Pijn en pijnbehandeling Vincent Baartmans 5 e jaars AIOS Anesthesiologie / Fellow IC LUMC LEIDEN
Inhoud - Casus - Wat is pijn? - Classificatie - Waarom pijn? - Hoe ontstaat het? - Waarom behandelen? - Meten van pijn - Hoe kan je pijn bestrijden? - WHO pijnladder - Paracetamol - Aspirine - NSAID s - Opioïden - Overige - (Loco)regionale pijnbestrijding - Take home message 2 MC symposium
Casus Jongeman Dirk, 33jr Vandaag met de motor gevallen VG blanco Letsel; miltlaceratie, Gecompliceerde tibiaplateau# Op SEH vergeten pijnstilling te geven AU, ik heb pijn 3 MC symposium
Wat is pijn? - Woordenboek: - IASP (international association for the study of pain) definitie: - Vervelend lichamelijk gevoel - Nare emotie
Wat is pijn? Hoe classificeer je pijn? - Tijdsduur - Acuut vs chronisch - Lokatie - Bijv. Hoofdpijn, spierpijn, schouderpijn - Etiologisch - Bijv. pijn bij trauma, kanker, ontsteking - Neurofysiologisch - Nociceptieve pijn vs niet-nociceptieve pijn (ideopathisch, neuropathisch) 5 MC symposium
Wat is pijn? Waarom hebben we pijn? - Pijn is een zeer primitief systeem om te waarschuwen - Lichaam registreert continue prikkels, zeer intense prikkels (temperatuur, mechanisch, chemisch) worden als pijn doorgegeven - Pijn kan duiden op (dreigende) schade
Wat is pijn? Hoe ontstaat pijn? 7 MC symposium
Waarom behandelen we pijn? - Pijn is een naar gevoel - Pijn kan het functioneren verslechteren - Pijn postoperatief geeft meer morbiditeit - Voorkomen van chronische pijn
Meten van pijn - Meten is belangrijk om te kunnen vervolgen - VAS: wanneer de patiënt op een lijn zijn pijn aanwijst - Evt. ook toepasbaar bij niet adequate patiënten (gezichtsexpressie)
Meten van pijn - NRS: wanneer de patiënt de pijn een cijfer geeft
Vervolg Casus Acute nociceptieve pijn bij fractuur van zijn been Been is reeds geïmmobiliseerd, straks zal fixatie volgen NRS 8, tachycard, hypertensief Hoe gaan we zijn pijn behandelen?
Hoe behandel je pijn? 12 MC symposium
Hoe behandel je pijn? - WHO
Hoe behandel je pijn? Soms omgekeerd 14 MC symposium
Hoe behandel je pijn? - Paracetamol Reeds in de 19e eeuw ontdekt, in jaren 60 populair geworden Werkingsmechanisme: Niet goed opgehelderd Dosering: 3-4dd 1000mg Bijwerkingen: buikpijn (<1%), hoofdpijn (<1%), milde huiduitslag (<1%) Contra-indicaties: Ernstig leverfalen, allergie Overdosering: Leverfalen
Hoe behandel je pijn? - Paracetamol IV, oraal of rectaal?
Hoe behandel je pijn? Aspirine Reeds 2000 voor Christus bekend; Bast van oa. schietwilg, bevat salicine Werkzame stof: Acetylsalicylzuur Werkingsmechanisme: Remt COX (1 + 2) Dosering: 600-1200mg, a 2-4u, max 4800mg/dag Bijwerkingen: Maagklachten, bloedingsproblemen, bronchospasme Contra-indicaties: ernstige nier en leverinsufficiëntie, ernstig hartfalen, maagklachten, gestoorde stolling 17 MC symposium
Hoe behandel je pijn? NSAID s
Hoe behandel je pijn? NSAID s
Hoe behandel je pijn? NSAID s Werkingsmechanisme: klassieke :Remt niet selectief COX 1 + 2 -Coxib : remt selectief COX-2 Dosering: afhankelijk van type, 1-3dd Bijwerkingen: Maagklachten, bij COX-2 minder Contra-indicaties: Nierinsufficiëntie, maagklachten 20 MC symposium
Hoe behandel je pijn? - Metamizol In 1922 op de markt gebracht en in jaren 70 vrijwel van markt verdwenen vanwege agranulocytose. In Nederland enkel IV beschikbaar. Werkingsmechanisme: onduidelijk, mogelijk centrale Remming prostaglandines Dosering: 500-1000mg/x, max 4dd, max 3gr/dag Bijwerkingen: agranulocytose, bronchospasme Contra-indicaties: Nierfalen, beenmergdepressie
Hoe behandel je pijn? Opiaten en opioïden Reeds beschreven in het oude Egypte Opiaten; stoffen gewonnen uit de papaver somniferum Opioïden; alle stoffen die reageren op de opioïde receptoren Bijwerkingen: Obstipatie, misselijkheid, duizeligheid, high Overdosering: ademhalingsdepressie, coma Chronisch gebruik: verslaving (lichamelijk en geestelijk) 22 MC symposium
Hoe behandel je pijn? - Opioïden 23 MC symposium
Hoe behandel je pijn? Opioïd receptor - Mu (μ): mu-1: supraspinale analgesie; mu-2: ademhalingsdepresssie - Analgesie, hypothermie, bradycardie, euforie, fysieke afhankelijkheid, miosis, katalepsie, bewegingsonrust, remming van LH en testosteron-productie, afgenomen gastro-intestinale motiliteit en baroreceptor-inhibitie (hypotensie), ademhalingsdepressie - Kappa (k): Kappa-1 spinaal; kappa-3 cerebraal - Sedatie, zwakke (vooral spinale) analgesie, dysforie, miosis, afgenomen motorische activiteit, ADH-remming, afname van eetlust - Sigma (s): - Enterale stimulatie (geen analgesie): dysforie en hallucinaties, tachycardie, tachypnoe, mydriasis, nausea, onrust, hypermobiliteit - Delta (d): - Spinale analgesie, stress-geïnduceerde analgesie, vrijzetting van groeihormoon, respiratoire depressie, hyperthermie, remming van de LH-en testosteron-productie, hypotensie 24 MC symposium
Hoe behandel je pijn? Opioïd receptor Natuurlijke endorfines binden aan deze receptor Manier van natuurlijke pijnstilling Stof van geluk Ook in sommige etenswaar gevonden, echter nog geen klinische relevantie 25 MC symposium
Hoe behandel je pijn? Zwakke opioïden Zwak opiaat: Codeïne Zwak opioïd: Tramadol Codeïne wordt in lichaam omgezet in morfine; sommige mensen missen dit enzym. Geen effect. Gebruik voor hoestprikkel dempen. Max 4dd 60mg Tramadol: Berucht om zijn misselijkheid. Werkt tevens seretonerg (centraal) Max 400mg/dag 26 MC symposium
Hoe behandel je pijn? Sterk werkende opioïden Opiaten: o.a. Morfine Opioïden: o.a. methadon, fentanyl, sufentanyl, piritramide, oxynorm Meeste middelen kun je op verschillende manieren toedienen (dermaal, IV, IM, SC, oraal) 27 MC symposium
Hoe behandel je pijn? - Opioïden - Effect in centraal hersenen en ruggenmerg - Voor werking moet het eerst door de bloed-hersenbarriere - Hoe beter in vet oplosbaar, des te sneller is werking 28 MC symposium
Hoe behandel je pijn? - Opioïden Opioïd Metabolisering / eliminatie Tmax IV Tmax IM Tmax SC Tmax oraal Werkingsduur Morfine Lever / Renaal 20min 30-60min 50-90min 1uur Tot 7u Methadon Lever / renaal 1-2u 1½-2 u 4-6u Fentanyl Lever 2-3min - - 12-60min ½-1u Sufentanyl Lever/darm 5min - - 20-50min ½-1u Piritramide Lever 10min 15min 15min - 4-6u Oxycodon Lever/nier - - - 30-90min 4-6u 29 MC symposium
Hoe behandel je pijn? Wanneer je met opioïden niet uitkomt Ketamine K, Special K, Vitamine K Drug in partywereld Indicatie: opiaatsparend (niet vervangend) Werkingsmechanisme: complex; Waarschijnlijk grote rol voor NMDA receptor Dosering: 0,1mg/kg/u, evt bolus opladen. >0.5mg/kg is anesthetische dosering Bijwerkingen: Hallucinaties, misselijkheid Contra-indicaties: psychiatrische stoornissen, leverfunctiestoornissen Overdosering: K-hole, dissociatie (anesthesie), ademhalingsdepressie 30 MC symposium
Vervolg casus NRS 4 na goed opgeladen te zijn met pijnmedicatie; 1 gr paracetamol, 75mg diclofenac, 26mg morfine, bolus ketamine (5mg) + perfusor 0.1mg/kg/u Anesthesie komt hem ophalen voor OK We zullen hem wel een epiduraal geven 31 MC symposium
Hoe behandel je pijn? (Loco)Regionaal Elke zenuw kan je in theorie verdoven als je er met een naald bij kan Met catheter plaatsing kan je dagen pijnstilling geven Voordelen: - Geen systemische behandeling pijn nodig Nadelen: - Falen techniek (+/- 5%) - Interventie met complicaties - Zonder catheter tijdelijke oplossing - Motore uitval 32 MC symposium
Hoe behandel je pijn? - Epiduraal 33 MC symposium
Epiduraal; wortels raken verdoofd 34 MC symposium
Hoe behandel je pijn? - Lokale anesthetica Lokale anesthetica voorkomen dat de perifere zenuwcellen zich kunnen depolariseren (Na-kanaal blokkers) Uitval zenuwen; eerst sympathisch -> pijn -> temperatuur -> proprioceptie -> aanraking en druk -> beweging Concentratie zorgt voor intensiteit blok, volume voor grootte 35 MC symposium
Hoe behandel je pijn? Lokale anesthetica Cocaïne is het eerst gebruikte lokaal anestheticum Bijwerkingen: paresthesieën Overdosering: metaal smaak, spraakstoornissen, convulsies, hartritmestoornissen 36 MC symposium
Terug naar de casus Dirk komt pijnvrij terug van OK 3 dagen epiduraal in situ gehad met goede pijnstilling Hierna kortdurend nog opiaten nodig gehad 37 MC symposium
Take home message - Pijn is een beschermingsmechanisme - Juiste classificatie van pijn draagt bij aan adequate behandeling - Pijn valt goed systematisch te behandelen 38 MC symposium
Referenties - NHG standaard pijn - Acute pijn op de Spoedeisende Hulp: beter behandelen, NTVG 2010 - http://www.medicijnen-op-maat.nl/pijn/pijnbestrijding.htm - The Useage of Opioids and their Adverse Effects in Gastrointestinal Practice: A Review - www.farmacotherapeutischkompas.nl - www.nysora.com - Handboek pijngeneeskunde, Huygen et al. - Singla et al, 2016
40 MC symposium