"BEP-TG": Cognitieve Gedragstherapie en BEPP voor ernstige psychopathologie na traumatisch verlies Paul A. Boelen, Geert E. Smid VGCT Najaarscongres 2018
Overzicht Traumatische Rouw Casus Wat is traumatische rouw? Dagbehandeling Traumatische Rouw bij Stichting Centrum '45 Behandelprogramma Beknopte Eclectische Psychotherapie voor Traumatische Rouw Eerste resultaten 01/04/2016 1
Casus Daniel Alleenstaand, uit Liberia, verwezen voor behandeling van PTSS en depressie. Op 14-jarige leeftijd werd zijn huis aangevallen door de rebellen. Zijn geliefde grootmoeder werd in het huis verbrand terwijl ze verlamd lag op haar bed. Daniel was niet thuis; hij was gedwongen kindsoldaat. Zijn moeder, broers en zussen zijn vermist en zijn waarschijnlijk overleden. (Vader verliet het gezin toen Daniel een klein kind was.) Daniel heeft terugkerende nachtmerries waarin zijn grootmoeder met een koffer in haar hand verschijnt en hem aanstaart. Daniels interpretatie is dat ze hem beschuldigt van haar dood, omdat hij er niet was om haar te beschermen. Hij denkt dat haar ziel geen rust kan vinden omdat er geen begrafenisritueel was. Hij wil haar dood accepteren, maar weet niet hoe. 3
4 Traumatisch verlies en traumatische rouw Traumatisch verlies Dood van een (of meerdere) naaste(n) in de context van een traumatische gebeurtenis Moord, suïcide Oorlog, terreur, ramp, ongeval, misdaad Ziekte Traumatische Rouw Psychische klachten na traumatisch verlies Persisterende complexe rouwstoornis (PCRS; Andere gespecificeerde psychotrauma- of stressorgerelateerde stoornis) Posttraumatische stressstoornis (PTSS) Depressie
5 Traumatische Rouw Separatie stress Intense separatiepijn Moeite de onomkeerbaarheid van de separatie te begrijpen en te accepteren Blijvende onwerkelijkheidsgevoelen s Blijvende behoefte aan hereniging Traumatische stress Aanhoudend gevoel van van dreiging Sense of current threat Herbeleving van de traumatische gebeurtenis Vermijding van situaties die aan het trauma doen denken
Number of Violent Losses (Mean) 4 Gewelddadig verlies is meest voorkomend bij vluchtelingen (N=211) 3 2 1 0 Military Veterans Police Officers Refugees World War II WW II Offspring 06/10/15 7 06/11/15 01/04/2016 4
Vluchtelingen en asielzoekers hebben ernstige PTSS met matige behandelrespons Effect Size: d=0.42 In hoeverre speelt rouw hierbij een rol? Effect Size: d=1.14 Ter Heide & Smid, BJPsych Bulletin (2015) 06/11/15 01/04/2016 5
Vluchtelingen rapporteren meest ernstige symptomen van rouw (N=211) 01/04/2016 7-1-2016 G.E. Smid 8
Bestaande Rouwbehandelingen Richten Zich Niet Op Traumatisch Verlies Rouwgerichte therapie effectief bij complexe rouwstoornis (Shear et al. 2005, Boelen et al. 2007, Bryant et al. 2014) maar behandelt geen comorbide PTSS symptomen Behoefte aan specifieke behandeling traumatische rouw met aandacht voor: Comorbiditeit van PCRS, PTSS en depressie Veelvuldig en gewelddadig verlies Ambivalent verlies Culturele aspecten van verlies Aanhoudende en nieuwe stressoren 06/11/15 01/04/2016 6
Dagbehandeling Traumatische Rouw Centrum '45 10
11 Dagbehandeling Traumatische Rouw Centrum '45 Fase 1 (4 maanden) Fase 2 (4 maanden) Fase 3 (4 maanden) 10.00-10.15 Dagopening 10.15-11.30 Groepspsycho-educatie Beeldende therapie Psychomotorische therapie 11.30-11.45 Koffie 11.45-13.00 Beeldende therapie BEP-TG Maatschappelijke oriëntatie 13.00-13.30 Lunch 13.30-14.30 Psychomotorische therapie Sociotherapie Spreekuur 14.30-15.30 Spreekuur Spreekuur Sociotherapie
Beknopte Eclectische Psychotherapie voor Traumatische Rouw (BEP-TG) 12
13 Kenmerken van het traumatische verlies Cognitieve verwerking en hechtingsreacties Onvoldoende integratie van de herinnering aan het traumatische verlies Negatieve interpretatie van het traumatische verlies Stresssensitiviteit Separatiewanhoop en traumatische angst Traumatische Rouw Pogen wanhoop/angst te vermijden Pijlen betekenen: leidt tot beïnvloedt houdt in stand
14 Beknopte Eclectische Psychotherapie voor Traumatische Rouw (BEP-TG) Interpersoonlijk / Systemisch 1 Informatie en motivatie 2-6 Rouwgerichte exposure Cognitief / Gedragsmatig Psychodynamisch 7-16 Betekenisgeving en activering 13-16 Afscheidsritueel
Rouwgerichte exposure Wat? Hoe? Waarom? Wanneer? Algemene exposure Blootstelling aan interne en externe stimuli verbonden met realiteit van het verlies Om onwerkelijkheid te verminderen Altijd Wat? Hoe? Waarom? Wanneer? Imaginaire exposure Blootstelling aan (echte of verzonnen) herinneringen/beelden verbonden met verlies Om coherent verhaal te creëren, met begin en eind; Om cognitieve veranderingen te realiseren Wat? Hoe? Waarom? Wanneer? Rouwgedrag verminderen Stap voor stap response preventie en exposure Om confrontatie met realiteit verlies aan te gaan, verwerking te bevorderen Bij forse PTSS, herbelevingen, gewelddadig verlies Bij distressing and disabling zoekgedrag
Betekenisgeving Thema s: veiligheid, vertrouwen, intimiteit, eigenwaarde, controle (McCann et al., 1988) Doel voor de patiënt: Een meer realistisch en relatief gevoel van veiligheid ontwikkelen Exploreren hoe anderen weer te vertrouwen Emotionele barrières voor intimiteit met anderen overwinnen Effecten van schuld en schaamte op eigenwaarde beperken Voldoende gevoel van controle herwinnen ondanks kwetsbaarheid en woede Taak van therapeut: Normaliseren Disfunctionele cognities herstructureren (identificeren, uitdagen, modificeren) Imaginair gesprek met de overledene waarbij de patiënt spreekt en ook antwoordt (Shear, 2003) Cultuursensitieve exploratie: rituelen die niet konden plaatsvinden 16
Afscheidsritueel Een symbolische manier om afscheid te nemen van de overledene, gevoelens en gedachten over het verlies uit te drukken en een nieuwe start te maken in het leven Patiënt ontwerpt en plant het ritueel, eventueel samen met een goede vriend of familielid Viering van hereniging met andere naasten Therapeut is niet aanwezig als het ritueel wordt uitgevoerd Voorbeelden: Bezoeken van een speciale plaats Maken van een herinneringssymbool Uitvoeren van een binnen de cultuur passend ritueel Afstand doen van zaken die betrekking hebben op de traumatische omstandigheden van de dood Verbranden van de boze brief 17
BEP-TG: Potentiele effecten 18
Metingen Clinician Administered PTSD Scale for DSM-IV (CAPS; Weathers et al. 2001) PTSS Ernst PTSS Diagnose Klinisch significante verbetering ( 15 punten afname) Traumatic Grief Inventory Diagnosticering PCRS volgens criteria DSM-5 Focus Group Feedback van patiënten 06/11/15 01/04/2016 12
Dagbehandeling Traumatische Rouw: Patient Characteristics (N=16) 01/04/2016 7-1-2016 G.E. Smid 20
Dagbehandeling Traumatische Rouw: dropout en aanwezigheid N=16 bij aanvang behandeling 15 patiënten ondergingen de voormeting TGI 14 patiënten ondergingen de voormeting CAPS N=13 bij einde behandeling 13 patiënten ondergingen de nameting TGI 12 patiënten ondergingen de nameting CAPS Dropout N=3 N = 2 staakten i.v.m. reintegratie na fase 1 N = 1 staakte bij aanvang Gemiddelde aanwezigheid 76% Individuele aanwezigheid 59-96% 01/04/2016 7-1-2016 G.E. Smid 21
Dagbehandeling Traumatische Rouw: Effect op PTSS symptomen Time 1 Time 2 Change M SD M SD M 95% CI t p d Intent-to-treat sample (N=14) Reexperiencing 31.79 (4.21) 28.36 (6.02) 3.43 (-0.53 7.39) 1.87 0.084 0.66 Avoidance 36.86 (6.47) 28.57 (11.30) 8.29 (2.00 14.57) 2.85 0.014 0.87 Hyperarousal 30.14 (5.90) 26.64 (5.61) 3.50 (-0.13 7.13) 2.08 0.057 0.61 CAPS-IV PTSD Total Score 98.79 (10.76) 83.57 (18.47) 15.21 (6.32 24.10) 3.70 0.003 0.93 Completers sample (N=12) Reexperiencing 31.17 (4.11) 27.17 (5.56) 4.00 (-0.63 8.63) 1.90 0.084 0.82 Avoidance 37.33 (6.79) 27.67 (11.96) 9.67 (2.55 16.78) 2.99 0.014 0.95 Hyperarousal 30.83 (4.76) 26.75 (4.73) 4.08 (-0.14 8.30) 2.13 0.057 0.86 CAPS-IV PTSD Total Score 99.33 (9.81) 81.58 (18.29) 17.75 (8.09 27.41) 4.05 0.002 1.10 01/04/2016 7-1-2016 G.E. Smid 22
Dagbehandeling Traumatische Rouw: Effect op PTSS symptomen Klinisch significante verbetering ( 15): N = 8 (66 %) Effect Size: d=1.10 7-1-2016 G.E. Smid 23 01/04/2016
Dagbehandeling Traumatische Rouw: Effect op diagnoses PTSS en PCRS 01/04/2016 7-1-2016 G.E. Smid 24
Dagbehandeling Traumatische Rouw: Patient Tevredenheid Subjectieve verbetering van klachten Beter sociaal functioneren Minder vermijding, minder wantrouwen Veilig therapeutisch milieu Uitdagingen: Motivatie tot deelname groep Initieel wantrouwen Taalbarriëre Gemiddelde beoordeling: 7.5 [1-10] 06/11/15 01/04/2016 15
26 Sterke punten van BEP-TG Gelijktijdige reductie van separatiestress en traumatische stress (PCRS en PTSS) Theoretisch gefundeerd Empirisch ondersteund Toepasbaar in complexe groep Complexe voorgeschiedenis Cumulatief trauma en multipel verlies Beperkte sociale integratie Taalbarrières Behandeleffect ondanks voortdurende stressoren, bijvoorbeeld: Geen verblijfsvergunning Arbeidsongeschiktheids-/ letselschadeprocedures Relationele problemen Zorg om vermiste personen Cultuursensitief Meest uitgesproken effect: afname vermijding
Meer informatie? Special Interest Group Traumatische Rouw Nederlandstalige Vereniging Psychotraumatologie S.Soydas@centrum45.nl www.rouw.arq.org
Met dank aan Geert E. Smid En Simone de la Rie Jannetta Bos Manik Djelantik Annemiek de Heus Sophie Hengst 06/11/15 01/04/2016 18