DE DWANGSTOORNIS BIJ KINDEREN EN ADOLESCENTEN Else de Haan AMC/ de Bascule 23 januari 2009
Meisje 15 jaar Na het avondeten ga ik naar boven om in de badkamer naar de wc te gaan : Ik doe de deur op slot, de bril van de wc omhoog. Dan moet het raam open, en het badkamerkleedje recht gelegd. Dan hang ik de handdoeken van mijn vader en moeder goed, dat moet in een paar keer, want het is niet meteen goed. Daarna controleer ik de deur nog een keer, ik was mijn handen, en controleer dan het douchegordijn, was weer mijn handen en leg het badkamerkleedje goed. Dan ga ik naar de wc, was mijn handen, droog ze af. Dan droog ik ook de wastafel af. Dan moet ik uit het raam kijken en het badkamerkleedje goedleggen en het douchegordijn recht hangen. Dan was ik mijn handen weer, controleer de deur, doe het raam dicht, en was weer mijn handen. Ik controleer het badkamerkleedje nog een keer en ook het raam. Vaak ook nog een keer het douchegordijn en de handdoeken van mijn vader en moeder.
Dan ga ik naar beneden, naar de keuken. Ik doe eerst labello op mijn lippen en was dan mijn handen. Ik haal mijn jas op en hang hem op in de keuken. Ik pak het eten van de cavia s en geeft het ze. Daarna veeg ik het hok van de cavia s. Dat moet altijd op dezelfde manier: eerst alles naar rechts vegen en dan alles naar voren en uit het hok. Daarna moet dat nog drie keer en dan moet hetzelfde de omgekeerde richting op. Daarna doe ik mijn jas aan om de konijnen buiten in hun hok eten te geven. Dat gaat meestal wel in een keer. Ik controleer twee maal drie keer of het hok wel dicht zit. Als ik niet goed oplet of iemand stoort me in het controleren moet alles nog een keer herhaald. Dat gebeurt best vaak, omdat ze me vaak roepen. Terug in huis hang ik mijn jas op en doe dan het licht aan in de bijkeuken. Dan moet ik op de klok kijken en de verwarmingsbuizen in de bijkeuken aanraken. Dan controleer ik of de rode emmer van het konijnenvoer recht staat, en of de kraan goed dicht is of het stoffer en blik goed liggen. Dat moet ook altijd twee maal drie keer. Daarna controleer ik mijn schoenen twee maal drie keer. Dan mag ik het licht uitdoen en naar boven gaan.
OCD bij kinderen en adolescenten Prevalentie: 1-2% 50-80% van de volwassenen start in de jeugd Ritueel gedrag bij jonge kinderen normaal Start dwangstoornis: puberteit Ook op jonge leeftijd Kwaliteit van leven
Fenomenologie 1 Geruststelling vragen (Ivarsson & Valderhaug, 2006) Geen dwanggedachten Het moet gewoon Leeg gevoel Not just right experience (NJR)(Leckman e.a., 1994; Coles e.a., 2005) Tic-gerelateerde dwangfenomenen Comorbidteit met ticsyndroom Kinderen met ticstoornis: 40 % OCS (Bloch e.a., 2006) Kinderen met OCS: 33% ook ticstoornis (Rosario-Campos, e.a.2005)
Fenomenologie 2 Autistische trekken 109 pts met OCS (Ivarsson & Melin): 10 % ASS, groot aantal autistische trekken geen relatie met ernst, egodystoniteit, Relatie met comorbide tics en ADHD Symptomen veranderen in de tijd (Hanna, 1995)
Behandeling Cognitieve gedragstherapie (CGT) Combinatie CGT medicatie (SSRI) Weinig onderzoek naar effectviteit
Effectiviteit van behandeling Meta-analyse behandeling vs placebo/wachtlijst (Watson & Rees, 2008) Medicatie: ES =.48 n=10 (1016 pp) CGT: ES = 1.45 n= 5 (161 pp) Cochrane review CGT (O Kearny et all, 2006) 4 studies (n= 222) CGT is a promising treatment Practice Guidelines (JAACAP, 1998) GCT of combinatie. Ernst hoog: combinatie
Pediatric Obsessive-compulsive Treatment Study Aantal patienten 112 Leeftijd 7-17 Aantal sessies 12 % responders na 12 sessies Combinatie 54 CGT 39 Medicatie 21
Pediatric Obsessive-compulsive Treatment Study Behandeling CY-BOCS (sd) voor na CBT 26 (4.6) 14 (9.5) CBT+ SSRI 23.8 (3.0) 11.2 (8.6) Sertraline 23.5 (4.7) 16.5 (9.1) Placebo 25.2 (3.3) 21.5 (5.4)
Issues Behandeling niet effectief genoeg Beleid bij nonrespons Gebrek aan behandelmogelijkheden
Responders Behandeling % Responder Combinatie 50-60% CGT 40-60% Medicatie 30-40%
Criterium responder CGT: > 30-40 % verbetering Medicatie: 20-30% verbetering Behandeling is niet effectief genoeg
Verbeteren van behandeling Onderzoek naar beleid bij nonrespons Verbeteren behandelprotocollen Aandacht voor individuele bijzonderheden Modules ipv vaste voorschriften Predictie onderzoek
Resultaat van 16 zittingen CGT 30 25 20 CY BOCS 15 total resp nonresp 10 5 0 pre post
Effect van voortzetting van behandeling 30 25 20 mean CY-BOCS 15 total sample responders nonresponders 10 5 0 pre post end
Nonresponder onderzoek Beleid bij niet voldoende respons na 16 zittingen. Toevoegen medicatie Doorgaan met CGT als monotherapie Nonresponders Te weinig Weigeren medicatie Drop-outs
Issues Behandeling niet effectief genoeg Beleid bij nonrespons Gebrek aan behandelmogelijkheden Weinig ervaren behandelaars OCS niet herkend Diagnose ASS Diagnose gezinsproblemen
Behandeling, Bascule/AMC Polikliniek Dagbehandeling Kliniek
Polikliniek Behandeling volgens protocol Exposure en responspreventie Cognitieve therapie Nonrespons: medicatie Werkgroep OCD Intervisie Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid vragenlijst Aanpassingen aan GT interventies
(Dag)Kliniek Alleen voor dwang en angst School Exposure Cognitieve therapie Groep en individueel Getrainde sociotherapeuten
Protocol behandeling Handleiding Werkboek Bedwing je dwang Else de Haan Lidewij Wolters Corine Paauw Illustraties door Marcel Jürriens
Handleiding Informatie over OCS, uitgangspunten van behandeling, researchgegevens effectiviteit behandeling Beschrijving van behandeling, problemen, staken van behandeling, verandering van beleid Protocol per sessie Vragenlijsten voor diagnostiek en effectmeting
Behandeling Inventarisatie dwangsymptomen Uitleg rationale Expsoure en responspreventie Cognitieve therapie Ouders Problemen Afsluiten behandeling Terugvalpreventie
Cognitieve technieken Technieken voor jonge kinderen en jongeren bij wie inhoudelijk ingaan op de dwanggedachten niet zinvol is Technieken voor kinderen die overtuigd zijn van hun gelijk Technieken voor kinderen die bereid zijn hun gedachten kritisch te bekijken Technieken bij dwanggedachten en angsten voor gebeurtenissen die niet zo erg zijn Technieken wanneer de gedachten hardnekkig blijven bestaan
Protocol Optimistische toon Dwang is iets teveel van iets goeds Aantrekkelijke vormgeving Grappige tekeningen Paradijsvogel
Bedwing je dwang Werkboek Informatie uit de sessie Voorbeelden Opdrachten
Achterwerk Nog meer pijn Toen ik jouw brief las, ben ik gaan denken. Ik vond het gewoon dat ik bij elk paaltje ofzo iets anders deed. Laatst zat ik in de auto. Ik kwam net van voetbal en ik had heel erg pijn aanmijn teen,maar elk keer dat er een auto langskwam,moest ik mijn teen buigen..of ik het nou wou of niet. En je raadt het al: dat deed nog meer pijn. Dus Ik wou even zeggen: je bent niet de enige hoor, alleen ik vind het normaal. Een jongen van 10 Niemand weet het Toen ik jouw brief las herkende ik het Meteen..Het niet op de lijntjes lopen en Alles met je rechterhand aanraken. Ik heb dat ook. Ik heb ook dat ik dan precies na mijnmoeder de autodeurmoet dichtslaan. ( ) Niemand weet dat ik dit heb, zelfs mijn ouders niet. Ik dacht dat ik de enige was met deze dwanghandelingen. Een meisje van 12
Uitleg van angst
Geleidelijke exposure
Helpende gedachten
Terugvalpreventie
DANK U VOOR UW AANDACHT