Herkenning en behandeling van pijn bij kwetsbare ouderen Prof.dr. WP (Wilco) Achterberg Hoogleraar Institutionele Zorg en Ouderengeneeskunde Afdeling Public health en Eerstelijnsgeneeskunde
Disclosure belangen (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk Geen / Zie hieronder Bedrijfsnamen
Dank aan mijn pijnteam Senioren: Monique Caljouw, Margot de Waal Junioren/promovendi: Annelore van Dalen-Kok (dementie) Marjoleine Pieper (dementie) Carolien de Vries (Afasie Leonoor van Dam van Isselt (COPD)
De uitdaging.
Prevalentie pijn in relatie met leeftijd 50 25-65% 17-50% 25-56% 40 7-37% 30 20 Blyth et al. 2001 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Age
Pijn belemmert ouderen, met name vrouwen!
Ouderen met chronische (Non-cancer) pijn: onderbehandeld! Landi et al. Arch Int Med 2001; 161: 2721-24
Niet horen, niet zien, niet behandelen: ageism
Dubbel belast Dementie Overige neurologische ziekten (Parkinson, MS, Huntington) CVA, mn afasie Chronische orgaanfalen/ bijv COPD Verstandelijk gehandicapten Delier Neonaten etc
Prevalence (%) Prevalentie dementie 60 50 40 30 20 Women Men 10 0 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 >94 Age Group Source: EUROCODE (www.alzheimer-europe.org)
Is er bewijs voor onderbehandeling bij dementie?
Ook minder morfine na heupfractuur! 13
Waarom twijfelt de dokter? Kunnen het niet zeggen.. fysiologische & farmacologische Veranderingen bij veroudering Farmacokinetica Farmacodynamica analgetica & overige medicatie Kwetsbaarheid en cognitie Multimorbiditeit Polyfarmacy Bijwerkingen interacties Gedragsproblemen komen veel voor Pijn komt veel voor meer medicatie 15 tot 50% Meer ziekenhuisopnames
Stappenplan diagnostiek pijn: Richtlijn pijn bij kwetsbare ouderen 1. Zelfrapportage 2. Anamnese 3. Heteroanamnese 4. Observatie 5. Bepalen gevolgen pijn (lichamelijk, emotionele, functionele en sociale) 6. Lichamelijk onderzoek en vaststellen oorzaken pijn BEPALEN EN START BEHANDELING
Communicatie continuüm bij dementie Helder, kan goed communiceren??? Communiceren niet mogelijk en/of ernstige cognitieve beperking
Meten van pijn Multidimensionele beoordeling Cognitieve metingen Zelfrapportage (VAS, NRS, VDS, FPS) Fysiologische meting o.a. hartslag, bloeddruk, cortisolspiegel Gedragsmatige metingen observatie van gedrag (van gezichtsuitdrukkingen en huilen tot lichaamsbewegingen)
Zelfrapportage:VAS 0 10 geen pijn ondraaglijke pijn
Pijnschalen tot milde/matige cognitieve dysfunctie Pijn thermometer (Roland & Morris, 1983)
Pijnschalen bij/tot milde/matige cognitieve dysfunctie Numeric Rating Scale 0 10 schaal Liefst vertikale presentatie Aangewezen bij stoornissen in abstract denken Vaak verkozen door ouderen Herr & Mobily, 1993
Pijnschalen bij milde/matige cognitieve dysfunctie Faces Pain Scale (Bieri, 1990) Geschikt voor ouderen met slechts beginnende dementie. -Pas op: stemming!
Pijn en gedrag
Affectieve respons 35 demente patiënten en 46 controle patiënten kregen een elektrische stimulus. Mensen met dementie vonden de stimuli even pijnlijk als de controles, maar het vermogen om dit te rapporteren was wel sterk verminderd. Daarentegen waren de reacties in de gezichtsuitdrukkingen bij de mensen met dementie significant verhoogd. (Kunz et al 2009) Kunz et al: Influence of dementia on multiple components of pain. Eur J Pain. 2009 Mar;13(3):317-25.
Dus pijn uit zich bij gevorderde dementie vaak alleen in gedrag(-sverandering)!!
Gedragsobservatie
Factoren die van invloed zijn op gedrag bij dementie (Onbegrepen) Gedrag Pijn Infectie Te veel / te weinig activiteiten Depressie Te weinig sociaal contact Overige oorzaken
Pijngedragsobservatie instrumenten DS-DAT (Hurley 1992) ADD (Kovach 1999) CNPI (Feldt 2000) PAEP (Manfredi 2003) PAINAD (Warden 2003) PADE (Villanueva 2003) Abbey (Abbey 2004) PACSLAC-D (Fuchs-Lacelle 2004, Zwakhalen) DOLOPLUS 2 (Lefebvre-Chapiro 2001) NOPPAIN (Snow 2004) MOBID en MOBID-2 (Husebø 2006-2010) ECPA (Morello 2007) REPOS (van Herk,thesis)
Pijnobservatielijst, de PACSLAC-D * Indicatie voor pijn; score >= 4
Gedragsuiting bij pijn Meer pijn-gerelateerd gedrag bij toenemende dementie? Matig ernstige cognitieve stoornissen Ernstige cognitieve stoornissen Milde cognitieve stoornissen cognitie
Dementie en GEDRAG Agitatie /Agressie Apathie Onrust ANGST 80% Toename zorgafhankelijkheid & zorglast Dit gedrag kan verschillende oorzaken hebben, waardoor het lastig is te bepalen waar de bewoner precies last van heeft & waar het vandaan komt! Gevolg: alleen gedrag op de voorgrond wordt behandeld en niet meer gezien als signaal!
Conclusie Conclusie: Pijn-interventies voor gedrag, en gedragsinterventies voor pijn zijn effectief in het verminderen van pijn en gedragsproblemen bij dementie.
Kan gedrag met pijnstilling worden beinvloed?
Pijnbestrijding geeft minder agitatie!
Veiligheid Meer bijwerkingen? (delier?) Weinig mensen met dementie in medicatie trials Wel: paracetamol en morfine om gedrag te verbeteren
Wat te doen? Actief vragen/screenen Pijn meten, evt observatieinstrument Behandelen, combi farma en non-farma Naar gevolgen van pijn kijken
Gevolgen van pijn
Kijk ook naar/behandel gevolgen Ergotherapie, fysiotherapeutie, psychologie kunnen kwetsbare ouderen steunen bij handhaven van functioneren, welzijn en participatie Zorg voor optimale leef- en (i)adl omstandigheden waarbij de patiënt niet wordt over- of onderprikkeld Psychosociale interventies zoals snoezelen kunnen pijnbeleving positief beïnvloeden bij mensen met milde tot ernstige cognitieve beperkingen
Afsluitende mee-naar huis nemers Wees alert op pijn bij mensen met dementie, vraag daar ook regelmatig naar! Wees alert op aspecifieke uitingen van pijn, bijvoorbeeld gedragsverandering Maak gebruik van een pijn-observatieinstrument, zoals de PACSLAC-D Wees niet te terughoudend met het gebruiken van pijnmedicatie (maar pas op voor Tramadol, Codeine en NSAID s!) En evalueer! Denk daarnaast ook aan overige interventies, zoals ergotherapie en fysiotherapie Bedenk, voor het geven van bijvoorbeeld antipsychotica bij probleemgedrag, ook eens aan pijn als mogelijke oorzaak Zie: Multidisciplinaire richtlijn Pijn bij kwetsbare ouderen.
Richtlijn september 2011 Deel 1 RL samenvatting, overzicht aanbevelingen en medicatietabellen Deel 2 RL: integrale tekst RL Deel 3 RL bijlagen Folder Ouderen & pijn Handleiding V&V Tips over ouderen & pijn (www.verenso.nl) alleen leden www.nvam.nl w.p.achterberg@lumc.nl