Decompensatio Cordis Matthieu Berenbroek Fontys Hogeschool Verpleegkunde Hoop & Liefde Het hart als metafoor Ongeluk & pijn Het menselijk hart Hoop & Liefde Ongeluk & pijn 1
Heart failure: : an increasing burden 7000 6000 Hospitalisation incidence 5000 4000 3000 0 2020 2000 2005 2010 2015 Jaar Stewart S, MacIntyre K et al. Heart failure and the aging population: an increasing burden in the 21 th century? Heart 2003;89:49-53 definitie Decompensatio cordis is een syndroom dat wordt veroorzaakt door een tekortschietende functie van linkeren/of rechterkamer. Vooraf gaande eraan zijn een aantal compensatie mechanisme in werking getreden om functieverlies op te vangen 2
Wanneer decompensatio cordis? Pas als compensatiemechanismen tekortschieten is er Decompensatio Cordis Extreme overbelasting van het hart kan tot dezelfde verschijnselen leiden bij een in essentie intacte hartfunctie high output failure zoals bij ernstige anemie (zuurstoftransport), hoge bloeddruk, atreio sclerose geeft hoge weerstand Wanneer decompensatio cordis 2? Instroombelemmering als gevolg van massale longembolie of mitralisklepstenose geven strikt genomen geen decompensatio cordis maar de verschijnselen zijn hetzelfde. Welke compensatie mechanismen? 1 Hartfrequentie regulatie (instantane) via: sympathische en parasympatische circulerende catecholamine = positief inotrope middelen (met name contractiekracht ) Instantane contractiekracht regulatie idem hartfrequentie regulatie 3
Welke compensatie mechanismen? 2 Frank-Starling mechanisme = toename cardiac output als de vullingsdruk toeneemt (binnen fysiologisch bereik) Boven dat punt (hogere druk dan 18mm) is geen toename contractie meer. Contractiekracht Vullingsvolume (Preload) Frank-Starling mechanisme Rekking van een spier leid tot een sterkere contractie (elastische vezels) meting wordt gedaan op einddiastolisch volume of einddiastolische druk links ca 10 mmhg, rechts ca 5 mmhg Boven 18 mmhg geen toename hartprestatie Welke compensatie mechanismen? 3 Retentie van water en NaCl direct door de nieren o.i.v. veranderingen in de perfusie van die organen Angiotensinogeen -> angiotensine I -> angiotensine II via ACE (angiotensin converting enzym) geeft twee effecten: Na-terugresorptie deels via aldosteron vasoconstrictie 4
Vasoconstrictie vervolg Verhoogd catecholamine (sympathicus en bijniermerg) vasoconstrictie Via RAA-systeem ook vasoconstrictie beiden zijn homeostatische regelmechanismen Gevolgen compensatiemechanismen Verhoging hartfrequentie compenseert deels kleinere slagvolume maar geeft verhoogde energiebehoefte hart verhoging contractiliteit in de nog gezonde delen van het myocard geeft ook verhoogde energiebehoefte hart Gevolgen compensatiemechanismen Verhoging van de voorbelasting (Frank- Starling-mechanismen) leidt links tot een hogere druk in het longvaatbed met vorming van intrapulmonaal oedeem daardoor verminderde O2-diffusie en verhoogde ademhalingsarbeid als gevolg van een afgenomen longcompliance 5
Oorzaken decompensatio cordis Linker ventrikel Volume overbelasting: Mitralis(klep)insufficiëntie (LA -> LV) Aorta(klep)insufficiëntie (LV -> lichaam) high-output-failure Linker ventrikel :Druk overbelasting: systemische hypertensie aortastenose of andere vorm obstructie Overbelasting Rechterventrikel Volumeoverbelasting: atriumseptemdefect Rechterventrikel drukoverbelasting: Mitralis(klep)stenose primaire pulmonale hypertensie cor pulmonale = vergroting R-harthelft door verhoogde weerstand longcirculatie Prognose ERGO onderzoek bij 55 plussers: Overleden na stellen diagnose decompensatio cordis (hartfalen): 37% < 1 jaar 49% < 2 jaar 65% < 5 jaar. 6
100 90 80 Survival % 70 60 50 40 30 Carcinoma of the colon (men) Carcinoma of the colon (women) Carcinoma of the breast Carcinoma of the prostate Heart failure (women) Heart failure (men) 20 0 1 2 3 4 5 6 Decompensatio cordis Years - Matthieu afterberenbroek, diagnosis 2001-2009 Waar 1 e bezoek Oudere patiënt vooral in de 1 ste lijn (huisartsenpraktijk (vrouwen > mannen) Jongere patiënt vooral in 2 de lijn. (mannen > vrouwen) 7
26% Hartfalenpoli ziekenhuis Totaal 74% Mannen Vrouwen Wat kost dat?? De hartfalenpatiënt nt Vooral ouderen Vooral vrouwen Vooral co-morbiditeit: Diabetes Hypertensie Hart- en vaatziekten 8
Evidence Based Richtlijnen. Multidisciplinaire richtlijn chronisch hartfalen Guidlines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure Multidisciplinaire voorlichting hartfalen Snelle diagnostiek 9
Vervolg NYHA II Vervolg NYHA III + IV 6. Digitalis: bij boezemfibrillatie met te hoge VR 6. Digitalis: bij boezemfibrillatie met te hoge VR 1. Angiotensine Converting Enzym Inhibitors: ACE-I 3. Bètablokker Captopril Lisinopril Coversyl Selokeen (Metoprolol) Emcor (Bisoprolol) Eucardic (Carvedilol) Nebilet (bij ouderen > 70 jaar) 1b. Angiotensine II Receptor Blokkers: ARB s Atacand (Candesartan), in de setting van chronisch, stabiel hartfalen Diovan (Valsartan), in de setting van hartfalen na acuut myocardinfarct 4. Aldosteron antagonist Aldactone (Spironolacton) Inspra (Epelerone): Asymptomatische LV-dysfunctie of hartfalen na acuut myocardinfarct (Selectieve aldosteron antagonist 2. Diuretica Hydrochloorthiazide Lasix of Burinex Aldacton Naar pagina 1 Gebaseerd op: ESC Guidlines Guidlines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure (update 2005) Beperken heropnames Multidisciplinaire samenwerking: thuisinfusie: Inotropica Diuretica Samenwerkingsverband THEBE Voorkomen (her-) ) opnames Snellere diagnostiek Eerder behandelen Devices Telemonitoring Verwijsafspraken en thuiszorg/monitoring 10
Snellere diagnostiek Stage A: High risk for DC,without structural heart disease or symptoms Stage B: Heart disease with asymptomatic LV dysfunction Stage C: Prior or current symptoms of DC Stage D: Advanced heart disease Eerder behandelen Devices 11
Telemonitoring Risicopreventie Hypertensie 5 to 6 mm reductie diastolische bloeddruk > 90 mmhg reduceert kans op: Stroke 42 % Coronaire hartziekte 14 % Cardiovasculaire mortaliteit 21% Collins, R, Peto, R, MacMahon, S, et al. Blood pressure, stroke and coronary heart disease. Part 2, short-term reductions in blood prssure: overview of randomized drug trials in their epidemiological context. Lancet 1990; 335:827. 12
Obesitas Het risico op hartfalen neemt toe met 5% bij mannen en 7% bij vrouwen per verhoging van 1 kg/m 2 in BMI (Gecorrigeerd voor risicofactoren zoals hypertensie, CAD, diabetes LVH) Voorbeeld: 180 cm + 80 kg = 26,23 BMI (Normaal: 18,5 24,9 BMI) Kenchaiah, S. Evans, JC, Levy, D, et al. Obesity and the risk of heart failure. N Engl J Med 2002; 347:305. 13
What about smoking? European on cardiovascular Decompensatio disease cordis prevention - Matthieu in clinical Berenbroek, practice; 2001 European - 2009 society of cardiology, European Journal of cardiovascular prevention and Rehabilitation 2003 vol. 10 Roken Een jaar na stoppen met roken: 50% afname risico op myocardinfarct/dood door hartziekte; Na enkele jaren risico op myocardinfarct/ dood door hartziekte; neutraal t.o.v. niet- rokers. Risico op Stroke na enkele jaren neutraal t.o.v. niet-rokers. 14
Dyslipidemie Pravastatine verlaagt het aantal cardiale events en de cardiale mortaliteit bij mannen van middelbare leeftijd met LDL > 4.0 mmol/l ASCOT-LLA vroegtijdig gestaakt wegens superioriteit t.o.v. de controlegroep op de primaire eindpunten myocardinfarct en fatale hartziekte bij patiënten die Atorvastatine ontvangen. Shepard, J, Cobbe, SM, Ford, I, et al. Prevention of coronary heart disease with pravastatine in men with hypercholesterolemia. N Eng J Med 1995; 333:1301. Risicoreductie Diabetes Optimaliseren van bloedglucosewaarden Lichaamsbeweging Dagelijks 30 minuten matig intensief bewegen geeft al benefit 15
Primaire preventie loont Nurses Health Study : Gezond gewicht, gezonde voeding, niet roken en regelmatig lichaamsbeweging bij vrouwen resulteerde in : 84% risicoreductie CVD 55% risicoreductie Stroke Risico reductie is de sleutel tot het succes. 16