> Retouradres Postbus 2680 3500 GR Utrecht Vincent van Gogh T.a.v. de Raad van Bestuur Postbus 5 5800 AA VENRAY St. Jacobsstraat 16 3511 BS Utrecht Postbus 2680 3500 GR Utrecht T +31 08 812 05 00 F +31 08 812 05 01 www.igz.nl Datum: 25 september 2014 Onderwerp: Toetsing interne suïcide-evaluatie Ons kenmerk Bijlagen 1 Geachte Raad van Bestuur, Op 25 augustus 2014 bezocht de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie) uw instelling in het kader van de bezoekronde Toetsing interne suïcideevaluatie. In de aankondigingbrief van 28 april 2014 heeft de inspectie u geïnformeerd over de aanleiding en het doel van het inspectiebezoek. Tijdens het bezoek toetste de inspectie verslagen van de interne onderzoeken die zijn uitgevoerd naar aanleiding van een suïcide of suïcidepoging met ernstig letsel. Het bezoek is afgelegd door, inspecteur, en, coördinerend senior inspecteur. De inspectie heeft verzocht de interne verslagen van suïcides en suïcidepogingen met ernstig letsel uit 2013 van de afdeling Volwassenen RC Venlo voor het bezoek klaar te leggen. Bij aanvang van het bezoek is gekeken of het aantal door de instelling klaargelegde interne onderzoeksverslagen overeenkwam met het aantal door de instelling aan de inspectie geaggregeerd aangeleverde suïcides en/of suïcidepogingen met ernstig letsel over 2013. Vervolgens zijn er voor de toetsing drie verslagen at random uitgekozen. Aansluitend heeft een gesprek met de geneesheer-directeur plaatsgevonden. Resultaten A. Zijn alle geaggregeerd aangeleverde suïcides en suïcidepogingen met ernstig letsel over 2013 onderzocht door de instelling? Tijdens het bezoek is gebleken dat het aantal interne onderzoeksverslagen overeenkwam met het aantal geaggregeerd aangeleverde suïcides en suïcidepogingen met ernstig letsel over 2013. Bij Vincent van Gogh bleek er echter onderscheid te worden gemaakt in de manier van evalueren/ onderzoeken van suïcides en suïcidepogingen. Suïcides worden met een Prisma-analyse geanalyseerd en alle suïcidepogingen worden in de MIPcommissie behandeld, ook die met ernstig letsel. Vincent van Gogh heeft alle suïcidepogingen van 2013 - en dus niet alleen die met ernstig letsel - op geaggregeerd niveau aangeleverd bij de inspectie. Daardoor lagen er ook MIPverslagen van suïcidepogingen zonder ernstig letsel klaar tijdens het bezoek.
B. Heeft de instelling tijdens de evaluatie van de suïcide of suïcidepoging met ernstig letsel gebruik gemaakt van de minimale zorgvuldigheidseisen uit de Handreiking uniforme meldingsroute bij suïcide of suïcidepoging met ernstig letsel? In de volgende tabel is het resultaat weergegeven: Vragen 1 2 3 1. Maakt een evaluatiebespreking deel uit van het onderzoek naar de suïcide(poging)? Ja 1 Ja Nee 2. Is er gestreefd alle bij de behandeling betrokken hulpverleners, inclusief de eventuele ketenpartners, te betrekken bij de evaluatie? 3. Is het aspect risicotaxatie van de suïcidaliteit 4. Is het aspect rol familie/naasten bij de risicotaxatie Nee Ja Nee 5. Is het aspect functioneren van de ketenzorg N.V.T. Ja N.V.T. 6. Wordt er tijdens de evaluatie een eerste aanname gedaan over of er sprake is van een incident of een calamiteit? 1 JA Staat in het onderzoeksverslag beschreven DEELS Komt uit het verslag niet (duidelijk) naar voren, maar wel uit het gesprek met de geneesheerdirecteur NEE Staat niet in het onderzoeksverslag en blijkt ook niet uit het gesprek met de geneesheerdirecteur N.V.T Niet van toepassing op de casus Pagina 2 van 4
7. Is het onderzoeksverslag ter beoordeling voorgelegd aan de GD? De GD heeft verteld dat hij sinds 2013, na zijn aanstelling als GD, werkt aan de verbetering van de kwaliteit van de procedure evaluatie suïcides. Vanaf 2014 gebeurt de evaluatie meer systematisch volgens de multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag. De derde casus betreft een suïcidepoging die in de MIP-commissie aan de orde is geweest en zodoende niet geëvalueerd is binnen het behandelteam. Conclusie Op basis van de toetsing van de suïcideverslagen concludeert de inspectie dat de betreffende afdeling binnen de kleurcategorie oranje valt. Dit heeft de volgende betekenis: Oranje - De getoetste verslaglegging van de evaluaties over suïcides en/of suïcidepogingen met ernstig letsel voldoet wisselend of onvoldoende aan minimale zorgvuldigheidseisen. Uit de toelichting van de (waarnemend) geneesheerdirecteur blijkt echter dat de evaluaties voldoende zorgvuldig zijn uitgevoerd. Hiermee lijkt op een minder navolgbare en minder systematische wijze invulling te worden geven aan de verantwoordelijkheid om voorwaarden te creëren om te reflecteren, te leren en de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Het bepalen welke suïcide-incidenten, onder regie van de geneesheer-directeur, aan de inspectie worden gemeld, kan hierdoor minder zorgvuldig geborgd zijn. U kunt de scoringscategorieën in de bijlage terugvinden. Verbeterpunten en vervolgacties Op basis van de toetsingen en met in achtneming van de relevante contextinformatie over de instelling, verwacht de inspectie dat u de tekortkoming (score nee) met betrekking tot de suïcide-evaluaties en de bijbehorende verslaglegging, spoedig verbetert. Het onderscheid in de wijze van evaluatie/ onderzoek tussen suïcides en suïcidepogingen met ernstig letsel dient te verdwijnen. De instelling dient deze verbeteringen vervolgens te toetsen door middel van een interne audit. De inspectie verwacht de resultaten hiervan binnen drie maanden na dagtekening van deze brief. U kunt de resultaten richten aan de accounthouder van uw instelling,, senior inspecteur, onder vermelding van nummer:. Tot slot De inspectie verzoekt u de brief te controleren op feitelijke onjuistheden. U kunt binnen een maand na dagtekening van deze brief uw reactie sturen naar onder vermelding van nummer. Mocht de inspectie binnen de gestelde termijn geen reactie van u vernemen, dan wordt de huidige brief als definitief beschouwd. Pagina 3 van 4
Ik ga ervan uit u middels deze brief voldoende te hebben geïnformeerd. Als u nog vragen heeft kunt u contact opnemen met op telefoonnummer 020-5800100. Ik dank u voor uw medewerking. Hoogachtend, Projectleider Pagina 4 van 4
Bijlage 1: scoringscategorieën Groen De getoetste verslaglegging van de evaluaties over suïcides en/of suïcidepogingen met ernstig letsel voldoet aan minimale zorgvuldigheidseisen. Ook uit de toelichting van de (waarnemend) geneesheer-directeur blijkt dat de evaluaties zorgvuldig zijn uitgevoerd. Hiermee wordt op een voldoende navolgbare en systematische wijze invulling gegeven aan de verantwoordelijkheid om voorwaarden te creëren om te reflecteren, te leren en de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Het bepalen welke suïcide-incidenten, onder regie van de geneesheer-directeur, aan de inspectie worden gemeld, lijkt voldoende geborgd. Oranje De getoetste verslaglegging van de evaluaties over suïcides en/of suïcidepogingen met ernstig letsel voldoet wisselend of onvoldoende aan minimale zorgvuldigheidseisen. Uit de toelichting van de (waarnemend) geneesheer-directeur blijkt echter dat de evaluaties voldoende zorgvuldig zijn uitgevoerd. Hiermee lijkt op een minder navolgbare en minder systematische wijze invulling te worden geven aan de verantwoordelijkheid om voorwaarden te creëren om te reflecteren, te leren en de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Het bepalen welke suïcide-incidenten, onder regie van de geneesheer-directeur, aan de inspectie worden gemeld, kan hierdoor minder zorgvuldig geborgd zijn. Rood De getoetste verslaglegging van de evaluaties over suïcides en/of suïcidepogingen met ernstig letsel voldoet niet aan minimale zorgvuldigheidseisen. Ook uit de toelichting van de (waarnemend) geneesheer-directeur blijkt dat de evaluaties onzorgvuldig zijn uitgevoerd. Hiermee wordt op een onvoldoende navolgbare en systematische wijze invulling gegeven aan de verantwoordelijkheid om voorwaarden te creëren om te reflecteren, te leren en de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Het bepalen welke suïcide-incidenten, onder regie van de geneesheer-directeur, aan de inspectie worden gemeld, lijkt onvoldoende geborgd.