Obstipatie mw. N. Beelen, huisarts mw. B. van Merrienboer, verpleegkundig specialist mw. L. Schipper, MDL arts Palliatieve Zorg Symposium : Diversiteit en imperfectie in de dagelijkse praktijk 7 November 2013
Mw. M, 54 jaar Mammacarcinoom Mammacarcinoom rechts 2010 Sinds 2012 metastasen in lever, longer, rechter femur en thoracale wervelkolom Bestraald op thoracale wervelkolom In traject palliatieve chemotherapie oraal Mw komt op spreekuur ivm toename buikpijn, misselijkheid, moeizame defecatie. Laatste keer def is 5 dagen geleden.
Vraag 1: U denkt aan obstipatie. Wat is dat?
Richtlijn: Definitie Weinig frequent en met moeite produceren van ontlasting Rome criteria: - Defaecatiefrequentie < 3 keer per week - Defaecatieduur > 10 minuten - Bij meer dan 25% van de defaecaties Noodzaak tot persen Gevoel van onvolledige ontlediging Gevoel van anorectale obstructie/blokkade Noodzaak van handmatig verwijderen van faeces of ondersteuning vn bekkenbodem
Richtlijn: Faecale impactie Faeces is zodanig ingedikt en hard dat spontaan lozen niet mogelijk is Complicaties: - Ileus - Perforatie
Vraag 2: Hoe vaak komt obstipatie in de palliatieve fase voor?
Richtlijn: Voorkomen Obstipatie komt voor bij: - 10% van de gezonde bevolking - 37% van patiënten met kanker in de palliatieve fase - 37% van patiënten met hartfalen - 36% van patiënten met COPD Patiënten in hospice 40 50% obstipatie Risicofactoren: - Vrouw - Oudere leeftijd
Richtlijn: gevolgen van obstipatie pijn in de buik of het anorectale gebied, opgezette buik, anorexie, misselijkheid, braken, flatulentie, paradoxale diarree, onrust en/of verwardheid hemorroïden, anusfissuur, perianaal abces, urineretentie darmperforatie of ileus
Vraag 3: Welke informatie heeft u nodig om een goede dd te kunnen maken?
Benodigde info voor dd: Defecatie: Frequent, tijdstip laatste def, consistentie, hoeveelheid, bijmening bloed/slijm, tenesmi, loze aandrang, duur defecatie, mate persen, pijn tijdens def, gevoel onvolledige lediging, neiging tot uitstellen def. Incontinentie def/urine Mictieklachten Vocht-/vezelinname Anorexie, vol gevoel, misselijkheid, braken Buikpijn Opgezette buik Flatulentie Omstandigheden tijdens def (toiletfaciliteiten, privacy) Andere methodes ter bevordering defecatie (bijv. handmatig verwijderen def) Neurologische symptomen (krachtsverlies, sensibiliteit) Gebruik van laxantia en effect ervan: overige medicatie Stadium en uitbreiding ziekte; voorgaande en huidige behandelingen
Mw. M, 54 jaar Mammacarcinoom Zelfredzaam, nog redelijk actief Normaalgesproken dagelijks def Sinds maanden pijn buik en rug, waarvoor palliatief CTx Sinds 2 weken toenemende pijn, waarvoor via HA pijnstilling, werkten goed, nu toch toename pijn Afgenomen eetlust Def pijnlijk, af en toe bloed aan toiletpapier Geen passageklachten, slijmverlies, mictieklachten Flatulentie +, V -, hoofdpijn -
Mw. M, 54 jaar Mammacarcinoom Medicatie: Metoprolol 100 mg 1 dd 1, Paracetamol 1000 mg 3 dd 1, Diclofenac 50 mg 3 dd 1, Omeprazol 20 mg 1 dd 1, Oxycontin 30 mg 2 dd 1, Oxynorm 10 mg zn, capecitabine Bij LO: vitale vrouw, gewicht 68 kg, lengte 1.71 cm, RR 115/70 mmhg, pols 60/min, geen afwijkingen over hart en longen, Abdomen spaarzame peristaltiek, geen gootsteengeruis. Lever pijnlijk en 2 cm onder ribbenboog palpabel. Geen shifting dullness. Anale fissuur bij rt, ampulla recti is leeg, normale sfincterspanning. Geen enkeloedeem, geen afwijkingen bij neurologisch onderzoek.
Vraag 4: Noem de oorzaken van obstipatie in de palliatieve fase.
Oorzaken obstipatie algemeen: - onvoldoende inname van voeding, vezels en/of vocht, inactiviteit, zwakte, dehydratie, ongunstige omstandigheden voor defecatie, depressie, sufheid, verwardheid c.q. delier ziektegerelateerd: obstructie of compressie van de darm door tumor peritonitis carcinomatosa hypercalciëmie compressie van ruggenmerg, cauda equina of plexus lumbosacralis hartfalen, neurologische ziekten, dementie, depressie, diabetes mellitus, hypothyreoïdie, hypokaliëmie, irritable bowel syndrome, lokale anorectale problemen medicamenteus: opioïden, medicamenten met anticholinerge (bij)werking, andere medicatie (o.a. chemotherapeutica, serotonineantagonisten)
Vraag 5: Welke bevindingen bij anamnese en lichamelijk onderzoek bij mw M. kunnen u helpen om de oorzaak van de obstipatie te achterhalen?
Mw. M, 54 jaar Mammacarcinoom Primaire obstipatie minder waarschijnlijk: is nog redelijk actief, ondanks afname hoeveelheid eet en drinkt pt Neurologische oorzaak onwaarschijnlijk: afwezigheid krachtsen/of sensibiliteitsstoornissen, geen mictieproblemen, normale tonus anale sfincter LO bevindingen pleiten tegen darmobstructie of paralytische ileus Anale fissuur kan bijdragen aangezien hierdoor def pijnlijk Medicatie: gebruik opioiden zonder laxans en betablokker. Ook NSAID s, capecitabine en omeprazol kan leiden tot obstipatie (soms ook diarree)
Vraag 6: Welk aanvullend onderzoek vraagt u aan?
Richtlijn: Diagnostiek Anamnese lichamelijk onderzoek inclusief inspectie van de anus en rectaal toucher en evt. neurologisch onderzoek - let op aanwezigheid van ileus, ascites, tumor, palpabele feces, anale afwijkingen overweeg het gebruik van een defaecatielijstje zelden aanvullend onderzoek - laboratoriumonderzoek (serumelektrolyten, schildklierfunctie), X- buikoverzicht, echo/ct-scan van de buik, MRI LWK of sigmoïdo-/coloscopie
Mw. M, 54 jaar Mammacarcinoom Aanvullend onderzoek: Lab: bij verdenking hypokaliemie, hypercalciemie of hypothereoidie. Serumcalcium kan van aanvullende waarde zijn. Buikoverzichtsfoto: bij twijfel bestaan obstipatie of ter ondersteuning vermoeden ileus. Foto bevestigt klinische diagnose, maar niet perse noodzakelijk.
Mw. M, 54 jaar Mammacarcinoom Tijdens consult geeft pt aan wel recept laxans te hebben gehad, echter nooit opgehaald, want op dat moment geen problemen met de stoelgang.
Vraag 7: Wat is uw waarschijnlijkheidsdiagnose bij mw M.?
Mw. M, 54 jaar Mammacarcinoom Combinatie opioïden met metoprolol, diclofenac en omeprazol én de pijnlijke ontlasting leiden tot obstipatie bij mw M. Cave: preventief laxans bij voorschrijven opioïden.
Vraag 8: Welke behandeling stelt u in?
Mw. M, 54 jaar Mammacarcinoom Voorlichting: herkennen signalen obstipatie, kennis bijwerkingen opioïden en andere medicatie. Ondersteunende maatregelen: mobilisatie, dagelijkse vocht-/vezelinname, privacy en optimale toiletfaciliteiten, masage buik. (vaak niet haalbaar in palliatieve fase, waardoor medicamenteuze maatregelen noodzakelijk) Mecamenteuze maatregelen: osmolitische laxans, volumevergrotende middelen, contactlaxantia. Behandeling anale fissuur: isosorbidedinitraat 1% (genezing tot enkele weken)
Richtlijn: Beleid Preventieve maatregelen - bij de start van behandeling met opioïden - aanwezigheid van twee of meer van de volgende risicofactoren: bedlegerigheid, uitputting, onvoldoende intake van vocht en/of voeding, cognitieve dysfunctie, gebruik van medicatie met sterke anticholinerge (bij)werking, ziekte van Parkinson, neurologische uitval, partiële obstructie van de darm, hypercalciëmie. Behandeling is noodzakelijk bij een voor de patiënt veranderd defecatiepatroon en bij klachten. Eerste stap is niet-medicamenteuze maatregelen. - Bij onvoldoende effect hiervan wordt gestart met laxantia. - Bij behandeling met opioïden wordt direct gestart met laxantia
Richtlijn: Behandeling oorzaak behandeling (indien mogelijk) van onderliggende aandoening of comorbiditeit chirurgie of stent bij locale obstructie correctie van elektrolytstoornissen corticosteroïden en radiotherapie bij compressie van ruggenmerg/cauda equina bij onvoldoende effect van laxantia bij gebruik van opioïden: methylnaltrexon 8-12 mg s.c. om de dag zo mogelijk aanpassen van medicatie; overweeg opioïdrotatie behandeling van lokale anorectale problematiek
Richtlijn: Niet medicamenteuze behandeling indien mogelijk: optimale toiletfaciliteiten (zittende houding, rust en privacy) voldoende intake van voeding, vezels en vocht (indien haalbaar) zo veel mogelijk lichaamsbeweging (indien haalbaar)
Richtlijn: Medicamenteuze behandeling bij faecale impactie - natriumlaurylsulfoacetaat-microklysma of natriumfosfaat- en/of natriumdocusaat-klysma - macrogol/elektrolyten tot 8 sachets dd gedurende maximaal 3 dagen - evt. handmatige verwijdering Pas na op gang komen van defecatie starten met orale laxantia.
Richtlijn: Medicamenteuze behandeling bij harde ontlasting - 1e keuze: monotherapie met macrogol/elektrolyten 1-2 sachets dd - 2e keuze: magnesium(hydr)oxide 3 dd 500(724)-1000(1448) mg - alternatieven: lactulose 1-2 dd 15-30 ml stroop of 12-24 g granulaat lactitol 1-2 dd 20-30 ml of 10-20 g granulaat bij onvoldoende effect van monotherapie toevoegen: bisacodyl 5-10 mg p.o. a.n. of 10-20 mg supp. 's morgens, of sennosiden A+B 1 dd 10-20 ml Indien orale toediening niet mogelijk is: bisacodyl 10-20 mg supp. 's morgens.
Richtlijn: Medicamenteuze behandeling bij zachte ontlasting - bisacodyl 5-10 mg p.o. a.n. of 10-20 mg supp. s morgens, of - sennosiden A+B 1 dd 10-20 ml
Evalueer het effect!
Mw. M, 54 jaar Mammacarcinoom Fissuur behandeld met isosorbidedinitraat 1% Gestart met Movicolon op geleide def (macrogol/elektrolyten) Zes weken later: Hevige buikpijn, misselijkheid en obstipatie 7 dagen geen def (ondanks Movicolon gebruik) Opgeblazen gevoel, bolle buik Ontlasting niet meer pijnlijk Anamnestisch geen neurologische componenten Ivm pijn afgelopen weken oxycontin verhoogd naar 2 dd 60 mg, gebruikt 5 dd oxynorm 10 mg
Mw. M, 54 jaar Mammacarcinoom Responsevaluatie 2 weken hiervoor toont met CT-scan progressie van ziekte onder chemotherapie. Orale chemotherapie is gestaakt. LO: bolle, hypertympane buik met spaarzame peristaltiek. Geen shifting dullness. Lever 3 cm onder ribben palpabel. Bij rt geen anale fissuur, sfincter spanning goed, gevulde ampulla met bruine, harde feces. Verder geen noemenswaardigheden.
Vraag 9: Wat is uw waarschijnlijkheidsdiagnose?
Mw. M, 54 jaar Mammacarcinoom Waarschijnlijkheidsdiagnose: Opioid geabduceerd obstipatie Obstructieve en paralytische ileus lijkt uitgesloten: peristaltiek, geen gootsteengeruis. Geen intra-abdominale afwijkingen op CT 2 weken geleden.
Mw. M, 54 jaar Mammacarcinoom Mw. M. wordt klinisch opgenomen ivm laxeren. 4 dd movicolon Fostaatklysma Metoprolol wordt gestaakt Mw. M. heeft enige ontlasting, echter houdt last van obstipatie. Ook na behandeling met bisacodyl.
Vraag 10: Welke behandeling stelt u voor?
Mw. M, 54 jaar Mammacarcinoom Opioidrotatie: roteren naar andere toedieningsroute (transdermaal/subcutaan) kan obstipatie verminderen Opioidreceptoranatagonist: Obstipatie onvoldoende reagerend op conventionele kan gevoelig zijn voor mureceptorantagonisten (Metylnaltrexon = Relistor ) Blijft ontlasting uit na 3 giften metylnaltrexon dan zijn opioiden waarschijnlijk niet de enige oorzaak van obstipatie.
Mw. M, 54 jaar Mammacarcinoom Rotatie van oxycontin naar fentanylpleister Toediening metylnaltrexon. Na de eenmalige gift metylnaltrexon grote hoeveelheid ontlasting. Mw. is zichtbaar opgelucht. Hierna blijft def. goed op gang met Movicolon en pijn is onder controle. Na 3 dagen gaan mw met ontslag. Sindsdien geen obstiaptie meer gehad.
Mevrouw B, 78 jaar pancreascarcinoom Naar aanleiding van buikklachten en nog onduidelijke afwijking op CT-scan laparotomie: irresectabel pancreasstaartcarcinoom met doorgroei
Mevrouw B, 78 jaar pancreascarcinoom Opname 10 dagen postoperatief: sinds OK nagenoeg geen ontlasting gehad, wel een keer na hoogopgaand klysma Nu thuis veel buikklachten, met krampen. Ontlasting weinig, loze aandrang. Geen harde ontlasting.
Mevrouw B, 78 jaar pancreascarcinoom irresectabel pancreasstaartcarcinoom met doorgroei opname 10 dagen postoperatief: sinds OK nagenoeg geen ontlasting gehad Medicatie: Oxycontin 2dd15mg Oxynorm 5mg, zn tot 6dd Paracetamol/codeine 500/20mg 3dd1 Amitryptiline 1dd25mg Lactulose 3dd15ml Chloorthiazide 500mg Pravastatine 10mg Omeprazol 40 mg Fevarin 50 mg
Mevrouw B, 78 jaar pancreascarcinoom Diagnose: obstipatie dd Postoperatief en/of door morfine Beleid patiente wordt opgenomen en krijgt klysma s proberen stop oxycontin/oxynorm paracetamol 500mg 4dd2 later thuis toch weer morfine oraal in combinatie met movicolon en lactulose
Mevrouw B, 78 jaar pancreascarcinoom 4 maanden later: faecaal braken dd - obstipatie door opiaatgebruik zonder laxans - obstructie ileus bij doorgroei proces Advies Palliatief Advies Team: Relistor proberen Relistor niet meteen leverbaar door apotheek, heel duur, niet op voorraad Gelukkig VTT nog een ampul in voorraad
Mevrouw A, 58 jaar gemetastaseerd mammacarcinoom 2005 mammacarcinoom 2009 één hersenmetastase waarvoor operatie en schedelbestraling 2010 en later: ossale, huid- en levermetastasen in terminale fase, aantal dagen geen ontlasting gehad, eet/drinkt nog wel maar matig; vergeet movicolon in te nemen
Mevrouw A, 58 jaar gemetastaseerd mammacarcinoom In terminale fase, aantal dagen geen ontlasting gehad, eet/drinkt nog wel maar matig; vergeet movicolon in te nemen advies huisarts: weer starten met movicolon, zn 1-2 zakjes extra nemen
Mevrouw A, 58 jaar gemetastaseerd mammacarcinoom opmerkingen kinderen: maar dat spul is niet weg te krijgen, hebt u het zelf wel eens moeten drinken?