PDF hsted at the Radbud Repsitry f the Radbud University Nijmegen The fllwing full text is a publisher's versin. Fr additinal infrmatin abut this publicatin click this link. http://hdl.handle.net/2066/14735 Please be advised that this infrmatin was generated n 2016-01-13 and may be subject t change.
Een patiënt met leginairsziekte in Nederland P. L. M e e n h r s t 1, J. W. M. v a n d e r M e e r 1 en P. v a n B rum m e l e n 2 Na verntrustende berichten in de pers werd nlangs in de buitenlandse medische vakbladen uitverig aandacht besteed aan het vrkmen van,,leginnaires' disease", een raadselachtige luchtweginfectie met epidemisch karakter die niet zelden ddelijk verlpt (Fraser e.a. 1977; Kass 1977). De naam leginnaires' disease" werd ingeverd ten tijdens een reünie van udstrijders in juli 1976 te Philadelphia zich een epidemie van lngntsteking vrdeed. Ten minste 182 mensen kregen de ziekte, waarvan er 147 in een ziekenhuis werden pgenmen en er 29 verleden. Het uitgebreide nderzek naar de verwekker, vral in het Center fr Disease Cntrl, Atlanta (V.S.), leidde tt de islatie van een tevren niet bekende Gramnegatieve bacterie, die vralsng,, leginnaires' agent" genemd wrdt (C han d ler e.a. 1977). Bij het gebruikelijke bacterilgische nderzek is de verwekker niet te identificeren. Dank zij de inspanningen van het Center fr Disease Cntrl (CD C) is krt geleden een betruwbare serlgische test beschikbaar gekmen (M cdade e.a. 1977) waarmee, ten dele retrspectief, ruim hnderd epidemische en k spradische gevallen in de Verenigde Staten, Grt-Brittannië en Spanje knden wrden gediagnstiseerd (Editrial 1977; A sh frd e.a. 1977). Ruim één jaar geleden werd in ns ziekenhuis een man pgenmen met een ernstige pneumnie, waarvr geen verwekker kn wrden vastgesteld. Naar aanleiding van de nieuwere publikaties werd serum van deze patiënt in het C D C nderzcht, waarbij waarschijnlijk kn wrden gemaakt, dat de patiënt geleden had aan leginairsziekte. Vr zver ns bekend werd deze ziekte niet eerder in Nederland herkend. Z ie k te gesel 1 i ede1 1 is Een 49-jarige man ging p 7 ktber 1976 met zijn echtgente p vakantie naar Frankrijk. Na een verblijf van 10 dagen keerden zij naar Nederland terug. Tijdens de terugreis kreeg patiënt p 18 ktber spierpijn, de vlgende dagen keelpijn en kude rillingen (zie fig. 1). Bij thuiskmst p 20 ktber bleek de lichaamstemperatuur 4 C te bedragen. De huisarts stelde een behandeling 11 met amxicilline. De krts hield aan en patiënt werd steeds verwarder. Op 24 ktber werd hij pgenmen met als diagnse pneumnie rechts. In het ziekenhuis werd een sterk verwarde, dyspnïsche, zeer zieke man gezien, met centrale cyanse. Er waren geen tekenen van meningeale prikkeling. De ademhalingsfrequentie was 50/min. en er bestnd neusvleugelen. De Afd. Infectieziekten (hfd: prf. dr. R. van F u r t h ) en 2 Afd. Nefrlgie (hfd: prf. dr. J. de G r a e f f) van de Hfdafdeling Interne Geneeskunde van het Academisch Ziekenhuis te Leiden. Sam envatting Een 49-jarige man werd in ktber 1976 pgenmen met een zeer ernstige pneumnie; een verwekker ervan kn niet wrden aangetnd. De patiënt werd behandeld met breed-spectrumantibitica en hij herstelde langzaam. Achteraf kn serlgisch de diagnse leginairsziekte gesteld wrden, een ziekte die vr zver bekend is niet eerder in Nederland werd vastgesteld. bleddruk bedreg [40/80 mm kwik, de plsfrequentie 140 slagen per minuut, regulair en equaal. Verdere afwijkende bevindingen waren een gedempte percussie ver de rechter thrax aan vr- en achterzijde. Er werden vchtige rhnchi gehrd. Brnchiaal ademen en brnchfnie waren aanvankelijk niet aanwezig; na enkele dagen waren deze symptmen echter nmiskenbaar. Labratriumgegevens: BSE <87 mm in het eerste uur, Hb-gehalte 9,1 mml/l, leukcytenaantal 5,6 x i9/l. Leukcytenuitstrijk: sterk txisch gekrrelde granulcyten met vaculisatie en lichaampjes van Döhle, 50% staafkernige, en ntbreken van esinfiele granulcyten; trmbcytenaantal 110 x 10 Vl. Bledgasanalyse: ph 7.51, P2 54 mm kwik, Pc2 23 mm kwik, H C0 3 18 mml/l. Verder blednderzek: creatinine ns/nnl/l. Na 12^ mml/l, K «% *» 3,9 mml/l, alkalische fsfatase 48 U/I (nrm. tt 60 U/I), bilirubine 27,2/nnl/1: SG O T 29 U/l (nrm. tt 15 U/l), SGPT 11 U/l (nrm. tt 15 U/l), SLDH 368 U/l (nrm. tt 160 U/l). Ttaal eiwit 56,5 g/1. Urine: eiwit psitief; geen afwijkingen in het sediment. Grampreparaat van het sputum: spradische leukcyten, enkele Grampsitieve kkken. Liqurnderzek: geen afwijkingen. Bledkweken: steriel. Röntgennderzek van de thrax (prf. dr. J. D. M uld e r ): uitgebreide alvelaire infiltraten in de rechter midden- en nderkwab en in de lingula (zie fig. 2). De eerste dagen na pname was er een teneming van de alvelaire infiltraten (zie fig. 3). ECG: sinustachycardie: frequentie 140/min. Verder geen afwijkingen. Differentiaaldiagnstisch werd primair gedacht aan een pneumnie verrzaakt dr pneumkkken f stafylkkken, secundair aan een virale infectie en verder werd met de mgelijkheid van een aspiratiepneumnie c.q. een Friedlanderpneumnie rekening gehuden. Patiënt werd behandeld met zuurstf en met cefaltine (Keflin) (4 dd. 1 g intraveneus). Ten patiënt na 24 uur hierp niet gunstig reageerde en k na uitzuigen nauwelijks sputum bij hem werd Ned. T. G eneesk. 122, nr. 75, /97# 5 7
PARACETAMOL AMOXICILLINE CEFALOTINE^------1 OXYTETRACYINE^ RIFAMYCIN CH LU Lí) Oktber 18 1976 FRANKRIJK LxJ Lí) CD ui UJ CD cn LlI Q Z> 19 20 21 Ll I X cr < cr LÜ > 22 23 0 39 38 37 M H OPNAME I I BELGIE NEDERLAND -1---- 1---- 1-- 2U 25 26 27 28 Fig. I. Symptmatlgie en temperatuurverlp bij de patiënt met leginairsziekte. f \ V V- X I \ V * I I------- 1--------1---- 29 30 31 Nv.1 2 verkregen, werd aan de differentiële diagnse tegevegd: pneumnie dr Chlamydiae f Mycplasma. De antibitische therapie werd gewijzigd in 2 dd. 250 mg xytetracycline intraveneus. Nadat uit het schaarse sputum enkele klnies Staphylcccus ciureus waren gekweekt, werd vr de zekerheid rifamycine (Rifcine) (2 dd. 500 mg intraveneus) tegevegd. De temperatuur daalde pst aut prpter p de 4e dag (zie fig. 1). De algemene testand verbeterde langzaam. Fig. 3. Thraxft p 28 ktber 197^: geleidelijke uitbreiding van de cnslidatie naar gehele midden- en nderkwab van de rechter lngen naar een deel van de bvenkwab. Het beeld van de snslidaties pleit vreen vrnamelijk in de alvelaire ruimten gelkaliseerd exsudaat. Fig. 2. Thraxft bij pneming p 24 ktber 1976: cnslidatie in midden- en nderkwab van de rechter lng; gering gebied van cnslidatie in lingula-segment. De waarden van de transaminasen in het bled stegen tijdelijk, evenals die van het alkalische fsfatase- en het bilirubinegehalte (SGOT tt 54 U/l, alkalische fsfatase tt 244 U/l, bilirubine tt 140 /nnl/1; het gebruik van rifamycine heeft hierte wellicht bijgedragen ( G i r l i n g 1977). De röntgenlgische afwijkingen verbeterden slechts langzaam. Uitgebreid nderzek naar een bacteriële f virale verwekkeren naar Mycplasma en Chlamydia leverde titersti jgingen van het ECHO-virus (van negatief naar 1:128) en het para-influenzavirus (van 1:16 naar Ned. T. G eneesk. 122, nr. 75, igy8
Fig. 4. Thraxft p 24 ktber 1977: testand na één jaar; litteken met geringe schrmpeling in anterieur segment van de bvenkvvab van de rechter lng; kleine fibrtisehe streng in lingula-segment. C 1 C 1:128) p, waarmee nzes inziens het ziektebeeld achteraf niet vlledig te verklaren was. Uiteindelijk werd de verlegenheidsdiagnse virale pneumnie van nbekende aard, mgelijk met secundaire bacteriële infectie, gesteld. Op 2 december werd patiënt in redelijke testand ntslagen. Bi j pliklinische cntrles bleken de lngafwijkingen geleidelijk te verdwijnen. Behalve een klein litteken in de rechter lng genas patiënt vlledig. (fig. 4)- Sera van bled die tijdens de ziekte en de recnvalescentie bij nze patiënt waren verkregen, werden in januari 1978 pgestuurd naar dr. C h a r l e s C. S h e p a r d, Center fr Disease Cntrl, Atlanta, V.S. Er werd een duidelijke titersti jging vr de verwekker van leginairsziekte in de indirecte flurescerende antistfbepaling aangetnd (zie tabel) (McDADEe.a. 1977)- Beschuwing De zeer ernstige pneumnie van nze patiënt, waarvr ndanks uitgebreid nderzek geen verwekker kn wrden vastgesteld, kmt vereen met de T i t e r v e r l f bij i n d i r e c t i m m u n f l u r e s c e n t i e - n d e r z e k 24-10-1976 1:64 4-1 1-1976 1:512 16-11-1976 1:^ 1024 20-01-1978 1:512/256 rjt beschrijving van leginairsziekte ( F r a s e r e.a. 1977). Dit ziektebeeld begint, zals k bij hem het geval was, meestal met de vrij aspecifieke symptmen van malaise, spierpijn, hfdpijn en een plpende temperatuur, gepaard gaande met kude rillingen. O p vallend zijn de lnginfiltraten met een aanvankelijk niet-prduktieve hest; er is vaak een discrepantie tussen de fysisch-diagnstische bevindingen en de uitgebreide röntgenlgische afwijkingen. De ziekte kan vergezeld gaan van gastrïntestinale klachten. In de lp van enkele dagen wrdt de patiënt vaak delirant; de krts wrdt veelal remitterend en de hest prduktief; slechts zelden wrdt er purulent sputum pgegeven. Als cmplicatie van deze ziekte zijn beschreven respiratire insulïiciëntie, shck, nierfunctiestrnissen en bledingen in de tractus digestivus. In het labratrium wrdt meestal een verhgde c? bezinking gevnden (in 1 van de 3 gevallen meer dan 80 mm in het eerste uur) en een leukcytse ( 10.000-14.000) met verschuiving naar links. Bij uitzndering is er (zals bi j nze patiënt) een relatieve f abslute leukpenie. De waarden van de alkalische fsfatase en de transaminasen zijn bij het merendeel van de patiënten verhgd. Vralsng is in de acute fase van de ziekte de diagnse niet met zekerheid te stellen. De indirecte flurescentiemethde (M cd ade e.a. 1977) levert de mgelijkheid de diagnse serlgisch te stellen, zals k bij nze patiënt achteraf gebeurde. In heverre leginairsziekte wrdt vrafgegaan dr virale infecties, is niet aangegeven in de literatuur. Bij nze patiënt zuden de titerstijgingen in de virusserlgie een aanwijzing hiervr kunnen zijn. Bij analyse van de klinische gegevens ( F r a s e r e.a. 1977) leek de verlevingskans bi j de behandeling met erytrmycine en tetracycline het grtst te zijn. Naar aanleiding van nderzek bij prefdieren hebben F r a s e r e.a. ( 1978) krt geleden echter de vrkeur uitgesprken vr een behandeling met erytrmycine, eventueel in cmbinatie met rifampicine. Achteraf lijkt nze therapiekeuze een gelukkige te zijn geweest. Welk aandeel in het herstel van nze patiënt tegeschreven met wrden aan de verschillende antimicrbiële middelen (vrnamelijk xytetracycline %" «/ «/ en rifamycine) valt niet exact te berdelen. Aannemende dat de incubatietijd 2-10 dagen bedraagt ( F r a s e r e.a. 1977) heeft nze patiënt de ziekte naar alle waarschijnlijkheid in Frankrijk pgelpen. Dit betekent evenwel, dat k in Nederland bij patiënten met een acute ernstige luchtweginfectie rekening met wrden gehuden met de mgelijkheid van leginairsziekte en dat bij een ernstige verdenking hiervan de therapie hierp gericht met wrden. Wij danken dr. J. V ersteeg (afdeling Medische Micrbilgie, afdeling Virlgie van de R.U. te Leiden) vr het bewaren en het ter beschikking stellen van het serum van patiënt, dr. C h a r le s C. S h e p a r d (C.D.C., Atlanta, V.S.) vr de dr hem uitgeverde serdiagnstiek en prf. dr. J. D. M u l d e r (afdeling Radidiagnstiek A.Z. Leiden) vr de berdeling van de röntgenft's. Ne cl. T. G enees k. 122, nr. 75, 1978 509
Naschrift In 1973 niaakte een brer van nze patiënt na een vakantie in Italië een levenbedreigende lngntsteking dr, waarvr hij elders werd pgenmen. Patiënt werd behandeld met tetracycline en herstelde uiteindelijk geheel. Bij bacterilgisch en serlgisch nderzek kn geen verwekker van dc lngntsteking wrden aangetnd. De ziektebeelden van beide brers vertnden een dusdanige gelijkenis, dat wij een leginairsziekte avant la lettre vermedden. Serum uit 1973 was n'cl meer vrradig, maar in serum van het bled afgenmen dd. 20-1-1978 werd een antistftiter van 1:512 tegen de verwekker van leginairsziekte aangetnd, bewijzend vreen drgemaakte leginairsziekte ( M c D a d e e.a. 1977). Ten tijde van de ziekte van nze patiënt had deze brer geen cntact met hem. Aangezien de brer sinds 1973 niet meer klinisch ziek is geweest, menen wij, dat de lngntsteking in 1973 dr de verwekker van leginairsziekte verrzaakt werd. Het li jkt dus z te zijn, dat ng lang na het drmaken van leginairsziekte een significante antistftiter in het serum aangetnd kan wrden. Overigens zal mgelijk leginairsziekte zijn naam weer verliezen. De senaat van de staat New Yrk heeft nlangs het verdere gebruik van de naam..leginnaires' disease" bij de wet verbden, mdat deze naam beledigend wrdt geacht vr rlgsveteranen (Internatinal Hcrald Tribune dd. 2-3-1978). S u m m a r y A patient with leginnaires' disease in the Netherlands. A man aged 49 years was hspitalized in Octber, 1976, with a severe pneumnia; n causative rganism culd be demnstrated. Treatment with bradspectrum antibitics was fllwed by slw recvery. Retrspectively, serlgical study led t the diagnsis f leginnaires disease, a disease J w C ' which as far as the authrs are aware has nt previusly been diagnsed in the Netherlands. L iteratuur A s h f r d, R. F. W.. M. E. E d m n d s en D. C. S h a n s n (1977) Lancet II, 1364. C h a n d l e r, F. W., M. D. H icklin en J. A. B l a c k m n (1977) New Engl. J. Med. 2gy, 1218. Editrial (1977) Lancet II, 1265. F ra ser, D. W., T. R. T s a i, W. O rfnstein e.a. (1977) New Engl. J. Med. 2cjy, 1189. Fraser, D. W., K. W a c h s m u th, C. Bppe.a. ( 1 9 7 8 ) Lancet i> *75- G irlinc», D. J. ( 1977)./. antimicrbial Chemther. 3, 115. K ass, E. (1977) New Engl. J. Med. 2^7, 1229. M c D a d e, J. E., C. C. S h e p a r d, D. W. F raser e.a. (1977) New Engl. J. Med. 297, 1197. Februari 1978 COMMENTAREN L eg inairsz ie k te R. V AN F u rth Eind juli en begin augustus 1976 werden 182 deelnemers aan de 56e jaarvergadering van het Amerikaanse udstrijderslegien ziek met het beeld van een ernstig verlpende (virale) pneumnie; 29 patiënten (16%) verleden. Daar krt tevren (eind januari 1976) berichten waren verspreid, dat men een epidemie van een ernstig verlpende varkensinfluenza verwachtte, ntstnd een panieksituatie die mede erte heeft geleid dat snel een uitgebreid epidemilgisch nderzek werd verricht. Een analyse van de verkregen gegevens levert het vlgende beeld p ( F r a s e r e.a. 1977; M cd ade e.a. 1977): Het ziektebeeld begint met algemene malaise, spierpijn en geringe hfdpijn, waarna binnen een dag de temperatuur stijgt tt 38,9-40,6 C, gepaard Afdeling Infectieziekten van het Academisch Ziekenhuis, Leiden. gaande met kude rillingen. De patiënt is vaak krtademig, heeft meestal een niet-prduktieve hest en vaak pijn in de brst, bij een derde van de patiënten berustend p een pleuritis. Buikpijn en andere maagdarmverschijnselen kmen regelmatig vr. Bij lichamelijk nderzek werden slechts enkele rhnchi gehrd. De thraxft tnde echter bij 90% van de patiënten vlekkige, infiltratieve afwijkingen, die zich in de vlgende dagen uitbreidden; in de helft van de gevallen waren deze afwijkingen unilateraal. Sms was er een gering pleura-exsudaat. Het bledbeeld tnde meestal een sterke leukcytse met verschuiving naar links. De bezinking was sterk verhgd; er werd veelal een matige verhging van de serumtransaminasen, alkalische fsfatase en het ureumgehalte gevnden. De urine bevatte meestal eiwit en sms erytrcyten in het sediment. J Bij de meeste patiënten namen de verschijnselen 51 Ne cl. T. Geneesk. 122, nr. 75, 797#