HIPEC. MDL scholing 8 april Helma van Grevenstein

HIPEC MDL scholing 8 april 2019 Helma van Grevenstein

HIPEC bij colorectale metastasen Incidentie Etiologie Techniek Evidence Patienten selectie Uitbreiding van indicaties en preventie

Incidentie Colorectaal carcinoom 14.000 pt/jaar in Nederland Mortaliteit 40% Veroorzaakt door metastasen Nr 1 levermetastasen

Incidentie Nr 2 peritoneaal metastasen (peritonitis carcinomatosis) Lemmens et al. IJC 2011: 5% Synchrone PC in CRC Segelman et al. BJS 2012: 5% Metachrone PC in CRC 10 % CRC met PC

Etiologie Seed & Soil hypothesis Synchroon Metachroon Specifieke eigenschappen van tumorcel en peritoneum (Koppe et al. JSO 2014) Voorkeurslocaties: diafragma, darmoppervlak, omentum, bekken Gevolg van peritoneal fluid circulatie, zwaartekracht

Techniek Concept HIPEC Peritonitis carcinomatosis is niet een systemische maar regionale ziekte. Dit vraagt om een intensieve regionale combinatie therapie.

Techniek Cytoreductieve Chirurgie gevolgd door Hyperthermische IntraPeritoneale Chemotherapie

Techniek Cytoreductieve Chirurgie gevolgd door Hyperthermische IntraPeritoneale Chemotherapie Mitomycine-C 41-42 C

Techniek Cytoreductieve Chirurgie gevolgd door Hyperthermische IntraPeritoneale Chemotherapie Oxaliplatin 41-42 C

Techniek Cytoreductieve chirurgie Resectie van alle aangedane organen en peritoneum

HIPEC Waarom 42 graden Celsius Hitte is toxischer voor tumorweefsel Verbeterde penetratie chemo Chemo is cyto-toxischer door hitte

Evidence PC CRC en chemotherapie Geen chemotherapie survival 3-6 mnd 0% 5-yr survival in de groep met alleen chemotherapie Chua et al. Ann Surg 2011 Franko et al. Cancer 2010 Lemmens et al. IJC 2011 Median survival 8-23 mnd

Evidence Spratt et al. Cancer Research 1980 First described HIPEC

Evidence Spratt et al. Cancer Research 1980 Paul Sugarbaker First described HIPEC Washington Cancer Institute Verder ontwikkeling vanaf 1990

Evidence

Evidence Randomized 105 patients Standard treatment 51 patients Experimental therapy 54 patients Started chemotherapy 44 patients Treated by HIPEC 49 patients Started adjuvant therapy 35 patients

probability Evidence 1.00 standard treatment HIPEC 0.80 0.60 0.40 0.20 0.00 0 6 12 18 24 30 36 survival in months Median survival 12,6 vs 22,3 mnd in de HIPEC groep Verwaal et al. JClinOnc 2003

Evidence Operatietijd: 485 minuten Bloedverlies: 4 liter Opname: 29 dagen Morbiditeit: 55% Mortaliteit: 8%

Evidence

Evidence Bloedverlies: 1 liter Mortaliteit: <2% Opname: 16 dagen

Evidence

Patiënten selectie CT scan Diagnostische laparoscopie Type tumor: slecht gedifferentieerd, cave zegelringcel Peritoneal Cancer Index Conditie van patiënt Motivatie van patiënt

CT scan

Laparoscopie vs laparotomie

Patiënten Selectie BJS 2013 Significant reduction in open and close Laparotomy for peritoneal colorectal Metastases No benefit in Pseudomyxoma

Patiënten Selectie

Patiënten Selectie BJS 2004

Patiënten Selectie 0-39

Patiënten Selectie 2 groepen curatief en palliatief Wanneer PCI >17 geen significant verschil in OS 3yr Survival 52% curatief vs 7% palliatief Conclusie geen CRS en HIPEC wannneer PCI >17

Rol van chemotherapie CAIRO 6 studie

Uitbreiding van indicaties Lever Beperkte resectie bij geselecteerde patienten Geen evidence Resultaten Catharina Ziekenhuis HIPEC and liver-resection is feasible Survival: 36 months in selected cases

Uitbreiding van indicaties De oudere patiënt Outcomes of Cytoreductive Surgery (CRS) with Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy (HIPEC) in Patients Older Than 70 Years; Survival Benefit at Considerable Morbidity and Mortality Konstantinos I. Votanopoulos et al. Ann Surg Onc 2013 Conclusions HIPEC in the elderly is associated with a steep learning curve and considerable morbidity and mortality. However, age alone is not a contraindication for the procedure. Institutional experience and stringent patient selection are key factors for prolonged survival.

Uitbreiding van indicaties Preventie COLOPEC TRIAL (Pieter Tanis AMC) Adjuvant HIPEC in patients with colon cancer at high risk of peritoneal carcinomatosis; the COLOPEC randomized multicentre trial T4N0-2M0

Uitbreiding van indicaties Ovariumcarcinoom Survival 33,9 vs 45,7 months

Uitbreiding van indicaties Maagcarcinoom Periscope 1 study afgerond Periscope 2 study gestart UMCU CISCA 1 en 2 in voorbereiding

Pseudomyxoma Peritonei (PMP) Incidence of mucinous epithelial neoplasm of the appendix 0.3% (Smeenk et al. J Surg Onc 2006) Progression to PMP 20% Around 2/million/year PMP caused by perforated mucinous neoplasm Epithelial cells proliferate producing hugh amount of mucus Jelly belly

Pseudomyxoma Peritonei (PMP) Diagnosis CT and tumour marker CEA Ca 19.9 Ca 125 Cytoreduction and HIPEC PMP from appendiceal origin represent a spectrum of disease from low to high grade. Classification in progress (PSOGI) Low grade (LAMN) High grade (mucinous carcinoma) 5 yr survival 80% with complete debulking

PIPAC Pressurized Intra Peritoneal Aerosol Chemotherapy

PIPAC 6 6 weken 6 6 weken

PIPAC 6 6 weken 6 6 weken GEEN DARMRESECTIES

Algemeen 6 6 weken 6 6 weken GEEN DARMRESECTIES PIPAC wordt gegeven tot - Ziektetoename - Patiënt niet fit voor PIPAC - PIPAC niet uitvoerbaar - Uitzaaiingen weer operabel

PIPAC 6 6 weken 6 6 weken GEEN DARMRESECTIES PIPAC wordt gegeven tot - Ziektetoename - Patiënt niet fit voor PIPAC - PIPAC niet uitvoerbaar - Uitzaaiingen weer operabel

Eerste resultaten in Europa

Eerste resultaten in Europa 17 patiënten

Eerste resultaten in Europa 17 patiënten 48 procedures

Eerste resultaten in Europa 17 patiënten 48 procedures Gemiddeld 3 (1 6)

Eerste resultaten in Europa 17 patiënten 48 procedures Gemiddeld 3 (1 6) 75 minuten

Eerste resultaten in Europa 2 17 patiënten 48 procedures Gemiddeld 3 (1 6) 75 minuten Gemiddeld: 2 dagen (1 3)

Eerste resultaten in Europa 2 17 patiënten 48 procedures Gemiddeld 3 (1 6) 75 minuten Gemiddeld: 2 dagen (1 3) 11/17 (64%) Hevig: 3/17 (17%)

Eerste resultaten in Europa 2 17 patiënten 48 procedures Gemiddeld 3 (1 6) 75 minuten Gemiddeld: 2 dagen (1 3) 11/17 (64%) 7/17 (41%) Hevig: 3/17 (17%) Hevig: 1/17 (6%)

Eerste resultaten in Europa 2 17 patiënten 48 procedures Gemiddeld 3 (1 6) 75 minuten Gemiddeld: 2 dagen (1 3) 11/17 (64%) 7/17 (41%) Hevig: 3/17 (17%) Hevig: 1/17 (6%) 4/17 (24%) Self-limiting

Eerste resultaten in Europa 2 17 patiënten 48 procedures Gemiddeld 3 (1 6) 75 minuten Gemiddeld: 2 dagen (1 3) 11/17 (64%) 7/17 (41%) Hevig: 3/17 (17%) Hevig: 1/17 (6%) 4/17 (24%) Self-limiting 6/17 (24%) Zéér mild

Eerste resultaten in Europa 2 17 patiënten 48 procedures Gemiddeld 3 (1 6) 75 minuten Gemiddeld: 2 dagen (1 3) 11/17 (64%) 7/17 (41%) Hevig: 3/17 (17%) Hevig: 1/17 (6%) 4/17 (24%) Self-limiting 6/17 (24%) Zéér mild 0/17 (0%) Géén

Eerste resultaten in Europa 2 17 patiënten 48 procedures Gemiddeld 3 (1 6) 75 minuten Gemiddeld: 2 dagen (1 3) 11/17 (64%) 7/17 (41%) Hevig: 3/17 (17%) Hevig: 1/17 (6%) 4/17 (24%) Self-limiting 6/17 (24%) Zéér mild 0/17 (0%) Géén Lage kans op ernstige bijwerkingen

Eerste resultaten in Europa 2 17 patiënten 48 procedures Gemiddeld 3 (1 6) 75 minuten Gemiddeld: 2 dagen (1 3) Toename van uitzaaiingen 2/14 (14%)

Eerste resultaten in Europa 2 17 patiënten 48 procedures Gemiddeld 3 (1 6) 75 minuten Gemiddeld: 2 dagen (1 3) Toename van uitzaaiingen Afname van uitzaaiingen 2/14 (14%) 5/14 (36%)

Eerste resultaten in Europa 2 17 patiënten 48 procedures Gemiddeld 3 (1 6) 75 minuten Gemiddeld: 2 dagen (1 3) Toename van uitzaaiingen Afname van uitzaaiingen Verdwijnen van uitzaaiingen 2/14 (14%) 5/14 (36%) 7/14 (50%)

Eerste resultaten in Europa 2 17 patiënten 48 procedures Gemiddeld 3 (1 6) 75 minuten Gemiddeld: 2 dagen (1 3) Toename van uitzaaiingen Afname van uitzaaiingen 2/14 (14%) 5/14 (36%) Verdwijnen van uitzaaiingen 7/14 (50%) HIPEC 2/17 (12%)

Eerste resultaten in Europa 2 17 patiënten 48 procedures Gemiddeld 3 (1 6) 75 minuten Gemiddeld: 2 dagen (1 3) 16 Toename van uitzaaiingen Afname van uitzaaiingen 2/14 (14%) 5/14 (36%) Verdwijnen van uitzaaiingen 7/14 (50%) HIPEC 2/17 (12%) Gemiddeld 16 maanden

Eerste resultaten in Europa 2 17 patiënten 48 procedures Gemiddeld 3 (1 6) 75 minuten Gemiddeld: 2 dagen (1 3) 16 22 Toename van uitzaaiingen Afname van uitzaaiingen 2/14 (14%) 5/14 (36%) Verdwijnen van uitzaaiingen 7/14 (50%) HIPEC 2/17 (12%) Gemiddeld In leven 16 maanden 5/17 (29%)

Eerste resultaten in Europa 2 17 patiënten 48 procedures Gemiddeld 3 (1 6) 75 minuten Gemiddeld: 2 dagen (1 3) 16 22 Toename van uitzaaiingen Afname van uitzaaiingen 2/14 (14%) 5/14 (36%) Verdwijnen van uitzaaiingen 7/14 (50%) HIPEC 2/17 (12%) Gemiddeld In leven 16 maanden 5/17 (29%) Veelbelovende effectiviteit tegen buikvliesuitzaaiingen

Take home messages HIPEC standaard behandeling voor patiënten met CRC en PMP Grote chirurgie, patiënt goed op voorbereiden Post-operatief Veel onderzoek klinisch en translationeel 2018 rond 350 operaties in 9 centra Indicaties breiden uit