PIJN in de palliatieve fase Themabijeenkomst Netwerk Palliatieve Zorg Eemland 9 april 2013
Palliatie Team Midden Nederland Anne Mieke Karsch, anesthesioloog-pijnspecialist UMC Utrecht Laetitia Schillemans, gespecialiseerd verpleegkundige oncologie en palliatieve zorg Beweging 3.0
Palliatie Team Midden Nederland Palliatie Team Midden Nederland 7 dagen per week 24 uur per dag tel. 088-7555555 7
Palliatie Team Midden Nederland
19:35-19:40 inleiding 19:40-19:50 morfine quiz (LS) 19:50-20:10 pijn bij kanker (AMK) 20:10-20:30 diagnostiek en pijnmeting (LS) 20:30-20:45 pauze 20:45-21:30 pijnbehandeling + casus (AMK) 21:30-21:55 morfine quiz, vragen (LS + AMK)
Pijn t.g.v. behandeling van maligne proces o Chirurgie post-operatieve pijn littekenpijn o Chemotherapie polyneuropathie orale mucositis gordelroos = herpes zoster o Radiotherapie neuropathie ulceratie o Bijwerkingen van medicatie o obstipatie
o Soorten pijn o Nociceptieve pijn o Neuropatische pijn o Andere belangrijke begrippen o Doorbraakpijn o Psychogene pijn o Total pain
o Pijn door weefselbeschadiging o somatisch o visceraal o Meestal duidelijk gelokaliseerd o Gaat niet gepaard met gevoelsstoornissen o Door patiënt omschreven als zeurend, drukkend, knagend, scherp, snijdend
o Pijn door beschadiging zenuw of zenuwplexus o Meestal niet scherp gelokaliseerd, vaak uitstralend o Gaat vaak gepaard met gevoelsstoornissen o Omschreven als brandend, stekend, schietend
o Treedt plotseling op o Komt voor naast de bestaande (chronische) pijn o Patiënt (her)kent vaak de momenten o Te verlichten met rescuemedicatie
o Geen lichamelijke oorzaak o Bepaald door psychosociale en/ of levensbeschouwelijke factoren o Angst, depressie
o Pijn primair lichamelijk bepaald o Beïnvloed door psychosociale en/ of levensbeschouwelijke factoren o Het lijden in al zijn facetten
o Richtlijnen o Besluitvorming o signaleringsbox
o Pijnanamnese o Lichamelijk onderzoek o Op indicatie aanvullend onderzoek
o Vragenlijst o Plaats van de pijn o Kenmerken van pijn o Pijnscore en pijnregistratie o Gevolgen van pijn voor de patiënt o Effect en bijwerkingen medicatie
o VAS o Visual Analogue Scale o NRS (0-10) o Numerical Rating Scale o Smileys
o PACSLAC o Pain Assesment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate
o REPOS o Rotterdam Elderly Pain Observation Scale
o Behandelen oorzaak o Analgetica o Zenuwverdoving of -blokkade o Ontspanningsoefeningen, massage, warmte, koude, cognitieve gedragstherapie o Voorlichting en begeleiding
o By the clock o By the ladder o Op geleide van pijnregistratie o Bijwerkingen voorkomen of behandelen o Signaleer weerstanden o Controleer therapietrouw
o Vrouw, 42 jaar, gemetastaseerd mammacarcinoom met botmetastasen. Veel pijn, niet reagerend op paracetamol 4x 1000 mg p.o. o Wat is de volgende stap in de medicamenteuze pijnbestrijding?
o Stap 1: Paracetamol +/- NSAID o Stap 2: o morfine per tablet o oxycodon per tablet o fentanylpleister o Stap 3: opioïdrotatie o oxycodon o hydromorfon o methadon o buprenorphine
o Stap 4: invasieve pijnbehandeling o morfinepomp o intrathecale medicatietoediening
o Paracetamol o goede en veilige pijnstiller o combinatie met andere middelen versterkt de werking van elk middel afzonderlijk o Dosering o 4 dd 500 1000 mg per os o 3-4 dd 1000 mg rectaal
o NSAID`s o b.v. diclofenac, ibuprofen, naproxen o Met name bij pijn van spieren of skelet (bv bij botmetastasen) o Bijwerkingen: maagklachten, nier- en/of lever-functiestoornissen, verlengde bloedingstijd
o Vrouw, 42 jaar, gemetastaseerd mammacarcinoom met botmetastasen. Veel pijn, niet reagerend op paracetamol 4x 1000 mg p.o. o Wat is de volgende stap in de medicamenteuze pijnbestrijding? o Toevoegen NSAID (b.v. diclofenac, ibuprofen, naproxen) o Bij oncologische pijn in principe geen zwakke opiaten (codeine, tramadol)
o Codeïne : o geen voordelen boven morfine, wel vaak medicatie innemen én obstipatie door codeïne o Tramadol: o meerwaarde bij behandeling van pijn bij kanker niet bewezen; veroorzaakt misselijkheid
De pijn reageert niet op de combinatie van paracetamol en een NSAID. Wat is de volgende stap:
o Start oraal of transdermaal o Kies voor langwerkend preparaat o Voeg kortwerkend preparaat tegen doorbraakpijn toe o Geef een laxans
o Langwerkend o morfine (MS Contin ) o oxycodon (Oxycontin ) o fentanyl (Durogesic ) o Start in laagste dosering o morfine 2 dd 20 mg o oxycodon 2 dd 10 mg o fentanyl 12 µg/h o Ophogen in stappen van 50% o Geen plafond
o Bij slik- of passagestoornissen o Vanwege gebruikersgemak o Start in laagste dosering o Fentanyl pleister verwisselen à 72 uur, evt 48 uur
o Kortwerkend: o oramorph, morfinedrank of zetpil, o oxynorm o fentanyl transmucosaal (OTFC, nasale spray) o Parenterale bolus o 15 % van de dagdosering o Fentanyl: start met lolly 400 µg of neusspray 50 µg
o Geregistreerd voor niet-oncologische pijn o Sterke affiniteit voor µ-receptor o Meer misselijkheid, minder obstipatie o Pleisters 5, 10, 20 (Butrans ), 35, 52.5, 70 µg/h (Transtec ) o Verwisselen 1x/week (Butrans ) of 2x/week (Transtec )
o Opioïd o NMDA-antagonisme o Variabele halfwaardetijd o Variabele conversie
De pijn reageert niet op de combinatie van paracetamol en een NSAID. Volgende stap: 1. Slow release morfine, b.v. MS Contin 2. Fentanyl (Durogesic ) transdermaal 3. Slow release oxycodon (OxyContin ) 4. Methadon
Bij het overgaan op een opioïd bij een patiënt die paracetamol en een NSAID gebruikt: 1. Stopt u de paracetamol en NSAID s 2. Stopt u de paracetamol 3. Stopt u de NSAID s 4. Gaat u met beiden door
Er wordt gestart met MS Contin 2x 20 mg p.o. Ter preventie van bijwerkingen tevens met: 1. Een laxeermiddel 2. Een anti-emeticum (tegen de misselijkheid) 3. Beiden 4. Geen van beiden; u adviseert om contact op te nemen bij obstipatie en/of misselijkheid
Tijdelijk Blijvend Obstipatie 40-70% Misselijkheid en braken 15-30 % met name eerste 5-10 dagen Sufheid 20-60% vooral de eerste dagen Delier Vaak bij geen behandeling Droge mond 40% Urineretentie Zelden Jeuk 2-10% Ademdepressie Uiterst zeldzaam
Bijwerkingen behandelen = Vergroten therapeutische breedte
o Treedt met name op in de eerste dagen na starten of dosisverhoging o Middelen van voorkeur: o Primperan 3-4x 10-20 mg p.o. o Haldol 2x 1-2 mg p.o
Effectiever opioïd Vergroot de therapeutische breedte Opioidrotatie Behandel bijwerkingen Voeg (co)analgetica toe anti-neuropathische medicatie, NSAIDs, spinale medicatie Denk ook aan Portenoy, Lancet 2011 (377) 2236 Zenuwblokkades, psychologische interventies, revalidatie
o Stap 1 o opioïden o Stap 2 o amitriptyline o gabapentine o pregabaline o Stap 3 o ketamine/ketanest
o De patiënt heeft pijn als hij zegt dat hij pijn heeft o Pijnanamnese en pijnmeetinstrumenten helpen het pijnprobleem in kaart te brengen o De behandeling van pijn is afhankelijk van het soort pijn en de mogelijkheid om de oorzaak te behandelen
o Pijnmedicatie wordt voorgeschreven volgens vaste stappen o Bijwerkingen worden behandeld of voorkomen o Communicatie en continuïteit zijn voorwaarde voor goede pijnbestrijding
o www.pallialine.nl o www.palliatief.nl o www.netwerkpalliatievezorg.nl