Motiveren is te leren! Anneke Vinke 1 mei 2005 1 Met dank aan Amanda Binnendijk en Bas Vogelvang voor commentaar op de eerdere versie van dit artikeltje 1
1. Inleiding 1 2. Ontstaansgeschiedenis 1 3. Theoretisch kader 2 3.1 De cliënt centered benadering 2 3.2 Transtheoretisch veranderingsmodel 2 3.3 Individuele waarden en gedragsvoorkeur 4 3.4 Zelf perceptie 4 4. Motiveren in de praktijk 5 5. De houding / spirit van MI 5 6. MI Principles/Basisvaardigheden 6 6.1 Toon empathie 6 6.2. Ontwikkel discrepantie 7 6.3 Maak gebruik van weerstand 7 6.4 Versterk zelfeffectiviteit 8 7. MI Techniques 8 7.1. Stel open vragen 8 7.2 Reflectief luisteren en reflecties formuleren 9 7.3 Bevestig en ondersteun 9 7.4 Ontlok zelfmotiverende veranderingsuitspraken 10 8. Tot slot 10 Bijlage 12 Stadia van Gedragsverandering en de rol van de hulpverlener 12 Motivatie + Ambivalentie 12 Bijlage 14 Weerstand 14 2
1. Inleiding Iedere hulpverlener heeft ze wel eens tegenover zich gehad: de cliënten die niet willen meewerken, de mensen met een eigen agenda. De ouders en kinderen die komen omdat het moet of gestuurd zijn, bijvoorbeeld in het kader van een kinderbeschermingsmaatregel, een uithuisplaatsing, terugkeer naar het ouderlijk gezin of een delict. De reacties van de hulpverlening op deze mensen is verschillend. Soms is het devies: Blijven praten, contact houden, even rustig een pas op de plaats maken. Ze zijn immers nog niet gemotiveerd. Hiermee bouwt de hulpverlening meteen al veel afstand in. Het idee is, dat je mensen die niet willen niet op de huid moet gaan zitten. Dan raak je ze kwijt en dat moet kostte wat het kost voorkomen worden. In het dossier maakt de hulpverlener een aantekening dat deze cliënt of dit cliëntsysteem op dit moment niet gemotiveerd is voor hulpverlening. Ondertussen krijgt de cliënt nogal eens de boodschap mee dat hij of zij terug mag komen als hij echt gemotiveerd is. Zo legt de hulpverlening, soms al voordat ze de cliënt zelf gesproken heeft het motiveren en gemotiveerd raken voor hulp buiten zichzelf, buiten de hulpverlening. Het wordt iets van de cliënt, een voorwaarde voor hulp. Is dat terecht? Het antwoord op die vraag is eenvoudig: NEE. De eerste stap in de hulpverlening moet zich juist richten op de motivatie. Motiveren is een werkwoord: daarmee betekent het dat de hulpverlener samen met de cliënt aan het werk moet. Motiveren is de eerste stap in (gedwongen) hulpverlening. Als hulpverlener en cliënt samen die stap zetten, worden deuren geopend en kan gerichte hulpverlening beginnen, met een grotere kans van slagen, ook op de langere termijn. In dit artikel ga ik in op een methodiek van motiveren en hulpverlenen die door de jaren heen zijn waarde heeft bewezen in verslavingszorg en gezondheidszorg, met name in de VS. Achtereenvolgens bespreek ik de ontstaansgeschiedenis van Motivational Interviewing (MI) en de theorie waarop MI is gebaseerd. De uitwerking die Miller en Rollnick (2003) hieraan geven staat centraal. Daarbij sta ik vervolgens stil bij de achtergrond van MI, de basisprincipes, vaardigheden en technieken. Doel van MI verschilt niet van een algemeen hulpverlenings doel, nl. de cliënt te begeleiden zodat deze tot een daadwerkelijke gedragsverandering komt., maar MI doet dit op een manier die in de praktijk en in onderzoek effectief blijkt. 2. Ontstaansgeschiedenis Miller en Rollnick werden door hun werk in de verslavingszorg geconfronteerd met cliënten die eigenlijk gewoon MOESTEN veranderen, maar daar niet de kracht toe vonden. Onvoorstelbaar lijkt dat: weten dat je jezelf ten gronde richt, maar niet willen veranderen. Dat was een puzzel die Miller en Rollnick bezig heeft gehouden en waar zij door combinatie van zowel theoretische invalshoeken als praktische benaderingen een oplossing voor zochten via motivational interviewing. Samen met andere werkers, onderzoekers en theoretici in het veld van veslavingszorg (drugs en alcohol) werkten zij de methodiek uit en publiceerden in 1991 het eerste boek over Motivational Interviewing. In de tien jaar die volgden, bleek MI breder bruikbaar en in 2002 verscheen een 1
nieuwe versie van hun boek over MI, nu met ervaringen van onderzoekers en hulpverleners in allerlei velden. Van verslavingszorg tot gezondheidszorg tot gevangeniswezen en reclassering. Intussen is een wereldwijd netwerk van gebruikers, trainers en onderzoekers ontstaan en verschijnen er artikelen over MI. Voor meer informatie zie ook de website: www.motivationalinterview.org. 3. Theoretisch kader MI gebruikt meerdere theoretische invalshoeken. De belangrijkste zijn: 1. de cliënt centered invalshoek van Carl Rogers en Thomas Gordon 2. het transtheoretisch model van veranderen van James Prochaska en Carlo DiClemente 3. het model over individuele waarden en gedragsvoorkeur van Milton Rokeach 4. Daryl Bem's ideeën over zelfperceptie Waar staan deze theorieën voor? In het kort de samenvatting van de belangrijkste punten uit de bovenstaande theoretische invalshoeken: 3.1 De cliënt centered benadering De naam zegt het al: de cliënt staat centraal. Belangrijke uitgangspunten zijn onvoorwaardelijke acceptatie van de cliënt en het hebben van een oprechte, warme band met de cliënt. Daarbij heeft de hulpverlener onvoorwaardelijk respect, geeft aandacht, luistert, is open, accepteert en stelt zich naast de cliënt op. De cliënt centered benadering is NON-directief, wat betekent: volgend, waarbij vooral het tempo en de inbreng van de cliënt gevolgd wordt. De cliënt bepaalt wanneer en hoe iets ingebracht wordt. De therapeut verwoordt en volgt. 2 3.2 Transtheoretisch veranderingsmodel Prochaska en DiClemente stellen dat daadwerkelijke verandering alleen plaatsvindt wanneer iemand ready, willing en able is om te veranderen. Verandering is daarmee een doelbewuste actie, verandering is een proces meer dan een eenmalige gebeurtenis, het veranderingsproces kent zes stadia en in feite doorloopt iedereen die stadia wanneer hij zijn gedrag verandert. Deze stadia zijn: voorbeschouwing (pre-contemplation), overpeinzing (contemplation), besluitvorming (determination), actieve verandering (action), consolidatie (maintenance) en dan het laatste stadium verandering (life style change) of terugval (relapse). 2 Voor wie meer wil lezen: Egan, G. (1985)Deskundig Hulpverlenen. Nijmegen: Dekker & van de Vegt (herziene druk 2004: Assen: Van Gorcum, 8e druk); Rogers, C.R (1951). Cliënt centered Therapy. Boston: Hooughton Mifflin; Gordon, T. (2003) Luisteren naar kinderen. Baarn: Tirion. 2
Fig. 1. Wheel of Change (Prochaska, DiClemente, 1984; Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992) 3 In feite zeggen Prochaska en DiClemente dat motivatie bestaat bij de gratie van ambivalentie. Onder ambivalentie verstaan ze de dubbelheid die iedereen herkent wanneer hij een beslissing gaat nemen: zal ik het wel doen of zal ik het niet doen? Als er iets moet veranderen zal je altijd kijken naar wat het je oplevert versus wat het je kost om te veranderen. Dit afwegen van voors en tegens noemen we ambivalentie. Je wil wel, maar je wil ook niet. ambivalentie is nodig om tot verandering te kunnen komen. Ambivalentie vormt de basis voor motivatie: in het beslissingproces dat voorafgaat aan verandering komen alle voors en tegens aan bod. Daar waar de voors de overhand krijgen, wordt verandering ingezet. 3 ProChaska, J..O., DiClemente, C.C. (1984).The transtheoretical approach: crossing traditional boundaries of therapy. Malabar: F.L. Krieger; ProChaska, J..O., DiClemente, C.C. & Norcross, J.C. (1992). In search of how people change: applications to the addictive behaviors. American Psychologist, 47, 1102-1114. 3
Fig 2. De besluitvormingsbalans (Miller & Rollnick, 2002 p. 15) 3.3 Individuele waarden en gedragsvoorkeur Ieder mens heeft persoonlijke voorkeuren die zich uiten in enerzijds gedrag en anderzijds zijn ideeën. Rokeach (1973, 1979) 4 stelt dat deze menselijke waarden de sleutel vormen tot interventies. Zo zijn er instrumentele waarden ('ínstrumental values') die zich uiten in gedrag zoals bijvoorbeeld gehoorzaamheid, behulpzaamheid en betrokkenheid die uiteindelijk leiden tot een soort van eind waarden ( terminal values ) eindresultaat nl. wijsheid, sociale erkenning en genot. Rokeach stelt deze twee soorten waarden en gedragsvoorkeuren centraal omdat ze een belangrijke rol spelen bij het motiveren van mensen. Aansluiting bij allereerst de instrumentele waarden om uiteindelijk bij de eindwaarden uit te komen is van groot belang. 3.4 Zelf perceptie Mensen zijn van nature geneigd om dingen op een voor hen goede manier te doen. Die goede manier is dan de wijze waarop zij voor zichzelf iets waarde toekennen. Zo kunnen we onszelf letterlijk ergens in of uit praten. Wanneer je een bepaalde stelling in neemt en gedwongen wordt deze te verdedigen, ga je er steeds meer in geloven en wordt het uiteindelijk je eigen waarheid. Zo gaat het ook met het zelfbeeld en met de wens tot veranderen (Bem, 1967, 1972) 5.Dit houdt in dat naar mate er meer veranderingsuitspraken worden gedaan, de kans groter is dat er ook daadwerkelijk verandering plaats zal vinden. Zoals de volkswijsheid aangeeft: pas op met de wensen die je hebt, ze kunnen we eens waarheid worden. 4 Rokeach, M. (1973). The nature of human values. New York: Free Press; Rokeach, M. (Eds.). (1979). Understanding human values. New York: Macmillan. 5 Bem, D.J. (1967). Self perception: an alternative interpretation of cognitive dissonance phenomena. Psychological Review, 74, 183-200; Bem, d.j. (1972). Self perception theory. In L. Berkowitz (Ed.). Advances in experimental social psychology (vol 6. Pp 1-62). New York: Academic Press. 4
4. Motiveren in de praktijk Wat betekent het bovenstaande voor het werk van alledag? Allereerst dat motiveren een onderdeel is van het hulpverleningsproces en geen voorwaarde vooraf. Motiveren blijft ook onderdeel van de hulpverlening, gedurende het hele proces: een werkwoord, wat veel en hard werk vraagt van zowel client als hulpverlener. Dit leidt tot de volgende basishouding van MI: Motivatie tot echte verandering komt vanuit de cliënt zelf en wordt niet van buitenaf opgelegd Motivatie is geen vaststaande eigenschap van de cliënt maar een wisselend product van de interactie tussen client en begeleider. De bereidheid tot gedragsverandering is het product van de interactie tussen cliënt en hulpverlener. Het is taak van de client om zijn ambivalentie onder woorden te brengen, uit te drukken en er een oplossing voor te vinden. De hulpverlener is directief in het bijstaan van de jongere, die op zijn manier de ambivalentie onderzoekt en oplossingsrichting aangeeft. Proberen iemand te overtuigen is geen effectieve strategie om de ambivalentie van iemand op te lossen. Hoe nieuw is MI? Wat is er dan zo anders aan MI is zeker niet nieuw, ze is wel vernieuwend omdat het non-directieve van Rogers wordt gecombineerd met een directere aanpak die nodig is om de client daadwerkelijk te motiveren zijn (risico) gedrag te veranderen. De hulpverlener volgt wel, maar schroomt niet om het nodige commentaar te geven. 5. De houding / spirit van MI Miller en Rollnick spreken over de Spirit van MI, omwille van leesbaarheid hebben we het vertaald als houding, je zou het ook kunnen zien als de geest de sfeer van MI. Daar wordt in de praktijk de basishouding uit afgeleid. Zoals al eerder werd gesteld is motivatie geen kenmerk dat statisch is, en bij de cliënt kan worden geobserveerd (het is er wel of niet), het is een kenmerk van de interactie tussen client en hulpverlener. In deze interactie tussen begeleider en de cliënt, als gevolg van de inzet van specifieke gesprekstechnieken, kan worden vastgesteld of de cliënt uitspraken doet die wijzen op het nadenken over, een verlangen naar, of een reeds genomen besluit tot gedragsverandering. Dergelijke uitspraken zijn nodig om het veranderingsproces in te kunnen gaan. MI laat zien dat voorwaarde voor verandering ook ligt in de basishouding van de hulpverlener Respect, openheid, sfeer en partnerschap zijn dan sleutelwoorden. Miller en Rollnick spreken over Collaboration (Samen-Werken), Evocation (ontlokking, naar boven halen) en Autonomy (autonomie) als typerend voor de spirit van MI en relateren dat dan aan een meer traditionele hulpverleners houding die confronterend, belerend en autoritair is in hun ogen (zie onderstaande box; vertaald uit Miller & Rollnick, 2002, p. 34/35) 5
MI-benadering De spirit van MI Spiegelbeeld - traditionele hulpverlening Collaboratie: samenwerken, begeleiding betekent partnerschap dat uitgaat van de ervaringen, expertise en het perspectief van de cliënt. De begeleider realiseert een sfeer die verandering bevordert meer dan verandering afdwingt Evocatie de bronnen en de motivatie voor verandering worden verondersteld eigenschappen te zijn van de cliënt. Intrinsieke motivatie voor verandering wordt bevorderd door de eigen opvattingen van de cliënt, diens doelen en waarden aan te boren Autonomie de begeleider bevestigt de cliënt in zijn positie en capaciteiten om zichzelf te bepalen en faciliteert bewuste keuzes Confrontatie hulpverlenen is erop gericht het perspectief van de cliënt te veranderen door hem bewust te maken van de realiteit en hem te helpen deze te accepteren. Het gaat dan om een realiteit die de cliënt niet ziet en nog niet wil zien. Educatie er wordt verondersteld dat de cliënt onvoldoende sleutelinformatie bezit, geen inzicht of vaardigheden heeft om te kunnen veranderen. De hulpverlener probeert deze tekorten op te heffen door de juiste inzichten en hulpmiddelen aan te dragen. Autoriteit de hulpverlener vertelt de cliënt wat er moet gebeuren. De verhouding tussen cliënt en hulpverlener is er een van respectvol partnerschap en niet van deskundige en onwetende 6. MI Principles/Basisvaardigheden MI maakt gebruik van een viertal principles hetgeen in het kader van kennismaken en trainen van MI vertaald is met de term basisvaardigheden Deze basisvaardigheden zijn: 1. Toon empathie. Stijl en sfeer in een gesprek zijn kalm en uitnodigend 2. Ontwikkel discrepantie. 3. Maak gebruik van weerstand. 4. Versterk zelfeffectiviteit. 6.1 Toon empathie Laat zien dat je meevoelt met de client. MI sluit hier aan bij de werkwijze van Rogers waarbinnen de cliënt centraal staat en empathie voor de cliënt fundamenteel is. Het is van belang om onvoorwaardelijke empathie te tonen voor de client want daarmee laat de begeleider zien dat hij begrijpt waarom de client nu hier is en dat hij dit niet afkeurt. De begeleider doet dit door reflectief te luisteren. De client is vastgelopen in zijn leven en het is de rol van de begeleider om hem te helpen de motivatie te vinden om te veranderen en deze verandering te bestendigen. Dat de client aanvankelijk ambivalent staat tegenover deze verandering is normaal. Kernwoorden bij dit principe zijn: 6
Basisvaardigheid 1: toon empathie Acceptatie faciliteert verandering Reflectief luisteren is van fundamenteel belang Ambivalentie is normaal 6.2. Ontwikkel discrepantie MI is er niet op gericht om aan acceptatie te werken zodat mensen niet meer willen veranderen of ervoor te zorgen dat reflectief luisteren ingezet wordt om alleen maar dingen terug te geven en te volgen. MI neemt hier een andere weg dan de cliënt centered methodiek want zij is altijd DIRECTIEF van aard. De client draagt de argumenten voor verandering aan. Discrepantie wordt hier gebruikt omdat deze term goed aanduidt dat de client een kloof ervaart tussen het huidige gedrag en het gewenste gedrag. Die kloof is zo groot dat hij hem niet alleen, zonder hulp kan overbruggen. De begeleider werkt samen met de client aan diens opvatting van deze discrepantie en zijn vertrouwen in het kunnen overbruggen van de kloof op zijn eigen manier met zijn eigen mogelijkheden. Basisvaardigheid 2: Ontwikkel discrepantie De cliënt kan vele malen beter zijn argumenten voor verandering onder woorden brengen dan de begeleider Verandering wordt gemotiveerd door een ervaren kloof (discrepantie) tussen huidig gedrag en belangrijke persoonlijke waarden en doelen 6.3 Maak gebruik van weerstand Wanneer hulpverleners verandering willen bewerkstellingen zal de weerstand van de client moeten gebruikt moeten worden. Miller en Rollnick zeggen daarbij roll with resistance, in de Nederlandse hulpverlening kennen we de term judo-en, mee-veren, buigen als riet in de wind, en dat is van groot belang hier. Hoofdregel is dat de hulpverlener discussie moet vermijden. Weerstand wordt gebruikt door er niet rechtstreeks op in te gaan maar wel nieuwe gezichtspunten in te brengen zonder deze op te leggen. De client zelf is daarbij de primaire bron voor het vinden van antwoorden en het aandragen van oplossingen. Respect voor de client en diens mogelijkheden staat voorop. Weerstand is een signaal wat een ander reactiepatroon van de begeleider vraagt: zodra er weerstand optreedt moet de begeleider zijn reacties aanpassen en zoeken naar een andere manier om te reageren en acteren. Zonder in de discussie of in twee kampen te belanden! Basisvaardigheid 3: Gebruik weerstand Vermijd discussie Weerstand wordt niet openlijk gepareerd Andere gezichtspunten worden genoemd maar niet opgelegd De cliënt is de bron voor antwoorden en oplossingen Weerstand is een signaal en vraagt om ander gedrag van de begeleider 7
6.4 Versterk zelfeffectiviteit De cliënt moet in zichzelf en in de verandering geloven: daarmee bedoelen Miller en Rollnick dat de cliënt moet geloven in zijn mogelijkheden te veranderen. Daarbij moet hij zelf verantwoordelijk blijven voor de verandering: het is zijn doel en niet uitsluitend het doel van de hulpverlening! Wanneer de client zich daarin daadwerkelijk gesteund voelt en voelt dat de begeleider vertrouwen heeft in het feit dat hij het gaat redden, wordt dit een self fullfilling prophecy en zal de verandering lukken. Basisvaardigheid 4: Versterk zelfeffectiviteit Het geloof van iemand in zijn mogelijkheden tot verandering is een belangrijke motiverende factor De client en niet de begeleider is verantwoordelijk voor de keuze en uitvoering van de verandering Het vertrouwen van de begeleider in de mogelijkheden van iemand om te veranderen wordt een self-fullfilling prophecy 7. MI Techniques MI is een methodiek die geleerd kan worden en zoals uit het bovenstaande blijkt, voortbouwt op andere theoretische invalshoeken en hulpverleningsstromingen. Dat betekent dat er gebruik gemaakt wordt van een aantal basistechnieken uit die stromingen. Wanneer dit consequent wordt ingezet, werk je MI consistent en zul je zien dat de client zich zelf verantwoordelijk gaat voelen voor zijn veranderingsproces en jij als hulpverlener hem daarbij kan en mag helpen. Miller en Rollnick (2002) onderscheiden vijf technieken die van meet af aan in MI ingezet kunnen worden. 1. Stel open vragen 2. Luister en reflecteer 3. Bevestig en ondersteun 4. Vat samen en geef terug wat je hoort en ziet 5. Ontlok zelfmotiverende veranderingsuitspraken 7.1. Stel open vragen Open vragen zijn nodig om een sfeer van acceptatie en openheid neer te zetten. Dat betekent dat de cliënt moet praten en de hulpverlener moet luisteren en de cliënt uitnodigt zich uit te drukken. Open vragen zijn vragen waarop geen kort antwoord mogelijk is, vragen die uitnodigen tot uitwijden. Zeker bij de start van een begeleidingstraject moeten de open vragen overheersen om de sfeer te krijgen die voorwaarde is voor MI. Een gouden regel is: stel nooit meer dan drie gesloten vragen na elkaar. Voorbeelden Wat heb je zoal gedaan deze week? Wat is er zoal gebeurd? Kan je daar nog wat meer over vertellen? Weet je nog hoe jij je toen voelde? Wat wil jij hier graag doen? Als alles ideaal zou zijn, hoe zou dat er dan uit zien? Kan je dat nog wat toelichten? 8
7.2 Reflectief luisteren en reflecties formuleren Om reflectief te luisteren, moet je beginnen met reflectief denken. Dit vereist een bewustwordingsproces: nl. dat wat mensen zeggen is niet automatisch wat ze bedoelen. De meeste uitspraken hebben meerdere betekenissen. Cruciaal in reflectief luisteren is hoe de luisteraar reageert op de cliënt. Reflectief luisteren lukt alleen als je onverdeeld aandacht geeft aan je client en reflectief meedenkt. Gordon formuleerde 12 mogelijke reacties die voorbeelden zijn van NIET reflectief reageren, nl. 1. Opdragen, sturen, commanderen je moet gewoon om 7 uur de wekker zetten, dan lukt het vanzelf om op tijd te zijn 2. Waarschuwen, dreigen als je nu niet meewerkt, meld ik het bij de kinderrechter 3. Advies geven, suggesties geven of Heb je al eens geprobeerd om het oplossingen aandragen 4. Overtuigen met logische argumenten, discussiëren of de les lezen 5. Mensen vertellen wat ze zouden moeten doen, moraliseren 6. Oneens zijn met iemand, oordelen, kritiek leveren, beschuldigen 7. Het eens zijn met iemand, accorderen, prijzen 8. Schaamtegevoel opwekken/iemand zich beschaamd laten voelen, belachelijk maken, etiketteren op manier te doen? Maar jij weet toch ook wel dat dat zo niet werkt Het zou toch beter zijn als je het op mijn manier aanpakt Dat doe je helemaal fout Dat klopt helemaal Ja dat doen jongeren nu eenmaal, dus jij ook 9. Interpreteren of analyseren De beste aanpak is 10. Bevestigen, sympathiseren of troosten Ik weet hoe het voelt en je redt het wel 11. Bevragen of peilen/sonderen Leg uit 12. Terugtrekken, afleiden, toegeven aan/toestaan, veranderen van onderwerp we laten het daarbij.. en dan wisselen van onderwerp Gordon noemt dit roadblocks: ze vormen barrières in een gesprek en zorgen ervoor dat je niet op dezelfde weg zit als je cliënt. Roadblocks zorgen voor een ongelijkwaardigheid in de relatie (de begeleider stelt zich superieur op, one up ) en zorgen ervoor dat je in de rol van de traditionele hulpverlener schiet, nl. die van expert luister nu maar naar mij, ik weet het het beste 7.3 Bevestig en ondersteun Naast het geven van reflecties is het belangrijk om de cliënt te laten merken dat je hem direct en duidelijk ondersteunt, zowel op het vlak van gevoelens als in directe acties. Je gebruikt hiervoor: complimenten en uitingen van begrip en waardering. Cruciaal hierbij is, dat dit stoelt op duidelijk aanwijsbare feiten, oprecht gemeend is, en op een authentieke, persoonlijke wijze door de hulpverlener wordt geuit. Dus: je moet als hulpverlener ECHT blijven. 9
Voorbeelden Dat is heel goed gelukt Goed gedaan Wat fijn dat je die stap gezet hebt Prima dat het zo is uitgepakt 7.4 Ontlok zelfmotiverende veranderingsuitspraken In een zelfmotiverende uitspraak verwoordt de klant zelf de positieve kant van de ambivalentie of de negatieve kanten van niet veranderen (zie a!). Dit is een prima aanknopingspunt om ambivalentie verder uit te vergroten en de klant te helpen richting besluitvorming te gaan.. MI onderscheidt vier vormen van zelfmotiverende uitspraken: a. erkennen van de nadelen van de huidige situatie ' Ik geloof dat dit toch een groter probleem is dan ik dacht' 'dit is echt erg!" 'Misschien heb ik toch wel belachelijke risico's genomen' b. de voordelen van verandering zien ' het is natuurlijk wel zo dat ik dan meer tijd heb, en het scheelt geld' ' waarschijnlijk zou ik me een stuk beter voelen' ' dan houdt de reclassering wel op met zeuren' c. optimisme over, vertrouwen in de verandering ' ik denk dat ik dat wel zou kunnen als ik zou beslissen dat te gaan doen' 'ik ben heel koppig. Als ik iets wil gebeurt het ook.' ' ik ben al eens gestopt met roken. Dat was moeilijk en het kostte een paar pogingen maar is toen wel gelukt'. d. intentie tot veranderen uitdrukken ' ik denk dat het tijd is om aan stoppen te denken' ' ik wil echt niet doorgaan zoals het nu gaat' ' ik moet er iets aan doen' ' dit is niet wat ik voor mijn gezin wil. Daar wil ik wat aan doen. : ik ben het waard om te veranderen. 8. Tot slot Voor de meeste hulpverleners zijn de technieken die MI inzet bekend en worden dagelijks gebruikt, maar meestal niet volgens de achtergrond dat de hulpverlener de client toerust om zelf de keuzes tot veranderen te maken. Enerzijds volgt de hulpverlener de client als persoon (client centered) anderzijds is de hulpverlener degene die de ambivalentie van de client uitbuit en vergroot op een directieve manier. Daartoe staat hem een aantal technieken ter beschikking. Vernieuwend van MI, en werkzaam in de praktijk - is het doelgericht werken aan de motivatie en via de motivatie aan daadwerkelijke, blijvende gedragsverandering. Daarbij is het van groot belang voortdurend na te gaan waar de client zit in het wiel van verandering van Prochaska en DiClemente, immers dat is het kompas waar de hulpverlener op koerst. Een voordeel van deze benadering is tenslotte, dat het ook de hulpverlener/begeleider ontslaat van de overtuiging dat hij verantwoordelijk is voor de verandering van de cliënt, en daarmee ook 10
van mogelijke schuld- of faalgevoelens als dat niet gebeurt. Dit is een keuze van alleen de cliënt. Alleen een adequate toepassing van de basisvaardigheden en interactietechnieken van MI, op basis van een juiste houding/spirit, is de verantwoordelijkheid van de hulpverlener. 11
Bijlage Stadia van Gedragsverandering en de rol van de hulpverlener 6 Wanneer is iemand nu bereid, in staat en in gelegenheid om te veranderen? En hoe bereik je dat? 5 6 4 1 3 2 Motivatie + Ambivalentie Motivatie bestaat bij de gratie van ambivalentie: als er iets moet veranderen zal je altijd kijken naar wat het je oplevert versus wat het je kost om te veranderen. Dit afwegen van voors en tegens noemen we ambivalentie. Je wil wel, maar je wil ook niet. ambivalentie is nodig om tot verandering te kunnen komen. Hoe boor je die ambivalentie aan? Het helpt om ernaar te kijken volgens het zes fasen model voor gedragsverandering van Prochaska en Diclemente 7 : Dit model ligt ten grondslag aan MI 1) Voorbeschouwing. De cliënt denkt niet na, of wil niet nadenken, over zijn problemen, sterke kanten en zijn wensen en mogelijkheden om zijn delictgedrag te veranderen. Dit blijkt uit een of meer van de volgende gedragingen: a) In discussie gaan met de begeleider. De cliënt daagt de begeleider uit, door middel van: i) Zeggen dat het niet klopt wat de begeleider zegt ii) De autoriteit en/of expertise van de begeleider in twijfel trekken. iii) Verbale agressie b) Onderbreken van de begeleider: i) Er dwars doorheen praten ii) Afbreken/afkappen van de begeleider c) Afwijzen: de cliënt laat merken dat hij niet over problemen wil nadenken, wil meewerken, verantwoordelijkheid wil nemen of naar advies wil luisteren, door middel van: i) Anderen de schuld geven ii) Het oneens zijn ( ja, maar ) iii) Zichzelf vrijpleiten, excuses aandragen iv) Zeggen dat problemen of gevaren hem niet raken (onkwetsbaarheid) v) Minimaliseren, relativeren van problemen en gevaren vi) Pessimisme, moedeloze houding vii) Aarzelen, twijfelen aan het nut van viii) Weigeren d) Negeren: i) De cliënt let niet op. ii) De cliënt geeft geen antwoord 6 B.O.Vogelvang, SRN/RISc, 2004. 7 Prochaska, DiClemente, & Norcross (1992): In Search of How People Change: Applications to the Addictive Behaviors American Psychologist 47:1102-1114. 12
iii) De cliënt geeft inhoudsloze antwoorden geven of antwoorden die niet passen bij de vraag iv) De cliënt gaat over iets anders praten 2) Overpeinzing: De cliënt denkt wel na over de gevolgen van zijn delictgedrag. Hij gaat hierover het gesprek wel aan. De begeleider probeert de balans te laten doorslaan. Hij vergroot de redenen van de cliënt voor veranderen en de risico s van niet veranderen. Forceren, pushen, driegen of anderszins weerstand oproepen op dit moment is fataal. De begeleider moet tijdig stoppen ook gezien de tijd - en voor zichzelf vaststellen dat er wel enige prille bereidheid is om te veranderen. Dit kan eventueel tijdens het gesprek worden versterkt door te proberen zelfmotiverende uitspraken te ontlokken. 3) Besluitvorming: de cliënt besluit tot gedragsverandering. Hij zegt te willen veranderen. Hij wil meedoen aan programma s/interventies. Hij heeft er een concrete voorstelling van. Deze cliënt lijkt gemotiveerd, dus beïnvloedbaar voor gedragsinterventies. Wel is hier van belang calculerend gedrag door de cliënt in te schatten. De begeleider kan bijvoorbeeld navragen of de cliënt zich al heeft geïnformeerd over een programma, zich er een voorstelling van heeft gemaakt, of zelfs al stappen heeft voorbereid. 4) Actieve verandering: de cliënt werkt actief mee bij het in kaart brengen van de problemen, sterke kanten en het nagaan van mogelijkheden om gedrag te veranderen.de werker helpt de cliënt hierbij. Ook deze cliënt lijkt gemotiveerd, dus beïnvloedbaar voor gedragsinterventies. Van calculeren lijkt geen sprake. 5) Consolidatie. De begeleider helpt de cliënt terugval aan te zien komen en strategieën klaar te hebben in geval dat nodig is.. 6) Terugval (of, uiteraard: definitieve verandering). De cliënt wordt ondersteund opnieuw door het proces te gaan, zonder te worden gedemoraliseerd door terugval. De begeleider beschuldigt of veroordeelt niet. Voor cliënten die herhaaldelijk met justitie in aanmerking komen is dit van belang. Beschuldigen of veroordelen zullen zeker niet leiden tot motivatie bij de cliënt om tot gedragsverandering te komen. In schema: (naar: Miller, Rollnick & Bes, 2003) Fasen van gedragsverandering Voorbeschouwing Overpeinzing Besluitvorming Actieve verandering Consolidatie Definitieve verandering Terugval taken van de begeleider Werk aan de ambivalentie, zaai twijfel, vergroot het gevoel van de jongere dat zijn huidige of oude gedrag hem in de problemen zal brengen Richt je op de nadelen en risico s van niet veranderen: zorg dat de balans doorslaat naar het willen veranderen, zorg dat de redenen om wel te veranderen uitvergroot worden Bepaal samen met de jongere wat voor hem de beste manier is om de verandering (doel) te bereiken Help de jongere om zijn doel te bereiken: maar laat het hem zelf doen!! Maak met de jongere een eerste hulp bij ongelukken plan dat nodig is wanneer er terugval zou zijn: leer hem terugval aan te zien komen en bereid hem voor hiermee om te gaan Bestendig de verandering OF Probeer de jongere opnieuw op de rails te zetten van het veranderproces zonder dat hij ontmoedigd wordt door de terugval 13
Bijlage Weerstand 8 Mi stelt dat weerstand moet worden gebruikt. Doe je dat niet, dan zit het de cliënt en jou in de weg en kan de begeleider nooit bij de eigen motivatie van de client uitkomen. Vaak ontstaan twee kampen en daarmee automatisch een meerdere mindere positie: de hulpverlener weet wat goed is voor de cliënt (bevoogdend!) Dit is in conflict met de basishouding. De boodschap die de hulpverlener dan overbrengt is dat de cliënt hem moet volgen want hij weet wat goed voor hem of haar is. Het gaat er echter juist om dat de hulpverlener de cliënt volgt en hem helpt om gemotiveerd te worden! MI spreekt over vier hoofdvormen van weerstand die je direct in het gesprek tegenkomt: Argumenteren De client zoekt de discussie Bv. daar geloof ik niets van of dat is helemaal niet waar, zo zit dat niet voor mij Onderbreken De client onderbreekt de hulpverlener en neemt een verdedigende houding aan. bv. In de rede vallen of afkappen nou moet je ophouden of wacht effe, zo is het niet ontkennen De client wil niet meewerken, ontkent de problemen, wijst hulp af. Bv. ja, maar ik kon ook niet anders of ik schreeuw nooit tegen mijn kind Negeren De client raakt niet in dialoog met de hulpverlener en negeert hem, volg hem niet Bv. Door niet te antwoorden, verkeerde antwoorden te geven, af te dwalen of het onderwerp van gesprek te wijzigen In het onderstaande overzicht een opsomming van meer mogelijke vormen van weerstand met voorbeelden. Vaak helpt het herkennen van de vorm de hulpverlener bij het vinden van een reactie hierop. Vormen van weerstand Vb. 1. Ontkennen Geen probleem 2. Beschuldigen Het komt door. 3. Labelen, etiketteren Hij is gestoord 4. Zwak zijn Druk nou niet zo door 5. Gedreven ouder rol nemen Als IK het niet doe, gebeurt er niets 6. Ingezogen raken (inductie) We mogen jou wel, dus doe dat niet 7. Vermijden Hij moest even ergens heen 8. Hulpverlener afkraken Het is niet gelukt, jij weet er ook niets van 9. Hulpeloos zijn Dat heeft toch geen zin 10. Leefomgeving Gevaar, ongedierte, janboel 11. Crisis naar crisis We zitten nu echt vreselijk in de nesten 12. Weerstand bij de Werker Ik kan niet, of ik mag niet of ik moet 8 Klapper IAG, 1999; dag 4. Vogelvang, Dam & Vellekoop; weerstandspatronen ontleend aan hfst 4 van R.Kagan & S.Schlosberg, 1989. Families in perpetual crisis. London/New York: Norton; Vrij naar de Handout MI, Miller Rollnick & Bes, 2003.; training MI Adviesbureau Van Montfoort 2003. 14