Een chronische ziekte komt zelden alleen! Hans Vlek, programmamanager
Syntein 12 oktober 2010 Zorggroepencongres 2
Kenmerken Syntein Organisatie multidisciplinaire zorggroep (BV) Doelgroep 135.000 Huisartsen 63 (praktijkhouders) DBCs DM per 01012011 COPD, CVRM Plan Plan Ouderenzorg incl. dementie Centrum voor Preventie en Gezondheid 12 oktober 2010 Zorggroepencongres 3
Aanleiding project Co Morbiditeit Categorale zorgtrend is opstap naar meer integrale benadering van chronische ziekte c.q. multimorbiditeit gelet op demografische ontwikkeling Disease management model voldoet niet bij multimorbiditeit Praktijkondersteuners worden elke dag geconfronteerd met complexe vraagstukken < DM programma Evidence ontbreekt 12 oktober 2010 4
Diabeteszorg: casus 1 61 jarige gehuwde vrouw, DM type II, sinds 5 jaar Werkt op administratie van een bankinstelling Geen andere chronische problematiek Enkelvoudige medicamenteuze behandeling Geen manifeste klachten Parameters: alleen gewicht niet < streefwaarden POH, HA, fundus, Concl.: DM protocollaire zorg past goed 3 december 2010 5
Diabeteszorg: casus 2 83 jarige weduwnaar, DM type II, insuline afh. Comorbiditeit: COPD, hartfalen, nierinsuff., status na blaasca, poly-arthrose, angststoornis, alcoholproblematiek Zingevingsvraagstukken Polyfarmacie Hypo s dreigen Parameters: op het randje Veel hulpverleners: huisarts, 2 POHs, thuiszorg, internist, cardioloog, uroloog, geriater, oogarts Conclusie: DM protocol: past voor geen meter 3 december 2010 6
Impact: de ene ziekte is de andere niet Onderscheid - zintuiglijke problemen - psychologisch/psychiatrische problematiek - chronische ziekten met progressief beloop - reumatische en degeneratieve aandoeningen - cognitieve problemen - risicofactoren met leefstijl samenhangend - overige Contextuele en andere factoren - zingevingsvraagstukken, eenzaamheid etc.
Co morbiditeit in dm -project 3 onderdelen: - Co morbiditeit bij diabetes mellitus: explorerend - Diabetes zorg is ziektespecifieke poot binnen CVRM zorg - COPD en hartfalenzorg 3 december 2010 8
Co morbiditeit bij Diabetes Hypothese Co-morbiditeit wordt niet expliciet betrokken bij zorgprogrammering Vraagstelling Wat komt zoal voor aan niet cardiovasc comorbiditeit Welke is de impact van de diverse chronische ziekten Wat is relevant voor zorg(planning) Methode Statusonderzoek 50 patiënten Review zorg met huisartsen en POHs 12 oktober 2010 9
Diabetes onderdeel CVRM zorg Hypothese In diabetesprogramma komt cardiovasculair risicomanagement onvoldoende uit de verf Vraagstelling Verandert de zorg en daardoor de resultaten bij andere invalshoek: diabetes is onderdeel cardiovasculaire zorg Leefstijlmanagement verbeterd? Methode Diabeteszorg wordt CVRM zorg in twee praktijken Start: eerstvolgende jaarcontrole Wat vinden patiënten daarvan? 3 december 2010 10
COPD en Hartfalen: combi bekend maar onbemind? Hypothese Bij ernstig hartfalen COPD zorg mogelijk irrelevant Bij minder ernstig hartfalen COPD zorg dominant Vraagstelling Wie doet wat: wie levert welke zorg? Is integratie mogelijk? Methode Selectie hartfalenpat. in drie praktijken die COPD zorg op orde hebben Beschrijving bestaande zorg Vormgeving en testen optimale zorg 3 december 2010 11
Disease management Case Management Disease continuum Case Management Management (casus 1) (casus 2) waar omslagpunt? 3 december 2010 12
Andere zorgmodel nodig Kenmerken - integraal assessment i.p.v. één diagn. test -geïndividualiseerde analyse en zorgplan - multidisciplinair variabel i.p.v. protocol -case manager integraal aktief -patiënt bepaalt uiteindelijk Management comorbiditeit stelt heel andere eisen aan inrichting zorg: casemanagement i.p.v. diseasemanagement Zorgmodellen Ouderenzorg geschikt?
Vraagstukken Theoretisch kader: metazorgstandaard, Guided Care, model Ouderenzorg geschikt? Geïntegreerde diagnostische sets resp. assessment modellen Geïntegreerde ernst categorisering Prioriteringsmodel: niet alleen naar ernst maar ook naar urgentie en keuze patient Normen: integratie van professionele richtlijnen Mening patiënt over integratie Capaciteit casemanagement vergroten
Besluit We staan nog maar aan het begin We hebben niet zo heel veel tijd meer Meer vliegers in de lucht nodig, maar afgestemd graag! 12 oktober 2010 15