Screening en preventie: een januskop met twee gezichten? Ann Van den Bruel Research professor, ACHG KU Leuven Huisarts te Antwerpen 1
Conflicts of interest Huisarts: financiële conflict door uitstrijkjes N=18 in 2018 2
Screening is top Internationale bevraging van > 4000 vrouwen 68% gelooft dat screening borstkanker kan vermijden of het risico erop kan verminderen. 62% gelooft dat screening de mortaliteit van borstkanker halveert. Domenighetti, Int J Epidemiol. 2003 Oct;32(5):816-21. Schwartz, L. M. et al. JAMA 2004;291:71-78. 3
Definitie Screening of bevolkingsonderzoek = onderzoeken van een in principe gezonde populatie om asymptomatische gevallen van een ziekte of aandoening op het spoor te komen, in de veronderstelling dat deze aandoening in een vroeg stadium beter te behandelen is. secundaire preventie 4
Begrippen Bevolkingsonderzoek: georganiseerd programma met duidelijke kwaliteitseisen Opportunistische screening: buiten georganiseerd bevolkingsonderzoek, als de kans zich voordoet Vroegdiagnostiek: ziekte detecteren bij beginnende klachten Opsporen precancereuze letsels: Incidentie kanker vermindert = echte preventie 5
Kankerscreening in Vlaanderen Bevolkingsonderzoek georganiseerd door CVKO: Borstkankerscreening Colonkankerscreening Cervixkankerscreening Prostaatkankerscreening: PSA voor screening niet meer terugbetaald sinds 2012 Opportunistische screening? Elke georganiseerde screening moet toestemming krijgen van de Vlaamse minister bevoegd voor Volksgezondheid 6
Criteria van Wilson en Jungner 1. De aandoening is een belangrijk gezondheidsprobleem. 2. Er is een aanvaarde behandeling. 3. Er zijn voorzieningen voor diagnose en behandeling. 4. Er is een latente of vroeg symptomatische fase. 5. Er bestaat een geschikte test of onderzoek. 6. Deze test is aanvaardbaar voor de bevolking. 7. Het natuurlijk verloop van de aandoening is voldoende gekend. 8. Er is consensus over wie als patiënt wordt beschouwd. 9. De kosten van screening worden afgewogen ten opzichte van de mogelijke totale uitgaven voor de medische zorg. 10. Screening is een continu proces. Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for disease. Public Health Papers nr 34. Geneva: WHO, 1968 7
Bijkomende criteria 1. Behandeling in een vroeg stadium levert meer voordeel op dan behandeling in een later stadium. 2. De tijd tussen test en resultaat moet zo kort mogelijk zijn. 3. De recrutering mag mensen niet belemmeren in hun vrijheid om al dan niet deel te nemen. 4. Eventuele deelnemers moeten adequate informatie ontvangen over de vooren nadelen. De voor- en nadelen moeten ook gekend zijn door de zorgverlener. 5. Voorlichting moet een brede toegankelijkheid van het programma promoten, echter zonder morele druk uit te oefenen. 6. Er moet kwaliteits bewaking en -controle voor het volledige programma voorzien worden. 7. Screeningsprogramma s zijn geconcerteerde acties die organisatie en management vereisen. 8
Screening heeft VOOR en NADELEN Daling (kanker-gerelateerde) sterfte Overdiagnose, stijging invasieve behandelingen, stress, angst, pijn, 9
Langer leven of niet sterven aan kanker Totale sterfte = langer leven Moeilijk aan te tonen: Competing risks Proportie kanker-gerelateerde sterfte van alle overlijdens Kanker-specifieke sterfte = niet sterven aan gescreende kanker Kan misleidend zijn want: Doodsoorzaak wordt onterecht aan andere ziekte toegeschreven Vangt ook niet de sterfte door screening zelf 10
Vals positieve resultaten Positief resultaat meestal vals positief Vals positieve resultaten cumuleren In de PLCO studie (prostaat, long, colon en ovarium kanker) na 14 testen Mannen 60% minstens 1 vals positief resultaat; 29% een invasieve test Vrouwen: 49% minstens 1 vals positief resultaat; 22% een invasieve test Ongerustheid na vals positieve uitslag kan jaren aanslepen Tot 3 jaar bij borstkanker screening 11
US Preventive Services Task Force. Pace LE et al. JAMA. 2014 12
Overdiagnose = Diagnose van ziekte die zonder screening niet zou gesteld zijn tijdens het leven van die persoon. Twee belangrijke oorzaken: 1. Niet elke beginnende ziekte zet zich door 2. Ziekte zou niet de kans hebben gekregen zich te manifesteren door andere ziektes/overlijden 13
Maligne potentieel Diagnose Diagnose Diagnose Snel groeiende tumoren Slechtere prognose Diagnose X Diagnose X X Trager groeiende tumoren Betere prognose X SCREENING 14
Screeningstesten zijn almaar meer precies Scans, bloedtesten, etc. zijn nu in staat om veel kleinere letsels of hoeveelheden te diagnosticeren De aandoening wordt in een steeds vroeger stadium gevonden Zeer kleine letsels kunnen heel traag of helemaal niet evolueren. relatie met eventuele dodelijke uitkomst wordt kleiner risico op overdiagnose wordt groter 15
Meer borstkanker door screening Bij de start van screening stijgt het aantal gevallen altijd: aantal symptomatische kankers blijft gelijk + asymptomatische kankers die door de screening vroeger ontdekt worden Na enkele jaren moet dit dan terug dalen tot het oorspronkelijke niveau Gebeurt dit niet = overdiagnose: screening ontdekt niet alleen vroeger maar ook meer 16
Meer prostaatkanker door screening Goteborg Trial, Hogosson 2010 17
Meer diagnoses leiden tot meer behandelingen Overdiagnose bij individu niet te onderscheiden van klinisch relevante aandoening Als het aantal diagnoses stijgt, stijgt ook het aantal behandelingen 18
Meer mastectomieen door screening Cochrane review 2009 19
Diagnose vervroegen = overleving verlengen Latente ziekte Symptomatisch + Lead-time bias 5 jaar Overleving 9 jaar Overleving 4 jaar Ontdekt bij screening 52 jaar Ontdekt zonder screening 57 jaar Overlijden 61 jaar 20
Pas op voor rapporten en studies over screening die alleen OVERLEVING rapporteren! Overleving = Sterfte = Patienten die overlijden aan ziekte van alle patienten met die ziekte Vertekende uitkomst, altijd beter met screening door lead time bias Patienten die overlijden aan ziekte in de volledige populatie, ook zij zonder de ziekte Correcte uitkomst 21
Meer screening bij lager risico OBSERVATIONEEL ONDERZOEK Screening Weinig risico op kanker RANDOMISED CONTROLLED TRIALS Screening Geen screening Hoger risico op kanker Geen screening 22
Effect van betere behandeling Behandeling van kanker is sterk verbeterd Als mortaliteit van kanker daalt, is er minder winst te behalen met screening Borstkanker: In 20 e eeuw (voor 1980) 5 jaars overleving 65% In 21 e eeuw 5 jaars overleving >85% In alle leeftijden, ook die waarin niet gescreend wordt 20% mortaliteitsdaling door screening 23
Screening is geen preventie Directe nadelige effecten: Invasieve diagnostiek leidt tot overlijdens en complicaties Vals positieve resultaten leiden tot ongerustheid Lead-time bias: Mensen leven langer met kanker en de behandeling hiervan Overdiagnose: Meer mensen worden gediagnosticeerd met deze kanker 24
Screening heeft soms voordelen Daling kanker-specifieke mortaliteit Borstkanker 20% daling Colonkanker 16% daling Cervixkanker 70% daling (enkel observationeel onderzoek) Daling totale mortaliteit nog nooit aangetoond omdat: Mensen vooral aan andere ziekten overlijden Screening vooral minder gevaarlijke kankers oppikt Screening ook overlijdens kan veroorzaken De kanker-specifieke mortaliteitsdaling wordt overschat Behandeling van symptomatische kanker verbetert 25
Informed decision making Het kan redelijk zijn om deel te nemen aan screening voor kanker, maar het kan ook redelijk zijn om niet deel te nemen want screening heeft zowel voor- als nadelen. Iedereen moet zelf beslissen, met behulp van eigen waarden en voorkeuren Huisarts: patiënten correct informeren en afweging verhelderen LOK training i.s.m. Kom Op Tegen Kanker Elwyn BMJ 2017 26
Screening en preventie: een januskop met twee gezichten? 27