Verder gaan, waar we gebleven zijn Mede mogelijk gemaakt door: &
De opdracht Breng in beeld hoe de patiëntreis verloopt van de kwetsbare ouderen in de Westelijke Mijnstreek Waar zitten hiaten of witte vlekken in de regio om de patiëntreis optimaal te laten verlopen Hoe kan de patiëntreis geoptimaliseerd worden in de Westelijk Mijnstreek zodanig dat er één zorgcontinuüm voor kwetsbare ouderen ontstaat.
De situatie
De bevolking krimpt en vergrijst in de Westelijke Mijnstreek Bevolkingssamenstelling Westelijke Mijnstreek naar leeftijd (x1.000), 2017-2040
De betrokkenen Organisaties die betrokken zijn bij de (voor) zorg voor de (kwetsbare) ouderen: Gemeente (WMO, GGZ) Partners in Welzijn VVT instellingen (Cicero, Vivantes, Zuyderland) Thuiszorgorganisaties (Vivantes, Zuyderland, en verschillende kleinere organisaties) Huisartsen (MCC Omnes, Meditta) Zuyderland ziekenhuis Apothekers Paramedische disciplines Zorgverzekeraar Huis voor de Zorg Netwerk Acute Zorg Limburg
Het systeem rondom de oudere is complex en vertoont op verschillende plekken kwetsbaarheden Ziekenhuis Kortdurend verblijf Apoth. GEMEENTE & INFORMELE ZORG Partners in Welzijn Mantelzorger(s) Zelfhulpgroepen KBO Sociaal Wijk Team DOEL: Gezond oud worden, waarbij de oudere zo lang mogelijk verantwoord thuis kan blijven wonen Fysio Wijkverpleegkundige Diëtiste Huisarts Ergo Casemanager dementie Consultatie SO Opname VVT instelling
De (kwetsbare) ouderen
Het regioprofiel laten zien dat de mate van kwetsbaarheid in deze regio hoger is dan de rest van Nederland Thema s Eenzaamheid Depressie Dementie Over / ondervoeding Bewegen Huis voor de Zorg: workshop positieve gezondheid wordt laagdrempelig aangeboden bij ouderenbonden, patiënten verenigingen.. Wat betekent gezondheid voor de burger?
De gemeente, het voorliggend veld
Het beleid van de gemeente is, met de komst van de WMO, gericht op kwetsbare groepen in de maatschappij De groep mensen met de grootste problemen zijn de (oudere) mensen met GGZ problematiek Aandacht nodig voor zorgweigeraars KBO / ouderen verenigingen (n=30) waar de gemeente regelmatig contact mee heeft Partners in Welzijn (PIW) GEMEENTE initieert en is betrokken bij verschillende activiteiten voor de kwetsbare groep ouderen: Structureel woon-zorg overleg Project dementie (optimaliseren van de zorg voor mensen met dementie) 19/2 samen dementie vriendelijk! 5 wijksteunpunten Steunpunt mantelzorg Zorgvrijwilligers (informele zorg) Maatwerkvoorzieningen WMO
De gemeente beoogt om goed in verbinding te blijven met de verschillende initiatieven en ontwikkelingen die er zijn Het ondersteunen van fysiotherapeuten bij het opzetten van cursus valpreventie Bijeenkomst organiseren met HA om op te halen wat er speelt en waar knelpunten zitten Het ondersteunen van de wijkteams waarbij de wijkverpleegkundige stadsdeel gericht wordt ingezet Belangrijk om te investeren in het voorliggend veld! Er was geen overzicht van het totale veld. Gemeente is kartrekker van het project Knooppunt Informele Zorg, Op 15 maart is het Knooppunt geopend. Zoeken naar de verbinding met professionals!
Meer aandacht is nodig voor ouderen met een depressie en het creëren van awareness van dementie TOP: De aandacht voor en organisatie rondom informele zorg De aandacht voor dementie TIP: Meer aandacht voor ouderen met een depressie is nodig Voorlichting over en het creëren van awareness dementie KNELPUNT: Veel inbraken bij ouderen doordat het sleutelkastje wat gebruikt wordt onveilig is
De huisarts
De huisarts is de spin in het web voor de zorg rondom de (kwetsbare) oudere Een groot aantal HA in de regio hebben de module ouderenzorg gecontracteerd bij de zorgverzekeraar en hebben een POHouderenzorg Onderdeel is het organiseren van een MDO HA hebben goed contact met VVT organisaties Vanuit Zuyderland Care is een (pilot) team actief bestaande uit een SO, een zorgbegeleider en psycholoog die geraadpleegd kunnen worden voor expertise rondom de zorg voor kwetsbare ouderen Communicatie over dit initiatief wordt opgestart door Zuyderland en waar mogelijk wordt het initiatief regio breed uitgezet
Communicatie en overdracht tussen zorgprofessionals wordt als grootste knelpunt ervaren door de huisarts K N E L P U N T E N O U D E R E N Z O R G Transmurale afspraken tussen ziekenhuis, huisarts en zorginstelling missen. Dit proces wordt onvoldoende geborgd nu transmurale zorgbrug als project is gestopt. De begeleiding van de wijkverpleegkundige is geen standaard meer en patiënten kunnen hiermee tussen wal en het schip vallen. Ondertussen wordt er op kleinschalig niveau (MDO) veel overlegd, waarbij de vraag gesteld kan worden of het altijd even zinvol is. Er mist een kaderhuisarts ouderenzorg als smeerolie tussen de verschillende onderdelen die horen bij de zorg voor de kwetsbare oudere patiënt. Het contact tussen de HA en SO is in ontwikkeling en daarmee groeiende. Dit dient nog meer aandacht te krijgen. Is er voldoende awareness betreffende de ontwikkelingen bij de HA? Er is onvoldoende kennis bij de HA over WLZ en ELV? Onvoldoende PG crisisbedden in de regio aanwezig Wordt een groter probleem met de komst van de wet zorg en dwang
Huisartsen dienen meer zicht te krijgen op de informele zorg en het voorliggend veld Verbinding tussen gemeente en huisartsen noodzakelijk Verbinding noodzakelijk, te veel ad hoc beleid
De apotheker
Apothekers zijn belangrijk onderdeel van de keten, maar worden nog wel eens vergeten Signalerende functie Inloopspreekuur voor ouderen om de medicatie te laten bekijken Medicatie review uitvoeren Partner in het MDO Laagdrempelige plek voor vragen Door het leveren van medicatierollen, meer zicht op therapietrouw Knelpunten Apothekers zijn niet professioneel regionaal georganiseerd waardoor er niet één aanspreekpunt is in de regio Apothekers zitten aan tafel bij het project veilige medicatie overdracht, maar wordt door de apothekers uit het veld niet herkend, beperkte onderlinge communicatie Communicatie met ziekenhuis is niet structureel en gaat op ad hoc basis, wanneer er een vraag is Hoe kunnen de apothekers hun stem goed en georganiseerd laten horen? Hoe kunnen apothekers goed betrokken worden bij de zorg initiatieven?
Apothekers zijn gevraagd een bijdrage te leveren aan het voorkomen van ongewenste opnames Opnames, ook bij kwetsbare ouderen, kunnen in een aantal gevallen voorkomen worden. Interactie van medicatie en bijwerkingen is met regelmaat een indicatie voor opname. De beleidskeuze van de zorgverzekeraar dienen hierin ook aangepast te worden -> BV: in het weekend wordt een pijnstiller wel vergoed, maar de maagbescherming niet, wat tot ernstige gevolgen kan leiden voor de patiënt wat zeker niet bijdraagt aan Triple Aim
Wijkverpleegkundige / thuiszorg
De wijkverpleegkundige is ook de spin in het web voor de zorg in de wijk K N E L P U N T E N: Cliënten sluiten niet aan bij participatiemaatschappij, zelfredzaamheid & eigen regie, 30% van de mensen vindt de weg niet naar de toegankelijke zorg vanwege de ingewikkeldheid Overschatting van wat cliënten en hun mantelzorgers zelf kunnen. Ziekenhuiszorg wordt verplaatst naar thuis, de complexiteit van de zorgvraag neemt toe Communicatie tussen HA en POH is lastig Projecten lopen langs elkaar heen Incidenten nemen toe Samenwerking tussen HA en WVP kan verbeterd worden. De wens is om één aanspreekpunt te hebben voor een cliënt
Een zorgregisseur of zorgcoördinator kan de oplossing vormen voor de problemen Borgen van continuïteit van zorg op casus niveau Is de verbinding tussen de zorg thuis en in het ziekenhuis Heeft het inzicht om overstijgend te denken en naar de zorgvraag te kijken Verbinding leggen met andere zorgprofessionals betrokken bij de cliënt Organiseren van netwerkoverleggen op onderwerp Kan per casus een verschillende professional zijn Bestuurlijk draagvlak en afstemming is noodzakelijk Juiste zorg, op de juiste plek is uitgangspunt NB: het is met nadruk NIET de bedoeling dat er een nieuwe functie bijkomt, bestaande functies worden opnieuw gedefinieerd
De eerste lijn
Multidisciplinair geriatrie netwerk WM verbindt de verschillende disciplines rondom de kwetsbare ouderen Casemanager Dementie Psychologen GGZ Huisartsen POH ouderenzorg Specialist Ouderengeneeskunde Geriater Internist ouderengeneeskunde Wijkverpleegkundige Fysiotherapeut Diëtiste Ergotherapeut Logopediste Revalidatie artsen Korte lijnen, transparante samenwerking Duidelijke communicatie afspraken Start EGPO, om de communicatie te verbeteren Sociale kaart is ontwikkeld door MCC Omnes
Zorgnetwerk kwetsbare ouderen Elsloo is een mooi voorbeeld van vraag gestuurd werken Door een nauwe samenwerking tussen alle professionals in de ouderenzorg kunnen kwetsbare ouderen uit Elsloo langer thuis in hun vertrouwde omgeving blijven wonen. Ze voelen zich meer begrepen en krijgen precies de zorg en ondersteuning die ze nodig hebben. De vraag van de patiënt is leidend, de lijnen zijn kort tussen de professionals omdat ze onder één dak gevestigd zijn.
Sinds 2010 zijn er structurele (samenwerkings) afspraken gemaakt om de zorg, ondersteuning en begeleiding voor mensen met dementie te verbeteren Workload voor de Over het algemeen verloopt de dementie zorg naar tevredenheid, maar casemanagers dementie is te groot, waardoor mensen op een wachtlijst komen DILEMMA # casemanagers uitbreiden, gaat ten koste van het budget van de wijkverpleegkundige
Het Zuyderland ziekenhuis, Sittard
Fusie van het Zuyderland ziekenhuis heeft impact op de zorg voor de (kwetsbare) ouderen Twee ziekenhuizen, twee regio s, verschillende processen: Structureel afspraken maken met alle actoren is lastig door interne focus. Door lateralisatie gaan patiënten naar één locatie. De ouderenzorg gaat naar Sittard. KNELPUNT: Zuyderland is een 24/7 bedrijf en ontslaat ook mensen 24/7. Andere partijen zijn hier niet op gericht. Betere afstemming noodzakelijk. WENS: partners rondom de kwetsbare ouderen willen meer deelgenoot worden van de ontwikkelingen. Communicatie hierover is essentieel en wordt nu gemist
De SEH slibt dicht door het groeiend aantal kwetsbare ouderen wat de SEH bezoekt Start project: WVP aanwezig op de SEH voor een betere en snellere doorstroom NAZL heeft geen verbinding met de VVT s, terwijl dit wel heel belangrijk is.
Samenwerking met de eerste lijn en overdracht vanuit het ziekenhuis moet beter Mogelijke oplossingen: Verder aanscherpen van de sociale kaart van de regio Periodiek en concreet samen optrekken, het netwerk geriatrie kan uitgebreid worden Benoem jaarthema s in de regio (door het netwerk geriatrie) Verbindingsfuncties zijn nodig om de juiste zorg op de juiste plek te krijgen Samenwerking rondom acute zorg problemen
De Verpleeg- & Verzorgingshuizen
De VVT organisaties werken thema gericht samen en ervaren hierin weinig beperkingen In de regio WM zijn er drie VVT organisaties actief, Zuyderland, Vivantes en Cicero (in een klein deel van de regio) Thema: Eerstelijnsverblijf (ELV) Werkafspraken zijn gemaakt, met VVT organisaties en huisartsen (evaluatie in de zomer 2018) ELV bedden zijn er voldoende, maar als het gaat knellen in het ziekenhuis wordt er (te) makkelijk doorverwezen Thema: Spoedstromen ouderen, zowel vanuit huis als ziekenhuis (netwerk acute zorg Limburg) Thema: Samenwerking thuiszorg (wijkverpleegkundige op de HAP / SEH) Er werken in totaal ongeveer 15 specialisten ouderengeneeskunde, drie richten zich wat meer naar de eerstelijns zorg voor consultaties en de hospices
De opdracht Breng in beeld hoe de patiëntreis verloopt van de kwetsbare ouderen in de Westelijke Mijnstreek Waar zitten hiaten of witte vlekken in de regio om de patiëntreis optimaal te laten verlopen Hoe kan de patiëntreis geoptimaliseerd worden in de Westelijk Mijnstreek zodanig dat er één zorgcontinuüm voor kwetsbare ouderen ontstaat.
Verleden, heden en de toekomst, hoe wordt een zorgcontinuüm ouderenzorg gerealiseerd in de Westelijke Mijnstreek? Waar liggen de grootste hiaten? Wat wordt de focus voor de komende periode om de ouderenzorg te optimaliseren?
De groep kwetsbare ouderen die de meeste aandacht behoeven zijn mensen met (beginnende) dementie, GGZ problematiek en zorgweigeraars
Verbeteren van communicatie is een grote wens om de zorg rondom de kwetsbare ouderen te optimaliseren WVP SO DOEL: Communicatie verbeteren tussen wijkverpleegkundige en huisarts Communicatie verbeteren tussen Specialist en huisarts bij ontslag uit het ziekenhuis (borgen transmurale zorgbrug) Contact verdiepen tussen de SO en de huisarts Huisarts MIDDEL: Implementeren van een zorgcoördinator op MAAT (dus geen one-size fits all), die het hele veld kan overzien voor de betreffende oudere Breed implementeren EGPO Sociale kaart verder ontwikkelen Regionale transmurale werkafspraken maken
Medicatie bewaking in de gehele keten voor de kwetsbare ouderen dient in het zorgcontinuüm geborgd te worden
met het bepalen van een gezamenlijke ambitie voor het zorgcontinuüm kwetsbare ouderen in de regio WM
Definieer een aantal projecten om de ambitie voor het zorgcontinuüm kwetsbare ouderen (WM) vorm te geven; Samenwerking in de keten verbeteren door bijvoorbeeld het opzetten van een kernteam rondom de kwetsbare ouderen met een regisseur / kartrekker; Communicatie verbeteren door EGPO verder uit te rollen Medicatie bewaking in de keten vormgeven Bij de verschillende projecten zijn alle partijen die in het systeem rondom de ouderen zitten, in meer of mindere mate vertegenwoordigt