PERSONALIA De heer / mevrouw 0 Man 0 Vrouw 0 Man 0 Vrouw Naam en voorletters Geboortedatum Straat / Huisnummer Postcode / Woonplaats Op adres woonachtig sinds Telefoon Mobiel E-mailadres PRIVÉ-GEGEVENS Nationaliteit BSN-nummer Soort legitimatie 0 Paspoort 0 Rijbewijs 0 ID-kaart 0 Paspoort 0 Rijbewijs 0 ID-kaart Legitimatiebewijsnummer Geldig tot Bank- / Girorekening Hoogst genoten opleiding 0 vmbo/lbo 0 mbo 0 hbo 0 wo 0 vmbo/lbo 0 mbo 0 hbo 0 wo GEZINSSITUATIE Burgerlijke staat 0 Gehuwd 0 Samenw. 0 Alleenstaand 0 Gehuwd 0 Samenw. 0 Alleenstaand 0 Gescheiden 0 Weduwnaar/Weduwe 0 Gescheiden 0 Weduwnaar/Weduwe Sinds Alimentatie per maand 0 Kinder 0 Partner per maand 0 Kinder 0 Partner Kinderen (aantal) jongen(s) meisje(s) jongen(s) meisje(s) Geboortedatums kinderen kind 1 kind 1 kind 2 kind 2 kind 3 kind 3 kind 4 kind 4
HUIDIG INKOMEN Beroep / Uitkering Aard dienstverband 0 Vast 0 Tijdelijk 0 Uitzendkracht 0 Vast 0 Tijdelijk 0 Uitzendkracht 0 Fulltime 0 Parttime 0 Fulltime 0 Parttime Intentie mogelijk 0 Ja 0 Nee 0 Ja 0 Nee In dienst sinds Contract loopt tot 0 onbepaald 0 onbepaald Naam werkgever (bedrijf) Plaats werkgever Bruto maandloon per maand per maand Netto maandloon per maand per maand Vakantiegeld % % Variabele inkomsten 0 Ja 0 Nee 0 Ja 0 Nee Overwerk per maand (gemiddeld) per maand (gemiddeld) Onregelmatigheidstoeslag per maand (gemiddeld) per maand (gemiddeld) Provisie per maand (gemiddeld) per maand (gemiddeld) 13e maand 0 Ja 0 Nee 0 Ja 0 Nee Vaste eindejaarsuitkering TOEKOMSTIG INKOMEN Naam pensioenfonds Soort regeling 0 Eind 0 Middel 0 Beschikbare premie 0 Eind 0 Middel 0 Beschikbare premie Ouderdomspensioen per jaar per jaar Nabestaandenpensioen per jaar per jaar Wezenpensioen per jaar per jaar
WONEN Woonsituatie 0 Koop 0 Huur 0 In-/thuiswonend 0 Koop 0 Huur 0 In-/thuiswonend Type woning 0 Tussen- 0 Hoek- 0 2 onder 1 kap 0 Tussen- 0 Hoek- 0 2 onder 1 kap 0 Vrijstaand 0 Appartement 0 Anders 0 Vrijstaand 0 Appartement 0 Anders Bouwjaar Woonlast per maand per maand Voorlopige teruggaaf per maand per maand Hoogte huidige hypotheek Rentepercentage _, % _, % Rente staat vast tot Soort hypotheek 0 Annuïteiten- 0 Leven- 0 Belegging- 0 Annuïteiten- 0 Leven- 0 Belegging- 0 Aflosvrije - 0 (Bank)Spaar- 0 Aflosvrije - 0 (Bank)Spaar- Naam geldverstrekker Afgesloten op Looptijd hypotheek jaar jaar WOZ-waarde huidige woning peildatum peildatum Verkoopwaarde woning LEVENSVERZEKERINGEN Naam kapitaalverzekeraar Ingangsdatum Einddatum Uitkering bij in leven zijn Uitkering bij overlijden Naam overlijdensrisicoverz. Ingangsdatum Einddatum Uitkering bij overlijden
SCHADEVERZEKERINGEN Naam opstalverzekeraar Materiaal buitenmuur 0 Steen / Beton 0 Hout 0 Steen / Beton 0 Hout Dakbedekking 0 Pannen 0 Plat 0 Leisteen 0 Riet 0 Pannen 0 Plat 0 Leisteen 0 Riet Vloeroppervlakte woning m2 m2 Inhoud woning m3 m3 Inhoud bijgebouwen m3 m3 Naam inboedelverzekeraar Aantal kamers Afwerking keuken 0 Eenvoudig 0 Normaal 0 Luxe 0 Eenvoudig 0 Normaal 0 Luxe Afwerking badkamer 0 Eenvoudig 0 Normaal 0 Luxe 0 Eenvoudig 0 Normaal 0 Luxe Afwerking woonkamer 0 Eenvoudig 0 Normaal 0 Luxe 0 Eenvoudig 0 Normaal 0 Luxe Alarminstallatie aanwezig 0 Ja 0 Nee 0 Ja 0 Nee Alarm verbonden met centrale 0 Ja 0 Nee 0 Ja 0 Nee Politiekeurmerk aanwezig 0 Ja 0 Nee 0 Ja 0 Nee Naam autoverzekeraar Kenteken Meldcode Merk Model / Type Bouwjaar Brandstof 0 Benzine 0 Diesel 0 LPG 0 Elektrisch 0 Benzine 0 Diesel 0 LPG 0 Elektrisch Transmissie 0 Handgeschakeld 0 Automaat 0 Handgeschakeld 0 Automaat Schadevrije jaren Dekking 0 WA 0 WA beperkt 0 WA casco 0 WA 0 WA beperkt 0 WA casco
Kilometers per jaar Verhaalrechtsbijstand 0 Ja 0 Nee 0 Ja 0 Nee Motorrijtuigenrechtsbijstand 0 Ja 0 Nee 0 Ja 0 Nee Ongevallen in-/opzittenden 0 Ja 0 Nee 0 Ja 0 Nee Schadeverzekering opzittenden 0 Ja 0 Nee 0 Ja 0 Nee Bonusbeschermer 0 Ja 0 Nee 0 Ja 0 Nee Pechhulp 0 Ja 0 Nederland 0 Europa 0 Nee 0 Ja 0 Nederland 0 Europa 0 Nee Naam aansprakelijkheidsverz. Verzekerd bedrag Naam reisverzekeraar Dekkingsgebied 0 Europa 0 Wereld 0 Europa 0 Wereld Maximale reisperiode dagen aaneengesloten dagen aaneengesloten Dekking geneeskundige kosten 0 Ja 0 Nee 0 Ja 0 Nee Dekking ongevallen 0 Ja 0 Nee 0 Ja 0 Nee Dekking wintersport / duiken 0 Ja 0 Nee 0 Ja 0 Nee Automobilistenhulp 0 Ja 0 Nee 0 Ja 0 Nee Annuleringskosten 0 Ja 0 Nee 0 Ja 0 Nee Dekking geld / cheques 0 Ja 0 Nee 0 Ja 0 Nee Naam rechtsbijstandverz. Naam uitvaartverzekeraar Verzekerd bedrag 0 Natura 0 0 Natura 0
EIGEN MIDDELEN Spaarsaldo Vermogen Herkomst vermogen LOPENDE VERPLICHTINGEN Naam kredietgever 1 Soort verplichting 0 Pers. lening 0 Doorlopend krediet 0 Pers. lening 0 Doorlopend krediet 0 Creditkaart 0 Verzendhuiskrediet 0 Creditkaart 0 Verzendhuiskrediet Limiet Huidig uitstaand saldo Maandtermijn per maand per maand Contractnummer Naam kredietgever 2 Soort verplichting 0 Pers. lening 0 Doorlopend krediet 0 Pers. lening 0 Doorlopend krediet 0 Creditkaart 0 Verzendhuiskrediet 0 Creditkaart 0 Verzendhuiskrediet Limiet Huidig uitstaand saldo Maandtermijn per maand per maand Contractnummer Naam kredietgever 3 Soort verplichting 0 Pers. lening 0 Doorlopend krediet 0 Pers. lening 0 Doorlopend krediet 0 Creditkaart 0 Verzendhuiskrediet 0 Creditkaart 0 Verzendhuiskrediet Limiet Huidig uitstaand saldo Maandtermijn per maand per maand Contractnummer ONDERTEKENING Plaats Datum Handtekening