Richtlijnen over het beleid van acute thoracale pijn.

Transcriptie

1 Richtlijnen over het beleid van acute thoracale pijn. Verslag van de Belgische Interdisciplinaire Werkgroep van Acute Cardiologie (BIWAC) Claeys MJ, Vandekerckhove Y, Bossaert L, Calle P, Martens P, Renard M, Vrints C, Van de Werf F, Hollanders G, De Raedt H, De Meester A, De Smedt J. Correspondentie adres: Claeys Marc J Dienst cardiologie, Universitaire Ziekenhuis Antwerpen Wilrijkstraat 10, 2610 Edegem Tel: (32) Fax: (32) mclaeys@uia.ua.ac.be 1

2 Inleiding: Coronair ischemisch hartlijden is verantwoordelijk voor een hoge morbiditeit en mortaliteit in de Westerse wereld. Vooral het acuut myocardinfarct (AMI) eist een hoge tol. Thoracale pijn is het hoofdsymptoom van verschillende vormen van ischemisch hartlijden zoals stabiele angor, instabiele angor, acuut hartinfarct maar ook van een aantal nietlevensbedreigende aandoeningen zoals vb. pleuritis, oesofagitis. De prognose van al deze aandoeningen is sterk verschillend maar is vooral slecht voor het acuut hartinfarct. Inderdaad de resultaten van de WHO-MONICA leren ons dat de 28 dagen mortaliteit van AMI nog altijd 40-50% bedraagt. Twee derde van de overlijdens treden op pre-hospitaal tgv circulatiestilstand door ritmestoornissen (VF: ventrikelfibrillatie). Het overige derde van overlijdens is meestal het gevolg van hartfalen ten gevolge van (t.g.v.) uitgebreid myocardspierverlies. Een verbetering van de prognose kan enkel verwacht worden door het inzetten van therapeutische strategieën die zowel gericht zijn op vroegtijdige herkenning en behandeling van VF als op snelle recanalisatie van de coronaire obstructie. Hierbij is het onontbeerlijk dat alle actoren betrokken bij de behandeling van AMI goed op mekaar zijn afgestemd. De verschillende schakels van deze ketting zijn: de patiënt (en zijn/haar omgeving), de huisarts, het hulpcentrum 100, de ambulanciers, de mobiele urgentiegroep (MUG) en het medische en verpleegkundig personeel van het opvangende ziekenhuis. Deze flow chart over "thoracale pijn" is opgesteld door een interdisciplinaire werkgroep van acute cardiologie (cardiologen, urgentie artsen, intensieve zorgen artsen en huisartsen) om te komen tot een geïntegreerd en uniform beleid voor de patiënt met een potentieel fatale thoracale pijnaanval. De schemata zijn gebaseerd op internationale richtlijnen voor behandeling van acute coronaire syndromen. Tevens zijn eenvoudige risico stratificaties opgenomen in het schema om zo efficiënt mogelijk de verschillende vormen van hulpverlening in België te kunnen inzetten. 2

3 PRE-HOSPITAAL FASE: (cf stroomdiagram ) Herkenning en risico stratificatie: De eerste en vermoedelijk de zwakste schakel in het proces van adequate hulpverlening is een juiste herkenning van alarmtekens door de patiënt. Thoracale pijn wordt vaak niet of te laat gecorreleerd met onderliggende hartaandoeningen. De aanwezigheid van verlengde pijnaanval op de borst (>20 min) of repetitieve kortere pijnaanvallen (>1x/uur) dienen als alarmtekens te worden aanzien en moeten de patiënt (en zijn omgeving) aanzetten om zo snel mogelijk contact op te nemen met medische hulpdiensten. Vertraging in de diagnose verhoogt aanzienlijk het risico op cardiale dood. De gemiddelde tijd tussen begin van pijn en het contacteren van hulpdiensten bedraagt nog altijd twee uur. Een belangrijke plaats is daarom weggelegd voor huisartsen en betrokken specialisten om via informatiecampagnes de bevolking en zeker personen met een verhoogd risicoprofiel te sensibiliseren voor symptomen van hartinfarct. Ook aan patiënten met gekend hartlijden moet voldoende informatie gegeven worden over tekens die wijzen op acute coronaire syndromen (vb toenemende thoracale pijnklachten reeds optredend bij kleinere inspanning of in rust). Wanneer de thoracale pijn éénmalig is en kortdurend (<20min), is een levensbedreigende onderliggende aandoening weinig waarschijnlijk en kan op electieve (niet-urgente) wijze medisch advies ingewonnen worden. Wat moet de patiënt doen wanneer hij deze "alarmtekens" waarneemt? De patiënt moet ofwel zo snel mogelijk zijn huisarts contacteren ofwel zo snel mogelijk het hulpcentrum "100" opbellen Indien de huisarts wordt opgebeld, is het zijn/haar taak om via telefoon een ruwe inschatting van de ernst te bekomen (risicostratificatie). Indien het een gekende hartpatiënt is of indien geassocieerde symptomen aanwezig zijn (vb kortademigheid, draainissen, misselijkheid, zweten) moet de thoracale pijnaanval beschouwd worden als een alarmteken van een acuut ischemisch syndroom en dient gemedicaliseerd transport gecontacteerd te worden (MUG) via dienst 100. In dit geval is het belangrijk dat de huisarts eerst het hulpcentrum "100" 3

4 contacteert vooraleer hij naar de patiënt gaat. Hiermee wordt de periode tussen het begin van de klachten en het beschikbaar zijn van het medisch interventie team bij patiënten met potentieel levensbedreigende pathologie tot een minimum beperkt. Indien de huisarts telefonisch geen aanwijzingen heeft voor een levensbedreigende situatie kan hij zelf eerst gaan kijken of kan een conventionele ambulance opgeroepen worden. Indien de patiënt het hulpcentrum "100" opbelt, zou in ideale omstandigheden ook een medische risicostratificatie (cf. boven) moeten gebeuren via de telefoon. In de praktijk lijkt dit niet haalbaar mede omdat het hulpcentrum "100" niet bemand is met medisch gekwalificeerd personeel. Bovendien tonen wetenschappelijke studies aan dat het zeer moeilijk is om enkel op basis van een telefonische ondervraging een risico-inschatting betreffende AMI te maken. De beslissing tot het sturen van MUG of van enkel een conventionele 100 ziekenwagen gebeurt daarom niet altijd doeltreffend. Op dit ogenblik hanteert het hulpcentrum 100 in regel enkel leeftijdscriteria waarbij het inzetten van medische interventieteams voorbehouden wordt voor personen met thoracale pijnklachten ouder dan 40 jaar. De risicostratificatie kan verder bijgestuurd worden ter plaatse door de geneesheer en/of door het ziekenwagenpersoneel. Steeds dient men voor ogen te houden dat bij elk sterk vermoeden van hartinfarct een medisch urgentie team wordt gecontacteerd. Wat moet de hulpverlener doen bij de patiënt met vermoeden van hartinfarct? Het eerste hoofddoel van de hulpverlening is het kunnen herkennen en opvangen van levensbedreigende ritmestoornissen (cf. VF). Hiertoe zal in eerste lijn een korte evaluatie van de vitale parameters (cf. bloeddruk en pols) gebeuren. Nadien wordt in aanwezigheid van verpleegkundig of medisch personeel zo snel mogelijk een ECG-monitoring aangelegd, "gekoppeld" aan een defibrillator. Er moet naar gestreefd worden om alle ziekenwagens die uitrukken voor thoracale pijn uit te rusten met een defibrillator (manueel of automatische externe defibrillator) en met personeel dat opgeleid is in het gebruik ervan. Vroegtijdige defibrillatie door de eerst aanwezige ambulancier of hulpverlener kan levensreddend zijn. Daarnaast dient een intraveneuze lijn geplaatst te worden om snel aangepaste medicatie toe te dienen bij plotse circulatiestilstand. Het afnemen van het 12-afleidingen elektrocardiogram 4

5 kan nuttig zijn om de diagnose van infarct te bevestigen en om via telefonisch contact met het ziekenhuis reeds bepaalde maatregelen te treffen (vb thrombolyse klaarmaken of coronair interventie team verwittigen voor primaire PTCA). De registratie van dit elektrocardiogram in de acute fase is enkel verantwoord indien een arts met ervaring in ECG interpretatie aanwezig is. Daarnaast mag deze ECG-registratie het transport naar het ziekenhuis niet substantieel vertragen. Het tweede hoofddoel van de hulpverlening is het beperken van ischemie en necrose en het voorzien van een snel en veilig transport naar een ziekenhuis met hartbewakingseenheid om daar reperfusie therapie in te stellen. Ischemie kan beperkt worden door het zuurstofaanbod te verhogen via toediening van zuurstof en opheffen van eventuele coronaire spasme dmv nitraten of door het zuurstofverbruik te verminderen via wegnemen van de pijn en angst dmv narcotische analgetica. Omdat er gevaar bestaat voor belangrijke bloeddrukdaling zullen, nitraten niet gegeven worden bij patiënten met systolische bloeddruk < 100mmHg of bij patiënten die R/viagra hebben ingenomen tot 24u voor pijnaanval. Het instellen van IV thrombolyse ter plaatse dient overwogen te worden indien de diagnose van acuut hartinfarct duidelijk is (ST segment elevaties op het ECG) en indien de te verwachtte transporttijd naar het ziekenhuis meer dan 1u bedraagt. Aspirine in een dosis van mg wordt bij vermoeden van acute coronaire ischemie opgestart peroraal of intraveneus. Alle medicamenteuze interventies (cf. nitraten, aspirine, pijnstillers, thrombolytica) kunnen enkel verricht worden door een geneesheer ter plaatse. In geval van cardiogene shock is het aangewezen om patiënt te transporteren naar een centrum met 24u faciliteiten voor coronaire interventie (PTCA, CABG). Wat te doen bij patiënten zonder direct aanwijzing voor infarct ("laag risico patiënt")? Patiënten met lage probabiliteit voor een acuut hartinfarct kunnen met een conventionele ziekenwagen naar het ziekenhuis gebracht worden. De huisarts kan ter plaatse ook beslissen om de patiënt afhankelijk van het klachtenpatroon en de klinische omstandigheden verder ambulant op te volgen en dus niet naar het ziekenhuis over te brengen. 5

6 VROEG IN-HOSPITAAL FASE: (cf stroomdiagram) Algemene maatregelen Bij aankomst moet bij iedere patiënt met thoracale pijn zo snel mogelijk (< drie minuten) een ECG monitoring + defibrillator aangelegd worden. Daarnaast moet worden gezorgd voor een intraveneuze lijn en zal diagnostiek verfijnd worden via een twaalf afleidingen ECG en de afname van hartenzymen (CK-MB fractie en/of troponine), te herhalen na zes uur. Cardiologische evaluatie moet gebeuren binnen de 20 minuten en moet het mogelijk maken de patiënten onder te verdelen in drie groepen: 1. Patiënten met duidelijk beeld van acuut hartinfarct (ST segment verheffingen) 2. Patiënten met acuut coronair syndroom zonder ST segment verheffingen 3. Patiënten zonder duidelijk omschreven diagnose waarbij naast cardiale ook niet cardiale pathologieën een rol kunnen spelen in het klachtenpatroon. Het beleid bij deze drie groepen is totaal verschillend en wordt hieronder verder toegelicht. Ongeacht deze indeling, dient men steeds bedacht te zijn op verwikkelingen zoals bradyaritmiën, tachy-aritmiën, circulatiestilstand, cardiogene shock waarvoor specifieke maatregelen dienen genomen te worden (volgens standaard richtlijnen). Acuut hartinfarct met ST segment elevatie Aspirine, nitraten en pijnstilling worden toegediend zoals beschreven in de pre-hospitaal fase. Daarnaast worden in de acute fase ook betablokkers intraveneus toegediend om zuurstof verbruik te verminderen tenzij patiënt tekens van hartfalen vertoont of bradycard is. Snelle instelling van reperfusie therapie is de hoeksteen van behandeling van het AMI. Afhankelijk van de logistieke mogelijkheden van het ziekenhuis waar patiënt is opgenomen zijn er twee opties. Ofwel chemische (thrombolyse) ofwel mechanische (PTCA) rekanalisatie. Indien gekozen worden voor IV thrombolyse dient gestreefd te worden om binnen de dertig minuten na aankomst het product toe te dienen ("door-to-drug time" < 30 '). Het heparine beleid hangt af van het gekozen thrombolyse schema. 6

7 Indien gekozen wordt voor coronaire interventie zal men streven naar een "door-to-balloon time" van 90±30 min. Dit impliceert dat het interventie-team en de hartcatheterisatiezaal operationeel moeten zijn binnen het uur na aankomst van de patiënt. Daar waar de keuze voor reperfusietherapie voor de meeste patiënten zal bepaald worden door de faciliteiten van het ziekenhuis, zijn er twee situaties waar patiënten dienen verwezen te worden voor mechanische rekanalisatie via PTCA: 1. De patiënt met contra-indicaties voor thrombolyse. 2. De patiënt in cardiogene shock. Afhankelijk van de te verwachtte transportduur naar het interventie centrum kan overwogen worden om bij patiënten met cardiogene shock reeds thrombolyse op te starten en ze dan aan te bieden voor eventueel rescue PTCA. Na het instellen van reperfusietherapie wordt de patiënt overgebracht naar de hartbewakingseenheid. Patiënten in cardiogene shock of patiënten die mechanische ondersteuning van de cardiale of respiratoire functie nodig hebben, dienen opgenomen te worden op een speciale cardiale intensieve eenheid. Acuut coronair syndroom zonder ST segment elevatie Het gaat hier over de groep van patiënten met instabiele angor of met een subendocardiaal infarct. Het beleid is vooral gericht op adequate anti-thrombotische en anti-ischemische therapie: Naast aspirine zal heparine IV toegediend worden. Zowel ongefractioneerde heparine als laag moleculair gewicht heparine (LMWH) kunnen hiervoor aangewend worden: in de praktijk worden vooral LMWH's opgestart omwille van hun gebruiksvriendelijkheid en hun stabiele graad van ontstolling waardoor geen stollingscontrole vereist is. Nitraten worden na initiële sublinguale toediening verder intraveneus doorgegeven. Betablokkers dienen in de acute fase opgestart te worden (IV of per oraal) tenzij gecontraindiceerd (vb bradycardie, hartfalen, astma) Het verder beleid en stabilisatie gebeuren op de hartbewakingseenheid. Daar zal aan de hand van kliniek, ECG en troponine status verdere risicostratificatie gebeuren. Patiënten met aanwijzingen voor een verhoogd thrombotisch risico (recurrente en/of aanhoudende ischemie, positief troponine gehalte) kunnen in aanmerking komen voor behandeling met glycoproteïne II b/iii a receptor antagonisten en voor verder invasieve oppuntstelling. 7

8 Patiënten met thoracale pijn van onduidelijke origine Als een acuut hartinfarct of onstabiele angor uitgesloten zijn, blijft er vaak nog een grote groep patiënten met ongedefinieerde thoracale pijn over. Verdere cardiaal onderzoek dmv seriële hartenzymen bepaling, ECG (met ST segment registratie) monitoring, echocardiografie en cyclo-ergometrie zal leiden tot een meer gerichte diagnose. Indien het klachtenpatroon meer aan pulmonale (longembolen, pneumothorax, pleuritis), vasculaire (aorta dissecans) of gastro intestinale pathologie doet denken is verder orgaanspecifiek onderzoek aangewezen. BESLUIT: Acute thoracale pijn is een symptoom waarachter vele pathologieën met uiteenlopende prognose schuil gaan. Vooral de patiënt met een acuut hartinfarct loopt een hoog risico op plotse dood. Deze fatale afloop kan vermeden worden door een adequate en snelle opvang. De blijvend hoge prehospitaal mortaliteit van het AMI als ook de relatieve "schaarste" aan beschikbare middelen en personeel hebben ons ertoe aangezet praktisch hanteerbare richtlijnen op te stellen voor het beleid bij elke patiënt met acute thoracale pijn vanaf het thuisbed tot in het ziekenhuisbed. De voorgestelde stroomdiagrammen zijn doelbewust beknopt en schematisch gehouden om ze meer toegankelijk en bruikbaar te maken voor alle betrokken partijen (patiënt, ambulancier, verpleging, arts). We hopen dat door een gestroomlijnd en uniform beleid voor te stellen, de beschikbare hulpverlening in de toekomst nog doeltreffender kan verlopen. 8

9 REFERENTIES WHO-MONICA project : population versus clinical view of case fatality from acute coronary heart disease. Circulation 1997; 96: Calle P. Richtlijnen voor de behandeling van acuut myocardinfarct in de prehospitaalfase. Tijdschrift voor cardiologie 2000; 12: The Pre-hospital management of acute heart attacks. Recommendations of a task force of the European Society of Cardiology and the European resuscitation Council. Eur Heart J 1998; 19: Management of acute coronary syndromes: acute coronary syndromes without persistent ST segment elevation. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2000; 21: ACC/AHA guidelines for the management of patients with unstable angina and non-st-segment elevation myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology and American Heart Association Task for on Practice guidelines. Circulation 2000; 102 (10): update: ACC/AHA guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction: executive Summery and recommendations. A report of the American College of Cardiology and American Heart Association Task for on Practice guidelines. Circulation 1999; 100: International 2000 guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care: International consensus on science. Part 7: Acute coronary syndromes. Circulation 2000; 102: I and Rescuscitation 2000; 46: