Europalaan 40 3526 KS Utrecht Postbus 2774 3500 GT Utrecht AAN NZa TELEFOON 030 285 08 00 FAX 030 285 08 01 WEBSITE www.dbconderhoud.nl Memo VAN DATUM BETREFT CD/EvL 28 sept 2011 uitval honorariumberekening Inleiding Uitval van productie en de waarde ervan speelt een rol in de honorariumberekening. Daarbij zijn twee aannames gedaan: alle uitval is in 2012 tot een declarabel product af te leiden. de waarde van de honoraria in de uitval kan worden benaderd door de weging van de kosten in de uitval ten opzichte van het oorspronkelijke traject In de klankbordgroep is de methodiek van de honorariumberekening besproken. Specialisten zijn van mening dat deze aannames niet geheel terecht zijn. Hieronder analyseren we de situatie en doen wij een voorstel voor correctie. Situatieschets In het honorariumtraject zijn de poort- en ondersteuner honoraria van de medisch specialisten aangesloten op het budgettair kader zorg. Dit is (in grote lijnen) gedaan door enerzijds de productie in DIS te vermenigvuldigen met de normtijden. Anderzijds heeft de NZa het totale BKZ MS verdeeld over de specialismen. Deze grootheden delen we op elkaar 1 : BKZ specialisme X -------------------------- SOM (Normtijd x productie) In de productie is de uitval niet meegeteld. Onder de aanname dat uitval in 2012 na aanpassing van de registratiefouten wel naar een declarabel product zal afleiden, moet de waarde van de uitval ook uit de teller (BKZ) worden gelaten. De waarde van de uitval is bepaald naar rato van de kostprijzen van de zorgactiviteiten in de uitval. Onderaan het document zijn de uitvalpercentages opgenomen. 1 De exacte berekening is ingewikkelder vanwege specialisme overstijgendheid van sommige zorgproducten. Voor de uitleg in deze memo is dit niet van belang. Een gedetailleerde beschrijving vindt u in het document Toelichting bij de honorariumberekening op http://www.dbconderhoud.nl/rechts/documenten/dbcs-ziekenhuizen-en-zelfstandigeklinieken/meest-recente-documenten/uitlevering-1-september-2011
Aanpak Vooraf is het belangrijk om te realiseren dat het niet mogelijk is om de uitval exact te berekenen. Enerzijds komt dat omdat de oorzaak ligt in het ontbreken van (de juiste) gegevens. Anderzijds omdat de werklast van de uitvalproducten niet exact bekend is. Beide aannames worden afzonderlijk geanalyseerd, waarbij zoveel mogelijk voor een generieke aanpak is gekozen. Daarvoor delen we de uitval in categorieën op, analoog aan de zorgproducten: standaard, operatief, klinisch, conservatief en overig. De categorie-indeling is gebaseerd op een standaardindeling van de beslisboom van een zorgproductgroep. Binnen deze standaard beslisboom worden allereerst bepaalde zorgactiviteiten uitgevraagd die niet in de betreffende zorgproductgroep mogen voorkomen, dit wordt uitval standaard genoemd. Hierna worden achtereenvolgens operatieve en naar klinische zorgproducten (en uitvalproducten) afgeleid en wat resteert betreft conservatieve zorgproducten. Als de beslisboom van een zorgproductgroep niet aan de standaardindeling voldoet, dan hebben wij geen categorie kunnen toekennen en vallen alle zorgproducten (en uitvalproducten) in die zorgproductgroep in de categorie overig. De zorgproducten (en uitvalproducten) in deze categorie kunnen dus verschillende typen zorg (zoals operatief en klinisch) beslaan, maar vooralsnog door ons niet als zodanig typeerbaar zijn. Analyse aanname 1 De specialisten trekken de aanname, dat de volledige uitval in 2012 declarabel te maken is, in twijfel. Inmiddels is een analyse gedaan op de uitval, waaruit het beeld naar voren komt dat niet alle uitval declarabel te maken is. Hieronder lichten we dat verder toe.. De meeste uitval zal in 2012 wel gewoon gedeclareerd kunnen worden. Als in de huidige dataset een traject uitvalt, kan dat een gevolg zijn van: ontbrekende registratie. Bijvoorbeeld als er wel een consult geweest is, maar dit niet is vastgelegd. verkeerde registratie. Bijvoorbeeld een operatie die niet bij een bepaalde diagnose kan voorkomen. Dan is ofwel de operatie of diagnose verkeerd vastgelegd, ofwel de diagnose is in de loop van het traject is gewijzigd, maar niet in de registratie aangepast. nieuwe zorgactiviteiten. Bijvoorbeeld als een huidige zorgactiviteit in de dataset in 2012 gesplitst is in twee of drie nieuwe zorgactiviteiten, dan zijn deze nieuwe zorgactiviteiten nog niet in de data te vinden en kan de huidige zorgactiviteit onvoldoende specifiek om naar een declarabel zorgproduct af te leiden. simulatie van de registratieregels. Hierdoor kan het bijvoorbeeld gebeuren dat een traject wordt gesplitst, maar dat de diagnose en de behandeling daardoor niet in allebei de gesplitste delen meer bij elkaar passen. In 2012 worden voor hetzelfde traject twee zorgproducten afgeleid, mits ze de juiste combinatie van diagnose en behandeling bevatten. Alle hierboven beschreven oorzaken betreffen de registratie van de zorg. De uitvalcategorieën standaard, operatief, en klinisch bevatten nu nog voornamelijk trajecten die door bovenstaande oorzaken in de uitval belanden. Bij goede registratie in 2012 kunnen hiervoor declarabele zorgproducten worden afgeleid. Deze uitval wordt daarom terecht uit de
productiedata voor de honorariumberekening gelaten. Voor de uitvalcategorieën conservatief en overig is dit niet in het geheel waar, zoals onderstaand wordt beschreven. Er is echter nu uitval die, ondanks correcte registratie in 2012, uitval zal blijven. als Fracties van trajecten kunnen uitvallen, wanneer die door de (simulatie) registratieregels geen typerende zorgactiviteit meer bevatten. Met name bij niet-face-to-face zorgactiviteiten, zoals de fysiotherapeut en psycholoog bij klinische geriatrie, maar ook bij orthoptie (oogheelkunde) kan dit ondanks een juiste registratie voorkomen. Omdat trajecten zonder een face-to-face contact met de specialist niet gedeclareerd mogen worden, zijn deze ook in 2012 niet declarabel. Er kunnen echter wel kosten in zitten, waardoor als het traject in de simulatie registratieregels gesplitst is er ook een deel van de oorspronkelijke DBC-normtijd aan is toegekend. Dit heeft een te hoge waardering van de uitval, ofwel een te hoog uitvalpercentage, in de honorariumberekening tot gevolg. Uit de analyse van DBC-Onderhoud blijkt dat dit vooral bij uitval in de conservatieve tak voorkomt. De categorie overig bevat, zoals eerder beschreven, verschillende typen zorg. De oorzaak van de uitval is dan ook zeer divers. In de meest conservatieve zorg zou sprake kunnen zijn van de hierboven beschreven niet declarabele niet-face-tot-face zorg. Uit analyse van de uitvalproducten met de meeste omzet in deze categorie blijkt echter, dat dit vooral veroorzaakt wordt door ontbrekende of verkeerde registratie. Veruit het meeste in de uitvalcategorie overig is daarom declarabel in 2012. Analyse aanname 2 De waarde van de uitval is berekend met de oude DBC-normtijd. Waar door de simulatie trajecten zijn gesplitst, is de normtijd over de traject-delen verdeeld naar rato van de kosten in de traject-delen. Omdat een zorgactiviteit die veel kost, niet per se ook veel normtijd heeft, leidt dit ertoe dat uitval met veel van dit soort zorgactiviteiten, teveel normtijd uit het BKZ haalt. Een voorbeeld: een traject dat in DIS is geregistreerd heeft 100 euro aan kosten en een DBCnormtijd van 20 minuten. Als het traject door de nieuwe registratieregels niet wordt geraakt, is de waarde van de uitval in de honorariumberekening 20 minuten (x minuutprijs). Hier is nog geen probleem, de waarde is correct berekend. Stel dat het traject in twee delen splitst door de nieuwe registratieregels, en 1 van die twee delen is uitval, het andere is een declarabel zorgproduct. Nu berekenen we de waarde van de uitval als: o DBC-normtijd x (kosten in uitval traject / kosten in oorspronkelijk traject) Als de werklast en de kosten ongeveer evenredig verdeeld zijn, is er niets aan de hand: bijvoorbeeld als in het uitval-traject en in het declarabele traject allebei een verpleegdag zit, wordt de DBC-normtijd gelijk verdeeld over beide trajecten. Dit geeft een goede berekening van de waarde van de uitval. Als nu, in het stuk dat uitvalt, veel kosten terecht komen waar geen werklast mee gemoeid is, krijgt het uitval-traject een te hoge waarde terwijl de specialist er eigenlijk maar weinig tijd aan besteedt.
Voor een aantal kostendragers is het inderdaad zo dat de kosten hoog zijn, maar de werklast laag, bijvoorbeeld bij bijzondere kunst- en hulpmiddelen, maar ook bij fysiotherapie, diëtist, psycholoog etc. Waar een gesplitst traject uitvalt, en waarin veel zorgactiviteiten met hoge kosten en lage werklast voorkomen, heeft dit een te hoog uitvalpercentage in de honorariumberekening tot gevolg. Het is ook mogelijk dat er zorgactiviteiten zijn waarvan de kosten laag zijn, maar de werklast hoog. Dit zal met name bij operaties of langdurige consulten. Deze trajecten vallen in de regel minder snel uit, omdat zorgactiviteiten waar een substantiële inzet van de specialist aan gekoppeld is, eerder als essentieel in de productstructuur zijn opgenomen. Het beste zou zijn om de werklast op zorgactiviteit niveau te berekenen, maar deze informatie is niet voorhanden. Daarom is het niet mogelijk om, op basis van de beschikbare huidige gegevens, een voldoende onderbouwde aanpassing van het model te doen met betrekking tot deze aanname. Advies Het advies is om de uitvalproducten die volgens de standaardboom zijn ingedeeld in de categorie conservatief uit de berekening te laten; ofwel deze niet in mindering te brengen op de BKZ bedragen per specialisme. Voor de zorgproductgroepen die niet volgens de standaardboom zijn ingedeeld (categorie overig ) stellen wij voor, volgens dezelfde redenering, ook het meest conservatieve uitvalproduct ( links onderin de beslisboom ) uit de berekening te laten. Hiermee doen we de aanname dat alle conservatieve uitval niet declarabel te maken is in 2012. Van de andere categorieën uitval veronderstellen we dat alle trajecten hierin wel declarabel te maken zijn in 2012. Hiervoor blijft de berekening ongewijzigd. Bij het advies willen we nog enkele overwegingen mee geven: in de praktijk zal naar verwachting, ondanks de mogelijkheden voor registratie-verbetering, ook in de andere uitvalcategorieën een deel niet declarabel zijn in 2012. Dit heeft een negatief effect op de hoogte van het honorarium. Om dit ongewenste effect gedurende 2012 verder, zo veel mogelijk, te ondervangen, zijn in de loop van het jaar nog enkele tussenreleases gepland, met als belangrijkste doelstelling, het verder reduceren van onterechte uitval. Anderzijds is een deel van de trajecten in uitvalcategorie conservatief veroorzaakt door onvolledige registratie. Deze trajecten leiden na correctie in het ziekenhuis af tot een declarabel product. Na deze correctie wordt het effect van de vorige overweging verminderd. Ditzelfde geldt voor de productie, die in de huidige DBC-systematiek in het geheel niet valideert. Deze blijft in de hele berekening buiten beschouwing, omdat deze niet aan DIS is aangeleverd. Deze productie kan in 2012, tenminste deels, wel gedeclareerd worden. Dit heeft weer een positief effect op de honorariumomzet. De omvang hiervan is onbekend.
Het is op dit moment niet inzichtelijk te maken in hoeverre het positieve effect op de tariefhoogte (declarabele conservatieve uitval) opweegt tegen het negatieve effect op de tariefhoogte (nietdeclarabele klinische, operatieve en standaarduitval). Met inachtneming van de beschikbare gegevens, achten wij de oplossing die hier wordt voorgesteld, namelijk corrigeren voor conservatieve uitval, de best mogelijke benadering van de situatie in 2012. Impact In onderstaande grafiek staat per specialisme het uitvalpercentage van de RZ12a en een indicatie van het uitvalpercentage RZ12b met toepassing van de correctie voor conservatieve uitval. Merk op dat: - Conform verwachting de uitvalpercentages minder worden of gelijk blijven door de toepassing van het voorstel. Alleen bij anesthesiologie (389) is er een minieme stijging. In overleg met deze WV is besloten om, alleen voor anesthesiologie, de
ondersteunerhonoraria RZ12b anders te berekenen dan eerder bij de RZ12a. Deze wijziging kan tot een andere waardering van de uitval van anesthesiologie leiden. - Bij radiotherapie (361) het percentage van 11,8% naar 0,1% wijzigt. In de RZ12b is in de zorgproductgroep radiotherapie een fout in een beslisregel gecorrigeerd, waardoor er substantieel minder uitval ontstaat. - De correctie voor conservatieve uitval de meeste bezwaren over niet-face-to-face contact wegneemt, dit betreft dan met name klinische geriatrie (335) en oogheelkunde (301). - De definitieve uitvalpercentages zullen in het Gebruikersdocument deel 2 bij de uitlevering op de website komen te staan.