Behandeling na een acuut coronair syndroom Een nieuwe uitdaging in de ketenzorg CVRM Nascholing Stedelijke werkgroep Amsterdam 9 en 14 juni 2010 A.L.M. Bakx, cardioloog, BovenIJ Ziekenhuis
SECUNDAIRE PREVENTIE CARDIOVASCULAIR RISICOMANAGEMENT GOED GEREGELD!
Behandeling na een acuut coronair syndroom Interventies (PCI/CABG) Medicamenteus Aanpakken risicofactoren
I. INTERVENTIES Sinds 2004 Amsterdam protocol : Acuut infarct, < 6 uur, met ECG criteria via Life Net (Ambulance) naar interventiecentrumop geleide van postcode (AMC, OLVG, VUMC)
II. MEDICAMENTEUS Bloedplaatjesremmers/antistolling Beta-blokkers Cholesterolverlagers ACE-remmers/AngiotensineII-receptorblokkers (ARB s) nitraten (kort- of langwerkend) Antihypertensiva Calciumantag0nisten Diuretica Alfa-blokkers Renine-remmers
Bloedplaatjesremmers/ antistolling Acetylsalicylzuur(levenslang) Clopidogrel: gedurende 1 jaar na ACS (kuurtje) in combi met Acetylsalicylzuur bij intolerantie Acetylsalicylzuur levenslang Antistolling op indicatie, eventueel gecombineerd met Acetylsalicylzuur en/of clopidogrel
Beta-blokkers Verbeteren de overleving na een acuut coronair syndroom (bloeddrukverlaging, antiischemisch, verbetering LV-functie, antiaritmisch) Vermindering van zuurstofgebruik van het hart (frequentie verlaging) en afterload reductie (bloeddrukdaling) Echter de ene betablokkeris de andere niet
Beta-blokkers Verschillen o.a. op grond van: Kort- versus langwerkend ISA (intrinsieke sympathicomimetische activiteit) Beta1-selectiviteit Lipofiel versus hydrofiel
Verschillen tussen betablokkers T½ Beta1-selectiviteit Atenolol 7,5 u Bisoprolol 11 u Carvedilol 8 u Metoprololtart. 3.5 u Nebivolol 17 u 16 30 4 en alfablokker 8 295 en NO-vrijstelling
Cholesterolverlagers Statines(let op bijwerkingen!, verschillen tussen de statines) Ezetimibe Harsen (Questran, Cholestagel) Fibraten STREEF LDL < 2.5 mmol/lit
Hoge versus lage dosis MIRACLE studie: na acuut coronair syndroom al effect op eindpunt na 16 weken bij atorvastatine 80 mg versus placebo TNT-studie: 2 jaar na behandeling minder cardiovasculaire eindpunten na 80 versus 10 mg atorvastatine
Treating to New Targets (TNT): Primary Efficacy Outcome Measure First Major Cardiovascular Event* Proportion of Patients Experiencing Major Cardiovascular Event 0,15 0,10 0,05 HR = 0.78 (95% CI 0.69, 0.89) P=0.0002 Atorvastatin 10 mg Atorvastatin 80 mg 0,00 0 1 2 3 4 5 6 Time (years) Relative Risk Reduction = 22% * Coronary heart disease death, nonfatal non-procedure-related myocardial infarction, resuscitated cardiac arrest, fatal or nonfatal stroke LaRosa et al. N Engl J Med 2005;352:1425 1435.
ACE-REMMERS/ANGIOTENSINEII- RECEPTORBLOKKERS(ARB S) Na myocard infarct Remodeling van het hart Bij bewezen coronairlijden Stabilisatie endotheel: verbetering van de prognose: Europa/Hope-studies(perindopril, ramipril) On-Target-studie(telmisartan)
III. RISICOFACTOREN In principe krijgen alle patiënten die een ACS (acuut coronair syndroom) hebben doorgemaakt hartrevalidatie volgens de richtlijnen van de Nederlandse Hartstichting Hartrevalidatie bestaat uit verschillende modules: FIT (fysiotherapie), INFO (informatiebijeenkomsten) en PEP (psychoeducatieve preventie)
SAMENWERKING 1 e EN 2 e LIJN VIA REGIONALE TRANSMURALE AFSPRAKEN
Landelijke transmurale afspraken (LTA s) Artikel huisarts en wetenschap 2005 Boomsma, de Boer, Bouma, Bäret al
LTA (landelijke transmurale afspraken) Geeft aan welke patiënten door de cardioloog worden terugverwezen naar de huisarts en welke bij de cardioloog onder behandeling blijven Dynamisch proces Afspraken inzake voorlichting Benoemt randvoorwaarden voor controle door huisarts Stabiele patiënten jaarlijkse controle door ha
Uitwerkingsvoorbeeld: Landelijke transmurale afspraken Na een acuut coronair syndroom Uit te breiden met bv. Na een CABG/PCI Na een TIA/CVA Na een PAV
Basis CBO concensus NHG standaard Richtlijnen Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC)2001
Wie terug naar de 1 e lijn? Post-infarct/post ACS patiënten: Met goede linkerventrikelfunctie Zonder restischemie Zonder kleplijden Zonder ventrikelfibrillerenof ventriculaire tachycardieën in eerste 48 uur na een hartinfarct
Taakverdeling Gelijkluidende boodschap door huisarts en cardioloog Uitwisseling informatie zonder persoonlijke overdracht door patiënt (ICT!!) Delegeren taken aan bv praktijkondersteuner op basis van protocollen Werkbelasting huisarts: 1 consult en 2 prescripties per jaar
Voorbeeld tijdsschema Maand 1-3 : Hartrevalidatie Maand 1 : Controle cardioloog Maand 2 : Controle vasculaire poli (Volledige protocollaire risico-inventarisatie) Maand 3 : Controle cardioloog Maand 6 : Controle huisarts Maand 9 : Controle praktijkondersteuner Maand 12 : Controle huisarts
Terugverwijzing/consultatie 2 e lijn Bij recidief acuut coronair syndroom Bij progressie klachten (bv angina pectoris, dyspnoe, slecht behandelbare hypertensie, slecht reguleerbare dyslipidemie) Nieuwe ECG-afwijkingen