Pijn workshop Verminderde Nier- en Leverfunctie. Thérèse Frijns, ziekenhuisapotheek Maasstad ziekenhuis Katia Pires, stagiair Farmacie

Transcriptie

1 Pijn workshop Verminderde Nier- en Leverfunctie Thérèse Frijns, ziekenhuisapotheek Maasstad ziekenhuis Katia Pires, stagiair Farmacie

2 2 Dia Geen

3 3 Leerdoelen Basis farmacokinetiek en farmacodynamiek Inzicht Nierfunctie Inzicht Leverfunctie 2 belangrijke interactie-mechanismen Werken met de app NF (Classificatie risico s)

4 4 De route van een geneesmiddel Farmacokinetiek = Gedrag van een geneesmiddel in het lichaam Vertaalt zich in onderstaande processen Absorptie Distributie Metabolisme Eliminatie

5 Basisbegrippen farmacokinetiek 1. Eerste passage 2. Verdeling in algemene circulatie en weefsel 3. Metabolisme via lever en/of nieren Figuur 1: Schematisch overzicht de weg van de werkzame stof in het lichaam Bron. Farmacotherapeutisch Kompas.

6 6 Praktijkcasus 1 Paracetamol en leverfunctie Piet Jansen, 65 jaar diabeet met hypertensie en atriumfibrilleren. Meneer kijkt frequent te diep in het glaasje. Metformine 3x per dag 1000 mg Novorapid (kortwerkend insuline) gebruik bekend Acenocoumarol (bloedstolling) Trombosedienst Metoprolol (hartritmestoornis) 2x per dag 50 mg Perindopril (bloeddruk) 1x per dag 4 mg Thiamine (vitamine B) 1x per dag 12,5 mg

7 7 Presentatie op de SEH met een gastro-intestinale bloeding Klinisch beeld: Misselijk, braken en buikpijn Wat kan er medicamenteus aan de hand zijn? a) Ontregelde stolling b) Leverfunctiestoornis c) Hypertensieve crisis d) Geen van deze

8 8 Presentatie op de SEH met een gastro-intestinale bloeding Na een bloedscreening is het volgende gevonden: Paracetamol 75 mg/l Alcoholpromillage 2,5 promille TOXISCHE DOSES

9 Medicatie en de lever Metabolisme in de lever Geneesmiddelen zijn toxische stoffen De lever ontgift het lichaam van toxische stoffen Ontgiften met leverenzymen CYP450 Enzymen Figuur 2: Het biotransformatieproces Algemene Farmacologie. Metabolisme (biotransformatie). Blz 64

10 10 Leverparameters De leverparameters bepalen de leverfunctie De leverparameters: ASAT ALAT Bilirubine AF GGT Factor V Albumine Ammoniak

11 11 Leverfunctiestoornis Oorzaken Verminderde doorbloeding Afname CYP450 enzymactiviteit Verandering van de hoeveelheid functioneren leverweefsel

12 12 Leverfunctiestoornis Slecht functionerend lever vermindert de eliminatie van geneesmiddelen Gevolg toxische spiegels?

13 Paracetamol intoxicatie Inname 15 tabletten (7,5g) eliminatieroute 1 en 2 raken verzadigd N-acetylparabenzochinonimine bindt aan levercellen Schade aan de lever Figuur 3: Schematisch overzicht eliminatie van paracetamol Bron. Toxicologie.org. Monografie Paracetamol.

14 14 Paracetamol Paracetamol niet chronisch alleen kortdurend Combi met alcohol, orgaanfunctiestoornissen (zelfde eliminatie-route) Alcoholisten hebben een verhoogde gevoeligheid voor een overdosering

15 15 Metabolisme Is de volgende stelling juist? De mate van metabolisme is in principe bij ieder patiënt hetzelfde a) Ja b) Nee c) Geen idee

16 16 Metabolisme en Farmacogenetica Reactie op een geneesmiddel verschilt individueel vanwege verschillen in DNA DNA varieert door polymorfismen Polymorfismen bij CYP450-enzymen Genotypering

17 17 Farmacogenetisch profiel/paspoort Figuur 4: Een voorbeeld van een farmacogenetisch paspoort. Bron.

18 Metabolisme 18 Rood: dosering aanpassing

19 19

20 20 Praktijkcasus 2 NSAID en nierfunctie Mien Paulissen, 70 jaar, veel sociale problematiek, NSAID gebruiker i.v.m. chronisch pijnklachten/malaise, hartfalen Ibuprofen 3x per dag 400 mg Paracetamol 4 6 x per dag 1000 mg Furosemide 1x per dag 40 mg Enalapril 2x per dag 20 mg Metoprolol 1x per dag 200 mg Omeprazol 1x per dag 40 mg Hydrochloorthiazide 1x per dag 12,5 mg Vitamine D 1x er dag 800IE Kalium Labwaarden: egfr 45 ml/min, kalium 3,4 mmol/l, natrium 136 mmol/l, Bloeddruk 140 mmhg

21 21 Belang van de nierfunctie Waarom is de nierfunctie een belangrijk gegeven? Welk antwoord is juist a) Vanwege de kans op bijwerkingen b) Vanwege de werkzaamheid van het geneesmiddel c) A en B zijn onjuist

22 De nieren Functies: 1. Verwijderen van afvalstoffen uit het lichaam 2. Bloeddrukregeling 3. Hormoonproductie

23 Verminderde nierfunctie Nierfunctie is mate van werking van de nieren Grenswaarden: Normaal >60 ml/min Verminderde nierfunctie ml/min Nierfalen <15 ml/min

24 24 Betekenis verminderde nierfunctie Accumulatie van concentraties in het bloed Concentraties komen boven toxische grens Grote kans op bijwerkingen

25 25 Niefunctie en Creatinine (1) Welke stelling is juist? a) Creatinine is een maat voor de nierfunctie. b) Een hoge Creat geeft aan dat de nierfunctie slecht is. c) Beide stellingen zijn juist.

26 26 Nierfunctie en Creatinine (2) Creatinine = maat voor nierfunctie Let op interpretatie van creatininewaarde! Waarom? kans op overschatting en onderschatting nierfunctie Vleesrijke maaltijd Intensieve inspanning Spiermassa Ondervoeding Myopathie

27 27 Hoe druk je de nierfunctie uit? Verschillende formules: Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) formule Gevalideerd tot 70 jaar Standaardgewicht is maat voor lichaamsgewicht Cockroft-Gault-formule Spiermassa als maat voor lichaamsgewicht Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) nauwkeurig Gevalideerd om goede nierfunctie te bepalen Formule van Schwartz Voor kinderen

28 28 Hoe druk je de nierfunctie uit? LET OP! MDRD-formule Bij overgewicht is er overschatting van de nierfunctie Cockroft-Gault Onderschatting bij gespierde patenten Overschatting bij ouderen afbraak van spiermassa

29 29 CKD-EPI Formule wordt vnl. in het ziekenhuis toegepast egfr weergegeven in ml/min Nauwkeuriger en betrouwbaarder Goede nierfunctie

30 Nierfunctie 30

31 31 Interactie en verminderde nierfunctie NSAID s + ACE-remmers Verergerd hartfalen NSAID s + Lithium Eliminatie van lithium neemt af Stijging lithiumconcentratie in bloed Toxische symptomen Samenhang tussen NSAID gebruik en Nierfunctie

32 Uitleg interactie NSAID en ACE-remmer Film: Uitleg interactie NSAID en ACE-remmer Bron.

33 33 Bijwerkingen Geneesmiddel Belangrijkste bijwerkingen Paracetamol NSAID s Ibuprofen Naproxen Diclofenac 3 dd 25 mg COX2-remmers: Etoricoxib Celecoxib Tramadol 3 dd mg Opioïden: Buprenorfine Oxycodon overgevoeligheidsreacties zoals angio-oedeem, moeilijke ademhaling, zweten, misselijkheid, hypotensie, shock en anafylaxie, hoofdpijn, visusstoornissen, oedeem, bronchospasmen, bloedingen, buikpijn, diarree, misselijkheid en braken, afwijkende leverfunctie, leverfalen, jeuk, huiduitslag, Gastrointestinale bijwerkingen Cardiovasculaire en cerebrovasculaire bijwerkingen Bijwerkingen op de nieren: acute of chronische nierinsufficiëntie, hyperkaliëmie, interstitiële nefritis, papilnecrose en nefrotisch syndroom kunnen optreden. Gastrointestinale bijwerkingen Cardiovasculaire en cerebrovasculaire bijwerkingen Bijwerkingen op de nieren: acute of chronische nierinsufficiëntie, hyperkaliëmie, interstitiële nefritis, papilnecrose en nefrotisch syndroom kunnen optreden. Bij meer dan 10% van de patiënten: duizeligheid en misselijkheid. Bij 1-10%: hoofdpijn, slaperigheid, obstipatie, droge mond, braken, zweten en vermoeidheid. Meest voorkomende: obstipatie, misselijkheid en braken, sufheid, droge mond en jeuk Vooral bij ouderen kan urineretentie voorkomen, net als vermindering van cognitieve functies, hallucinaties en verwardheid. Hyperalgesie (kan optreden bij zeer hoge doseringen of snelle dosisverhoging)

34 34 Risico NSAID gebruik Figuur 5. Diagram risico inschatting bij NSAID gebruik Bron.

35 Figuur 6: Werkingsmechanisme van COX-remmers. Bron. Pathogenesis of NSAID-induced gastric damage: Importance of cyclooxygenase inhibition and gastric hypermotility, World J Gastroenterol. May 14, 2012; 18(18): Published online May 14, 2012.

36 36 Maagbescherming en NSAID Een indicatie voor NSAID is geen reden voor maagbescherming Risico Analyse Factoren Punten aan bepalende factoren Indicatie bij een totaalscore > 3,0

37 37 Interacties Geneesmiddel Geneesmiddel 2 Maatregel Paracetamol NSAID s Ibuprofen Naproxen Diclofenac 3 dd 25 mg DOAC Vit K antagonisten Prasugrel/ASA/cortico s/ssri Diuretica ACE-remmers Lithium Maagbescherming; INR; Max 2 wk; controle op HF/oedemen controle NF en diurese Li-dalspiegel-controle na 3-5 dagen COX2-remmers: Etoricoxib Celecoxib Tramadol 3 dd mg idem Fenytoine Carbamazepine idem CYP3A4 Opioïden: Buprenorfine Oxycodon Opiaat-antagonisten MAO-remmer Combinatie vermijden

38 38 Contra-indicaties Geneesmiddel Maatregel Paracetamol Leverfunctie Voorzichtigheid is geboden NSAID s Ibuprofen Naproxen Diclofenac 3 dd 25 mg COX2-remmers: Etoricoxib Celecoxib Tramadol 3 dd mg Opioïden: Buprenorfine Oxycodon 1. Maagproblemen 2. Hart- en vaatziekten 3. 2 e helft zwangerschap 4. Slechte nierfunctie 1. Maagproblemen 2. Hart- en vaatziekten 3. 2 e helft zwangerschap 4. Slechte Nierfunctie Kwetsbare ouderen Brugada Ademhalingsdepressie Hartfalen M. Crohn en CU leverfunctiestoornissen Verkeersdeelname 1. Maagprotectie toevoegen 2. Geen ibuprofen bij hart- en vaatziekten 3. Gebruik vermijden 4. Geen maatregel nodig 1. Maagprotectie toevoegen 2. Gebruik vermijden 3. Gebruik vermijden 4. Geen maatregel nodig 1. Gebruik vermijden 2. Gebruik vermijden 1. Gebruik vermijden 2. Voorzichtigheid is geboden 3. Voorzichtigheid is geboden 4. Voorzichtigheid is geboden 5. Advies is afhankelijk van aandoening.

39 39 Handige app s KNMP verkeer KNMP Nierdosering (niet gratis)

40 Einde Workshop Bedankt voor jullie aandacht!