Ery transfusies Hoe minder, hoe beter? TRIP Symposium 29 november 2007 Cynthia So, internist Sanquin Bloedbank ZW
Inhoud presentatie Waarom bloed besparen? Wat is er aan evidence? Lopende studies
Waarom bloed besparen? Bloedverbruik onnodig groot Donorenbestand neemt af Risico s allogeen bloed worden duidelijker virus transmissie e.d. transfusie reacties immuno modulatie ( infecties)..vandaar de trend naar bloedbesparing!
Wat is er aan evidence m.b.t. RCTs transfusie triggers? Systematisch review/ meta analyse: Hill et al (Cochrane Database Syst Rev 2002;2:CD002042) 10 studies
Auteur(s) jaar Clinical setting Aantallen (n) Topley 1956 trauma 22 Blair 1986 GI bleed 50 Fortune 1987 Trauma 25 Johnson 1992 CABG 38 Hebert 1995 ICU 69 Bush 1997 Vasc surgery 99 Carson Hebert Bracey 1998 1999 1999 Orthopedie ICU CABG 84 838 428 Lotke 1999 TKA 127
Effect van restrictieve transfusie trigger op allogeen bloedgebruik
Kanttekeningen Kwaliteit vd studies matig en moeilijk vergelijkbaar (moderate agreement) Weging TRICC studie
Richtlijn bepalende studies NEJM 1999;340; 6:409 17 NEJM 2001;345;17:1230 36
TRICC studie: equivalentie studie 838 IC patiënten Hb 7 g/dl (4.3 mmol/l) versus 10 g/dl (6.2 mmol/l) primair eindpunt: mortaliteit 30 dagen secundair: o.a. orgaanfalen, opname duur resultaten: geen verschil in beide groepen Bij ernstig ischemisch CV lijden (subgroep n=257) trend naar verhoogde mortaliteit in stricte groep
Conclusies TRICC studie Bij intensive care patiënten: Een restrictief transfusiebeleid (Hb 4 5 mmol / L) is veilig, CAVE: ernstig ischemisch CV lijden
Ouderen 65 jaar met acuut myocardinfarct stratificatie naar Ht bij opname prim. eindpunt: 30 dagen mortaliteit na bloedtransfusie resultaten: afname mortaliteit bij Ht beneden 0,33
Associatie RBC transfusie met 30 dagen mortaliteit, gestratificeerd voor Ht
Conclusies Wu: Bij instabiel cardiaal lijden (acuut myocardinfarct) dient streef Ht 0,30 0,33 te zijn (Hb 6.5 mmol/l)
Twee recente trigger studies Bell et al. Pediatrics 2005;115;1685 1691
Bell et al. Pediatrics 2005;115; 1685 1691
Lacroix et al NEJM 2007;356:1609 19
Lacroix et al NEJM 2007;356:1609 19
Conclusies Bell en Lacroix Bij prematuren leidt een restrictieve trigger tot significant minder transfusies, echter significant meer hersenbloedingen, witte stof afwijkingen, perioden van ademstilstand Bij stabiele IC kinderen is Hb trigger van 7 g /dl (4.3 mmol/l) geoorloofd en leidt tot significant minder transfusies
Conclusies: wat is er aan evidence? Een restrictieve transfusie trigger is veilig, echter let op bij prematuren en cardiovasculair belaste patiënten
How low can you go?
The U shaped curve death or morbidity trigger Hb g / dl
Lopende clinical trials FOCUS trial Transfusie Op Maat (TOMaat) studie
Doel: nagaan of oudere patiënten met cardiovasculaire risicofactoren na heupfractuur chirurgie profiteren van een hoge of lage transfusie trigger. 10 g/dl (6 mmol/l) versus 8 g/dl (5 mmol/l) (+symptomatische anemie)
FOCUS trial Primair eindpunt: 3 meter zelfstandig kunnen lopen na 60 dagen post OK Secundair eindpunt: optreden acuut coronair syndroom of overlijden binnen 30 dagen Tertiair eindpunt: infecties, trombose
Stand van zaken 2600 patiënten inclusies nodig Start datum: juli 2003 Einddatum (beoogd): juni 2008
Transfusie Op Maat studie Doel: nagaan of preoperatief gebruik van erythropoëtine en/of autologe reinfusie van wondbloed leiden tot besparing allogene bloedtransfusies bij knie en heup vervangende ingrepen Controle groep (4,5,6 Flexinorm) versus interventie armen
Studie opzet Interventie armen: & controle groep
Randomisatie schema Hemoglobine in mmol / l (Hb) 6,1 8,2 >8,2 en <6,1 1 e loting RHuEpo(B) Ja Nee Nee 2 e loting Cell saver Ja Nee Ja Nee Ja Nee (C) 3 e loting Wond Ja Ja Nee Ja Ja Nee Ja Ja Nee drainage (D) Controle groep (A)
Eindpunten Primair: Transfusie besparing met: erythropoëtine :75% autologe reinfusie: 30% Secundair: postoperatieve complicaties ( oa. cardiovasculair, infecties) Mobilisatie en ligduur kwaliteit van leven kosten
Stand van zaken 2250 patiënten inclusies, 1700 inclusies bereikt Interim analyse gaande Eindresultaten in 2008/2009
Ery transfusie trigger: hoe lager, hoe beter? death or morbidity trigger Hb g / dl
Is Hb van 4 mmol/l beter dan 6? death or morbidity 7 g/dl 10 g/dl trigger Hb g / dl ISBT Madrid 2007
Is Hb van 4 mmol/l beter dan 6? death or morbidity 7 g/dl 10 g/dl trigger Hb g / dl ISBT Madrid 2007
Is Hb van 4 mmol/l beter dan 6? death or morbidity 7 g/dl 10 g/dl trigger Hb g / dl ISBT Madrid 2007
Is Hb van 4 mmol/l gelijk aan 6? death or morbidity 7 g/dl 10 g/dl trigger Hb g / dl ISBT Madrid 2007
I Sanquin death or morbidity 7 g/dl 10 g/dl trigger Hb g / dl ISBT Madrid 2007
Conclusies: Ery transfusies: hoe minder, hoe beter? Een restrictieve transfusie beleid niet in alle gevallen veilig Grote RCTs gaande, resultaten in 2008/2009 Gebruik van bloedbesparende technieken altijd in combinatie met een restrictief transfusiebeleid
Vragen????