De therapeutische relatie met cliënten met een antisociale persoonlijkheidsstoornis. Wat moet je als therapeut in huis hebben? Dr. Arno van Dam, Klinisch Psycholoog
Specialisme GGZ WNB: Antisociaal gedrag en agressie in de reguliere GGZ
Kenmerken ASPS Moeite met aanpassen aan sociale normen Impulsiviteit Onverantwoordelijkheid/roekeloosheid Prikkelbaarheid/Agressiviteit Ontbreken van berouw/onverschilligheid
Cliënten met ASPS hebben problemen
Hun omgeving ook
Er komen er steeds meer in de reguliere GGZ Wet op verplichte GGZ/wet op forensische zorg Advies van de Gezondheidsraad: Zorg voor antisociale persoonlijkheidsstoornis moet meer in de reguliere GGZ plaatsvinden en niet uitsluitend in de forensische GGZ.
Zijn therapeuten daar blij mee?
Wat vinden GGZ behandelaren? (N=116) Specialistische GGZ van Dam, Rijckmans, Decoene, Van den Bosch, in preparation 6,5 % is bereid deze doelgroep te behandelen 65% niet 28,5% twijfelt Forensische GGZ 40% is bereid deze doelgroep te behandelen 18% niet 42% twijfelt Weinig verschillen tussen disciplines, sekse en leeftijd. Relatief weinig psychotherapeuten werkzaam in de forensische sector.
Argumenten om niet te behandelen Er is geen evidence based behandelaanbod Deze cliënten worden alleen maar slechter van behandeling Ze zijn niet gemotiveerd voor behandeling
Dat klopt Er is geen evidence-based behandelaanbod. maar die is er ook niet voor tal van andere stoornissen zoals dysthymie, de aanpassingsstoornis, de dissociatieve identiteitsstoornis en cluster A persoonlijkheidsstoornissen (Keijsers, van Minnen, Verbraak, Hoogduin, & Emmelkamp, 2017). We behandelen in die gevallen Goed onderbouwd. Farmacotherapie en cognitieve gedragstherapie wel effectief op verminderen agressie, impulsiviteit en verslaving (Gezondheidsraad, 2006). Bemoedigende eerste resultaten SFT en DGT (Bernstein & Arntz, 2007; Blondelle e.a. 2007, van den Bosch e.a. 2012). Zonder experiment geen vooruitgang
Ze worden er alleen maar slechter van! Theorie ( o.a Harris et al, 2015) Er is een biologisch defect en ze kunnen daardoor niet veranderen Je leert ze in therapie hoe ze nog beter mensen kunnen manipuleren. Onderzoek Rice, M. E., Harris, G. T., & Cormier, C. A. (1992). An evaluation of a maximum security therapeutic community for psychopaths and other mentally disordered offenders. Law and human behavior, 16(4), 399. D'Silva, K., Duggan, C., & McCarthy, L. (2004). Does treatment really make psychopaths worse? A review of the evidence. Journal of personality disorders, 18(2), 163-177. Conclusie Het is niet aangetoond Denk wel goed na over welke therapie bij wie
Ze zijn niet gemotiveerd? Er is inderdaad veel drop-out, maar ook veel lijdensdruk Extrinsieke motivatie en veranderende omstandigheden Novelty seeking, harm-avoidance, straf, beloning en impulsiviteit (Basoglu et al, 2011; Becker et al., 2005) Match met de hulpverlening? Therapie, organisatie, continuïteit, ROM
Of ligt het aan de hulpverlener?? van Dam, Rijckmans, Decoene, Van den Bosch, in preparation Onderzoek met de Theory of planned Behaviour (Ajzen) Attitude Behandelen van ASPS is nuttig, belangrijk en hoort ook bij de taakopvatting van onze beroepsgroep, maar.niet door mij en mijn directe collega s! Emoties Voorzichtig, geïnteresseerd, gemanipuleerd Slechts een beetje angstig, bedreigd en afkerig Vaardigheden Ik ben er niet super goed in (vaardigheden, zelfvertrouwen, overzicht)
Wanneer willen behandelaren wel ASPS behandelen? van Dam, Rijckmans, Decoene, Van den Bosch, in preparation Als ze het leuk vinden Het positieve effect van enthousiasme is sterker dan het negatieve effect van angst Als ze denken dat ze het goed kunnen Als ze vinden dat ze over genoeg kennis en vaardigheden beschikken, vinden ze het leuker!
Wat hebben cliënten met ASPS nodig? Bevindingen uit de literatuur Begrenzen versus behandelen (mad versus bad) Begrenzen en afstand houden want ze zijn onbehandelbaar en gevaarlijk (Schafer & Peternelj-Taylor, 2003) Behandelen want het zijn mensen met vroege trauma s en hechtingsproblemen. (Chakhssi, Kersten, Ruiter & Bernstein, 2014; Van den Berg, 2011) Ontwijkende hechtingsstijl. Liever het contact verbreken dan vernederd worden. Geen kwetsbaarheid en afhankelijkheid kunnen verdragen. Begrenzen en afstand houden is hechtingsstijlbevestigend. Het is moeilijk vast te stellen of er sprake is van een biologisch defect of een ontwikkelingsstoornis/hechtingsproblematiek.
De uitdaging voor de therapeut: Schipperen (Carbojosa, Boira en Tomas-Aragones, 2013; Gildberg, Elverdam, & Hounsgaard, 2010) Schipperen tussen begrenzen en een therapeutische relatie aangaan (Martin & Street, 2003) Schipperen tussen een positieve grondhouding en op je hoede zijn (Carbojosa, Boira en Tomas-Aragones, 2013; Gildberg, Elverdam, & Hounsgaard, 2010) Flexibel met regels en procedures van Decoene, S., & Chapman, A. L. (2018). den Bosch, L. M. C., Rijckmans, M. J. N.,
Wat voor behandelaar hebben cliënten met ASPS nodig? Kwalitatief onderzoek: Rijckmans, van Dam en Aerts, 2019 Dit vinden ASPS cliënten belangrijk: Een open houding Respect en autonomie Gelijkwaardigheid in de behandelrelatie Echtheid, continuïteit en betrokkenheid van de hulpverlening Behoefte aan stevigheid en helderheid van de hulpverlener Fasering en timing. Geleidelijke opbouw van confrontatie en diepgang. Dit is een hindernis voor ASPS cliënten Gevoeligheid voor afwijzing en stigma Wantrouwen en kritiek ten aanzien van de hulpverlening
Wat voor therapeut hebben cliënten met ASPS nodig? Bevindingen van de cliënten en uit de literatuur Een authentieke, gelijkwaardige persoon die je met respect behandeld, voor je gaat maar die je ook doorheeft en je aankan. Iemand die kan schipperen tussen verschillende risico's, belangen en behoeften Iemand die langere tijd een therapeutische relatie aan kan gaan Iemand die buiten de vaste protocollen en eigen organisatie kan denken en handelen.
Aanbevelingen Koester behandelaren die met ASPS willen werken (management) Stoppen met smoesjes (behandelaren) Meer aandacht voor deze doelgroep in de psychotherapie-opleidingen (Rino/Universiteit/HBO) Het wordt leuker als je weet wat je moet doen Vertel behandelaren dat het leuk is om met deze doelgroep te werken.
Praktijkboek Antisociaal gedrag en Persoonlijkheid