2018-2019 Aanvraagfrmulier vr een vergeding (van een gedeelte van de) ksten schlverver vr leerlingen die met een structurele beperking een reguliere schl vr vrtgezet nderwijs bezeken Gegevens leerling: Naam: Gebrtedatum:... BSN :... Adres: Pstcde en wnplaats: Gegevens schl: Naam:.. Adres:.. Lcatie:.. Pstcde en plaats... Graag aankruisen: Dagelijks verver Schltijden: Maandag tt en met vrijdag: uur tt uur Wensdag uur tt uur Cntinu rster..uur tt uur Weekendverver Anders, namelijk:. Blad 1
De dr de aanvrager gewenste verversvrziening: (Brm)fietsvergeding met begeleiding.b.v. een bedrag, afgeleid van de Reisregeling Binnenland Openbaar verver (met begeleiding) Aangepast (=taxi) verver (vul verklaring 1 in) Eigen verver Leerlingen die een schl bezeken vr vrtgezet nderwijs (VO) en ndanks de structurele beperking zelfstandig gebruik kunnen maken van de (brm)fiets f het penbaar verver kmen niet vr vergeding in aanmerking. De telichting p de vergedingsmgelijkheden en instructies met betrekking tt het declareren van de kilmetervergeding vindt u in de brchure. Gewenste datum ingang vergeding vr het verver: (dag/maand/jaar) Let p: Bij het niet invullen van een cncrete datum kunnen wij uw aanvraag niet in behandeling nemen. Gegevens uder/verzrger: Naam: BSN. Adres:. Pstcde en wnplaats:. Telefn: Email.. IBAN:.. Wat is uw relatie tt de leerling? Ouder Vgd Verzrger (medewerker) van een Instelling Indien u vgd, verzrger f medewerker van een instelling bent, met u kunnen aantnen dat dr de rechtbank aan u de zrg/het gezag is tevertruwd. U dient een bijlage mee te sturen waarin dit is pgenmen Ondertekening Ondergetekende geeft hierbij testemming m ten beheve van de afhandeling van de aanvraag de Basis Registratie Persnen van de gemeente Mntfrt en bij nvldende nderbuwing van verklaring 1, het Ontwikkelingsperspectief en/f het Uitstrmprfiel van de schl en /f de mening van deskundigen, specialisten f het Jeugdteam Mntfrt te raadplegen. Ondergetekende verklaart dat de aanvraag en bijbehrende verklaringen naar waarheid zijn ingevuld. Datum: Plaats: Handtekening:. Wij verzeken u een kpie van uw legitimatiebewijs bij te vegen. Let p! Alleen vlledige aanvragen wrden in behandeling genmen Blad 2
Verklaring 1 uders/verzrgers bij de aanvraag vr vergeding van aangepast (=taxi)verver: Wanneer p grnd van de bepalingen van de Verrdening Leerlingenverver gemeente Mntfrt 2018 recht bestaat p een vergeding p basis van penbaar verver ( met begeleiding) kan ter beslissing aan de gemeente slechts nder bepaalde vrwaarden een vergeding in de vrm van (greps-) taxiverver wrden tegekend. Graag aankruisen wat p uw situatie van tepassing is. O Er is geen penbaar verver aanwezig O Er is penbaar verver aanwezig, maar de reistijd vlgens de dienstregeling p 9292.nl bedraagt meer dan een uur Wij tekenen aan dat het begeleiden bij het penbaar verver primair een taak is van de uders/verzrgers. Als dit niet mgelijk is, dienen de uders in de eerste instantie zelf vr een plssing te zrgen dr bijvrbeeld een ppas, buren, familie, een uder wiens kind dezelfde schl/instelling bezekt, f een vrijwilliger in te schakelen. Indien dit niet mgelijk is, verzeken wij u dit te verklaren: O Er is binnen mijn netwerk geen mgelijkheid tt het begeleiden van mijn kind bij het penbaar Verver O Ik kan zelf de leerling niet begeleiden bij het penbaar verver mdat: O er jngere kinderen binnen het gezin zijn, die naar schl gebracht dienen te wrden O beide uders werken O beide uders een studie vlgen O er is sprake van gezinsprblematiek en ik raak verbelast bij begeleiding van mijn kind bij het penbaar verver. De gemeente zal het Jeugdteam Mntfrt verzeken hierver een advies uit te brengen. O Er is sprake van verbelasting van mijn kind vanwege een structurele geestelijke, zintuiglijke, fysieke f psychische beperking bij het gebruik maken van het penbaar verver. Graag ntvangen wij een verversadvies van een deskundige, waarin het taxiverver wrdt gemtiveerd. Wij verzeken u gebruik te maken van bijgaand frmulier. Blad 3
Verversadvies deskundige, behrende bij verklaring 1. Betreft naam leerling: gebren:. adres en wnplaats:.. Wij verzeken u p basis van uw eerdere bevindingen mtrent deze leerling tt een van de vlgende cnclusies te kmen (aankruisen wat van tepassing is): 0 de leerling kan, ndanks zijn/haar beperking, zelfstandig gebruik maken van het penbaar verver 0 de leerling kan, ndanks zijn/haar beperking, nder begeleiding gebruik maken van het penbaar verver 0 de leerling kan, gezien zijn/haar beperking, niet zelfstandig, en k niet nder begeleiding gebruik maken van het penbaar verver en is afhankelijk van aangepast (= taxi-) verver 0 de leerling zal, gezien de prgnse van zijn/haar beperking, in de tekmst WEL/NIET (drhalen wat niet van tepassing is) aangewezen zijn p aangepast (=taxi-)verver. (plaats en datum).... (naam en handtekening). (prfessie) (zrginstelling/rganisatie).. (stempel en handtekening) Onder deskundige wrdt verstaan: het samenwerkingsverband, medisch specialisten, het jeugdteam, een ambulant begeleider, de directeur van de schl, de jeugdgezndheidsdienst, een medewerker van de cmmissie vr begeleiding, een medewerker van de cmmissie van nderzek. De gemeente kan p basis van dit verversadvies een nafhankelijk medisch nderzek instellen, waarbij de ksten wrden gedragen dr de gemeente. Blad 4
Maakt de leerling gebruik van het aangepast verver, en is er sprake van een in te veren tweede adres, dan is het belangrijk dat wij dit in verband met de planning, crrect cmmuniceren naar de gecntracteerde ververder. Indien u de gegevens niet invult, dan gaan wij ervan uit dat geen verver naar een tweede adres ndzakelijk is. Is er sprake van een ander adres dan het wnadres? Dan dient u nderstaande gegevens in te vullen: Indien sprake is van een c-uderschap waarbij de andere uder tevens in de gemeente Mntfrt verblijft: Naam c-uder: Adres c- uder: Pstcde en wnplaats c-uder:.. Email-adres van de c-uder:.. Structurele dagen van verblijf bij c-uder. Verblijft de c-uder in een andere gemeente, dan de gemeente Mntfrt, dan dient deze vr de dagen dat de leerling structureel bij de c-uder verblijft, zelf een aanvraag in te dienen bij de eigen wngemeente. Bij een verzek m de leerling p een afwijkend adres dan het wnadres te brengen, ( er is maximaal 1 extra adres binnen de gemeente Mntfrt tegestaan) bijvrbeeld bij een gastuder f BSO : Naam gastuder/bso: Adres gastuder/bso. Pstcde en plaats gastuderadres/bso adres Structurele dagen gastuderbezek/bso Wij bendigen een bewijs van inschrijving van de Kamer van Kphandel van het geregistreerde gastuderbureau. Bij een verzek m stage-verver (indien reeds bekend, z neen, z gauw mgelijk drgeven aan de gemeente): Naam stagebedrijf:. Adres stagebedrijf:. Pstcde en plaats stagebedrijf:. Structurele dagen stage: Tijden stage:... Wij bendigen verklaring van de schl waarin wrdt vermeld dat de stage nderdeel is van het nderwijsprgramma en een stage vereenkmst waarp het uitstrmprfiel wrdt aangegeven. Blad 5