Accepted final but unedited version Citation: European Journal of Psychotraumatology 2010, 1: 5626 - DOI: 10.3402/ejpt.v1i0.5626 RUNNING HEAD: KORTDURENDE INTENSIEVE EXPOSURE THERAPIE VOOR PTSS PATIENTEN Haalbaarheid van Kortdurende Intensieve Exposuretherapie voor PTSS Patiënten met Seksueel Misbruik in de Kindertijd: een Beknopte Klinische Beschrijving Lotte Hendriks 1, Rianne de Kleine 12, Mirjam van Rees 1, Carlijn Bult 1 & Agnes van Minnen 12 1 Overwaal, Centrum voor Angststoornissen, Nijmegen, Nederland 2 Nijmegen Centre of Anxiety Research and Expertise (NijCare), Radboud Universiteit, Nijmegen, Nederland Correspondentie: Overwaal, Centrum voor Angststoornissen, Pastoor van Laakstraat 48, 6663 CB Lent, Nederland. Tel.: + 31 24 8200800. E-mail: avminnen@overwaal.nl (A. van Minnen). 1
Samenvatting Ondanks de sterke empirische ondersteuning voor de effectiviteit van exposure behandelingen in het verminderen van PTSS symptomen, is verbetering van behandeling gewenst. De drop-out percentages van dergelijke behandelingen liggen relatief hoog en de behandeling van patiënten met veel co-morbiditeit en een hoge mate van psychosociale stress is vaak gecompliceerd. Het doel van dit artikel is om een intensief exposure therapieprogramma te beschrijven, geïllustreerd door vier casusbeschrijvingen. De beschreven PTSS patiënten hadden meerdere (seksuele) trauma s in de kindertijd meegemaakt, veel co-morbiditeit en een hoge mate van psychosociale stress. Zij hadden bovendien allemaal een reguliere ambulante traumagerichte behandeling gehad zonder resultaat. De intensieve exposuretherapie bestond uit psycho-educatie, imaginaire exposure, exposure in vivo, exposure door middel van tekeningen gecombineerd met een narratieve reconstructie, en schrijfopdrachten over trauma-gerelateerde cognities. De behandeling bestond uit 5 werkdagen met individuele sessies (in totaal 30 uur therapie) gegeven door een team van vier therapeuten. Alle patiënten verbeterden tijdens de behandeling wat betreft PTSS symptomen, en de effect sizes waren groot (Cohen s d resp. 1.5 (voor-na), 2.4 (voor- FU1maand) en 2.3 (voor-fu3maanden)). Geen van de patiënten had een toename van symptomen of viel uit tijdens het programma. De resultaten die behaald zijn bij deze vier pilot casussen maken aannemelijk dat het mogelijk is om exposure behandelingen te intensiveren, zelfs voor meervoudig getraumatiseerde PTSS patiënten met veel comorbiditeit. Wij concludeerden dat de eerste resultaten van deze nieuwe kortdurende 2
intensieve exposuretherapie voor PTSS patiënten met een verleden van seksueel misbruik in de kindertijd veelbelovend zijn. Keywords: PTSS; intensieve behandeling; behandelresultaat; exposure Inleiding Er is sterke empirische ondersteuning voor de effectiviteit van exposure behandelingen in het verminderen van PTSS symptomen en gerelateerde psychopathologie (Powers, Halpern, Ferenschak, Gillihan, & Foa, 2010). Exposure wordt dan ook wereldwijd aanbevolen in de officiële behandelrichtlijnen voor de behandeling van PTSS (zie bijv. International Society for Traumatic Stress Studies, NICE). Toch is verbetering van de behandeling gewenst, gezien bijvoorbeeld de relatief hoge drop-out percentages (36%; Arntz, Tiesema, & Kindt, 2007) en het klinische feit dat de uitvoering van exposurebehandelingen gecompliceerd is bij patiënten met veel co-morbiditeit en psychosociale stressoren. Verschillende studies lieten zien dat co-morbiditeit en traumakenmerken geen invloed hebben op de resultaten van exposure behandelingen (Powers e. a., 2010; Van Minnen, Arntz, & Keijsers, 2002). Onregelmatige therapieopkomst hangt daarentegen wel samen met behandelresultaten (Tarrier, Sommerfield, Pilgrim, & Faragher, 2000). Dit komt overeen met onze klinische ervaring dat patiënten met veel co-morbiditeit en psychosociale stress kunnen profiteren van exposure, maar dat als gevolg van gebrekkige therapietrouw en onregelmatige therapieopkomst, de exposure, naar onze mening, niet altijd correct wordt gedoseerd. Dit zette ons er toe om de exposurebehandeling compacter te maken en te intensiveren. Hoewel er intensieve kortdurende behandelingen ontwikkeld zijn voor patiënten met andere angststoornissen, zoals OCS en paniekstoornis, zijn er opmerkelijk genoeg nauwelijks kortdurende intensieve behandelingen voor PTSS. Recent bleek een intensieve cognitieve 3
gedragstherapie geschikt voor de behandeling van 14 PTSS patiënten met een enkelvoudig trauma in de volwassenheid (Ehlers e. a., 2010). Patiënten ontvingen tot 18 uur aan therapie binnen een periode van 5 tot 7 werkdagen. Er waren geen drop-outs, de behandeling werd goed getolereerd en was effectief; 85.7% van de patiënten voldeed niet langer aan de diagnose PTSS na de behandeling. Ook liet een ongecontroleerde studie naar een intensieve behandeling, bestaande uit exposure technieken bij meervoudig getraumatiseerde PTSS patiënten, goede behandelresultaten en lage drop-out percentages zien (3% ; Gantt & Tinnin, 2007). De huidige studie beschrijft de intensieve exposuretherapie, geïllustreerd door vier casusbeschrijvingen van PTSS patiënten met een verleden van meervoudige (seksuele) trauma s in de kindertijd, waaronder seksueel misbruik, lichamelijk geweld, verkrachting en emotionele verwaarlozing, en met veel co-morbiditeit en psychosociale stressoren, zoals problemen binnen de primaire steungroep en de sociale omgeving, werkproblemen en financiële problemen. Alle patiënten waren niet verbeterd tijdens eerdere reguliere éénsessie per week traumagerichte behandelprogramma s (Imaginaire Exposure of Eye Movement Desensitization and Reprocessing [EMDR]). De Intensieve Exposure Therapie (IET) De Intensieve Exposure Therapie (IET) bestond uit 5 werkdagen met individuele sessies van 08:30 uur tot 16:30 uur (met een aantal pauzes, gemiddeld 6 uur therapie per dag, in totaal 30 uur, 24 uur gewijd aan traumaverwerking). Alle vier de patiënten werden hierbij behandeld door één team van vier therapeuten. De behandeling volgde hoofdzakelijk de belangrijkste elementen van imaginaire exposure (Foa, Rothbaum, Riggs, & Murdock, 1991), inclusief exposure in vivo. Daarnaast 4
werd ook exposure uitgevoerd door het tekenen van een verhaal (zie ook Gantt & Tinnin, 2007) en cognitieve herstructurering. De eerste dag werd een angstige, maar niet-traumatische gebeurtenis uit de kindertijd verwerkt om de patiënten te trainen in de behandeltechnieken. Elke volgende dag werd één concrete traumatische gebeurtenis geselecteerd voor verwerking. De patiënten kozen een herinnering die representatief was voor een bepaald type of bepaalde periode van traumatisering, daarbij geleid door hun meest indringende herbelevingen. Elke dag werden dezelfde technieken gebruikt voor de verwerking. De eerste techniek bestond uit psycho-educatie over relevante trauma-gerelateerde onderwerpen. Onderwerpen die aan bod kwamen, waren instinctieve reacties op trauma, zoals freeze reacties (tonic immobility), de werking van het geheugen, dissociatie, waaronder voorlichting over een aantal grondingstechnieken, de relatie tussen PTSS symptomen en comorbiditeit en hoe verder na behandeling. De tweede techniek bestond uit imaginaire exposure (60-90 minuten) waarin de patiënten gevraagd werden om de traumatische gebeurtenis zo levendig mogelijk voor te stellen, met gesloten ogen, en deze zo gedetailleerd mogelijk in de tegenwoordige tijd te beschrijven. De derde techniek bestond uit exposure door middel van tekeningen gecombineerd met een narratieve reconstructie. De patiënten maakten een serie tekeningen van het trauma (een illustratieve vertelling), waarbij iedere scène op een aparte bladzijde werd getekend. De meeste aandacht werd besteed aan de tekeningen van de hot-spots van de traumatische herinnering en patiënten werden geïnstrueerd alle details van het trauma te verwerken in de tekeningen. Om de traumatische gebeurtenis af te bakenen, maakten de patiënten naast de tekeningen van de scènes van het trauma een tekening van een situatie voorafgaand en na afloop van de traumatische gebeurtenis waarin de patiënt ontspannen was. Achteraf bevestigde één van de therapeuten de tekeningen op een bord en representeerde het verhaal aan de patiënt en het therapeutenteam. 5
Als vierde techniek, vond exposure in vivo plaats aan trauma-gerelateerd materiaal, zoals dagboeken van patiënten, foto s, boeken, films, kleren, enz. De laatste behandeltechniek bestond uit een schrijfopdracht over het trauma, voornamelijk over centrale traumagerelateerde cognities zoals Ik ben een zwak persoon of Het was mijn schuld dat dit gebeurde. Nieuwe inzichten over de traumatische gebeurtenis werden geïntegreerd in de schrijfopdracht, en patiënten werd gevraagd om adviezen aan zichzelf te schrijven. Tijdens de avonden en nachten verbleven patiënten in een hotel om de invloed van psychosociale stressoren in de context van hun thuissituatie te beperken. Er waren geen beperkingen wat betreft het contact met familieleden of vrienden. De vier beschreven casussen waren reguliere verwijzingen naar Overwaal, Centrum voor Angststoornissen. Voor de diagnostiek werd bij patiënten de Mini-International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.; Sheehan e. a., 1998) en de Nederlandse vertaling van het Gestructureerd Klinisch Interview voor DSM-IV As II stoornissen (SCID II; First, Gibbon, Spitzer, Williams, & Benjamin, 1997) afgenomen. Traumakenmerken, psychiatrische behandelgeschiedenis en psychosociale stressoren werden uitgevraagd tijdens een gestructureerd interview. De patiënten vulden de PTSS Klachtenschaal (PSS-SR; Foa, Riggs, Dancu, & Rothbaum, 1993) in voor de start van de behandeling (dag één), na de behandeling (een week na afloop van de behandeling), en tijdens follow-up (na één maand en na drie maanden). Patiënten gaven de mate van angst aan op een 10-punt schaal (1 = Geen angst, 10 = Extreme angst) aan het begin en het einde van elke dag over de herinnering van die betreffende dag. Daarnaast scoorden patiënten de ervaren belasting op het einde van elke dag op een 10-punt schaal (1 = Helemaal geen belasting, 10 = Extreem hoge belasting). Casusbeschrijvingen 6
In Tabel 1 staan de resultaten op de PSS-SR voor de behandeling, na de behandeling en tijdens de follow up na één en drie maanden voor de vier casussen. Casus één Diagnostische details. Casus één betrof een 30-jarige vrouw met een verleden van herhaaldelijk seksueel misbruik in de kindertijd door haar stiefvader (van 3-jarige leeftijd tot 5-jarige leeftijd), emotionele verwaarlozing door haar moeder die alcohol verslaafd was (vanaf 11-jarige leeftijd), bedreiging met een mes in de kindertijd (10 jaar oud) en fysiek geweld in de volwassenheid (17 jaar oud). Ze voldeed aan de DSM-IV criteria voor PTSS en gaf aan last te hebben van ingrijpende, onaangename herbelevingen in de vorm van beelden, vlak affect en extreme waakzaamheid. Ze voldeed eveneens aan de criteria voor borderline persoonlijkheidsstoornis en rapporteerde identiteitsproblematiek, impulsiviteit met betrekking tot eten en middelenmisbruik, affectieve instabiliteit, chronische gevoelens van leegte en door stress veroorzaakte paranoïde ideeën van voorbijgaande aard. Tot slot voldeed ze aan de criteria voor alcohol misbruik (sinds 26-jarige leeftijd), en had een verleden van depressieve episodes (sinds 22-jarige leeftijd). Psychiatrische behandelgeschiedenis. De behandelgeschiedenis van de patiënte bestond uit een klinische opname, op 23-jarige leeftijd, vanwege depressie en ambulante behandeling gericht op de borderline persoonlijkheidsproblematiek, die zij beëindigde vanwege paranoïde symptomen. Daarnaast volgde ze voor het verminderen van haar PTSSsymptomen ambulant (één-sessie per week), imaginaire exposuresessies, zonder resultaat. Dat kwam waarschijnlijk door lage therapietrouw vanwege voortdurende interfererende stressoren in haar leven en vermijding van het onthullen van de meest onaangename details van haar traumatische ervaringen. Naast de psychologische behandelingen, onderging zij verschillende medicamenteuze behandelingen, waaronder twee verschillende soorten 7
selectieve serotonine-heropnameremmers (SSRI s), een benzodiazepine, een antipsychoticum, twee verschillende soorten tricyclische antidepressiva (TCA s) en slaapmedicatie, zonder resultaat. Tijdens de IET was de patiënte ingesteld op een stabiele dosering van een TCA (Mirtazipine, 45 mg, sinds 2 jaar). De Intensieve Exposure Therapie (IET) interventie. Op de eerste dag startte de IET met de verwerking van een niet-traumatische gebeurtenis over een situatie waarin de patiënte haar zusje zag vallen in het water en haar redde. Tijdens dag twee en drie werd de traumatische ervaring met betrekking tot het seksueel misbruik door de stiefvader van patiënte verwerkt. Op dag twee werd het seksueel misbruik gedetailleerd verwerkt, inclusief de details van aanraken, penetratie en geheimhouding. Tijdens de exposure nam de angst van patiënte sterk toe. Zij schaamde zich om nog meer expliciete details over het seksueel misbruik te onthullen en weigerde dit te doen. Op de derde dag wilde zij echter het verhaal voltooien en vulde de details in die ze de dag ervoor wegliet. Ze maakte tekeningen van de expliciete seksuele handelingen en verklaarde zich minder emotioneel te voelen tijdens blootstelling aan deze beelden. Exposure in vivo opdrachten bestonden vooral uit het bekijken van foto s van haar stiefvader. Tijdens de schrijfopdracht discussieerde zij met zichzelf over de functie van het drinken van alcohol. Tijdens dag vier was de emotionele verwaarlozing door haar moeder het onderwerp. De patiënte koos de herinnering waarin ze thuiskwam met haar oudste zus en haar moeder dronken aantrof. Tijdens dag vijf kwam de herinnering dat haar moeders vriend een mes legde op de keel van haar zusje aan bod. Tijdens de schrijfopdracht discussieerde zij met zichzelf over haar verantwoordelijkheidsgevoel ten opzichte van haar zussen, en integreerde nieuwe perspectieven. Resultaten. Tijdens dag twee nam de mate van angst tijdens blootstelling aan de herinnering af van 8 naar 5. Tijdens dag drie daalde de mate van angst van 9 naar 3. Op dag 8
vier daalde de mate van angst van 7 naar 5 en tijdens dag vijf van 8 naar 6. De ernst van PTSS symptomen, voornamelijk de herbelevingen, was aanzienlijk verminderd. De patiënte beoordeelde de ervaren belasting op het einde van elke therapiedag met een gemiddelde van 6.6. Ze ervoer de IET als confronterend en vermoeiend. De patiënte gaf echter aan dat ze voor de eerste keer in haar leven positieve gedachten had over haar toekomst. Casus twee Diagnostische details. Casus twee betrof een 49-jarige vrouw met een verleden van herhaaldelijk seksueel en fysiek misbruik in de kindertijd door haar vader (gedurende haar hele jeugd, voornamelijk van 8-jarige tot 16-jarige leeftijd) en herhaaldelijk seksueel en fysiek misbruik in de volwassenheid binnen intieme relaties (voornamelijk van 18-jarige tot 20-jarige leeftijd). Ze voldeed aan de DSM-IV criteria voor PTSS en gaf aan last te hebben van angstige dromen, angstige, intrusieve herinneringen, vermijden van gedachten die doen denken aan de verkrachtingen, onvermogen om zich belangrijke aspecten van het trauma te herinneren, verminderde interesse in belangrijke activiteiten, gevoel van onthechting van anderen, vlak affect, gevoel een beperkte toekomst te hebben, slaapproblematiek, prikkelbaarheid, concentratieproblemen, extreme waakzaamheid en ernstige schikreacties. Verder voldeed zij aan de DMS-IV criteria voor obsessieve-compulsieve stoornis, specifieke fobie, paniekstoornis zonder agorafobie, sociale fobie, en bipolaire stoornis II (sinds 38-jarige leeftijd). Daarnaast voldeed ze aan de criteria voor borderline persoonlijkheidsstoornis en rapporteerde verlatingsangst, een patroon van instabiele persoonlijke relaties, identiteitsproblematiek en affectieve instabiliteit. Psychiatrische behandelgeschiedenis. De behandelgeschiedenis van de patiënte bestond uit een ambulante systeemtherapie, een klinische opname, op 35-jarige leeftijd, 9
vanwege depressie en suïcidaal gedrag en ambulante behandeling gericht op de borderline persoonlijkheidsstoornis. Daarnaast volgde ze verschillende ambulante traumagerichte behandelingen. Geen van de behandelingen had een langdurig effect op haar klachten. Tijdens de IET was de patiënte ingesteld op een stabiele dosering van een selectieve serotonine- en noradrenaline-heropnameremmer (SNRI, Venlafaxine, 75 mg, sinds 3 jaar). De Intensieve Exposure Therapie (IET) interventie. Op de eerste dag, startte de IET met de verwerking van een niet-traumatische gebeurtenis over een pestervaring in de kindertijd. Tijdens dag twee richtte de patiënte zich op het seksueel en fysiek misbruik door haar vader. De patiënte koos twee specifieke herinneringen die het thema weergaven. Als eerste koos ze de herinnering waarin haar vader naar haar keek terwijl ze een tampon verwisselde. Als tweede koos ze een specifiek moment waarin ze werd geslagen door haar vader. Tijdens de exposure, ervoer de patiënte dissociatieve symptomen waardoor de exposure niet goed kon worden uitgevoerd. Door het toepassen van een aantal simpele grondingsoefeningen kon ze de dissociatie echter succesvol verminderen. Tijdens dag drie werden de herinneringen aan het seksueel misbruik tijdens verschillende intieme relaties verwerkt, zoals het moment dat de patiënte werd gedwongen tot orale seks. Tijdens dag vier werd de dood van de kat van patiënte verwerkt. De meest belangrijke herinnering was het moment dat de patiënte haar kat oppakte en voelde dat alle botten gebroken waren. Tijdens dag vijf focuste de patiënte op de dood van haar moeder. De voornaamste intrusieve herinnering was een situatie waarin moeder de zorg die zij ontving van de patiënte negatief beoordeelde. Exposure in vivo oefeningen bestonden o.a. uit het bekijken van diverse foto s en videomateriaal. Resultaten. Tijdens dag twee nam de mate van angst tijdens blootstelling aan de herinnering af van 10 naar 8. Tijdens dag drie daalde de mate van angst van 7 naar 2. Op dag vier daalde de mate van angst van 10 naar 7 en tijdens dag vijf van 8 naar 5. De ernst van 10
PTSS symptomen was verminderd. Bij de follow-up na 3 maanden waren PTSS symptomen in de vorm van herbelevingen, arousal en vermijding in gelijke mate verminderd. De patiënte beoordeelde de ervaren belasting op het einde van iedere therapiedag met een gemiddelde van 5.6. De patiënte ervoer de IET als confronterend en vermoeiend, ze gaf echter aan dat ze zich veilig voelde en veel had geleerd. Ze waardeerde de resultaten van de IET als zeer goed. Casus drie Diagnostische details. Casus drie betrof een 27-jarige vrouw met een verleden van fysiek misbruik in de kindertijd door haar vader (gedurende haar hele jeugd, voornamelijk van 8-jarige tot 16-jarige leeftijd), seksueel misbruik in de kindertijd door haar zus en broer (van 10-jarige tot 12-jarige leeftijd), seksueel misbruik in de kindertijd door een buurjongen (op 8-jarige leeftijd), en seksueel misbruik in de volwassenheid (op 26-jarige leeftijd). Ze voldeed aan de DSM-IV criteria voor PTSS en gaf aan last te hebben van angstige dromen, intrusieve onaangename herinneringen, flashbacks, extreme waakzaamheid en ernstige schikreacties, trichotillomanie, en terugkerende depressieve episodes in gedeeltelijke remissie (sinds 20-jarige leeftijd). Daarnaast had ze trekken van borderline persoonlijkheidsstoornis en rapporteerde verlatingsangst, identiteitsproblematiek, herhaaldelijk automutilerend gedrag en stemmingswisselingen. Psychiatrische behandelgeschiedenis. De behandelgeschiedenis van patiënte bestond uit een deeltijdbehandeling gericht op de depressie, die effectief was, deeltijdbehandeling gericht op de persoonlijkheidsstoornis waarin niet werd voldaan aan de behoefte van de patiënte aan een PTSS behandeling, een ambulante behandeling gericht op de depressie, een klinische opname op 26-jarige leeftijd waarin opnieuw niet werd voldaan aan de behoefte van de patiënte aan een PTSS behandeling, en een klinische opname gericht op de PTSS op 27-11
jarige leeftijd. Ze volgde tijdens deze laatste opname verschillende traumagerichte EMDRsessies, zonder resultaat. Hiernaast onderging zij verschillende medicamenteuze behandelingen, bestaande uit SSRI s en benzodiazepines, met minimaal resultaat. Tijdens de IET was de patiënte ingesteld op een stabiele dosering van een SSRI (Sertraline, 50 mg, sinds 1 jaar) en een benzodiazepine (Clonazepam, 0.5 mg, eveneens sinds 1 jaar). De Intensieve Exposure Therapie (IET) interventie. Op de eerste dag startte de IET met een niet-traumatische gebeurtenis over een pestervaring in de kindertijd. Tijdens dag twee werd de herinnering van het seksueel misbruik door een buurjongen verwerkt. De patiënte koos een specifieke herinnering waarin ze op haar fiets zat en de buurjongen haar vagina aanraakte. Tijdens dag drie lag de centrale focus op het seksueel misbruik door haar broer en zus. Op de derde dag werd het seksueel misbruik gedetailleerd verwerkt, inclusief penetratie. De patiënte had de neiging uit te weiden over details die niet van belang waren en had moeite met inzoomen op de traumatische aspecten van haar ervaringen. Dit bemoeilijkte de imaginaire exposure. Tijdens de exposure door tekeningen werd zij gevraagd om eerst de kernmomenten te tekenen en later de details in te vullen, hierdoor was ze beter in staat haar verhalen te voltooien. Tijdens dag vier richtte ze zich ze op het fysieke misbruik door haar vader. Tijdens de schrijfopdracht was het centrale thema haar eenzaamheid en het gevoel in de steek te worden gelaten door haar moeder. Tijdens dag vijf werd het fysieke misbruik door haar familieleden verwerkt. Ze stelde zich bloot aan verschillende herinneringen van fysiek misbruik waarbij zij zich enkel richtte op de kernmomenten. Hierdoor vatte zij een lange periode van geweld binnen de familie samen in één begrensd verhaal. Resultaten. Tijdens dag twee bleef de mate van angst tijdens blootstelling aan de herinnering van die dag 7. Tijdens dag drie daalde de mate van angst licht van 8 naar 7. Op dag vier nam de mate van angst af van 9 naar 7 en tijdens dag vijf van 8 naar 7. De ernst van PTSS symptomen was verminderd. Tijdens de follow-up na 3 maanden waren PTSS 12
symptomen in de vorm van herbelevingen, arousal en vermijding in dezelfde mate verminderd. De patiënte beoordeelde de ervaren belasting op het einde van iedere therapie dag met een gemiddelde van 6.8. Ze beoordeelde de resultaten van de IET als zeer goed en gaf aan dat ze minder gevoelloos was en zich krachtiger voelde tijdens de behandeling. De patiënte voldeed nog steeds aan de criteria voor trichotillomanie en werd hiervoor doorverwezen voor een gespecialiseerde behandeling. Ook nam ze nog deel aan een nazorgprogramma van de kliniek waar ze was opgenomen. Casus vier Diagnostische details. Casus vier betrof een 32-jarige vrouw met een verleden van seksueel misbruik in de kindertijd door haar sportleraar (van 13-jarige tot 14-jarige leeftijd) en fysiek geweld in de kindertijd door haar vader (gedurende haar volledige jeugd). Ze voldeed aan de DSM-IV criteria voor PTSS en gaf aan last te hebben van herhaalde intrusieve, angstige herinneringen, herhaalde angstige dromen, flashbacks, vermijden van gedachten en activiteiten die doen denken aan het trauma, verminderde interesse in belangrijke activiteiten, gevoel van onthechting van anderen, vlak affect, slaapproblematiek, prikkelbaarheid, extreme waakzaamheid en heftige schikreacties. Daarnaast voldeed ze aan de DSM-IV criteria voor dissociatieve stoornis NAO, en terugkerende ernstige depressieve episodes zonder psychotische kenmerken (sinds 16-jarige leeftijd). Psychiatrische behandelgeschiedenis. De behandelgeschiedenis van de patiënte bestond uit een ambulante behandeling gericht op zowel de depressie (CGT) als de PTSS (EMDR), zij verbeterde hierdoor echter niet, waarschijnlijk door haar ernstige dissociatieve symptomen en een extreem hoge mate van angst. Naast de psychologische behandelingen onderging zij verschillende medicamenteuze behandelingen, waaronder twee verschillende 13
soorten SSRI s, een SNRI, een TCA, een antipsychoticum en een benzodiazepine, zonder resultaat. Tijdens de IET was de patiënte ingesteld op een stabiele dosering van twee verschillende soorten antipsychotica (Olanzapine, 10mg, gedurende 1 jaar; Levomepromazine, 50 mg, gedurende 10 maanden), een benzodiazepine (Midazolam, 15 mg, gedurende 1 jaar), en een anti-epilepticum (Lamotrigine, 15 mg, gedurende 8 maanden). De Intensieve Exposure Therapie (IET) interventie. Op de eerste dag, startte de IET met het verwerken van een niet-traumatische ervaring over een ziekenhuisopname van patiënte in de kindertijd. Tijdens dag twee en drie werd de herinnering aan het seksueel misbruik door haar sportleraar verwerkt. De patiënte koos een specifieke herinnering waarin haar sportleraar in een auto op haar lag. De patiënte had veel problemen met het onthullen van details van het trauma, de mate van angst nam sterk toe en zij ervoer dissociatieve symptomen, waaronder conversieve verlamming en bewustzijnsverlies. Hierdoor duurde het twee dagen om het seksueel misbruik verhaal te voltooien. Tijdens dag vier werd besloten de behandeling gedurende een dagdeel te onderbreken vanwege symptomen van dissociatie en vermoeidheid. Patiënte heeft desondanks op eigen initiatief die middag in haar hotelkamer tekeningen gemaakt van het trauma van die dag. Tijdens dag vijf richtte zij zich op herinneringen aan fysieke agressie van haar vader en op de dood van haar beste vriend. Tijdens de schrijfopdracht discussieerde zij met zichzelf over haar perspectieven op de traumatische gebeurtenissen ten tijde van het misbruik en integreerde nieuwe perspectieven. Resultaten. De ernst van PTSS symptomen was verminderd. Tijdens de follow-up na 3 maanden waren PTSS symptomen in de vorm van herbelevingen, arousal en vermijding in dezelfde mate verminderd. De patiënte beoordeelde de ervaren belasting op het einde van iedere therapie dag met een gemiddelde van 8.3. Ze gaf aan dat ze veel had geleerd. Ze ervoer de behandeling als zeer 14
intensief, ze was echter zeer tevreden met de vastgestelde structuur. Daarnaast was ze tevreden met de effecten van de IET. Omdat de patiënte leed aan herhaalde ernstige depressieve episodes werd de medicamenteuze behandeling, waarvoor zij elders in behandeling was, voortgezet na afronding van de IET. Algemene Resultaten Intensieve Exposure Therapie (IET) Alle patiënten verbeterde wat betreft PTSS symptomen tijdens de behandeling en de effect sizes waren groot (Cohen s d resp. 1.5 (voor-na), 2.4 (voor-fu1maand) en 2.3 (voor- FU3maanden)). Over het algemeen waren de behandeleffecten het meest uitgesproken wat betreft de vermindering van herbelevingen. Geen van de patiënten vertoonde tijdens of na de behandeling een toename van PTSS symptomen en geen enkele patiënt viel uit. Bovendien was er volledige therapietrouw, patiënten kwamen naar elke therapiedag. Ook ervoeren en beoordeelden de patiënten zelf de IET als een acceptabele behandeling. Deze bevindingen maken aannemelijk dat de IET mogelijk en haalbaar was, zelfs bij meervoudig getraumatiseerde patiënten met veel co-morbiditeit. Tijdens de IET kwamen we een aantal belangrijke moeilijkheden tegen. In de eerste plaats was het erg moeilijk voor een aantal patiënten om expliciete details van hun trauma te onthullen, vooral tijdens de imaginaire exposure. Voor een aantal patiënten was het vermijden van deze details ook een probleem tijdens eerdere traumagerichte behandelingen. Onze indruk was dat exposure door middel van tekeningen behulpzaam was in het overwinnen van deze vermijding omdat de expliciete details stap voor stap konden worden ingevuld. Ook was het voor de therapeuten duidelijker zichtbaar en hierdoor controleerbaar wat ontbrak in een specifiek plaatje, waardoor zij gerichter op de exposure konden sturen. Daarnaast hadden sommige patiënten meer tijd dan de reguliere sessietijd van 60-90 minuten 15
nodig om de traumatische details te onthullen. Een tweede moeilijkheid was dat sommige patiënten sterke dissociatieve symptomen vertoonden die de imaginaire exposure in de weg stonden. In sommige gevallen kon de dissociatie succesvol gekeerd worden door eenvoudige grondingsoefeningen toe te passen, in andere gevallen werd de imaginaire exposure techniek aangepast, bijvoorbeeld door patiënten hun ogen te laten openen of het verhaal in de derde persoon te laten vertellen. Opnieuw hadden we het gevoel dat de exposure door middel van tekeningen in dit opzicht behulpzaam was, mogelijk doordat het vasthouden van een potlood tijdens het tekenen enige overeenkomsten heeft met grondingstechnieken. Ook het tijdsaspect was in dit opzicht belangrijk. Soms zakte de angst en de bijbehorende dissociatieve symptomen door simpelweg een tijdje te wachten, en konden we hierna de exposure vervolgen, wat in praktisch opzicht moeilijker te doen is in reguliere behandelsessies van 60-90 minuten. Discussie Deze vier casussen laten zien dat het haalbaar en mogelijk is om exposurebehandelingen te intensiveren, zelfs voor meervoudig getraumatiseerde PTSS patiënten met veel comorbiditeit. De eerste resultaten zijn veelbelovend; de effect sizes waren goed, patiënten vertoonden geen toename van symptomen, er waren geen drop-outs, de therapietrouw was optimaal en alle patiënten vonden de belasting van de behandeling acceptabel. Deze resultaten komen overeen met die van Ehlers en collega s (2010), die ook vonden dat intensieve traumabehandeling mogelijk en haalbaar was. Zij includeerden echter alleen patiënten met een enkelvoudig trauma als volwassene, en onze studie laat zien dat deze intensieve traumabehandeling ook mogelijk is voor patiënten met een verleden van seksueel misbruik in de kindertijd en veel co-morbiditeit. 16
De beschreven patiënten werden succesvol behandeld binnen de IET terwijl geen van allen tijdens wekelijks-gedoseerde traumagerichte behandelingen verbeterden. Dit suggereert dat het niet per se de behandeling zelf (exposure) is die verbeterd moet worden, maar de implementatie en dosering van de behandeling. In het bijzonder voor de patiënten met veel psychosociale stressfactoren, kunnen problemen met therapieopkomst en -trouw adequaat worden opgelost door een meer intensieve manier van traumagerichte behandelingen aan te bieden. Daarnaast hadden we de indruk dat de langere sessies in de IET de patiënten hielpen om hun vermijding met betrekking tot het onthullen van details van het trauma te overwinnen. Ook denken we dat het aanbieden van verschillende vormen van exposure (imaginair, exposure in vivo, tekeningen) hielp om moeilijkheden, bijvoorbeeld dissociatie, te ondervangen die mogelijk eerdere succesvolle behandeling in de weg stonden. Een belangrijke beperking van deze studie is dat we op dit moment niet de effecten op lange termijn weten. Het is denkbaar, gegeven de context afhankelijkheid van extinctie, dat de angst terugkeert wanneer patiënten terugkeren in de context van hun eigen dagelijkse leven (Effting & Kindt, 2007). De resultaten van de follow-up na drie maanden zijn echter veelbelovend. We hadden ook het idee dat het werken met exposure in vivo elementen zoals het bekijken van foto s en video-opnames van bijvoorbeeld familieleden hielp om de context van de behandeling te verbreden. Toekomstig onderzoek zal zich moeten richten op de effecten op lange termijn en eventuele terugval. Daarnaast weten we ook niet welke elementen van de IET effectief waren en wat de meest optimale volgorde van de vijf IET technieken is. Toekomstig onderzoek dient deze kwesties te onderzoeken. Andere beperkingen zijn dat dit een ongecontroleerde studie betreft, met een beperkt aantal uitkomstmaten en een lage N. Toekomstig gerandomiseerd onderzoek met een controlegroep kan deze nieuwe behandeling vergelijken met bestaande behandelprogramma s voor PTSS-patiënten, zoals imaginaire exposure, en met nieuwe behandelingen die speciaal 17
ontwikkeld zijn voor patiënten met een verleden van seksueel misbruik in de kindertijd, zoals Skills Training in Affective and Interpersonal Regulation (STAIR) (Cloitre e.a., 2010). Conclusie Geconcludeerd kan worden dat de eerste resultaten van deze nieuwe, kortdurende, intensieve exposuretherapie veelbelovend zijn. Patiënten die niet beter werden tijdens reguliere traumagerichte behandelingen, verbeterden aanmerkelijk tijdens de intensieve exposurebehandeling. De therapietrouw was 100%, er deden zich geen verslechteringen voor in klachten en er was geen uitval van behandeling (drop-out 0%). Daarnaast waren patiënten tevreden met het behandelprogramma en vonden de behandeling acceptabel. Hierdoor werd duidelijk dat intensieve exposuretherapie mogelijk en haalbaar is, zelfs bij PTSS patiënten die herhaald seksueel misbruik in de kindertijd hebben meegemaakt, en veel co-morbiditeit hebben. Misschien is deze intensieve therapie juist bij deze groep patiënten geïndiceerd, omdat op deze manier voorkomen wordt dat allerlei stresserende omstandigheden in hun dagelijks leven en hun ernstige vermijdingsgedrag de behandeling in de weg staan. Conflict of interest and funding Deze studie was gedeeltelijk gefinancierd door Stichting Achmea Slachtoffer en Samenleving. 18
Referentielijst Arntz, A., Tiesema, M., & Kindt, M. (2007). Treatment of PTSD: a comparison of imaginal exposure with and without imagery rescripting. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 38, 345-370. Cloitre, M., Chase Stovall-McClough, K., Nooner, K., Zorbas, P., Cherry, S., Jackson, C.L, e.a. (2010). Treatment for PTSD Related to Childhood Abuse: A Randomized Controlled Trial. American Journal of Psychiatry, 167, 915-924. Effting, M., & Kindt, M. (2007). Contextual control of human fear associations in a renewal paradigm. Behaviour Research and Therapy, 45, 2002-2018. Ehlers, A., Clark, D. M., Hackmann, A., Grey, N., Liness, S., Wild, J., e.a. (2010). Intensive cognitive therapy for PTSD: A feasibility study. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 38, 383-398. First, M. B., Gibbon, M., Spitzer, R. L., Williams, J. B. W., & Benjamin, L. S. (1997). Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders, (SCID-II). Washington, DC: American Psychiatric Press, Inc. Foa, E. B., Riggs, D. S., Dancu, C. V., & Rothbaum, B. O. (1993). Reliability and validity of a brief instrument for assessing post-traumatic stress disorder. Journal of Traumatic Stress, 6, 459-473. Foa, E. B., Rothbaum, B. O., Riggs, D. S., & Murdock, T. B. (1991). Treatment of posttraumatic stress disorder in rape victims: A comparison between cognitive behavioral procedures and counseling. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 715-723. Gantt, L. M., & Tinnin, L. W. (2007). Intensive trauma therapy of PTSD and dissociation: An outcome study. The Arts in Psychotherapy, 34, 69-80. 19
Powers, M. B., Halpern, J. M., Ferenschak, M. P., Gillihan, S. J., & Foa, E. B. (2010). A meta-analytic review of prolonged exposure for posttraumatic stress disorder. Clinical Psychology Review, 30, 635-641. Sheehan, D. V., Lecrubier, Y., Sheehan, K. H., Amorim, P., Janavs, J., Weiller, E., e.a. (1998). The Mini-International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.): the development and validation of a structured diagnostic psychiatric interview for DSM- IV and ICD-10. Journal of Clinical Psychiatry, 59 (Suppl 20), 22-57. Tarrier, N., Sommerfield, C., Pilgrim, H., & Faragher, B. (2000). Factors associated with outcome of cognitive-behavioural treatment of chronic post-traumatic stress disorder. Behaviour Research and Therapy, 38, 191 202. Van Minnen, A., Arntz, A., & Keijsers, G. P. J. (2002). Prolonged exposure in patients with chronic PTSD: Predictors of treatment outcome and dropout. Behaviour Research and Therapy, 40, 439 457. 20
Tabel 1. Resultaten op de totale PSS-SR en de drie PSS-SR subschalen (herbelevingen, vermijding, en arousal) voor behandeling, na behandeling, en tijdens de follow-up na één en drie maanden voor de vier casussen. Voor Na behandeling 1M 3M behandeling Casus één PSS-SR 19 27 18 14 Herbelevingen 9 12 3 0 Vermijding 4 7 8 10 Arousal 6 8 7 4 Casus twee PSS-SR 37 10 17 21 Herbelevingen 12 4 3 5 Vermijding 14 2 6 8 Arousal 11 4 8 8 Casus drie PSS-SR 36 8 11 19 Herbelevingen 15 1 4 6 Vermijding 13 3 4 8 Arousal 8 4 3 5 Casus vier PSS-SR 39 27 19 12 Herbelevingen 11 8 7 3 Vermijding 12 11 7 4 Arousal 16 8 5 5 Gemiddelden (SD) PSS-SR 32.8 (9.25) 18.0 (10.42) 16.3 (3.59) 16.5 (4.20) a Herbelevingen 11.8 (2.50) 6.3 (4.79) 4.3 (1.89) 3.5 (2.65) Vermijding 10.8 (4.57) 5.8 (4.11) 6.3 (1.71) 7.5 (2.52) Arousal 10.3 (4.35) 6.0 (2.31) 5.8 (2.22) 5.5 (1.73) a Cohen s d resp. 1.5 (voor-na), 2.4 (voor-1m) en 2.3 (voor-3m) Noot. 1M, follow-up na één maand; 3M, follow-up na drie maanden; SD, standaard deviatie. 21