De NVVC Richtlijnen ST-Elevatie Acute Coronaire Syndromen (STE-ACS) 26 oktober 2001

Transcriptie

1 De NVVC Richtlijnen ST-Elevatie Acute Coronaire Syndromen (STE-ACS) 26 oktober 2001 INHOUDSOPGAVE 1. Inleiding 2. Uitgangspunten van de werkgroep 3. Aanbevelingen 4. De patiënt met een acuut hartinfarct 5. Ambulance 6. Ziekenhuis 7. Selectie van therapie bij een acuut hartinfarct 8. Therapie 9. Invasieve en non-invasieve reperfusie criteria 10. Consequenties 11. Richtlijnen 12. Bijlagen 13. Referenties 14. Modules Werkgroepleden: W. Aengevaeren F. Bär A. van Boven A. van t Hof P. de Jaegere W. Jap A. van der Laarse J. Tijssen. Correspondentieadres: Prof. dr. FWHM Bär Academisch Ziekenhuis Maastricht Vakgroep Cardiologie Postbus AZ Maastricht Tel: Fax: f.baer@cardio.azm.nl 35

2 1. INLEIDING De Nederlandse Vereniging Voor Cardiologie heeft twee werkgroepen geïnstalleerd onder de hoede van de commissie acute coronaire syndromen. De opdracht was adviezen te formuleren over de behandeling van onstabiele angina pectoris (werkgroep STdepressie ) en het acute hartinfarct (werkgroep ST-elevatie ). De werkgroep ST-elevatie had niet de intentie om de Europese en Amerikaanse guidelines te herschrijven. De werkgroep heeft er voor gekozen een beperkt aantal punten uit te werken, specifiek voor de Nederlandse situatie en verder te verwijzen naar de Europese richtlijn voor de behandeling van patiënten met een acuut hartinfarct met STsegment elevatie en naar de gereviseerde ACC/AHA richtlijn voor percutane interventie. 1,2 De werkgroep heeft zich vooral geconcentreerd op het verder verkorten van de tijd tussen ontstaan van de klachten en de behandeling en Percutane Transluminale Coronaire Angioplastiek (PTCA) voor patiënten met een hartinfarct, die niet direct in een interventieziekenhuis worden opgenomen. PTCA bij acuut hartinfarct kan primair worden uitgevoerd, eventueel gefaciliteerd door farmacologische therapie en wordt primaire (of directe) PTCA genoemd. Daarnaast kan PTCA ook verricht worden in de vroege fase na een acuut hartinfarct indien trombolyse faalt, hetgeen in dit rapport rescue-ptca wordt genoemd. Aangezien er onduidelijkheid bestaat over welke patiënten met een acuut hartinfarct in aanmerking zouden kunnen komen voor doorverwijzing, komt dit onderwerp uitvoerig aan bod. Conform de European Society of Cardiology wordt aangegeven welke mate van bewijs (level of evidence) voor iedere richtlijn voorhanden is, waarbij een indeling wordt gemaakt in: A. Algemene overeenstemming dat de behandeling gunstig is op basis van meerdere gerandomiseerde studies. B. Waarschijnlijk is de behandeling gunstig, echter het bewijs is minder eenduidig of slechts van één gerandomiseerde studie of van niet gerandomiseerde studies. C. Consensus opinie van deskundigen. Richtlijnen zijn gebaseerd op de huidige kennis en ervaring, hetgeen inhoudt dat regelmatige herbeoordeling en bijstelling noodzakelijk is. Naast klinisch bewijs van effectiviteit van behandeling is kosteneffectiviteit in toenemende mate een belangrijk item. 2. UITGANGSPUNTEN VAN DE WERKGROEP Een acuut hartinfarct wordt gekarakteriseerd door klinische, elektrocardiografische, biochemische en pathologische parameters. 1 In het algemeen wordt een acuut hartinfarct veroorzaakt door een acute afname of blokkade in de coronaire doorbloeding, meestal veroorzaakt door erosie of ruptuur van een plaque in combinatie met trombose. Trombolytische therapie of mechanisch openen van de coronair arterie zijn effectieve methoden voor de behandeling. In de acute fase worden beslissingen t.a.v. beleid en therapie in principe genomen op basis van het klinisch beeld en het ECG. Hoe eerder het infarctvat open is, hoe kleiner het infarct en hoe lager de sterfte. (level of evidence A) De werkgroep is daarom van mening dat: A. De patiënt zich zo snel mogelijk moet melden na het ontstaan van de pijn. B. Er moet naar worden gestreefd de diagnostiek van het acute hartinfarct zo vroeg mogelijk te laten plaatsvinden. C. De behandeling moet zijn gericht op snelle reperfusie. D. De behandeling kan divers zijn (farmacologische therapie, PTCA of een combinatie van beide). E. Er moeten regionale afspraken worden gemaakt over het te volgen beleid. 36

3 Om tot goede afspraken in de regio te komen is overeenstemming nodig tussen het interventieziekenhuis, de niet-interventie ziekenhuizen, de huisartsen en de ambulancediensten. De werkgroep heeft een paar modules gemaakt die bij het maken van deze afspraken van dienst kunnen zijn (hoofdstuk 14). 3. AANBEVELINGEN 1. Goede regionale afspraken te maken over het beleid bij hartinfarct ten aanzien van voorlichting, diagnostiek, selectie, transport en therapie. 2. Een systematische gestructureerde voorlichting te ontwikkelen met als doel het verkorten van de tijdsduur tussen het ontstaan klachten van het acute hartinfarct en het zoeken van medische hulp. Uitvoering van deze campagne ligt in de handen van huisartsen, internisten, cardiologen en de Nederlandse Hart Stichting (NHS). (level of evidence C) 3. Afspraken te maken op landelijk niveau met betrokken organisaties welke patiënten met verdenking op een hartinfarct direct de ambulance mogen bellen en welke patiënten zich dienen te melden bij de huisarts of Eerste (Hart) Hulp (zie appendix I) 4. Het implementeren van vroege hartinfarctdiagnostiek door middel van anamnese en ECG in alle ambulances. (level of evidence B) 5. Aansluitend op de diagnostiek in de ambulance volgt triage om te bepalen voor welke behandeling wordt gekozen. (Keuze van behandeling geschiedt op basis van genoemde regionale afspraken) (level of evidence B) 6. Bij patiënten met een acuut hartinfarct die in aanmerking komen voor trombolyse verdient het de voorkeur de trombolyse prehospitaal te geven. (level of evidence B) 7. Patiënten met een hartinfarct die in aanmerking komen voor PTCA (contra-indicatie trombolyse, complicaties, groot hartinfarct) worden zo mogelijk rechtstreeks getransporteerd naar het dichtstbijzijnde interventiecentrum voor PTCA op basis van de regionale afspraken. (level of evidence B) 8. Bij patiënten met een acuut hartinfarct, die zich rechtstreeks in het ziekenhuis presenteren, moet snelle diagnostiek, selectie en therapie zijn gegarandeerd. Een eerste harthulp kan hierbij een belangrijk instrument zijn. (level of evidence B) 9. Bij patiënten met een acuut hartinfarct die in een interventieziekenhuis worden opgenomen is primaire PTCA de behandeling van voorkeur indien deze ingreep snel ( Door to balloon time <60-90 minuten) kan plaatsvinden en wordt verricht door een ervaren interventiecardioloog (team). (level of evidence A) 10. Delays van screening, selectie en behandeling in de ambulance en het ziekenhuis behoren op regelmatige basis te worden geëvalueerd. (level of evidence C) 11. Wetenschappelijk onderzoek moet worden gestimuleerd om de verschillende strategieën van de acute hartinfarctbehandeling te evalueren. Nadere toelichting: 4. DE PATIËNT MET EEN ACUUT HARTINFARCT Bij het acute hartinfarct is de tijd tussen ontstaan van klachten en therapie een belangrijke voorspeller voor de uitkomst. Hoe vroeger de therapie start hoe beperkter het infarct kan zijn en hoe beter de prognose, met andere woorden: tijd=hartspier. In Nederland wordt echter slechts 1/3 deel van de patiënten binnen de eerste 2 uur na het ontstaan van het infarct behandeld (ref). Bij analyse van de verschillende componenten van de tijdsfactoren blijkt dat de grootste vertraging wordt veroorzaakt door de patiënt zelf (ref). In de afgelopen jaren is in meerdere landen, waaronder Nederland, gepoogd de patiënten sneller hulp te laten zoeken bij een (mogelijk) infarct. Via voorlichtingscampagnes werd getracht de tijd tussen het ontstaan van de pijn en de melding te verkorten. De ervaringen 37

4 met dergelijke programma s waren niet erg positief. De programma s hadden slechts korte tijd effect (ref). Voorstel werkgroep: De werkgroep pleit ervoor voorlichting te concentreren op patiënten met een hoog risico op een hartinfarct, waarmee patiënten worden bedoeld die bekend zijn met coronarialijden of diabetes mellitus. Deze groep is namelijk in het algemeen bij artsen onder behandeling. Dit moet op gecoördineerde wijze geschieden door de behandelende artsen (cardiologen, internisten en huisartsen) en de Nederlandse Hart Stichting (NHS). Middels eenvoudige en steeds weer herhaalde instructies moet worden gestreefd dat de patiënt de infarctsignalen sneller herkent en de schroom overwint om te waarschuwen. Een tweede advies van de werkgroep om de tijd te verkorten is deze patiënten te adviseren direct het alarmnummer te bellen in plaats van de huisarts. Een dergelijke aanpak vereist echter eerst uitvoerig overleg tussen direct betrokkenen. Indien dit programma succesvol is gebleken, kan het in tweede instantie ook bij patiënten met een hoog risico op coronarialijden worden toegepast. 5. AMBULANCE Screening In de prehospitale trombolyse studies is gebleken dat infarctdiagnostiek accuraat door het ambulancepersoneel kan worden verricht. Naar verwachting zijn alle ambulances van Nederland binnen nu en enige jaren van ECG-apparatuur voorzien. Daarmee zijn ze in principe in staat prehospitale infarctdiagnostiek uit te voeren. Fout positieve diagnoses acuut hartinfarct bij veel ECG afwijkingen zijn relatief zeldzaam en in aantal vergelijkbaar met die van ziekenhuizen. (Met een hartinfarct wordt steeds ST-segment elevatie op het ECG en de typische klachten bedoeld). Fout negatieve diagnostiek acuut hartinfarct komt veel vaker voor, zeker bij de kleinere infarcten. Dit is overigens ook het geval in de ziekenhuizen (ref). In het ziekenhuis wordt de diagnose hartinfarct in dergelijke gevallen overigens vaak pas in tweede instantie gesteld (bijvoorbeeld middels enzymen of cardiac markers). In het ziekenhuis zullen deze additionele gegevens uiteindelijk tot de ontslagdiagnose onstabiele angina pectoris, non-q-wave infarct of Q-wave infarct leiden. Er zijn ook zekere nadelen aan deze ambulanceaanpak: vergeleken met de situatie in het ziekenhuis zijn de werkomstandigheden voor het ambulancepersoneel minder optimaal. Ook deze aanpak kost tijd en de ervaring is op vele plaatsen nog beperkt of afwezig. Voorstel werkgroep: Prehospitaal start de screening met de anamnese, waarbij wordt nagegaan of patiënt een typisch verhaal voor acuut hartinfarct heeft. Vervolgens wordt een ECG gemaakt, dat door de ECG computer of in het ziekenhuis wordt beoordeeld. Tevens wordt nagegaan of er contra-indicaties voor trombolyse zijn. Bij twijfel dient verdere diagnostiek en behandeling in het ziekenhuis plaats te vinden. Daarna zal triage en therapie worden toegediend (zie hoofdstuk 7 en 8 en flow chart blz. 23). Aangezien er bij een dergelijke aanpak voldoende ervaring van het ambulancepersoneel noodzakelijk is, verdient het volgens de werkgroep aanbeveling gedurende een aantal maanden proef te draaien met infarctdiagnostiek alvorens daadwerkelijk met prehospitale therapie te starten. Zo kan er ervaring en onderling vertrouwen worden gekweekt. Ook nadien blijft regelmatige evaluatie van het proces gewenst. 6. ZIEKENHUIS Verkorting delay 38

5 In een aantal pre-hospitale trombolyse studies bij acuut hartinfarct is gebleken dat de vertraging in het ziekenhuis (van binnenkomst aldaar tot behandeling) in het verleden onaanvaardbaar lang was (ref). Ook heden ten dage is een delay in het ziekenhuis < 30 minuten nog steeds uitzonderlijk en een delay van > 60 minuten niet ongewoon. Meestal is dit een gevolg van een lange keten in de besluitvorming. De ziekenhuizen hebben in het algemeen geen protocol die op continue basis de vertraging in de behandeling in het ziekenhuis evalueert. Voorstel werkgroep: Een belangrijke mogelijkheid om het behandel-delay te verkorten is het creëren van een eerste hart hulp (EHH). Indien de screening niet in de ambulance heeft plaats gevonden of patiënt zich rechtstreeks in het ziekenhuis meldt, kan de triage van de patiënt onmiddellijk na binnenkomst op de EHH plaatsvinden. Hierbij moeten ook de gegevens worden gebruikt die reeds in de ambulance zijn verkregen. Door de vooraanmelding van de ambulance kan het ziekenhuis, zonodig gepaste maatregelen nemen. Hierbij wordt gedacht aan het waarschuwen van de arts of het in gereedheid brengen van de hartkatheterisatiekamer van een interventiecentrum. Om de tijd van aankomst tot behandeling zo kort mogelijk te houden moet het beleid in het ziekenhuis strikt zijn geprotocolleerd. Op continue basis moet worden getoetst of de aanpak naar behoren verloopt, zonodig moet dit leiden tot verdere aanpassingen van het beleid. 7. SELECTIE VAN THERAPIE BIJ EEN ACUUT HARTINFARCT Na de diagnostiek in de ambulance of in het ziekenhuis wordt, rekening houdend met locale omstandigheden, gekozen voor de meest optimale behandelstrategie. Bij patiënten met grote hartinfarcten en/of complicaties is de prognose minder gunstig, zeker indien er geen reperfusie optreedt (ref). Deze patiënten, evenals patiënten met contra-indicaties voor trombolyse, zijn in principe kandidaten voor doorverwijzing naar een interventiecentrum. Na de diagnostiek in de ambulance kan het bij een groot infarct wenselijk zijn, patiënt na overleg direct te vervoeren naar een interventieziekenhuis i.p.v. naar het locale niet-interventie ziekenhuis. Bij een dergelijke aanpak gaat minder tijd verloren. Het is echter evident dat een dergelijke aanpak een aantal consequenties heeft. Zo zal de ambulance niet zelden de eigen regio verlaten. De patiënt zal later weer terugkeren naar het eigen ziekenhuis. Er moeten dus goede afspraken worden gemaakt omtrent de te kiezen strategieën, de diverse verantwoordelijkheden en het type therapie. Het te volgen beleid, wie wel en wie niet worden doorverwezen, moet derhalve gebaseerd zijn op regionale afspraken. Om meer duidelijkheid te scheppen in wat wordt verstaan onder een groot infarct stellen we op arbitraire gronden onderstaande definitie voor. (level of evidence C) Indeling infarcten: Onder grote infarcten verstaat de werkgroep infarcten met een ST-segment deviatie van >15-20 mm. Onder kleinere infarcten verstaat de werkgroep infarcten met een ST-segment deviatie <15-20 mm (zie verder hoofdstuk 10). Voorstel werkgroep: Ambulance a). Indien het ambulancepersoneel bij een patiënt met een hartinfarct op basis van regionaal vastgestelde criteria een indicatie voor PTCA ziet, adviseert de werkgroep direct vervoer naar het interventiecentrum. Indien mag worden verwacht dat de tijd tot PTCA meer dan minuten bedraagt, is te overwegen deze patiënten prehospitaal voor te behandelen met trombolyse (ref). (level of evidence C) 39

6 Indien wordt besloten tot primaire PTCA adviseert de werkgroep voorbehandeling met een GP 2b/3a antagonist. De ADMIRAL studie, waarbij voorbehandeling met een GP 2b/3a antagonist plaats vond, laat namelijk voordeel van dit medicament bij PTCA met stenting zien (ref). Dit in tegenstelling tot de CADILAC trial waarbij het medicament pas tijdens de procedure werd gegeven (ref). (level of evidence C) b) Patiënten met kleinere ongecompliceerde infarcten worden prehospitaal behandeld met trombolyse, tenzij er een reden is hiervan af te wijken. Deze patiënten gaan naar het locale ziekenhuis. (level of evidence B) Directe opname van een patiënt met een hartinfarct in een niet-interventie ziekenhuis Bij directe opname van een patiënt met een hartinfarct in een niet-interventie ziekenhuis (dus niet via de ambulance) stelt de werkgroep in principe dezelfde aanpak voor. Patiënten met een hartinfarct die in aanmerking komen voor PTCA (contra-indicatie trombolyse, complicaties) worden zo mogelijk rechtstreeks getransporteerd naar het dichtstbijzijnde interventiecentrum voor PTCA op basis van de regionale afspraken. (level of evidence B). Op dit moment zijn er geen harde data dat overplaatsing van patiënten met een groot hartinfarct van een ziekenhuis zonder PTCA faciliteit naar een centrum met PTCA faciliteit beter is dan trombolyse. Daarom geven we op dit moment nog geen advies ten aanzien van deze patiëntengroep Patiënten met de kleinere ongecompliceerde hartinfarcten worden in het niet-interventie ziekenhuis met trombolyse behandeld. Directe opname in een ziekenhuis met interventiemogelijkheden Indien een patiënt direct wordt opgenomen in een interventiecentrum en er snel een hartkatheterisatiekamer en een ervaren interventiecardioloog (team) beschikbaar is, zal primaire PTCA in principe de eerste keuze zijn. Indien de ingreep niet binnen 60 minuten na de diagnose kan aanvangen, is trombolytische therapie als voorbehandeling te overwegen. 8. THERAPIE Op dit moment zijn trombolyse en primaire PTCA de meest toegepaste vormen van behandeling bij het acute hartinfarct. Deze therapieën hebben hun waarde bewezen, zeker indien ze binnen 6 uur na het ontstaan van het infarct worden toegepast (level of evidence A). Trombolyse In de laatste 15 jaar heeft trombolyse zich als de hoeksteen van de infarctbehandeling ontwikkeld. Dankzij deze medicatie is de mortaliteit en de morbiditeit bij het hartinfarct aanzienlijk gedaald. De verschillen in werkzaamheid van de huidige thrombolytica zijn beperkt. In niet-interventie ziekenhuizen is en blijft deze therapie zeker bij de kleinere infarcten eerste keuze. Trombolyse moet zo vroeg mogelijk (level of evidence A), en bij voorkeur prehospitaal (level of evidence B), worden toegediend omdat dit zal leiden tot een lagere mortaliteit. Voor de indicaties en contra-indicaties van trombolyse verwijzen we naar de Europese richtlijnen. 1 Alhoewel direct vergelijkend onderzoek ontbreekt, komt een patiënt met een hartinfarct en een contra-indicatie voor trombolyse in principe in aanmerking voor primaire PTCA indien deze behandeling tijdig kan plaatsvinden (level of evidence C). Momenteel lopen er een aantal studies die de waarde van de combinatie van trombolyse en de GP 2b/3a receptor blokkers onderzoeken. De recent gepubliceerd GUSTO V en ASSENT Plus onderzoeken geven onvoldoende steun deze combinatie routinematig te gebruiken. (level of evidence B). In de ASSENT III blijkt de trombolytische behandeling in combinatie met low molecular weight (LMW)-heparine tenminste evenwaardig te zijn aan de combinatie met een GP 2b/3a antagonist en significant beter dan de combinatie met ongefractioneerde heparine. 40

7 Om deze reden adviseert de werkgroep trombolyse te combineren met LMW-heparine (level of evidence B). Primaire PTCA Primaire PTCA betreft een ingreep zonder voorbehandeling met trombolyse (maar wel met ASA, heparine en andere middelen zoals de GP 2b/3a receptor blokkers). In vergelijking met hospitale trombolyse is primaire PTCA effectiever in het herstellen van de coronaire perfusie en treedt er minder frequent een recidief infarct en een cerebrovasculair accident (CVA) op (level of evidence A). In meta-analyses is er ook een reductie in mortaliteit. De gegevens van primaire PTCA zijn echter voor het grootste deel afkomstige uit grote interventiecentra met zeer ervaren operators, zodat er vooralsnog alleen een level A evidence geldt voor primaire PTCA in grote interventiecentra met voldoende ervaring in primaire PTCA. Primaire PTCA wordt in alle interventiecentra van Nederland toegepast. Voor patiënten die rechtstreeks in een interventiecentrum worden opgenomen is dit dus een beter alternatief dan trombolyse mits de hartkatheterisatiekamer snel beschikbaar is. Het is de vraag of primaire PTCA ook beter is ten opzichte van prehospitaal toegediende trombolyse en eventuele rescue-ptca (CAPTIM). Wanneer, zoals in de CAPTIM studie, trombolyse in combinatie met ongefractioneerde heparine al prehospitaal wordt gegeven, is geen verschil met primaire PTCA (zonder GP 2b/3a antagonist) aantoonbaar (ref). (level of evidence B). Op dit moment zijn er evenmin harde data dat overplaatsing van een patiënt met een hartinfarct van een ziekenhuis zonder PTCA faciliteit naar een centrum met PTCA faciliteit beter is dan trombolyse (REF). In Nederland zal in de HIS studie het nut van het transport van patiënten met een hartinfarct vanuit een ziekenhuis zonder PTCA faciliteit naar een interventiecentrum alwaar na voorbehandeling met een GP 2b/3a antagonist een primaire PTCA wordt verricht worden vergeleken met trombolyse en LMW-heparine. Een advies op basis van evidence is daarom voorlopig nog niet beschikbaar. Rescue-PTCA PTCA vroeg na mislukte trombolyse (zie hoofdstuk 9: invasieve en non-invasieve reperfusie criteria) wordt wat minder algemeen toegepast. Onderliggende gedachte is dat trombolyse binnen een tijdsinterval van ca minuten ongeveer 2/3 van de vaten opent. Mocht de trombolytische therapie falen dan kan aansluitend worden gedotterd. Voorheen werd na mislukte trombolyse vaak gewacht met een dergelijke interventie tot complicaties optraden: de resultaten van deze aanpak bleken ronduit slecht te zijn en verdienen géén navolging. Inmiddels is duidelijk dat PTCA vroeg na het falen van trombolyse (binnen 90 minuten) wél tot goede resultaten leidt (level of evidence B). Net als bij primaire PTCA geldt dat de wetenschappelijke onderbouwing van het nut van transport van hartinfarctpatiënten vanuit niet-interventie ziekenhuizen voor rescue-ptca nog beperkt is (REF). In de meeste interventiecentra in Nederland bestaat inmiddels ruime ervaring met deze vorm van vroege PTCA na trombolyse. Diagnostische hartkatheterisatie met eventueel PTCA in speciale condities 1. Bij een patiënt met een non-diagnostisch ECG en het klinisch beeld van groot infarct, b.v. linker bundeltak blok of ST-segment depressie in kader van een posterior infarct is naast echocardiografie een diagnostische hartkatheterisatie gevolgd door een eventuele primaire PTCA zinvol. 2. Cardiogene shock. De mortaliteit van patiënten met een hartinfarct en cardiogene shock (Killip IV) is hoog. De mortaliteit zonder verdere interventie ligt in de orde van 60-80%. Hetzelfde geldt voor patiënten met forse links decompensatio cordis (Killip klasse III). Trombolytische therapie is bij deze categorie van patiënten niet erg effectief. In niet gerandomiseerde studies daalt de mortaliteit na primaire PTCA in deze categorie van patiënten naar 40-50%. In the SHOCK studie was er na 6 maanden een voordeel voor de vroege interventie groep. Daarom is het advies bij 41

8 deze groep van patiënten directe verwijzing naar een interventiecentrum voor verdere analyse en zo mogelijk PTCA (ref). (level of evidence B) Aanbevelingen werkgroep: Trombolyse Het standpunt van de werkgroep is dat bij verdenking op een hartinfarct in de ambulance of op de EHH in ieder geval wordt gestart met aspirine (level of evidence A) en LMWheparine (level of evidence B). Bij een patiënt met een conclusief ECG en klachten passende bij een hartinfarct dient vervolgens een thrombolyticum te worden toegediend, tenzij er een reden is om hier van af te wijken (regionale afspraken). Redenen kunnen zijn: een indicatie voor primaire PTCA, onduidelijkheid omtrent de juiste diagnose of een contra-indicatie voor trombolyse. Soort thrombolyticum De keuze van het thrombolyticum hangt af van locale voorkeur. Vanwege het gemak van toediening verdient een eenmalige bolusinjectie (eventueel een dubbelbolus) echter de voorkeur. De keuze van dit medicament moet naast werkzaamheid, contra-indicaties en gemak van toediening ook afhangen van houdbaarheid, prijs, etc. Wanneer trombolyse Vanwege de tijd heeft pre-hospitale trombolyse de voorkeur boven ziekenhuis trombolyse (level of evidence B). In geval pre-hospitale trombolyse niet haalbaar is, is poorttrombolyse de tweede beste keuze (level of evidence C). Implementatie Bij pre-hospitale trombolyse moeten er goede afspraken worden gemaakt ten aanzien van de medische verantwoordelijkheid en het budget. Tevens dient er een schriftelijk protocol te bestaan waarin onderlinge afspraken zijn vastgelegd. Rescue-PTCA Indien besloten wordt tot rescue-ptca, adviseert de werkgroep de patiënt voor te behandelen met LMW-heparine i.p.v. ongefractioneerde heparine (level of evidence C). In dat geval beveelt de werkgroep aan de medicamenten zo snel mogelijk te starten (liefst prehospitaal) en de patiënt direct aansluitend te transporteren naar het interventiecentrum zonder het effect van de medicatie af te wachten. De werkgroep adviseert in principe maximaal een tijdsduur van 4½ uur te hanteren van begin van de klachten van een acuut hartinfarct, omdat de geschatte tijd tot interventie in het algemeen nog ca.1½ uur zal bedragen (level of evidence C). Tot dusverre zijn er geen bewijzen dat acute PTCA zin heeft indien er dankzij trombolytische therapie snel reperfusie is opgetreden. Daarom stelt de werkgroep vooralsnog voor alleen acuut te dotteren bij géén of onvoldoende coronaire flow (< TIMI 3) (level of evidence C). Primaire PTCA De werkgroep is van mening dat primaire PTCA in de volgende situaties de voorkeur geniet boven trombolyse bij acuut hartinfarct: 1. Bij patiënten die opgenomen worden in een interventiecentrum en binnen 60 minuten na binnenkomst gestart wordt met de interventie (Door to balloon time < min!). (level of evidence A) 2. Bij patiënten die worden opgenomen in een ziekenhuis zonder PTCA faciliteiten met een matig tot groot hartinfarct en contra-indicaties voor trombolyse of complicaties zoals cardiogene shock. Ook voor patiënten hier geldt het 4½ uur en 1½ uur advies. (level of evidence C) 42

9 3. Bij primaire PTCA zijn er voldoende argumenten om niet alleen een interventie te doen bij inadequate flow (TIMI flow < 3), maar ook PTCA bij adequate flow (TIMI 3 flow) en een ernstige reststenose. (level of evidence C) 4. Patiënten met een groot hartinfarct waarbij binnen een regio afspraken zijn gemaakt voor een snelle overplaatsing naar een interventiecentrum met een delay van minder dan 1 uur van de diagnose acuut hartinfarct tot aan de interventie. (vooralsnog geen evidence) 9. INVASIEVE EN NON-INVASIEVE REPERFUSIE CRITERIA Bij het acute hartinfarct is het belangrijk geïnformeerd te zijn over de status van het infarctvat: is de coronairarterie nog dicht of is er inmiddels sprake van reperfusie. Dit gegeven is van belang zowel vóór als ná het toedienen van de therapie. Spontane reperfusie voor het starten van een interventie zal namelijk het beleid in het algemeen veranderen. Detectie van reperfusie is eveneens nuttig om het succes van een interventie te beoordelen. Het ontbreken van adequate distale flow zal de verdere strategie eveneens beïnvloeden. Voor detectie van reperfusie in de acute fase van het infarct worden momenteel twee mogelijkheden gebruikt: de invasieve coronairangiografie (TIMI flow, TIMI frame count, myocardial blush) (ref) en de non-invasieve reperfusie criteria (ECG criteria zoals STsegment elevatie, AIVR en klachten (pijn) (ref). Beide methodes blijken zeer waardevol te zijn. Er is echter geen complete overeenstemming tussen de invasieve en de noninvasieve parameters voor reperfusie. Indien de invasieve of de non-invasieve reperfusie criteria aanwezig zijn, is zeker na trombolyse een terughoudend beleid op zijn plaats omdat dan de mortaliteit zeer laag is (ref). Voorstel werkgroep: Rescue-PTCA: wanneer de non-invasieve reperfusie criteria negatief of dubieus zijn, is katheterisatie geïndiceerd indien er bij een groot hartinfarct na minuten na start van trombolyse geen tekenen zijn van reperfusie. Indien er bij coronairangiografie een verminderde of afwezige flow wordt gezien (< TIMI flow 3) wordt geadviseerd aansluitend PTCA te verrichten. (level of evidence B) Wordt na trombolyse invasief of non-invasief reperfusie gezien, dan adviseert de werkgroep vooralsnog geen verdere interventie te verrichten. (level of evidence C) Primaire PTCA: bij geschikte anatomie wordt in het algemeen geadviseerd ook bij goede flow te dotteren indien er een ernstige reststenose bestaat. (level of evidence C) 10. CONSEQUENTIES Regionale afspraken De aanpak, zoals hier boven beschreven, heeft aanzienlijke consequenties voor het ambulancepersoneel, de interventiecentra en de niet-interventie ziekenhuizen (maar ook voor de patiënt en zijn/haar familie). Een dergelijke benadering zal door genoemde partijen regionaal moeten worden geaccordeerd en uitgevoerd. De logistieke haalbaarheid is onder meer afhankelijk van indicatiestelling en medewerking van het ambulancevervoer. Dit aspect moet regionaal mee worden gewogen. Het is mede vanwege de logistiek evident dat patiënten verwezen voor PTCA weer zo snel mogelijk terugkeren naar hun eigen ziekenhuis tenzij er ernstige complicaties zijn opgetreden. Interventieziekenhuizen Het verrichten van PTCA s in het kader van het acute hartinfarct vergt veel inzet en ervaring van de interventie cardiologen en een uitgebreide infrastructuur in de 43

10 interventiecentra. Borging van kwaliteit is essentieel om deze therapie toe te passen. De werkgroep stelt daarom voor de gereviseerde richtlijnen 2001 van de ACC/AHA ten aanzien van de criteria voor interventie cardiologen en interventie centra over te nemen (ref). De Werkgroep Interventie Cardiologie (WIC) kan zonodig aanpassingen voorstellen indien dat opportuun is voor de Nederlandse situatie. 11. INDICATIES VOOR VERWIJZING VOOR ACUTE PTCA BIJ ACUUT HARTINFARCT Tijd ECG "Complicaties" Contra-indicatie voor trombolyse Hoe eerder, hoe beter AV- blok 10 mm ST-deviatie Transport binnen 4½ uur na begin pijn PTCA-behandeling binnen 6 uur na begin pijn Grote infarcten: mm ST- deviatie Nieuw BTB Shock (indien vervoerbaar) Killip III-IV Voorbehandeling Standaard: Op indicatie: LMW heparine ASA mg Trombolyse GP 2b/3a receptorblokker Om onnodig tijdsverlies te voorkomen moet het angiogram in het interventiecentrum worden gemaakt! Type patiënt met een type hartinfarct dat voor PTCA in aanmerking kan komen: - Geen leeftijd- of geslachtscriteria, wel vitale patiënten - PTCA mogelijk binnen 60 minuten, anders voorbehandeling met trombolyse overwegen - Grote infarcten - Matige en grote infarcten met contra-indicaties voor trombolyse - Moeilijk te interpreteren ECG maar waarschijnlijk een groot infarct (echografisch groot uitvalsgebied) - Infarcten met complicaties - Re-occlusie infarctvat met opnieuw tekenen van veel ischemie - Re-infarct van ander vaatgebied (echografisch groot gebied) Contra-indicaties voor PTCA (relatief): - Comateuze patiënt na reanimatie - Occlusie van een graft na CABG (dan trombolyse en eventueel GP2b/3a receptor blokker) - Ernstig perifeer vaatlijden - Delay pijn tot interventie >6 uur Met opmaak: opsommingstekens en nummering 44

11 12. BIJLAGEN A. Interviews met cardiologen werkzaam in niet-interventie ziekenhuizen Telefonische interviews met cardiologen werkzaam in niet-interventie ziekenhuizen laten het volgende beeld zien: Alle cardiologen zijn goed geïnformeerd over het waarde van PTCA. Ze verwijzen vooral voorwandinfarcten en patiënten met cardiogene shock voor deze ingreep. Eenduidige afspraken over het verwijsbeleid ontbreken echter. Naar hun ervaring duurt het meestal nog 1-1½ uur eer een doorverwezen patiënt daadwerkelijk wordt gedotterd. Daarbij komt dat overleg met de interventiecardioloog vaak de nodige tijd kost. Dit is de reden voor de meeste cardiologen om toch trombolytische voorbehandeling te geven zeker als de rijtijd tussen beide ziekenhuizen meer dan een uur is. Slechts één ziekenhuis verwijst zijn patiënten voor primaire PTCA ook al is de rijtijd bij hen meer dan 1½ uur. De cardiologen zijn goed op de hoogte van de voordelen van pre-hospitale trombolyse. Toch zijn er vragen zoals wie verantwoordelijk is als trombolyse door het ambulancepersoneel wordt gegeven op basis van een computerbeoordeling van het ECG. Tot dus verre is prehospitale trombolyse maar in een paar regio s gerealiseerd, in sommige andere regio s is men een eind gevorderd met het opzetten hiervan. Veel cardiologen proberen als alternatief het behandel-delay in het ziekenhuis te verkorten. Ze zijn daarom bezig een EHH te realiseren of hebben reeds een EHH, alwaar therapie vroeg kan worden gegeven door ervaren verpleegkundigen. Daarnaast hebben ze hun assistenten geïnstrueerd hen direct te consulteren als het ECG suspect is voor een hartinfarct in plaats van eerst een uitvoerige anamnese af te nemen en onderzoek te doen. Veel cardiologen menen dat bolustherapie op de EHH moet worden gegeven alvorens de patiënt naar de CCU gaat. Immers, deze therapie is eenvoudiger en tijdsbesparend. 45

12 B. Probleempunten In een aantal situaties is de behandeling van het acute hartinfarct minder duidelijk. Patiënten op hoge leeftijd (> 75jaar) Het percentage ouderen (>75jaar) in de infarctpopulatie is rond de 15% (registratie studies). Reperfusie therapie bij ouderen is problematischer door de minder typische symptomatologie, de hoge mortaliteit en het grotere delay tot therapie. Bij trombolytische therapie is de relatieve reductie in sterfte lager dan op jonge leeftijd. Echter, gezien de hoge absolute mortaliteit bij ouderen is de absolute reductie in sterfte na behandeling in de orde van per 1000 behandelde patiënten. Dit is vergelijkbaar met die van jongere patiënten. Bij ouderen bestaan er meer contra-indicaties voor trombolytische therapie en komen veel meer hersenbloedingen voor. De ervaring met primaire PTCA bij ouderen is beperkt, ook bij deze therapie is de mortaliteit hoog. Vooralsnog is er geen reden vitale oudere patiënten uit te sluiten van trombolytische therapie of primaire PTCA. Patiënten na CABG Een CABG in de voorgeschiedenis bij een acuut hartinfarct is een voorspellende factor voor een hogere sterfte. Dit is waarschijnlijk gerelateerd aan: de geringere kans op het open gaan van een afgesloten graft, de preëxistent vaak slechtere linker ventrikel functie en het bestaan van 3-vats coronarialijden. Na trombolytische therapie is slechts 25-50% van de bypasses na 90 minuten open. Ook bij primaire PTCA van een graft is het succes percentage lager dan normaal (70-85%). Dit wordt vooral veroorzaakt door de grote trombus load en de complexe anatomie. Additionele technieken zoals bijvoorbeeld trombosuctie of distale protectie kunnen een PTCA van een graft in de nabije toekomst wellicht faciliteren. Een definitieve aanbeveling op basis van de beschikbare literatuur is vooralsnog niet voorhanden. Comateuze patiënten Patiënten die buiten het ziekenhuis worden gereanimeerd, zijn vaak nog comateus bij aankomst in het ziekenhuis. Bij 50-60% van deze patiënten is er sprake van een acuut hartinfarct. De neurologische prognose bij binnenkomst is meestal nog onvoldoende in te schatten. In principe komen patiënten met een typisch infarctpatroon op het ECG in aanmerking voor reperfusie therapie. Ook na minuten hartmassage kan trombolyse nog redelijk veilig worden toegepast. Primaire PTCA is goed alternatief. Het kost echter extra tijd een beademde en comateuze patiënt te verplaatsen van het ene naar het andere ziekenhuis. Zowel individuele afwegingen als regionale afspraken zijn in dit kader van belang. Overigens dient men zich te realiseren dat de verdere levensverwachtingen vooral worden bepaald door de neurologische prognose. Recidief hartinfarct na initieel succesvolle trombolyse Een recidief hartinfarct na trombolyse treedt bij ± 6% van de patiënten op. Het wordt meestal veroorzaakt door een re-occlusie. Dit gaat gepaard met meer cardiale complicaties en een hogere mortaliteit. Evidente toename van ST-segment elevatie is daarom een hernieuwde indicatie voor reperfusie therapie. In de differentiaal diagnose moet ook worden gedacht aan een dreigende myocardruptuur. Opnieuw trombolyse geven is een mogelijkheid, primaire PTCA is naar de mening van de werkgroep echter de eerste keuze. Linker bundel tak block (LBTB) Bij patiënten die zich presenteren met pijnklachten op de borst verdacht voor een acuut hartinfarct met een nieuw LBTB op het ECG komen in principe in aanmerking voor reperfusie therapie. Afhankelijk van de lokale setting kan worden gekozen voor trombolytische therapie met aansluitende rescue-ptca dan wel voor primaire PTCA. Als er twijfel bestaat of het LBTB al preëxistent aanwezig was en niet het gevolg van een hartinfarct, kan een echocardiografie waardevol zijn. Indien de twijfel blijft, is verwijzing voor acute katheterisatie en een eventuele PTCA zinvol aangezien patiënten met LBTB zonder reperfusie een duidelijk verhoogde mortaliteit hebben. 46

13 C. Kwantitatieve gegevens De veranderende behandelwijze van het acute hartinfarct heeft waarschijnlijk een grote invloed op de logistiek. In het kader van verdere discussies en behoefte ramingen laat de werkgroep een aantal scenario s de revue passeren met globale berekeningen om inzicht te krijgen in het aantal potentiële primaire en rescue-ptca s. Er zijn meerdere scenario s te bedenken en afhankelijk van regionale mogelijkheden zijn diverse benaderingen te verdedigen. Nederlandse hartinfarct statistiek In Nederland worden (gegevens Hartstichting 1999) ongeveer hartinfarcten per jaar geregistreerd. Van deze patiënten met de diagnose acuut hartinfarct krijgt ongeveer 40% trombolyse. Het aantal getrombolyseerde hartinfarcten bedraagt ± per jaar. Op dit moment worden primaire en rescue-ptca s in alle interventiecentra uitgevoerd (zie tabel 1,2.). De indicatiestellingen en protocollen verschillen per instelling en per regio. Opvallend is dat er weinig verschuivingen tussen 1998 en 1999 zijn opgetreden. Zowel in absolute zin als in relatieve zin neemt het aandeel van de primaire PTCA s en rescue- PTCA s wel licht toe. Anno 1999 werd 16% van alle PTCA s uitgevoerd in het kader van een hartinfarct. Tabel 1: Kwantitatieve gegevens betreffende infarct PTCA s in Nederland in het jaar PTCA Totaal Primair Rescue Primair Rescue Infarct Centra N N N % % % Rotterdam % 4% 8% Breda % 2% 5% Groningen % 6% 8% Maastricht % 10% 20% Nijmegen % 6% 7% Leiden % 5% 30% AMC % 2% 15% VU % 3% 18% OLVG % 2% 8% Nieuwegein % 1% 10% Zwolle % 1% 23% Eindhoven % 6% 10% Utrecht % 3% 5% Totaal % 3% 13% Tabel 2: Kwantitatieve gegevens betreffende infarct PTCA s in Nederland in het jaar PTCA Totaal Primair Rescue Primair Rescue Infarct Centra N N N % % % Rotterdam % 9% 13% Breda % 3% 8% Groningen % 5% 7% Maastricht % 9% 22% Nijmegen % 7% 8% Leiden % 5% 30% AMC % 2% 19% VU % 2% 19% 47

14 OLVG % 4% 14% Nieuwegein % 1% 10% Zwolle % 1% 26% Eindhoven % 7% 13% Utrecht % 2% 6% Totaal % 4% 15% D. Toekomstscenario s Welke ontwikkelingen zijn te verwachten? Moeten deze ontwikkelingen actief worden gestuurd? Een aantal potentiële scenario s worden beschreven: a) Indien, in extremo, bij alle patiënten met een acuut hartinfarct, die in principe in aanmerking komen voor trombolyse, wordt gekozen voor primaire PTCA, betekent dit ± PTCA s per jaar extra. Deze zouden dan grotendeels komen boven op het huidige totaal van ± PTCA's / jaar in Nederland ( patiënten met nu trombolyse, 1000 patiënten met een contra-indicatie voor trombolyse en de nu reeds verrichte primaire PTCA s). b) Indien alle patiënten die door de door de werkgroep zijn gedefinieerd als potentiële kandidaten voor primaire PTCA (lokalisatie hartinfarct, cumulatieve ST-deviatie etc. zie criteria*) worden verwezen, betekent dit een toename van tot PTCA s per jaar. c) Indien gekozen wordt voor rescue-ptca, tenzij er een strikte indicatie bestaat voor primaire PTCA, wordt het aantal noodzakelijke PTCA s beperkt. In dat geval zullen er 2000 tot 4000 extra PTCA s nodig zijn. d) Consequente selectie in de ambulance gericht op primaire PTCA levert waarschijnlijk 3000 tot 6000 extra PTCA s op ten opzichte van de huidige situatie. Wijziging van de behandelstrategie voor acuut hartinfarct zal dus forse consequenties hebben voor de logistiek en de infrastructuur van de ambulances, de PTCA centra en de niet-interventie ziekenhuizen in Nederland! Of het totale aantal PTCA wel zo sterk stijgt door toename van het aantal acute interventies is de vraag omdat voor een deel (25-40%) latere procedures voorkomen worden. Daarnaast zijn er andere ontwikkelingen zoals; veranderende indicatiestelling, gecoated stents, drug diluting stents, intracoronaire radiotherapie en secundaire preventie, die van invloed zijn op de kwantitatieve ontwikkeling van het totale aantal PTCA s in Nederland. Tabel 3: Schatting van percentage infarcten in relatie tot de infarctgrootte (ST-segment deviatie) gebaseerd op Rotterdamse berekeningen (Gegevens M. Van der Vlugt, M. Simoons): Cumulatieve ST segment deviatie Percentage van totale hartinfarctpopulatie <10 mm 30% mm 20% mm 20% >20 mm 30% 48

15 13. REFERENTIES 1. The task force on the management of acute myocardial infarction of the European society of cardiology. Guidelines: Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2001;00: Smith SC, Dove JT, Jacobs AK, et al. ACC/AHA Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention (Revision of the 1993 PTCA Guidelines) Executive Summary and recommendations: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1993 Guidelines for Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty). J Am Coll Cardiol 2001;37: MODULES Extramurale module Patiënt met pijn op de borst Niet bekend met hartklachten bel huisarts Bekend met hartklachten bel 112 (ambulance) AMBULANCE - Anamnese: contra-indicaties voor trombolyse?, begin klachten < 4½ uur? - infuus inbrengen, LMW-heparine + ASA en direct aanmelden bij ziekenhuis -12 kanaal ECG groot infarct* primaire PTCA en eventueel GP2b/3a receptor blokker, naar ` PTCA centrum of pre-hospitale trombolyse (bolus) **, direct doorrijden naar PTCA centrum voor ` eventuele rescue-ptca klein infarct geen infarct trombolyse + doorrijden naar lokale ziekenhuis overleg met huisarts/ fax of mail met EHH *) groot infarct: >15-20 mm ST-deviatie, nieuw Bundel Tak Blok, RV infarct, infarct met complicaties **) trombolyse, TNK-tPA, reteplase of andere wordt gegeven door ambulance verpleegkundige 49

16 50

17 Intramurale module Patiënt met pijn op de borst Ziekenhuis - Anamnese: contra-indicaties voor trombolyse?, klachten binnen 4½ uur - infuus inbrengen, LMW-heparine + ASA -12 kanaal ECG groot infarct* primaire PTCA met aansluitend transport naar PTCA centrum, eventueel GP2b/3a receptor blokker of hospitale trombolyse** (bolus) en aansluitend transport naar PTCA centrum `` voor eventuele rescue-ptca klein infarct geen infarct trombolyse + verdere behandeling in eigen ziekenhuis enzymen en troponine afwachten *) groot infarct: >15-20 mm ST-deviatie, nieuw Bundel Tak Blok, RV infarct, infarct met complicaties **) trombolyse, TNK-tPA, reteplase of andere wordt gegeven door EHH van ziekenhuis 51