acute medicine. Toronto: Churchill Livingstone, juni Noot 12 AP wordt wereldwijd ingedeeld in klassen naar het niveau van inspanning waarbij klachten optreden. De classificatie van de NewYork Heart Association luidt: klasse 1: geen klachten of alleen klachten bij excessief zware inspanning; klasse 2: in het dagelijks leven geen klachten, maar wel bij flinke inspanning; klasse 3: klachten bij normale dagelijkse activiteiten; klasse 4: klachten bij geringe inspanning en in rust. 1 De beschrijving van IAP is gebaseerd op de classificatie van Braunwald. 2,3 1 Braunwald E, Zipes DP, Libby P, editors. Heart Disease: a textbook of cardiovascular medicine. 6th edition. Philadelphia: WB Saunders, 2001: Braunwald E. Unstable angina. A classification. Circulation 1989;80: Task Force on Practice Guidelines (Committee on the management of patients with unstable angina). ACC/AHA guideline update for the management of patients with unstable angina and non-st-segment elevation myocardial infarction : summary article. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association. Circulation 2002;106: Noot 13 De prognose van een AMI wordt vooral bepaald door twee soorten complicaties: ritmestoornissen en hartfalen. De meeste patiënten die buiten het ziekenhuis sterven, overlijden aan ventrikelfibrilleren (VF). De kans hierop ligt rond de 30%, is het grootst gedurende de eerste 24 uur na het ontstaan van de symptomen, en treedt bij VF in meer dan de helft van de gevallen op gedurende het eerste uur. Om deze patiënten een grotere overlevingskans te bieden, zou de tijd tot defibrillatie moeten worden verkort. De komst van de externe automatische defibrillator (AED) op publieke plaatsen zou de kans om defibrillatie succesvol uit te (laten) voeren, kunnen vergroten. 1 Uit een recent retrospectief cohortonderzoek in Schotland bleek echter dat ongeveer 80% van de hartstilstanden optrad op plaatsen waar geen AED beschikbaar is, bijvoorbeeld thuis. De geschatte totale overleving zou door plaatsing van publieke AED s slechts toenemen van 5,0% tot 6,5%, wat voor Schotland zou neerkomen op dertig extra gespaarde levens per jaar. 2 Een derde tot de helft van de patiënten die overlijden aan een AMI, sterft voor aankomst in het ziekenhuis, vooral in het eerste uur na het ontstaan van de acute symptomen. Dit treft vooral jongere patiënten. 3-5 Uit het (MONICA-)register van Augsburg, waarin personen van 25 tot 74 jaar zijn geïncludeerd, bleek in de periode de mortaliteit van het

12 14 NHG-Standaarden voor de huisarts 2006 AMI in de eerste 28 dagen bij 3279 cases 58% te zijn: 28% overleed binnen het eerste uur na het begin van de symptomen, 40% binnen 4 uur, en 51% binnen 24 uur na het ontstaan van de klachten. In dit onderzoek trad 60% van alle sterfte op buiten het ziekenhuis, 30% in het ziekenhuis op dag 1 en 10% op dag 2 tot 28. Van de personen die buiten het ziekenhuis overleden, stierf 60% zonder getuige. Op dag 28 is de verdeling als volgt: overleden buiten het ziekenhuis 32%, overleden in het ziekenhuis 26%, en in leven 42%. 4,5 De mortaliteit is hoger bij het gelijktijdig voorkomen van een AMI en acuut hartfalen (acuut longoedeem, cardiogene shock). 6 1 Gezondheidsraad. Toepassing van de automatische uitwendige defibrillator in Nederland. Den Haag: Gezondheidsraad, 2002; publicatie nr 2002/02. 2 Pell JP, Sirel JM, Marsden AK, Ford I, Walker NL, Cobbe SM. Potential impact of public access defibrillators on survival after out of hospital cardiopulmonary arrest: retrospective cohort study. BMJ 2002;325: Chambless L, Keil U, Dobson A, Mahonen M, Kuulasmaa K, Rajakangas AM, et al. Population versus clinical viewof case fatality from acute coronary heart disease: results from the WHO MONICA Project Multinational MONItoring of trends and determinants in CArdiovascular disease. Circulation 1997;96: Lowel H, Lewis M, Hormann A. Prognostische Bedeuting der Prähospitalphase beim akuten Myokardinfarkt. Results of the Augsburg Myocardial Infarct Registry, Dtsch Med Wochenschr 1991;116: The pre-hospital management of acute heart attacks. Recommendations of a Task Force of The European Society of Cardiology and The European Resuscitation Council. Eur Heart J 1998;19: Ball CM, Philips RS. Evidence-based on call. Acute medicine. Toronto: Churchill Livingstone, juni Noot 14 Reperfusietherapie is het effectiefst als ze 1 tot 2 uur na het ontstaan van de occlusie wordt gestart. In een overzichtsonderzoek (22 trials, n=50.246) werd de invloed van de tijd tot trombolyse op de mortaliteit onderzocht. De reductie in mortaliteit ten opzichte van placebo was 44% (95%-BI 32-53) bij degenen die binnen 2 uur werden behandeld en 20% (95%-BI 15-25) bij degenen die later werden behandeld. 1 In de periode werden in het Reperfusie bij acute infarcten Rotterdam (REPAIR)-programma 1487 patiënten met een AMI prehospitaal behandeld met een thrombolyticum. Tachtig procent van de patiënten meldde zich binnen 2 uur na het ontstaan van de klachten. De sterftekans na respectievelijk dertig dagen, één, vijf en tien jaar was 4,9%, 7,3%, 16,2% en 30,1%. Patiënten die binnen 2 uur na het ontstaan van de klachten behandeld werden, hadden een lagere sterftekans dan later behandelde patiënten: de één en vijfjaarssterftekans bedroegen respectievelijk 6,7% versus 9,7% en 14,0% versus 25,1% (logranktoets: p=0,001). 1 Boersma E, Maas ACP, Deckers JW, Simoons ML. Early trombolytic treatment in acute myocardial infarction: reappraisal of the golden hour. Lancet 1996;348: Boersma E, Maas ACP, Hartman JAM, Ilmer B, Vos J, Simoons ML. 12 jaar triage en trombolytische behandeling vóór ziekenhuisopname bij hartinfarctpatiënten in de regio Rotterdam: uitstekende korte- en langetermijnresultaten. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145; Noot 15 De prehospitale behandelingsvertraging bij 924 patiënten met een AMI, jonger dan 75 jaar, werd retrospectief bestudeerd in drie deelonderzoeken in Rotterdam ( , n=300 en , n=224) en Groningen ( , n=400). De helft van alle door de huisarts verwezen patiënten (n=835) schakelde binnen 30 minuten medische hulp in; in Groningen gebeurde dit significant sneller. De mediane totale huisarts- en ambulancevertragingstijd (de tijd die verstrijkt tussen het verzoek om hulp aan de huisarts en het moment dat de huisarts besluit tot opname in het ziekenhuis, respectievelijk de tijd tussen verzoek om hulp aan de ambulancedienst en aankomst in het ziekenhuis) voor de door de huisarts verwezen patiënten bedroeg respectievelijk 60 en 30 minuten. De besluitvormingstijd van de huisarts (de tijd tussen aankomst bij de patiënt en besluit tot opname) vormde de grootste component van de prehospitale vertraging, met mediaan 45 minuten, en was in Groningen beduidend korter dan in Rotterdam, hoewel die daar tussen en aanzienlijk afnam. De redenen voor een lange besluitvormingstijd waren onder meer vage klachten en herbeoordeling. De totale prehospitale behandelingsvertraging was 32 tot 78 minuten korter bij 89 patiënten (11%) die zichzelf verwezen (via 112). In het ziekenhuis blijkt nog eens mediaan 45 tot 60 minuten vertraging op te treden tussen het moment van binnenkomst van de patiënt en de toediening van het thrombolyticum. 2 1 Broer J, Bleeker JK, Bouma J, De Jongste MJ, Erdman RA, Meyboom-de Jong B. Regionale verschillen in de tijd tot ziekenhuisopname bij patiënten met een acuut myocardinfarct; Rotterdam en Groningen, Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144: Hooghoudt TEH, Lamfers EJP, Uppelschoten A, Verheugt FWA. Study of time intervals in myocardial ischaemic syndromes (STIMIS). Netherlands Heart J 1998;5: Noot 16 De rol van aanvullende diagnostiek bij het vermoeden van een ACS is voor de huisarts gering, gezien de tijd die aanvullende diagnostiek in beslag neemt en gezien het belang van een veilig beleid bij het vermoeden van een ACS. Een recente meta-analyse van elf onderzoeken (gepubliceerd in de periode ) beschrijft de testeigenschappen van het ECG gemaakt buiten het ziekenhuis bij patiënten met het vermoeden van ischemische pijn op de borst. Voor de diagnose AMI (n=4481) was de sensitiviteit 76% (95%-BI 54-89) en de specificiteit 88% (95%-BI 67-96). Voor de diagnose ACS (n=4311) waren deze cijfers 68% (95%-BI 59-76) en 97% (95%-BI 89-92). 1,2 De voorspellende waarde van het ECG hangt af van de voorafkans op een AMI. De voorafkans wordt in belangrijke mate bepaald door de leeftijd (hoe ouder, hoe hoger het risico) en door eerdergenoemde risicofactoren. Uitgaande van een voorafkans van ongeveer 12% voor mannen en 4% voor vrouwen van 55 jaar en ouder, is de positief voorspellende waarde van het ECG voor een AMI, op grond van eerdergenoemd onderzoek, bij patiënten met pijn op de borst 73% voor mannen en 50% voor vrouwen. Naarmate meer afleidingen op het ECG ST-elevatie vertonen, neemt de mortaliteit toe. 3 Echter, ook als het ECG normaal is, moet de huisarts patiënten met pijn op de borst bij wie een ACS wordt vermoed, verwijzen naar het ziekenhuis voor observatie en aanvullende diagnostiek gezien de ernst van de vermoede aandoening. 4 1 Ioanidis JPA, Salem D, ChewPW, Lau J. Accuracy and clinical effect of out-of-hospital electrocardiography in the diagnosis of acute cardiac ischemia: a meta-analysis. Ann Emergency Med 2001;37: Lau J, Ioanidis JPA, Balk EM, Milch C, Terrin N, ChewPW, et al. Diagnosing acute cardiac ischemia in the emergency department: a systematic reviewof the accuracy and clinical effect of current technologies. Ann Emergency Med 2001;37: Mauri F, Gasparini M, Barbonaglia L, Santoro E, Franzos MG, Tognoni G, et al. Prognostic significance of the extent of myocardial injury in acute myocardial infarction treated by streptokinase (the GISSI trial). Am J Cardiol 1989;63:

13 M80 Acuut coronair syndroom 15 4 Grijseels EW, Deckers JW, Hoes AW, Boersma E, Hartman JA, Van der Does E, et al. Implementation of a prehospital decision rule in general practice: triage of patients with suspected myocardial infarction. Eur Heart J 1996;17: Noot 17 In een meta-analyse uit 1999 (10 trials, n=2573) bleek dat primaire PCI voordelen heeft boven trombolyse als de interventie door ervaren interventiecardiologen wordt uitgevoerd bij patiëntengroepen in grote interventiecentra. 1 Deze resultaten werden in 2003 bevestigd in een overzichtsartikel van Keeley et al. 2 Primaire PCI (n=1273) gaf in vergelijking met trombolyse (n=1300) een reductie in de mortaliteit (op de korte termijn) (absolute risicoreductie (ARR) 2%; 95%-BI 0,3-4) ( number needed tot treat (NNT) 49 (26-333)). Vergelijkbare reducties werden gevonden voor het aantal recidiefinfarcten (ARR 4%; 95%-BI 2-6), terugkerende ischemie (ARR 8%; 95%- BI 6-11) en sterfte of recidiefinfarct (ARR 6%; 95%-BI 4-9). Er traden significant minder CVA s op dan in de trombolysegroep, met een ARR van 2% (95%-BI 0,6-3). De incidentie van grote bloedingen verschilde niet significant (ARR 0,6; 95%-BI -1-2). 1 Vergelijkbare resultaten werden ook gevonden in een eerder overzichtsartikel uit Hoewel primaire PCI voordelen blijkt te hebben boven trombolyse, is de discussie over primaire PCI versus prehospitale trombolyse nog niet gesloten. Zo werden in het na 1999 gepubliceerde CAPTIM-onderzoek 840 patiënten gerandomiseerd naar prehospitale trombolyse (n=419) met alteplase of primaire PCI (n=421). De mediane tijd tussen het ontstaan van symptomen en de start van de behandeling was 130 minuten in de prehospitale behandelingsgroep en 190 minuten in de primaire PCI-groep. In de eerste groep werd bij 26% van de patiënten rescue-pci toegepast. Eindpunten van het onderzoek (overlijden, niet-fataal AMI en niet-fataal maar invaliderende hersenbloeding) waren dezelfde in beide groepen (8,2% versus 6,2%). 4 In de kwantitatieve review van Keeley et al. uit 2003 (23 trials, n=7739), waarin de resultaten van het CAP- TIM-onderzoek werden meegenomen, bleef de conclusie dat PCI voordelen heeft boven trombolyse echter gehandhaafd. 2 De werkgroep stelt voor primaire PCI bij voorkeur toe te passen bij patiënten met een matig tot groot MI die binnen 60 tot 90 minuten op een katheterisatielaboratorium (CATlab) kunnen zijn, en bij patiënten met contra-indicaties voor trombolyse of met complicaties zoals cardiogene shock. 5 Uit onderzoek is gebleken dat deze behandeling effectief is, zeker als de patiënt snel in het katheterisatielaboratorium is. Bij circa 90% van de patiënten is de behandeling (PTCA, al of niet met plaatsen van een stent) succesvol. 2,6,7 De behandeling is voldoende veilig. In centra waar men over voldoende ervaring beschikt, treden weinig complicaties op. Bij 2 tot 5% van de patiënten is een spoed-cabg noodzakelijk. Net als bij prehospitale trombolyse is bij deze behandeling een snelle triage vereist, zodat snel kan worden gehandeld. Dit kan ook in de prehospitale setting worden gerealiseerd. 8 De voor PCI in aanmerking komende patiënt kan dan direct naar het voor deze behandeling toegeruste ziekenhuis worden getransporteerd in plaats van eerst naar een non-pci-ziekenhuis. Aldaar kunnen gedurende de transporttijd de benodigde maatregelen worden getroffen (hartkatheterisatieruimte gereed maken, beschikbaarheid cardioloog en ander personeel regelen). PCI wordt bij voorkeur binnen 60 tot 90 minuten na het ontstaan van de klachten uitgevoerd en niet later dan 12 uur na het begin van de klachten. In veel situaties is optimale trombolytische therapie echter nog steeds een goede reperfusiestrategie, waarmee uitgebreid ervaring is opgedaan. 1,3,5 Bij mislukte trombolyse kan dan alsnog zo spoedig mogelijk rescue-pci worden toegepast, in het bijzonder bij grote infarcten. 1 Cucherat M, Bonnefoy E, Tremeau G. Primary angioplasty versus intravenous thrombolysis for acute myocardial infarction (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, Oxford: Update Software. 2 Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative reviewof 23 randomised trials. Lancet 2003;361: Weaver WD, Simes RJ, Betriu A, Grines CL, Zijlstra F, Garcia E, et al. Comparison of primary coronary angioplasty and intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review. JAMA 1997;278: Bonnefoy E, Lapostolle F, Leizorovicz A, Steg G, McFadden EP, Dubien PY, et al. Primary angioplasty versus prehospital fibrinolysis in acute myocardial infarction: a randomised study. Lancet 2002;360: Aengevaeren W, Bär F, Van Boven A, Van t Hof A, De Jaegere P, Jap W, et al. The NVVC guidelines for the management of patients with ST-elevation acute coronary syndromes (STE- ACS). Netherlands Heart J 2002;10: Zijlstra F, De Boer MJ, Beukema WP, Liem AL, Reiffers S, Huysmans D, et al. Mortality, reinfarction, left ventricular ejection fraction and costs following reperfusion therapies for acute myocardial infarction. Eur Heart J 1996;17: Suryapranata H, Van t Hof AW, Hoorntje JCA, De Boer MJ, Zijlstra F. Randomized comparison of coronary stenting with balloon angioplasty in selected patients with acute myocardial infarction. Circulation 1998;97: Van de Wetering H, Hollak F, De Boer MJ. PreHospitale Infarct Angioplastiek Triage: het PHIAT-project in Zwolle. Ambulance 2000;2:14-8. Noot 18 Hieronder is een lijst opgenomen van de contra-indicaties voor prehospitale trombolyse. Het onderstaande voorbeeld is een combinatie van het protocol voor prehospitale trombolyse uit de regio Arnhem en Nijmegen en contraindicaties genoemd in de Amerikaanse richtlijnen. 1,2 De contra-indicaties die voor trombolyse gehanteerd worden, kunnen overigens regionaal verschillen, afhankelijk van onder meer de aanrijtijd van de ambulance en de mogelijkheden van de ziekenhuizen. Een trauma, operatie of biopsie in de afgelopen twee maanden. 2 Resuscitatie met hartmassage en intubatie in de voorgaande twee weken. 1 Een CVA in de voorgeschiedenis. 1,2 Actief bloedverlies. 1,2 Verhoogde bloedingsneiging, gebruik van cumarinederivaten. 1,2 Zwangerschap. 1,2 Maligniteit met beperkte levensverwachting. 1 Behandeling met streptokinase of alteplase gedurende de afgelopen twee maanden of allergie voor deze middelen. 1,2 Hypertensie met een systolische bloeddruk >180 mmhg en/of diastolische bloeddruk >110 mmhg. 1,2 Linkerbundeltakblok of pacemakerritme of Wollf-Parkinson-White-syndroom. 1 1 Lamfers E. Prehospital thrombolysis for acute ST-segment elevation myocardial infarction [proefschrift]. Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen, 2003: ACC/AHA guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction updated web version. april Noot 19 Thrombolytica lossen de thrombus op die bij een AMI in het coronairvat is ontstaan. Dit gebeurt doordat ze onder meer de omzetting van plasminogeen in plasmine bevorderen. Plasmine kan het fibrinenetwerk in de thrombus afbreken. Moderne thrombolytica, zoals alteplase, bevorderen de omzetting van plasminogeen specifiek op de plaatsen waar zich een stolsel heeft gevormd. Moderne thrombolytica wer-

14 16 NHG-Standaarden voor de huisarts 2006 ken sneller en specifieker dan streptokinase, en zijn werkzamer. Desondanks gaat het gebruik van alteplase gepaard met een stijging van het aantal bloedige CVA s. Reteplase en tenecteplase zijn middelen die als bolus kunnen worden toegediend. Ze zijn wat effectiviteit betreft vergelijkbaar met alteplase. 1-6 Met trombolyse is uitgebreid ervaring opgedaan bij de behandeling van het AMI. 5,6 In 1994 werd een meta-analyse verricht van negen RCT s, met ten minste 1000 patiënten die behandeld werden tot 24 uur na het begin van de klachten. Bij de ruim patiënten bij wie de werkzaamheid van thrombolytica versus placebo is onderzocht, werd een relatieve reductie van 18% gevonden in de sterfte na 35 dagen (absolute mortaliteitsreductie 1,8%, NNT 56). 6 Trombolyse bleek vooral effectief bij het ST-elevatie-myocardinfarct (relatieve mortaliteitsreductie 21%) en bij een AMI met een nieuwontstaan bundeltakblok. 5,6 Hoe eerder wordt gestart met de behandeling, hoe groter de winst. De meeste winst is te behalen in de eerste 3 uur (en dan vooral in het eerste uur), maar ook 3 tot 6 uur na het ontstaan van de klachten is behandeling met thrombolytica nog nuttig (ARR voor sterfte bij behandeling binnen 6 uur 3%, bij behandeling tussen 7 en 12 uur 2%). 5,6 In een ander overzichtsonderzoek (22 trials, n=50.246) werd de invloed van de tijd tot trombolyse op de mortaliteit nader onderzocht. Bij behandeling met trombolyse binnen 0 tot 1, 1 tot 2, 2 tot 3, 3 tot 6, 6 tot 12 en 12 tot 24 uur na het begin van de symptomen bleken respectievelijk 65 (SD 14), 37 (SD 9), 26 (SD 6), 29 (SD 5), 18 (SD 6) en 9 (SD 7) levens per 1000 patiënten te worden gespaard. 7 Prehospitale toepassing van trombolyse resulteert in een verkorting van de tijd tot trombolyse met gemiddeld 1 uur ten opzichte van trombolyse in het ziekenhuis, en in een vermindering van de totale mortaliteit in het ziekenhuis. 8,9 Het is niet zinvol om later dan 12 uur na het begin van de klachten te behandelen met thrombolytica. Het voordeel van het gebruik van thrombolytica is groter bij patiënten met een voorwandinfarct, diabetes mellitus, lage bloeddruk (<100 mmhg systolisch) en hoge hartfrequentie. Patiënten met IAP hebben geen baat bij trombolyse. 6 De belangrijkste bijwerking van trombolyse is een intracerebrale bloeding. Het absolute risico hierop ligt rond 0,4% (95%-BI 0,2-0,5), hetgeen neerkomt op één bloeding per 250 trombolysen ( number needed to harm (NNH) 250). 6 De kans op een bloedig CVA neemt toe bij een leeftijd >65 jaar, gewicht <70 kg en hypertensie (RR >200 mmhg systolisch of >120 mmhg diastolisch). 10 Hoewel de kans op een intracraniale bloeding in de groep oudere patiënten het grootst is, wordt er geen leeftijdsgrens gehanteerd voor trombolyse. Juist bij ouderen is de reductie van de sterfte ten gevolge van een AMI namelijk zo groot dat het risico op een CVA aanvaardbaar wordt geacht. Concluderend is intraveneuze trombolyse goed toepasbaar; de behandeling reduceert de mortaliteit bij patiënten met een AMI. De beste resultaten worden geboekt als trombolyse binnen 1 tot 3 uur na het ontstaan van de klachten wordt uitgevoerd. Bij de start van de behandeling mogen de klachten niet langer bestaan dan 6 uur. Bij behandeling tussen 6 tot 12 uur na het begin van de klachten is de winst gering in relatie tot het risico op complicaties van trombolyse, in het bijzonder het optreden van een bloedig CVA. Trombolyse moet niet meer worden toegepast wanneer de klachten langer dan 12 uur bestaan. Desondanks heeft trombolyse beperkingen. Bij 10 tot 30% van de patiënten die trombolyse ondergingen, persisteert de occlusie of treedt opnieuwocclusie op van de afgesloten arterie. Voor patiënten bij wie het infarctvat niet binnen 60 tot 90 minuten opengaat (vastgesteld op grond van klinische en ECG-criteria), bestaat in dat geval de mogelijkheid tot rescue- PCI, een behandeling die zeker bij grotere infarcten moet worden overwogen The GUSTO investigators. An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993;329: The Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries (GUSTO III) investigators. A comparison of reteplase with alteplase for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1997;337: Neuhaus KL, Feuerer W, Jeep-Tebbe S, Niederer W, Vogt A, Tebbe U. Improved thrombolysis with a modified dose regimen of recombinant tissue-type plasminogen activator. J Am Coll Cardiol 1989;14: Cannon CP, McCabe CH, Diver DJ, Herson S, Greene RM, Shah PK, et al. Comparison of front-loaded recombinant tissue-type plasminogen activator, anistreplase and combination thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: results of the Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 4 trial. J Am Coll Cardiol 1994;24: Van der Ent M. De medicamenteuze behandeling tijdens en na het myocardinfarct. Gebu 2003;27: Fibrinolytic Therapy Trialists (FTT) Collaborative Group. Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overviewof early mortality and major morbidity results from all randomised trials of more than 1000 patients. Lancet 1994;343: Boersma E, Maas ACP, Deckers JW, Simoons ML. Early trombolytic treatment in acute myocardial infarction: reappraisal of the golden hour. Lancet 1996;348: Morrison LJ, Verbeek PR, McDonald AC, Sawadsky BV, Cook DJ. Mortality and prehospital thrombolysis for acute myocardial infarction: a meta-analysis. JAMA 2000;283(20): Lamfers EJ, Hooghoudt TE, Uppelschoten A, Stolwijk PW, Verheugt FW. Effect of prehospital thrombolysis on aborting acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1999;84: ACC/AHA guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction updated web version. april Aengevaeren W, Bär F, Van Boven A, Van t Hof A, De Jaegere P, Jap W, et al. The NVVC guidelines for the management of patients with ST-elevation acute coronary syndromes (STE- ACS). Netherlands Heart J 2002;10: Bär F, Vainer J, Stevenhagen J, Neven K, Aalbregt R, Oude Ophuis T, et al. Ten-year experience with early angioplasty in 759 patients with acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2000;36: Bonnefoy E, Lapostolle F, Leizorovicz A, Steg G, McFadden EP, Dubien PY, et al. Primary angioplasty versus prehospital fibrinolysis in acute myocardial infarction: a randomised study. Lancet 2002;360: Noot 20 Tabel 2, uit de richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC), 1 kan als voorbeeld dienen voor regionale afspraken tussen huisartsen, ambulanceverpleegkundigen, (interventie)cardiologen en behandelcentra over de behandelingsstrategie bij patiënten met een AMI of IAP. Goede afspraken over het te voeren beleid zijn van groot belang. De richtlijnen uit de tabel zijn overgenomen in het Landelijk Protocol Ambulancezorg Ter illustratie enkele getallen: in 1999 werd in Nederland bij ongeveer 40% van de personen met een AMI trombolyse toegepast, bij 11% een primaire PCI, en bij 4% een rescue-pci. 1

15 M80 Acuut coronair syndroom 17 Tabel 2 Behandelingsstrategie bij patiënten met een AMI of IAP 12-kanaals-ECG Afwijking Conclusie Voorstel voor behandeling ST-deviatie >15 mm groot MIprimair PCI(vervoer naar CAT-lab binnen minuten; indien niet mogelijk start trombolyse) ST-deviatie 6-15 mm ST-deviatie <6 mm klein MItrombolyse bij voorkeur prehospitaal; primaire PCIbij contra-indicaties voor trombolyse geen of mogelijk MInadere diagnostiek (hartmerkstoffen voor necrose) in het ziekenhuis 1 Aengevaeren W, Bär F, Van Boven A, Van t Hof A, De Jaegere P, Jap W, et al. The NVVC guidelines for the management of patients with ST-elevation acute coronary syndromes (STE- ACS). Netherlands Heart J 2002;10: Lichtveld RA, Hartman JAM, De Vries GMJ, Ten Wolde WLM, redactie. Landelijk Protocol Ambulancezorg e druk, versie Zwolle: Nederlands Ambulance Instituut, Noot 21 Patiënten met een normaal ECG, met alleen ST-depressies of een linkerbundeltakblok, hebben mogelijk een NSTEMI of IAP. Patiënten met IAP of een NSTEMI hebben een verhoogd risico op MI of cardiale dood. De optimale behandelingsstrategie is niet duidelijk. Of het beleid bij het non-st-elevatie- ACS vroegtijdig invasief dan wel conservatief moet zijn, hangt af van de kans dat de patiënt overlijdt of een groot STelevatie-infarct krijgt. Vooralsnog lijkt er onvoldoende grond deze groep patiënten routinematig vroegtijdig invasief te behandelen. De behandeling van IAP of een NSTEMI is, anno 2003, vooralsnog gericht op vermindering van de ischemie en verlaging van de mortaliteit door het verrichten van een interventie (PCI of CABG) of door medicamenteuze behandeling, zoals toediening van nitraten, bètablokkers, calciumantagonisten, zuurstof, ACE-remmers, en remming van de bloedplaatjesaggregatie door bijvoorbeeld acetylsalicylzuur toe te dienen. Daarnaast wordt de patiënt bewaakt en vindt aanvullend onderzoek plaats ter bevestiging of uitsluiting van de diagnose. Het onderzoek omvat hartmerkstoffen, op indicatie inspanningsonderzoek al of niet in combinatie met beeldvormend onderzoek, farmacologisch belastingsonderzoek of directe angiografie, zo nodig gevolgd door een interventie. Tevens vindt risicostratificatie plaats ter bepaling van het verdere beleid. 1,2 Verschillende onderzoeken naar nieuwe behandelingsmethoden van het ACS (zowel prehospitaal als in het ziekenhuis) zijn gaande. Het betreft onder meer onderzoek naar mogelijke toepassingen van andere medicamenten dan acetylsalicylzuur die de thrombusvorming stabiliseren en voorkomen bij het AMI en IAP, zoals clopidogrel en GPIIb-/IIIa-receptorantagonisten, heparine of laagmoleculair-gewicht-heparinen. 3 Clopidogrel remt de bloedplaatjesaggregatie door een specifieke irreversibele blokkade van de ADP-receptor van het bloedplaatje, waardoor de ADP-afhankelijke activering van het GPIIb-/IIIa-complex wordt geremd. Het middel kan gegeven worden aan patiënten met een allergie of contra-indicatie voor acetylsalicylzuur. Toevoeging van clopidogrel aan behandeling met acetylsalicylzuur is voorlopig voorbehouden aan de tweede lijn. 4,5 1 ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and non-st-segment elevation myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. oktober Bernink PJLM, Michels HR, Verheugt FWA, Sanders GT, De Boer MJ, De Zwaan C, et al. Richtlijn Non-ST-Elevatie Acuut coronair syndroom (NSTEMI ACS). januari Van der Ent M. De medicamenteuze behandeling tijdens en na het myocardinfarct. Gebu 2003;27: Commissie Farmaceutische Hulp van het College voor zorgverzekeringen. Farmacotherapeutisch kompas Amstelveen: College voor zorgverzekeringen 2003: 246-9, Antithrombotic Trialists Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002;324: Noot 22 Triage in de huisartsenpraktijk en/of op de huisartsenpost is beschreven in de Telefoonwijzer van het NHG. 1 Het Nederlands Ambulance Instituut hanteert de volgende criteria bij patiënten die zich met pijn op de borst bij de centrale post melden: 2 pijn op de borst die korter dan 6 uur bestaat: A1, dat wil zeggen met zwaailicht en sirene (direct levensgevaar); pijn op de borst die langer dan 6 uur bestaat: A2, dat wil zeggen snel, maar zonder zwaailicht of sirene (direct uitvoeren, geen levensgevaar). Het verdient aanbeveling regionale afspraken te maken over acute cardiologische hulpverlening tussen huisartsen en CPA. 1 NHG-telefoonwijzer. Een leidraad voor triage en advies. Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap, Lichtveld RA, Hartman JAM, De Vries GMJ, Ten Wolde WLM, redactie. Landelijk Protocol Ambulancezorg e druk, versie Zwolle: Nederlands Ambulance Instituut, 2003.

16 18 NHG-Standaarden voor de huisarts 2006 Noot 23 Cocaïne kan coronairspasmen veroorzaken die kunnen leiden tot pijn op de borst, AMI en plotselinge cardiale sterfte. Bij een cocaïne-intoxicatie zijn bètablokkers gecontra-indiceerd. 1,2 Ook amfetaminen, triptanen en ergotamine kunnen aanleiding geven tot pijn op de borst. 1 Braunwald EB, Zipes DP, Libby P, editors. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. 6th edition. Philadelphia: WB Saunders, 2001: Hordijk-Trion M, De Laat LE, Stoel I. Reversibel coronairspasme bij cocaïnegebruik. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146: Noot 24 In een Amerikaans onderzoek (n=596, leeftijd >25 jaar, gemiddelde leeftijd 56 jaar, 52% vrouwen) werd in de periode bij patiënten met pijn op de borst op een afdeling spoedeisende geneeskunde gezocht naar kenmerken die laagrisicopatiënten zouden kunnen identificeren, bij wie opname en mogelijk ook een ECG niet nodig zouden zijn. Daartoe werden gegevens van patiënten met een AMI of IAP (vastgesteld op grond van anamnese, lichamelijk onderzoek, ECG en bepaling van hartmerkstoffen) vergeleken met patiënten zonder een van deze aandoeningen. De laagrisicogroep werd geïdentificeerd door een combinatie van drie kenmerken, namelijk scherpe of stekende pijn, geen voorgeschiedenis van AP of MI, en pleuritische of houdingsafhankelijke pijn, dan wel pijn reproduceerbaar bij palpatie van de thoraxwand. Deze combinatie van kenmerken kwam echter slechts bij 8% van de patiënten voor. Lee TH, Cook EF, Weisberg M, Sargent RK, Wilson C, Goldman L. Acute chest pain in the emergency room. Identification and examination of low-risk patients. Arch Intern Med 1985;145:65-9. Noot 25 De huisarts overweegt andere oorzaken van (acute) pijn op de borst. Longembolie. Thoracale pijn die vastzit aan de ademhaling, dyspnoe en tachypnoe, afhankelijk van de duur, volledigheid en locatie van de afsluiting van de a. pulmonalis of een aftakking ervan. Het ECG kan niet-specifieke veranderingen tonen. Een ventilatieperfusiescan bevestigt de diagnose. 1,2 Aorta dissecans veroorzaakt een plotseling optredende, hevige, scheurende pijn. De pijn zit thoracaal, vooral op de borst of tussen de schouderbladen, met uitstraling naar de buik of rug, met bloeddrukdaling en/of collaps. Er kan een nog niet eerder vastgestelde aortaklepinsufficiëntie hoorbaar zijn, verschil in pulsaties tussen de carotiden, aa. radiales of femorales, en eventueel focale neurologische verschijnselen. Het ECG is aspecifiek maar kan ST-T-afwijkingen laten zien. 1,3 Bij pericarditis kunnen er houdingsafhankelijke pijn bij (diep) ademen en koorts bestaan. Soms is er pericardwrijven. Op het ECG kan een lichte ST-elevatie te zien zijn. 1,2 1 Braunwald E, Zipes DP, Libby P, editors. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. 6th edition. Philadelphia: WB Saunders, 2001: 32, 34-5, 1128, Van Weert HCPM, Bär FWHM, Grundmeijer HGLM. Pijn op de borst. Huisarts Wet 2002;45: Klompas M. Does this patient have an acute thoracic aortic dissection? JAMA. 2002;287: Noot 26 Hartweefselschade kan worden vastgesteld door (seriële) bepaling van, onder meer, troponinen en creatinekinase (CK-MB). Beide bepalingen zijn in de acute fase (eerste 24 uur) niet van belang in de huisartsenpraktijk. De sensitiviteit, specificiteit en voorspellende waarde van de cardiale hartmerkstoffen zijn sterk afhankelijk van het moment van bepaling ten opzichte van het moment waarop de klachten ontstonden. Seriële bepalingen verhogen de accuratesse. Troponine komt vrij als er cardiale myocyten te gronde gaan. Bij gezonde volwassenen is vrijwel geen cardiaal troponine aantoonbaar, zodat elke concentratieverhoging van het hartspecifieke troponine in het bloed betekent dat er myocardschade is. De oorzaak van de myocardschade moet worden geïnterpreteerd in het kader van de klinische verschijnselen en het ECG. Een verhoogde troponineconcentratie bij acute coronaire ischemie gaat samen met een verhoogd risico op cardiale complicaties en sterfte. 1,2 Bij een AMI begint de concentratie troponine na 3 tot 12 uur te stijgen (tabel 3), maar kan nog normaal zijn tot 6 uur na het begin van de klachten. De optimale sensitiviteit van de troponinen wordt 6 tot 12 uur na het begin van de klachten bereikt. Zijn de waarden dan nog normaal, dan is myocardschade vrijwel zeker uitgesloten. De CK-MB-concentratie begint bij een AMI te stijgen na 3 tot 12 uur. De piekwaarde wordt bereikt na 24 uur; na 48 tot 72 uur zijn de waarden genormaliseerd. 2 Voor de huisarts is bij het vermoeden van een semi-recent myocardinfarct de bepaling van alleen het (goedkopere) CK- MB, in combinatie met een ECG, veelal voldoende. Tabel 3 Eigenschappen van de verschillende hartmerkstoffen 2 Merkstof Eerste verhoging (uren) Piek (uren) Herstel (dagen) Opmerkingen Troponine T risicostratificatie, lang verhoogd Troponine I risicostratificatie CK-MB risicostratificatie, lage kosten, minder hartspecifiek De Nederlandse Vereniging voor Cardiologie beveelt de bepaling van beide hartmerkstoffen, troponine T of I en CK-MB, aan in de acute fase in het ziekenhuis. Bij patiënten met negatieve cardiale hartmerkstoffen binnen 6 uur na het ontstaan van de ischemische klachten, moet na 6 tot 12 uur nog een monster worden afgenomen ter uitsluiting van cardiale ischemie, omdat de sensitiviteit van de troponinebepaling pas 6 tot 12 uur na het begin van de klachten optimaal is. Een verhoogde troponineconcentratie bij acute coronaire ischemie gaat samen met een verhoogd risico op cardiale complicaties en

17 M80 Acuut coronair syndroom 19 sterfte, hetgeen consequenties heeft voor het verdere beleid. Dit geldt ook indien het CK-MB-gehalte normaal blijft. 1-5 Indien de troponineconcentratie bij herhaling normaal is (na >12 uur) en ook andere ernstige aandoeningen zijn uitgesloten, wordt de patiënt uit het ziekenhuis ontslagen. Verdere evaluatie van de klachten vindt poliklinisch plaats. 1 De Winter RJ, Sanders GTB. Bepaling van hartspecifieke troponinen voor de diagnose acuut myocardinfarct. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145: De Winter RJ, Koster RW, Sanders GT. Vroege uitsluiting van ischemische myocardschade met behulp van nieuwe biochemische hartmerkstoffen. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;42: Ebell MH, Flewelling D, Flynn CA. A systematic review of troponin T and I for diagnosing acute myocardial infarction. J Fam Pract 2000;49: Ebell MH, White L, Weismantel D. A systematic reviewof troponin T and I values as a prognostic tool for patients with chest pain. J Fam Pract 2000;49: Balk EM, Ioanidis JPA, Salem D, ChewPW, Lau J. Accuracy of biomarkers to diagnose acute cardiac ischemia in the emergency department. Ann Emergency Med 2001;37: Noot 27 In richtlijnen van Amerikaanse en Europese cardiologen bestaat consensus over het gebruik van nitraten bij alle patiënten met IAP. Bij een AMI zouden nitraten vooral een plaats hebben bij bijkomend hartfalen of aanhoudende ischemie. 1-4 Karlberg et al. demonstreerden in een RCT (n=162) het gunstige effect van nitroglycerine (gedurende 48 uur intraveneus) op de klachten van patiënten met IAP. 5 De interventiegroep had significant minder frequent angineuze klachten en gebruikte minder rescue -medicatie dan de placebogroep. In een systematische reviewuit het pretrombolysetijdperk naar de effecten van het gebruik van nitraten (intraveneus) bij patiënten met een AMI werden tien RCT s (n=2000) geïncludeerd. 6 In vergelijking met de placebogroep trad in de interventiegroep een significante daling van de mortaliteit op (RRR 35%; 95%-BI 16-55). In twee recentere RCT s (n= en n=18.895), waarin meer dan twee derde van de onderzochte populatie tevens met trombolyse werd behandeld, werd echter geen significant verschil in sterfte tussen de nitraatgroep en de placebogroep gezien. 7,8 Overigens werd in beide laatstgenoemde onderzoeken een aanzienlijk deel van de placebogroep extraprotocollair met nitraten behandeld, waardoor een gunstig effect van de nitraten mogelijk niet kon worden aangetoond. Gezien het gunstige effect op de klachten bij patiënten met IAP en omdat de huisarts deze patiënten niet altijd goed kan differentiëren van degenen met een AMI, adviseert de werkgroep de toepassing van nitraten bij de acute behandeling van alle patiënten met pijn op de borst die wordt toegeschreven aan het hart. 1 The Task Force of The European Society of Cardiology and The European Resuscitation Council. The pre-hospital management of acute heart attacks. Eur Heart J 1998;19: The Task Force of The European Society of Cardiology. Management of acute coronary syndromes: acute coronary syndromes without persistent ST segment elevation. Eur Heart J 2000;21: ACC/AHA guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction updated web version. april ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and non-st-segment elevation myocardial infarction. oktober Karlberg KE, Saldeen T, Wallin R, Henriksson P, Nyquist O, Sylven C. Intravenous nitroglycerine reduces ischaemia in unstable angina pectoris: a double-blind placebo-controlled study. J Intern Med 1998;243: Yusuf S, Collins R, MacMahon S, Peto R. Effect of intravenous nitrates on mortality in acute myocardial infarction: an overviewof the randomised trials. Lancet 1988;1: Fourth International Study of Infarct Survival (ISIS-4) Collaborative Group. ISIS-4: a randomised factorial trial assessing early oral captopril, oral mononitrate, and intravenous magnesium sulphate in patients with suspected acute myocardial infarction. Lancet 1995;345: Gruppo Italiano per lo studio della streptochinasi nell infarto miocardico (GISSI). GISSI-3: effects of lisinopril and transdermal glyceryl trinitrate singly and together on 6-week mortality and ventricular function after acute myocardial infarction. Lancet 1994;343: Noot 28 Er is weinig onderzoek gedaan naar het gebruik van opioïden voor de bestrijding van pijn ten gevolge van een AMI. De werkgroep vond geen placebo-gecontroleerde RCT s naar het gebruik van morfine of fentanyl, noch een onderling vergelijkend onderzoek. Nielsen et al. vonden in een RCT geen verschil in effectiviteit tussen morfine, pethidine en nicomorfine bij 275 patiënten met pijn op de borst ten gevolge van een AMI. 1 Het Landelijk Protocol Ambulancezorg schrijft als pijnbestrijding bij het vermoeden van een myocardinfarct het gebruik van fentanyl voor. 2 Hierbij speelt mogelijk een rol dat van fentanyl wordt beweerd dat het geen afname van de cardiac output of bradycardie zou veroorzaken. 3 In richtlijnen van Amerikaanse en Europese cardiologen en in het Farmacotherapeutisch kompas wordt morfine genoemd als middel van keuze. 3-6 De werkgroep beschouwt morfine en fentanyl als gelijkwaardige alternatieven. 1 Nielsen JR, Pedersen KE, Dahlstrom CG, Nielsen BL, Secher B, Johansen T, et al. Analgetic treatment in acute myocardial infarction. A controlled clinical comparison of morphine, nicomorphine and pethidine. Acta Med Scand 1984;215: Lichtveld RA, Hartman JAM, De Vries GMJ, Ten Wolde WLM, redactie. Landelijk Protocol Ambulancezorg e druk, versie Zwolle: Nederlands Ambulance Instituut, Commissie Farmaceutische Hulp van het College voor zorgverzekeringen. Farmacotherapeutisch kompas Amstelveen: College voor zorgverzekeringen, 2003: 358, The Task Force of The European Society of Cardiology and The European Resuscitation Council. The pre-hospital management of acute heart attacks. Eur Heart J 1998;19: ACC/AHA guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction updated web version. april ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and non-st-segment elevation myocardial infarction. oktober Noot 29 In een recente meta-analyse van de Antithrombotic Trialists Collaboration (ATC) naar het gebruik van trombocytenaggregatieremmers bij patiënten met een hoog risico op het ontwikkelen van een vasculaire gebeurtenis (niet-fataal MI, niet-fataal CVA of vasculaire sterfte), werden subgroepanalyses verricht bij patiënten met een AMI en met IAP. 1 Bij patiënten met een AMI gaf acetylsalicylzuur, gestart kort na het ontstaan van de klachten en ten minste één maand voortgezet, in vergelijking met placebo een significante reductie van zowel alle vasculaire gebeurtenissen als van vasculaire sterfte na een maand (tabel 4). Toegepast bij patiënten met

18 20 NHG-Standaarden voor de huisarts 2006 IAP was het gunstige effect op vasculaire gebeurtenissen eveneens significant. In het ISIS-2-onderzoek, de grootste RCT uit de AMI-groep, werd acetylsalicylzuur in een dosering van 162,5 mg per os gestart op dag 1 en gedurende een maand voortgezet. 2 Een subgroepanalyse maakte duidelijk dat de absolute reductie aan vasculaire sterfte bij patiënten die kort (binnen 4 uur) na het ontstaan van de klachten met de behandeling begonnen, niet significant groter was dan bij degenen die later begonnen (na 5 tot 24 uur). Tabel 4 Onderzoek, soort, jaartal Effect van toediening van acetylsalicylzuur bij patiënten met een ACS Populatie Interventie Uitkomstmaat Uitkomst ATC, 1 MA, 2002 n= (15 RCT s), AMI trombocytenaggregatieremmer gedurende gemiddeld 1 maand versus placebo vasculaire sterfte ARR 2,3% (NNT 43) Idem idem idem vasculaire gebeurtenis Idem n=5031 (12 RCT s), IAP idem vasculaire gebeurtenis ARR 3,8% (NNT 26) ARR 5,3% (NNT 19) ISIS-2, 2 RCT, 1988 n=17.187, vermoeden AMI<24 uur acetylsalicylzuur, 162,5 mg, 1 maand versus placebo vasculaire sterfte ARR 2,4% (NNT 42) Idem Idem n=7467 (subgroep ISIS-2), vermoeden AMI<4 uur n=9720 (subgroep ISIS-2), vermoeden AMI5-24 uur idem idem ARR 2,7% (NNT 37) idem idem ARR 2,3% (NNT 43) MA=meta-analyse; RCT=randomised controlled trial; NNT=number needed to treat; ARR=absolute risicoreductie In de eerdergenoemde meta-analyse werden, voor alle hoogrisicopatiënten tezamen, geen aanwijzingen gevonden dat doses acetylsalicylzuur van 500 tot 1500 mg effectiever zouden zijn dan doses van 160 tot 325 mg of van 75 tot 160 mg. 1 Een RCT (n=796) naar het gebruik van 75 mg acetylsalicylzuur per os, zonder oplaaddosis, door patiënten met IAP, liet een gunstig effect op de overleving zien, dat pas op dag 3 intrad. 3 Uit een eerder onderzoek was al gebleken dat een oplaaddosis van 160 tot 325 mg een vrijwel direct plaatjesremmend effect sorteerde bij gezonde vrijwilligers. 4 In de acetylsalicylzuur-groep van ISIS-2 werden niet méér major bleeds (waarvoor transfusie nodig was) gezien dan in de placebogroep. In de interventiegroep kwamen ook niet significant meer hersenbloedingen voor; wel werd in die groep een toename van het aantal minor bleeds gezien (absolute risicotoename 0,6%). 2 Ondanks het ontbreken van bewijs voor de meerwaarde van zeer vroege toediening, acht de werkgroep het van belang zo snel mogelijk, in ieder geval binnen 24 uur na het ontstaan van de klachten, te beginnen met een oplaaddosis acetylsalicylzuur. Acetylsalicylzuur heeft een gunstig effect op zowel de overleving en de reïnfarcering (ook na trombolyse) als op het ontwikkelen van een CVA, naast het relatief lage risico op bijwerkingen. De belangrijkste contra-indicaties voor het gebruik van acetylsalicylzuur zijn een actief peptisch ulcus en een bekende overgevoeligheid voor salicylaten. 1 Antithrombotic Trialists Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002;324: Second International Study of Infarct Survival (ISIS-2) Collaborative Group. Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both or neither among cases of

19 M80 Acuut coronair syndroom 21 suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. Lancet 1988;2: The RISC Group. Risk of myocardial infarction and death during treatment with low dose aspirin and intravenous heparin in men with unstable coronary artery disease. Lancet 1990;336: Patrignani P, Filabozzi P, Patrono C. Selective cumulative inhibition of platelet thromboxane production by low-dose aspirin in healthy subjects. J Clin Invest 1982;69: Noot 30 Atropine geeft na intraveneuze toediening een (kleine) kans op ernstige bijwerkingen, te weten ventrikeltachycardie en VF. In verband hiermee wordt geadviseerd het gebruik te reserveren voor patiënten met een bradycardie die hemodynamische gevolgen heeft. Massumi RA, Mason DT, Amsterdam EA, DeMaria A, Miller RR, Scheinman MM, et al. Ventricular fibrillation and tachycardia after intravenous atropine for treatment of bradycardias. N Engl J Med 1972;287: Noot 31 Internationale richtlijnen adviseren zuurstoftherapie voor alle patiënten met een acuut coronair syndroom in de initiële fase, en na enkele uren slechts op indicatie, te weten bij cyanose, dyspnoe of een gemeten lage saturatie. 1-3 In het Landelijk Protocol Ambulancezorg wordt geadviseerd aan alle patiënten met het vermoeden van een myocardinfarct zuurstof toe te dienen. 4 Een literatuursearch naar het gebruik van zuurstof bij een AMI leverde slechts één, gedateerde, RCT op. 5 Hierin kon bij 157 patiënten met een AMI geen gunstig effect van geïnhaleerde zuurstof worden aangetoond op sterfte en andere klinische parameters. Maroko et al. demonstreerden in 1975 bij 24 honden (!) dat na experimentele coronaire occlusie zuurstoftherapie de infarctgrootte reduceert. 6 Hoewel er weinig bewijs is voor een gunstig effect van zuurstoftherapie bij het acute coronaire syndroom, zijn er weinig risico s aan het gebruik verbonden en bestaan er geen duidelijke contra-indicaties, met uitzondering van ernstige COPD. De werkgroep is van mening dat, indien beschikbaar, zuurstof (6 l per minuut, overeenkomend met een F i O 2 van 0,4 tot 0,5) kan worden toegediend, vooral als er sprake is van dyspnoe of cyanose. 1 The Task Force of The European Society of Cardiology and The European Resuscitation Council. The pre-hospital management of acute heart attacks. Eur Heart J 1998;19: ACC/AHA guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction updated web version. april ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and non-st-segment elevation myocardial infarction. oktober ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and non-st-segment elevation myocardial infarction. oktober Lichtveld RA, Hartman JAM, De Vries GMJ, Ten Wolde WLM, redactie. Landelijk Protocol Ambulancezorg e druk, versie Zwolle: Nederlands Ambulance Instituut, Rawles JM, Kenmure AC. Controlled trial of oxygen in uncomplicated myocardial infarction. BMJ 1976;1: Maroko PR, Radvany P, Braunwald E, Hale SL. Reduction of infarct size by oxygen inhalation following acute coronary occlusion. Circulation 1975;52(3): Noot 32 Zie de NHG-Standaard Hartfalen. Noot 33 In een grote RCT (n=16.027) uit het pretrombolysetijdperk werd bij patiënten met een AMI het gebruik van een bètablokker (dagelijks 100 mg atenolol per os, gedurende zeven dagen, na een intraveneuze oplaaddosis) vergeleken met de gangbare behandeling (geen bètablokker). 1 Atenolol bleek de vasculaire sterfte na zeven dagen significant te reduceren (ARR 0,7%; NNT 147). Een meta-analyse van 45 kortetermijn-rct s (tot zes weken na het ontstaan van de klachten bij een AMI) waarin ten minste één sterftegeval werd genoteerd, liet een niet-significante reductie in sterfte zien wanneer bètablokkers werden vergeleken met placebo (OR 0,96; 95%- BI 0,85-1,08). 2 Roberts et al. vergeleken in een RCT (n=1434) een vroege (dag 1, intraveneus) en een late (dag 6) start van behandeling met een bètablokker van patiënten met een AMI die trombolyse hadden ondergaan. 3 Vroege toediening bleek een significante reductie in reïnfarcering en terugkerende pijn op de borst te laten zien, maar had geen significant gunstig effect op de overleving. In een tweetal RCT s werd het gebruik van bètablokkers bij patiënten met IAP bestudeerd. In één onderzoek vergeleek men metoprolol, nifedipine en een combinatie van deze middelen met elkaar en met placebo bij 338 patiënten met AP in rust. 4 Metoprolol bleek in vergelijking met nifedipine een significant gunstig effect te hebben op de gecombineerde uitkomst terugkerende AP of AMI binnen 24 uur (ARR 19%). In het andere onderzoek werd propranolol (een dagdosis van minimaal 160 mg) vergeleken met placebo bij 81 patiënten met IAP, die reeds ingesteld waren op nitraten en nifedipine. 5 Tussen de twee groepen werd geen verschil in cardiale sterfte of AMI na dertig dagen gevonden. Wel had propranolol een significant gunstig effect op de angineuze klachten. Hoewel bètablokkers een belangrijke plaats hebben bij de behandeling van het AMI, lijkt toepassing door de huisarts vooralsnog ongewenst. In alle onderzoeken waarin vroege toediening gunstige effecten op morbiditeit of mortaliteit had, kreeg de patiënt een intraveneuze oplaaddosis toegediend, hetgeen onder ECG- en tensiebewaking en dus niet in de eerste lijn moet gebeuren. Totdat is aangetoond dat patiënten ook baat hebben bij vroege toediening van een bètablokker per os, lijkt de toepassing bij het ACS met klachten in rust voorbehouden aan de tweede lijn. In een systematische reviewuit 1998 werden de resultaten van het gebruik van ACE-remmers bij de behandeling van het AMI beschreven. 6 Vier grote RCT s werden geïncludeerd (n=98.496), waarin patiënten binnen 36 uur na het ontstaan van de klachten een ACE-remmer kregen toegediend. Bij ACEremmers zag men in vergelijking met placebo een significante daling in sterfte (ARR 0,5%; NNT 200). In bepaalde subgroepen (onder andere met matig tot ernstig hartfalen en met een voorwandinfarct) was de daling groter. In alle groepen werd een significante toename van aanhoudende hypotensie gezien (AR 17,6% versus 9,3%; NNH 12) evenals een verslechtering van de nierfunctie (AR 1,3% versus 0,6%; NNH 142). ACE-remmers lijken, ook als ze in het acute stadium worden toegepast, een gunstig effect op de sterfte te hebben bij het myocardinfarct. Gezien de hoge NNT, het risico op bijwerkingen en het ontbreken van onderzoeken naar de effecten van zeer vroege toediening, wordt behandeling met ACEremmers vooralsnog overgelaten aan de tweede lijn. 1 First International Study of Infarct Survival Collaborative Group. Randomised trial of intravenous atenolol among cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-1. Lancet 1986;2: Freemantle N, Cleland J, Young P, Mason J, Harrison J. Beta blockade after myocardial infarction: systematic reviewand meta regression analysis. BMJ 1999;318: Roberts R, Rogers WJ, Mueller HS, LambrewCT, Diver DJ, Smith HC, et al. Immediate versus deferred beta-blockade following thrombolytic therapy in patients with acute myocardial infarction. Results of the Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) II-B Study. Circulation 1991;83:

20 22 NHG-Standaarden voor de huisarts HINT Research Group. Early treatment of unstable angina in the coronary care unit: a randomised, double blind, placebo controlled comparison of recurrent ischaemia in patients treated with nifedipine or metoprolol or both. Br Heart J 1986;56: Gottlieb SO, Weisfeldt ML, Ouyang P, Achuff SC, Baughman KL, Traill TA, et al. Effect of the addition of propranolol to therapy with nifedipine for unstable angina pectoris: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Circulation 1986;73: ACE Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group. Indications for ACE inhibitors in the early treatment of acute myocardial infarction: systematic overviewof individual data from 100,000 patients in randomized trials. Circulation 1998;97: Noot 34 Sadowski et al. verrichtten een RCT en vervolgens een meta-analyse naar het profylactische gebruik van lidocaïne bij het AMI. 1 Bij patiënten in de RCT (n=903) die lidocaïne kregen, ontstond significant minder vaak VF dan in de placebogroep, terwijl in de interventiegroep een (niet significante) trend tot toegenomen sterfte bestond. De meta-analyse (waarin de resultaten van de RCT werden meegenomen) liet zien dat in de lidocaïne-groep een trend bestond tot een lagere frequentie van VF en toegenomen sterfte (beide niet significant). Alexander et al. bestudeerden de resultaten van een tweetal eerdere RCT s. 2 Zij vonden bij patiënten buiten de Verenigde Staten (VS) een toename van het aantal ernstige ritmestoornissen na gebruik van lidocaïne, terwijl in de VS een afname van VF werd gezien en geen toename van andere ernstige ritmestoornissen. Gezien de mogelijke risico s die verbonden zijn aan het gebruik en het tegenstrijdige bewijs voor een gunstig effect op de overleving, adviseert de werkgroep lidocaïne niet toe te passen voor de profylaxe van ritmestoornissen in de acute fase van het myocardinfarct. 1 Sadowski ZP, Alexander JH, Skrabucha B, Dyduszynski A, Kuch J, Nartowicz E, et al. Multicenter randomized trial and a systematic overviewof lidocaine in acute myocardial infarction. Am Heart J 1999;137: Alexander JH, Granger CB, Sadowski Z, Aylward PE, White HD, Thompson TD, et al. Prophylactic lidocaine use in acute myocardial infarction: incidence and outcomes from two international trials. The GUSTO-I and GUSTO-IIb Investigators. Am Heart J 1999;137: Noot 35 De belangrijkste interventie voor een succesvolle uitkomst bij VF is defibrillatie. In afwachting van de komst van de ambulance start de huisarts met reanimeren. Recent zijn de basale principes van reanimatie bij volwassenen gewijzigd in het ABC-schema, en daarmee aangepast aan de internationale richtlijnen. 1-3 Na controle van het bewustzijn is de volgorde van handelen nu: maak de ademweg vrij (A), start beademing (B), controleer de circulatie (C); als er geen circulatie is, start borstcompressie. De ratio tussen compressie en beademing is 15:2; 100 x per minuut. 1,2 Het verdient aanbeveling de reanimatievaardigheid regelmatig te onderhouden. De overlevingskans na een reanimatie is klein, zeker buiten het ziekenhuis. In onderzoeken in Amsterdam (n=1046; periode ) en Maastricht (n=501; periode ) bleek 13% van de patiënten die buiten het ziekenhuis werden gereanimeerd en bij wie de circulatiestilstand een cardiale oorzaak had, het ziekenhuis levend te verlaten. 4-6 De kans op overleving was groter bij patiënten die tevoren pijn op de borst hadden of bijna-wegrakingen, voornamelijk doordat sneller professionele hulpverleners werden ingeschakeld dan bij degenen zonder symptomen vooraf. Hartfalen of diabetes mellitus hadden een negatief effect op de overlevingskans door een hogere mortaliteit tijdens ziekenhuisopname. 4 Een recent onderzoek uit Goteborg (n=5505; periode ) rapporteert een overlevingspercentage van 10 na ontslag uit het ziekenhuis van patiënten die buiten het ziekenhuis een hartstilstand kregen en bij wie een poging tot reanimatie werd ondernomen. 7 Tabel 5 Relatie tussen de tijd tot reanimatie of defibrillatie, gemeten vanaf het moment van hartstilstand, en het percentage overlevers (n=1030) 4,5 Tijd tot reanimatie door getuigen of omstanders (minuten) % overlevers >11 1 Tijd tot defibrillatie door ambulancepersoneel (minuten) % overlevers >16 6