Evaluatie van de hiv-sneltest in de hoogrisicopopulatie

Evaluatie van de hiv-sneltest in de hoogrisicopopulatie van de Amsterdamse soapolikliniek Evaluation of HIV rapid test in the high-risk population of the STI outpatient clinic in Amsterdam Auteurs Trefwoorden Key words J.G. Middelburg, M.S. van Rooijen, M. Damen, I.G. Stolte en E.J.M. van Leent fout-negatief, fout-positief, hiv-sneltest, sensitiviteit, specificiteit false negative, false positive, HIV rapid test, sensitivity, specificity Samenvatting Sinds oktober 2004 wordt op de soa-polikliniek van de GGD in Amsterdam de hiv-sneltest toegepast. In eerste instantie als pilotstudie met 597 hiv-sneltesten en sinds 2005 als standaardtest bij de hoogrisicopopulatie. In dit artikel worden de resultaten van de pilotstudie en de bredere implementatie van de hivsneltest op de soa-polikliniek beschreven. Uit de pilotstudie bleek dat zowel de sensitiviteit als de specificiteit hoog waren (beide 100%). Een fout-positieve testuitslag kwam tijdens de pilotstudie niet voor, wel mislukte (niet interpreteerbaar) de test 6 keer (1% van alle testen). Van de 24.657 hiv-sneltesten die gedaan zijn tijdens de bredere implementatie was 1,4% positief. De hoogste percentages positieve uitslagen werden gevonden onder patiënten met een diagnose syfilis (13,8%), gevolgd door patiënten die onverzekerd waren en afkomstig uit een land in Afrika ten zuiden van de Sahara (7,1%). Het percentage mislukte (niet interpreteerbare) hiv-sneltesten was erg laag (0,6%). Dit percentage was iets hoger onder patiënten die onverzekerd waren en afkomstig uit een land in Afrika ten zuiden van de Sahara (2,2%). Het percentage fout-positieve testen over de periode 2005 tot 2007 was 0,05%, de positief voorspellende waarde was 96%. Geconcludeerd kan worden dat de hiv-sneltest een goed bruikbare test is voor de hoogrisicopopulatie, zoals die gezien wordt op de soa-polikliniek in Amsterdam. Vanzelfsprekend dient rekening te worden gehouden met de windowfase. Als er aanwijzingen zijn voor een recente hiv-infectie, kan de infectie eerder worden vastgesteld door gebruik te maken van een hiv p24-antigeentest. (Tijdschr Infect 2010;5:3-10) Summary Since October 2004 the STI clinic in Amsterdam uses the HIV rapid test. First as a pilot study with 597 tests and since 2005 as the standard test in the high risk population. In the present study the performance of the rapid test during the pilot and also during the period from 2005 until December 2007 was evaluated. From the results of the pilot in 2004 it can be concluded that the sensitivity and the specificity were high (both 100%). There were no false positive tests during the pilot, but 6 tests (1%) failed (were not interpretable). Of the in total 24,657 tests performed after routine implementation 1.4% was positive. Patients with syphilis had the highest percentage of positive tests (13.8%), followed by patients without health insurance from Sub Sahara Africa (7.1%). The percentage failed tests was very low (0.6%). This percentage was higher among patients without health insurance from Sub Sahara Africa (2.2%). The percentage false positive tests was 0.05%, the positive predictive value was 96%. In t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n v o l. 5 n r. 1-2 010 3

conclusion, these data suggest that the HIV rapid test is suitable for use in the high risk population seen at the STI clinic in Amsterdam. It is important to take the window phase into account. If there are indications of a recent HIV infection, it is advisable also to perform the hiv p24 antigen test. Inleiding Na de ontdekking van hiv werd in Nederland in eerste instantie een terughoudend beleid gevoerd ten aanzien van het testen op hiv. Na de introductie van highly active anti-retroviral therapy (HAART) in 1996 veranderde het testbeleid van terughoudend naar aanmoedigend. 1,2 Met de komst van deze therapie werd het namelijk zinvol om een hiv-infectie vroeg vast te stellen en te monitoren, zodat tijdig begonnen kon worden met therapie. Het is immers aangetoond dat de effectiviteit van de therapie minder is wanneer therapie gestart wordt bij een zeer laag aantal CD4 + cellen, of bij klinische verschijnselen. 3-5 Daarnaast is het testen van belang om verdere verspreiding van hiv tegen te gaan. 6 Checkpoint, een onderdeel van de Hiv Vereniging Nederland, bood sinds juni 2002 als eerste de hivsneltest aan. 7 Het succes van deze voorziening bleek uit een kleine enquête onder bezoekers van de soapolikliniek. Verder leerde deze enquête ons dat bezoekers graag snel de uitslag van de hiv-test willen krijgen. 8 Aangezien patiënten met een sneltest na een kwartier op de hoogte zijn van hun hiv-status, kan dit van invloed zijn op de motivatie voor veilige seks. Daarnaast kan dit snelle testresultaat van belang zijn voor eventuele postexpositieprofylaxe (PEP). Nadeel van de hiv-sneltest is de kans op een fout-positieve uitslag (0,1-0,3%). 9 Gezien de genoemde voordelen van de hiv-sneltest is van oktober 2004 tot december 2004 een pilotstudie uitgevoerd op de soa-polikliniek van de GGD Amsterdam. Het doel van deze pilotstudie was te onderzoeken of de hiv-sneltest een valide test is in de hoogrisicopopulatie zoals die gezien wordt op de soa-polikliniek. Op basis van de resultaten van deze pilotstudie is vervolgens besloten om de hiv-sneltest met ingang van januari 2005 breder te implementeren onder alle soa-polikliniekbezoekers met een hoog risico op soa en hiv. In dit artikel worden ten eerste de resultaten van de pilotstudie in 2004 beschreven. Ten tweede wordt de bredere implementatie van de hiv-sneltest op de soa-polikliniek geëvalueerd over de periode van januari 2005 tot december 2007. Hierbij ging de interesse met name uit naar het vóórkomen van positieve, mislukte (niet interpreteerbare) en fout-positieve hiv-sneltestuitslagen. Daarnaast wordt onderzocht of karakteristieken van patiënten met een positieve hiv-sneltest overeenkomen met de al bekende risicogroepen voor hiv en of mislukte en fout-positieve hiv-sneltesten procentueel vaker voorkomen in specifieke risicogroepen. Patiënten en methoden Standaardprocedure kliniek De soa-polikliniek van de GGD Amsterdam biedt gratis soa/hiv-screening, counseling en behandeling aan en verricht jaarlijks ongeveer 26.000 consulten. De bezoekers komen meestal op eigen initiatief voor soa-onderzoek. Een klein deel (<1%) van de patiënten wordt verwezen, door voornamelijk huisartsen en internisten. Alle bezoekers worden volgens een triagesysteem verdeeld in een groep met een hoog of een laag risico (zie Figuur 1). 10 Patiënten worden ingedeeld in de hoogrisicogroep als ze op minimaal 1 van de triagevragen positief antwoorden. In beide populaties wordt standaard getest op hiv, chlamydia, gonorroe, hepatitis B en syfilis. Alleen de hiv-test kan worden geweigerd. Het stellen van de triagevragen, de anamnese en het lichamelijk onderzoek worden verricht door een sociaal verpleegkundige. Voor onder andere de hivdiagnostiek wordt bloed afgenomen door middel van een venapunctie. Alle nieuwe patiënten met een hiv-diagnose krijgen post-testcounseling en worden na bevestiging verwezen naar een hiv-behandelcentrum of huisarts voor aanvullende diagnostiek, behandeling en zorg. Laboratorium Als gouden standaard voor de diagnose van hiv werd tot mei 2007 een anti-hiv-elisa (HIV 1/2, Abbott Diagnostics Division, Illinois, Verenigde Staten) gebruikt en vanaf mei 2007 een gecombineerde antigeen/antistof-test (HIV Ag/Ab Combo, AxSYM system, Abbott Diagnostics). Bij positieve of dubieuze hiv-sneltestuitslagen werd de immunoblot (Line Immunoassay, INNO-LIA HIV I/II Score, 4 v o l. 5 n r. 1-2 010 t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n

Triagevragen: - Onverzekerd en afkomstig uit Sub Sahara Afrika - Soa-gerelateerde klachten - Gewaarschuwd voor een soa - Betaald krijgen voor seksueel contact - Mannen die seksueel contact hebben met mannen - Vrouwen die anaal seksueel contact hebben Laag risico: Alle vragen negatief Verkort protocol: - Beperkte medische geschiedenis en anamnese - Laboratoriumtesten - Uitslag na 7 dagen Hoog risico: Eén of meer vragen positief Standaardprotocol: - Uitgebreide medische geschiedenis en anamnese - Lichamelijk onderzoek - Laboratoriumtesten - Directe microscopie - Voorlopige resultaten na 30 minuten - Behandeling op grond van voorlopige uitslag - Definitieve uitslag na 7 dagen Verkort protocol Positief Hiv Blot HIV I/II Negatief of dubieus Hiv p24 Positief Triage-items Screening Hiv-sneltest Uitslag positief, mislukt, of bij sterke verdenking op een acute hiv-infectie Hiv Ag/Ab Combo* Hiv Blot HIV I/II Standaardprotocol Dubieus Hiv p24 Positief Positief Positief Geen soa Soa gediagnosticeerd Geen soa Soa gediagnosticeerd: - Behandeling - Partnerwaarschuwing Hiv-diagnose Hiv (snel)test wordt herhaald Figuur 1. Triagesysteem voor bezoekers van de soa-polikliniek GGD Amsterdam. Figuur 2. Flowschema voor testen op hiv. *=tot mei 2007 werd een anti-hiv I/II Elisa gebruikt in plaats van de Hiv Ag/Ab Combo. Innogenetics NV, Gent, België) ingezet en sinds mei 2007 de p24-bepaling (VIDAS, biomérieux) (zie Figuur 2). Deze laboratoriumtesten werden allemaal uitgevoerd op het streeklaboratorium van de GGD Amsterdam. Als hiv-sneltest werd de Determine HIV 1/2-test, Inverness Medical Innovations Inc, Delaware, Verenigde Staten) gebruikt, met een sensitiviteit van 100% en een specificiteit van 99,4-100%. 11-13 Deze sensitiviteit en specificiteit zijn bepaald in een populatie waarin voornamelijk hiv type 1 voorkomt, vergelijkbaar met de populatie op de soa-polikliniek. Alle hiv-infecties die zijn vastgesteld op de soa-polikliniek, zijn van het hiv-1 subtype. De sneltest werd door een geïnstrueerde analist op het poliklinieklaboratorium (on-site) uitgevoerd. Bij een moeilijk afleesbare hiv-sneltest, bijvoorbeeld als de controlestreep niet goed opkwam of als de anti-hiv-1/2-band slechts heel licht was opgekomen, werd de test afgegeven als mislukt (dus niet interpreteerbaar). De uitslag van de hivsneltest was tijdens het eerste consult bekend. Na een week kregen de patiënten de definitieve uitslag van het complete soa-onderzoek inclusief eventuele hiv-(bevestigings)testen. Pilotstudie hiv-sneltest Tijdens de pilotperiode van oktober tot en met december 2004 werd aan hoogrisicomannen en -vrouwen die niet al bekend hiv-positief waren, naast het standaard informed consent, toestemming gevraagd om hiv via de sneltest te testen. Als mensen akkoord gingen, werd de hiv-sneltest gedaan en werd de test altijd, zowel bij een positieve, negatieve als bij een mislukte hiv-sneltestuitslag, bevestigd met de gouden standaard, de anti-hiv-elisa. Als patiënten de hiv-sneltest weigerden, maar wel op hiv getest wilden worden, werd de gouden standaard gebruikt. Bredere implementatie hiv-sneltest Vanaf januari 2005 werd de hiv-sneltest breder geïmplementeerd op de soa-polikliniek van de GGD in Amsterdam. De werkwijze wordt schematisch weergegeven in Figuur 2. Alleen de hoogrisicopopulatie die niet al bekend hiv-positief was en wel getest wilde worden, werd standaard met de hiv-sneltest getest. De uitslag van de hiv-sneltest en de uitslagen van overige sneldiagnostiek werden na 30-45 minuten bekend gemaakt aan de patiënt. Bij een positieve hiv-sneltestuitslag werd aanvullend onderzoek ingezet. Bij een negatieve sneltestuitslag werden geen extra testen aangevraagd en werd er meegedeeld aan de patiënt dat hij hiv-negatief was. Hierbij werd rekening gehouden met de windowfase van 3 maanden. Indien in de voorgaande 3 maanden risico op hiv was gelopen, dan werd een aanbeveling gedaan om na 3 maanden nog een keer te terug te komen voor herhaling van de test. t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n v o l. 5 n r. 1-2 010 5

Tabel 1. Karakteristieken van de hoogrisicopopulatie die een hiv-sneltest aangeboden heeft gekregen in de periode van oktober 2004 tot december 2007, soa-polikliniek Amsterdam. Karakteristieken Totale groep N=41.245 Geslacht man (inclusief MSM) 24.923 (60,4%) heteroman 13.513 (32,8%) vrouw 16.319 (39,6%) Gemiddelde leeftijd (jaar) (sd) 32,7 (10,4) Getest op hiv ja, hiv-sneltest 25.254 (61,2%) ja, standaard hiv-test 678 (1,7%) nee 15.313 (37,1%) Triagevragen a onverzekerd zijn en afkomstig uit Afrika ten zuiden van de Sahara (N=25.656) b 532 (2,1%) Soa-gerelateerde klachten 27.608 (66,9%) gewaarschuwd zijn voor een soa 6.521 (15,8%) betaald krijgen voor seksueel contact 2.627 (6,4%) vrouwen die anaal seksueel contact hebben c 4.494 (27,5%) mannen die seks hebben met mannen 11.410 (27,7%) Soa-diagnose chlamydia 5.073 (12,3%) gonorroe 2.060 (5,0%) hepatitis B infectieus 196 (0,5%) infectieuze syfilis 445 (1,1%) a =meerdere triagevragen konden bevestigend beantwoord worden. Het totale percentage triage positief telt daarom niet op tot 100%; b =deze triagevraag is pas ingevoerd vanaf 29 december 2005, waardoor minder patiënten deze triagevraag aangeboden hebben gekregen; c =percentage berekend ten opzichte van totale aantal vrouwen. Statistische analyses Ten eerste worden de karakteristieken beschreven van de hoogrisicopopulatie zoals die gezien werd op de soa-polikliniek. Verschillen in karakteristieken tussen de pilotgroep die de hiv-sneltest accepteerde en de groepen die de hiv-sneltest weigerden, werden onderzocht met behulp van chi-squaretoetsen voor categoriale variabelen en ANOVA voor continue variabelen. Gedurende de pilot zijn de resultaten van de hivsneltest geconfirmeerd door hertesten met de gouden standaard, anti-hiv-elisa. Op basis van deze resultaten werden de sensitiviteit (het percentage hiv-positieve patiënten met een daadwerkelijk positieve hiv-sneltest), de specificiteit (het percentage hiv-negatieve patiënten met een daadwerkelijk negatieve hiv-sneltest), de positief voorspellende waarde (welk percentage van de patiënten die positief testen is ook daadwerkelijk hiv-positief) en de negatief voorspellende waarde (welk percentage van de patiënten die negatief testen is ook daadwerkelijk hivnegatief) van de hiv-sneltest berekend. De evaluatie van de bredere implementatie bestaat uit een beschrijving van het vóórkomen van positieve, negatieve, fout-positieve en mislukte hiv-sneltestuitslagen in de verschillende risicogroepen, zoals gedefinieerd door de triagevragen. Dataverwerking en statistische analyses werden uitgevoerd met SPSS 15.0 (SPSS, Inc., Chicago, IL). Resultaten In totaal zijn er in de periode van oktober 2004 tot december 2007 (inclusief de pilotperiode) 73.203 patiënten op de soa-polikliniek geweest, waarvan 43.926 (60%) tot de hoogrisicopopulatie behoorden. Van deze groep was 6,1% al bekend hiv-positief, waardoor in totaal aan 41.245 patiënten een hiv-sneltest is aangeboden; 2.535 tijdens de pilotperiode en 38.710 tijdens de bredere implementatie van de hiv-sneltest. Binnen deze groep, met een gemiddelde leeftijd van 32,7 jaar, behoorde 27,7% van de patiënten tot de groep mannen die seks hebben met mannen (MSM), 32,8% was heteroman 6 v o l. 5 n r. 1-2 010 t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n

Tabel 2. Karakteristieken van de hoogrisicopopulatie in de pilotstudie in de periode van oktober 2004 tot december 2004, soa-polikliniek Amsterdam. Karakteristieken Niet op hiv getest N=1.266 Standaard hiv-test N=678 Hiv-sneltest N=597 p- waarde Geslacht Man 798 (63,0%) 368 (54,3%) 380 (63,7%) Vrouw 468 (37,0%) 310 (45,7) 217 (36,3%) <0,01 Gemiddelde leeftijd (jaar) (sd) 35,0 (10,6) 32,4 (9,5) 33,8 (10,1) <0,01 Triagevragen a onverzekerd zijn en afkomstig uit Afrika ten zuiden van de Sahara niet gevraagd niet gevraagd niet gevraagd Soa-gerelateerde klachten 952 (75,2%) 405 (59,7%) 342 (57,3) <0,01 gewaarschuwd zijn voor een soa 186 (14,7%) 98 (14,5%) 110 (18,4%) 0,08 betaald krijgen voor seksueel contact 55 (4,3%) 55 (8,1%) 26 (4,4%) 0,01 vrouwen die anaal seksueel contact hebben b 80 (17,1%) 86 (27,7%) 64 (29,5%) <0,01 mannen die seks hebben met mannen 329 (41,2%) 161 (43,8%) 196 (51,6%) 0,04 Soa-diagnose chlamydia 143 (11,3%) 77 (11,4%) 80 (13,4%) 0,39 gonorroe 105 (8,3%) 22 (3,2%) 26 (4,4%) <0,01 hepatitis B infectieus 1 (0,1%) 1 (0,1%) 1 (0,2%) 0,85 hiv n.v.t. 14 (2,1%) 10 (1,7%) 0,61 c infectieuze syfilis 18 (1,4%) 9 (1,3%) 16 (2,7%) 0,10 a =meerdere triagevragen konden bevestigend beantwoord worden. Het totale percentage triage positief telt daarom niet op tot 100%; b =percentage berekend ten opzichte van totale aantal vrouwen; c =chi square berekend bij de 2 groepen die op hiv zijn getest. en 39,6% was vrouw (zie Tabel 1). Een meerderheid rapporteerde soa-gerelateerde klachten (66,9%), 15,8% was gewaarschuwd voor een soa en bijna een derde van de vrouwen (27,5%) had anaal seksueel contact gehad. De prevalentie van soa varieerde van 12,3% voor chlamydia tot 1,1% voor syfilis. Van de totale groep die een hiv-sneltest aangeboden heeft gekregen is 61% akkoord gegaan met de hiv-sneltest, een kleine groep (1,6%) is wel op hiv getest, maar met de standaard hiv-test, en de rest (37,1%) weigerde een hiv-test. Pilotstudie hiv-sneltest Tijdens de pilotperiode van oktober tot en met december 2004 is aan 2.535 hoogrisicopatiënten die niet al bekend hiv-positief waren een hiv-test aangeboden. Iets minder dan de helft (49,7%) wilde niet op hiv getest worden, 677 patiënten (26,7%) wilden wel getest worden, maar niet met de hiv-sneltest, en 597 patiënten (23,6%) gingen akkoord met de hivsneltest. In de groep die akkoord ging met de hivsneltest, was het percentage MSM 32,8% en vrouwen die anaal seksueel contact rapporteerden 30%. Deze percentages waren wat hoger dan in de andere 2 groepen. De percentages gonorroe en soa-gerelateerde klachten waren lager dan in de niet-geteste groep (zie Tabel 2). Gedurende de pilotstudie waren er 581 (97,3%) hivsneltesten negatief, 10 (1,7%) hiv-sneltestuitslagen waren positief en 6 keer (1,0%) was de sneltest mislukt (niet interpreteerbaar). Na confirmatie bleken de 6 patiënten met een mislukte hiv-sneltest allen hivnegatief te zijn en de overige uitslagen bleken overeen te komen met de hiv-sneltestuitslag. Bij de positieve uitslagen werd na een positieve ELISA ook een immunoblot verricht, die bij alle 10 eveneens positief was. Op basis van deze test-hertestresultaten bleken de sensitiviteit (10/10), de specificiteit (581/581), de positief voorspellende waarde (10/10) en de negatief voorspellende waarde (581/581) alle 100% te zijn. Bredere implementatie hiv-sneltest In de periode van januari 2005 tot december 2007 werd aan 38.710 hoogrisicopatiënten die niet al bekend hiv-positief waren een hiv-sneltest aangeboden. Van deze groep ging 63,7% (24.657) akkoord met de hiv-sneltest. Het merendeel (98%) van de 24.657 hiv-sneltestuitslagen was negatief, 1,4% (355/24.657) was positief en 0,6% (138/24.657) was mislukt (niet interpre- t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n v o l. 5 n r. 1-2 010 7

Tabel 3. Karakteristieken en percentage positieve en mislukte hiv-sneltestuitslagen onder 25.647 hoogrisicopatiënten op de soa-polikliniek Amsterdam, gerangschikt aan de hand van de triagevragen en soadiagnosen in de periode van 2005 tot en met november 2007. Totaal per groep (%) Hiv-sneltest positief per groep (%) Hiv-sneltest mislukt per groep (%) Totaal 24.657 355 (1,4) 138 (0,6) Triagevragen onverzekerd en afkomstig uit Afrika ten zuiden van Ja 409 (1,7) 29 (7,1) 9 (2,2) de Sahara Nee 24.248 (98,3) 326 (1,3) 129 (0,5) soa-gerelateerde klachten Ja 15.887 (64,4) 164 (1,0) 92 (0,6) Nee 8.770 (35,6) 191 (2,2) 46 (0,5) gewaarschuwd voor een soa Ja 4.170 (16,9) 84 (2,0) 25 (0,6) Nee 20.487 (83,1) 271 (1,3) 113 (0,6) betaald krijgen voor seksueel contact Ja 1.111 (4,5) 12 (1,1) 12 (1,1) Nee 23.546 (95,5) 343 (1,5) 126 (0,5) sannen die seksueel contact hebben met mannen Ja 7.099 (28,8) 271 (3,8) 27 (0,4) Nee 17.558 (71,2) 84 (0,5) 111 (0,6) vrouwen die anaal seksueel contact hebben Ja 3.129 (12,7) 4 (0,1) 10 (0,3) Nee 21.528 (87,3) 351 (1,6) 128 (0,6) Soa-diagnosen chlamydia Ja 3.001 (12,1) 49 (1,6) 19 (0,6) Nee 21.656 (87,9) 306 (1,4) 119 (0,5) gonorroe Ja 1.073 (4,4) 48 (4,5) 7 (0,7) Nee 23.584 (95,6) 307 (1,3) 131 (0,6) syfilis Ja 247 (1,0) 34 (13,8) 2 (0,8) Nee 24.410 (99,0) 321 (1,3) 136 (0,6) Niet getest 8.648 (35,1) 149 (1,7) 38 (0,4) hepatitis B (HBV) HBV doorgemaakt 1.271 (5,2) 84 (6,6) 21 (1,7) HBV infectieus 145 (0,6) 6 (4,1) 3 (2,1) HBV negatief 14.593 (59,2) 116 (0,8) 76 (0,5) teerbaar). Na confirmatie van de positieve hiv-sneltestresultaten bleken er 13 fout-positief te zijn. De positief voorspellende waarde was 96%. Van de mislukte (niet interpreteerbare) hiv-sneltesten bleken 5 (3,6%) testen uiteindelijk toch positief te zijn en de overige 133 (96,4%) mislukte (niet interpreteerbare) testen waren negatief. De hoogste percentages positieve diagnoses werden gevonden bij patiënten die onverzekerd waren en afkomstig uit een land in Afrika ten zuiden van de Sahara (7,1%; 29/409), bij MSM (3,8%; 271/7.099) en bij patiënten met soa-diagnoses zoals recente syfilis (13,8%; 34/247), gonorroe (4,5%; 48/1.073) en hepatitis B (4,1-6,6%) (zie Tabel 3). De hoogste percentages mislukte hiv-sneltestuitslagen werden gevonden bij patiënten die onverzekerd zijn en afkomstig uit Afrika ten zuiden van de Sahara (2,2%; 9/409); bij sekswerkers (1,1%; 12/1.111) en bij patiënten met aantoonbare hepatitis B-antistoffen (anti-hbc positief) (1,7-2,1%). Na een mislukte hivsneltest bij MSM was de uiteindelijke diagnose in 14,8% (4/27) van de gevallen positief. Beschouwing Op basis van de resultaten van de pilotperiode kan worden geconcludeerd dat, gezien de hoge sensitiviteit en specificiteit en het lage aantal mislukte testen, de hiv-sneltest een goed bruikbare test is voor de onderzochte hoogrisicopopulatie zoals die gezien wordt op de soa-polikliniek in Amsterdam. Zoals op basis van de pilot al verwacht werd, was het percentage mislukte en fout-positieve hiv-sneltesten ook bij de bredere implementatie erg laag. 8 v o l. 5 n r. 1-2 010 t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n

Aanwijzingen voor de praktijk 1. De hiv-sneltest is een valide test voor gebruik bij de hoogrisicopopulatie op de soa-polikliniek. 2. Het percentage mislukte en fout-positieve uitslagen is laag. 3. De hiv-sneltest heeft een windowfase van 3 maanden. 4. Bij een vermoeden op een acute hiv-infectie dient naast een hiv-antistofbepaling ook een p24-antigeentest te worden gedaan. In totaal werd in de periode van januari 2005 tot december 2007 een meerderheid (63,7%) van de hoogrisicopopulatie met de hiv-sneltest getest en werd bij 1,4% van deze populatie een hiv-infectie vastgesteld. Dit is vergelijkbaar met de resultaten uit de pilotperiode, hoewel het percentage op hiv getest wat hoger ligt. Met de introductie van de hiv-sneltest is het aantal testen op hiv flink toegenomen, waarna het nog verder toegenomen is sinds de introductie van het opting-outbeleid in januari 2007 (alle patiënten worden standaard getest op hiv, tenzij dit expliciet geweigerd wordt). 14-16 Hoewel de groep die zich gedurende de pilot en de bredere implementatie met de hiv-sneltest heeft laten testen, niet helemaal representatief was voor de totale hoogrisicogroep, blijkt uit recentere data dat dit geen nadelige invloed heeft gehad op het aantal mislukte en foutpositieve testen bij een toenemend percentage geteste patiënten. Met een huidig testpercentage van 95% op de soa-polikliniek in Amsterdam is het percentage mislukte hiv-sneltesten in 2008 slechts 0,8% (110/12.987) en bleken 2 testen fout-positief bij een hiv-prevalentie van 1,3%. Tijdens de bredere implementatie van de hiv-sneltest is gebleken dat positieve testresultaten vaker gevonden werden in de al bekende risicogroepen voor hiv, waaronder MSM, onverzekerde Afrikanen en patiënten met hepatitis B en/of syfilis als co-infectie. 17 Over het algemeen was het percentage mislukte testen erg laag. Voor de handelwijze bij mislukte hiv-sneltesten moeten duidelijke afspraken worden gemaakt over het vervolgtestbeleid en een uniforme communicatie met de patiënt over deze uitslag. Dit kan het beste protocollair worden vastgelegd. Hoewel fout-positieve hiv-sneltesten slechts weinig voorkomen (positief voorspellende waarde 96%; 1 op 25 positieve resultaten is dus fout-positief), is het, gezien de gevoeligheid van een dergelijke uitslag, belangrijk dat dit duidelijk met de patiënt gecommuniceerd wordt. Daarom dient bij een positieve uitslag altijd naar de patiënt toe duidelijk te worden gecommuniceerd dat er een geringe kans bestaat dat de hiv-sneltest onterecht positief was en dat er een afspraak wordt gemaakt voor de uitslagen van de bevestigingstesten. Nadeel van de hivsneltest, die gebaseerd is op detectie van antistoffen, is de windowfase van 3 maanden. In geval van een vermoeden op een acute infectie zou aanvullend met een p24-antigeentest of antigeen/antistofcombinatietest getest moeten worden, aangezien deze test een veel kortere windowfase heeft (voor hiv-1). Het blijft daarom belangrijk dat er alertheid is voor de symptomen van een acute hiv-infectie. Een acute infectie kan echter ook symptoomloos verlopen. Omdat hierdoor een acute infectie en daarmee een indicatie voor de antigeentest niet altijd opgemerkt kan worden, is het aan te bevelen om bij elk recent gelopen risico op hiv ook een p24-antigeentest te doen. Conclusie Geconcludeerd kan worden dat de hiv-sneltest een goed bruikbare test is voor de hoogrisicopopulatie, zoals die gezien wordt op de soa-polikliniek in Amsterdam. Hoewel er slechts een kleine kans is op fout-positieve en mislukte testen, is een goede protocollering in deze gevallen wel van groot belang. Referenties 1. Gezondheidsraad. Herziening van het HIV-testbeleid. Den Haag: Gezondheidsraad; 1999. Publicatienr 1999/02. Te raadplegen op: www.gezondheidsraad nl (bekeken op 8 februari 2010). 2. Opsporing verzocht! Actief testbeleid op hiv en andere soa. Evaluatie programma Actief testen. Te raadplegen op: t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n v o l. 5 n r. 1-2 010 9

www soaaids-professionals.nl (bekeken op 8 februari 2010). 3. Van Leth F, Andrews S, Grinsztejn B, Wilkins E, Lazanas MK, Lange JM, et al. The effect of baseline CD4 cell count and HIV-1 viral load on the efficacy and safety of nevirapine or efavirenz-based first-line HAART. AIDS 2005;19:463-71. 4. Siddique MA, Hartman KE, Dragileva E, Dondero M, Gebretsadik T, Shintani A, et al. Low CD4+ T cell nadir is an independent predictor of lower HIV-specific immune responses in chronically HIV-1-infected subjects receiving highly active antiretroviral therapy. J Infect Dis 2006;194:661-5. 5. Egger M, May M, Chene G, Phillips AN, Ledergerber B, Dabis F, et al. Prognosis of HIV-1-infected patients starting highly active antiretroviral therapy: a collaborative analysis of prospective studies. Lancet 2002;360:119-29. 6. Xiridou M, Geskus R, De Wit J, Coutinho R, Kretzschmar M. Primary HIV infection as source of HIV transmission within steady and casual partnerships among homosexual men. AIDS 2004;18:1311-20. 7. Hiv Vereniging Nederland. Checkpoint Jaarverslag 2002. Te raadplegen op: www.hivnet.org (bekeken op 8 februari 2010). 8. Veldhuijzen IK, Götz HM, Nuradini B, Van der Hoek K, De Zwart O. HIV-sneltest: een pilot met integratie in de reguliere praktijk van GGD Rotterdam. Infectieziekten Bulletin 2005;16:123-9. 9. www.determinetest.com (bekeken op 8 februari 2010). 10. Heijman TL, Van der Bij AK, De Vries HJ, Van Leent EJ, Thiesbrummel HF, Fennema HS. Effectiveness of a risk-based visitor-prioritizing system at a sexually transmitted infection outpatient clinic. Sex Transm Dis 2007;34:508-12. 11. Van den Berk GE, Frissen PH, Regez RM, Rietra PJ. Evaluation of the rapid immunoassay determine HIV 1/2 for detection of antibodies to human immunodeficiency virus types 1 and 2. J Clin Microbiol 2003;41:3868-9. 12. Arai H, Petchclai B, Khupulsup K, Kurimura T, Takeda K. Evaluation of a rapid immunochromatographic test for detection of antibodies to human immunodeficiency virus. J Clin Microbiol 1999;37:367-70. 13. Branson BM. Point-of-Care Rapid Tests for HIV Antibodies. J Lab Med 2008;27:288-95. 14. Dukers-Muijrers NH, Heijman RL, Van Leent EJ, Coutinho RA, Thiesbrummel HF, Fennema JS. [High time for wide application of an opting-out strategy for HIV testing]. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:2661-5. 15. Branson BM, Handsfield HH, Lampe MA, Janssen RS, Taylor AW, Lyss SB, et al. Revised recommendations for HIV testing of adults, adolescents, and pregnant women in healthcare settings. MMWR Recomm Rep 2006;55:1-17. 16. Heijman RL, Stolte IG, Van Leent E, Coutinho RA, Fennema JS, Prins M. Toename van het aantal hiv-testen door de invoering van een opting-outtestbeleid op de soa-polikliniek GGD Amsterdam. Tijdschr Infect 2009;4:211-21. 17. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for partner services programs for HIV infection, syphilis, gonorrhea, and chlamydial infection. MMWR Recomm Rep 2008;57:1-83. Ontvangen 5 november 2009, geaccepteerd 4 februari 2010. C o r r e s p o n d e n t i e a d r e s Mw. drs. J.G. Middelburg, arts Dhr. drs. M.S. van Rooijen, datamanager Dhr. dr. E.J.M. van Leent, dermatoloog GGD Amsterdam Cluster Infectieziekten Soa polikliniek Weesperplein 1 1018 WZ Amsterdam E-mailadres: evleent@ggd.amsterdam.nl Mw. dr. M. Damen, arts-microbioloog Streeklaboratorium GGD Amsterdam Mw. dr. I.G. Stolte, senior onderzoeker Afdeling Onderzoek Dhr. dr. E.J.M. van Leent is tevens werkzaam in het Academisch Medisch Centrum. Mw. dr. M. Damen is tevens werkzaam in het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis te Amsterdam. Correspondentie graag richten aan dhr. dr. E.J.M. van Leent. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. 10 v o l. 5 n r. 1-2 010 t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n