Inboedelverzekering Nieuwwaarde inboedel ( zie bijlage ) Huidige verzekeraar Van toepassing zijnde voorwaarden

Transcriptie

1 Persoonsgegevens Inventarisatieformulier Schadeverzekeringen Naam Adres Postcode en woonplaats adres Telefoon overdag Geb.dat. verzekeringnemer Geb.dat. Partner Gezinssamenstelling Gezin met kinderen Gezin zonder kinderen Alleenstaand Leeftijd kinderen / / / / Beroep Opleiding School/Universiteit waar de opleiding genoten is Autoverzekering Merk en type Kenteken Meldcode Bouwjaar en maand Huidige Kilometerstand Cataloguswaarde Accessoires Brandstof Benzine Diesel LPG Elektriciteit Kilometers per jaar maximaal > Dekking WA WA-Beperkt Casco WA-Casco Schadevrije jaren huidige verzekering jaar Ongevallen inzittenden? Schadeverzekering voor inzittenden Rechtsbijstand? No-claimbescherming? SOS Pechhulp? Lid van ANWB Woonhuisverzekering Herbouwwaarde woonhuis ( zie bijlage ) Huidig verzekerd bedrag Bouwjaar woonhuis Indien garantie tegen onderverzekering gewenst is: Aantal kubieke meters inhoud van de woning Soort woning Appartement Eengezinswoning 2onder 1 kap Vrijstaande woning Villa / Landhuis Inboedelverzekering Nieuwwaarde inboedel ( zie bijlage ) Indien garantie tegen onderverzekering gewenst is: Bijlage invullen

2 Aansprakelijkheidsverzekering per maand / jaar Verzekerd bedrag Rechtsbijstand Eigen risico Fiscaal vermogen meeverzekeren? Permanente reisverzekering Ziektekosten meeverzekeren? Ongevallen meeverzekeren? per maand / jaar per maand / jaar Permanente annuleringsverzekering per maand / jaar Garantiedekking gewenst?

3 Geldig t/m 31 december 2010 INBOEDELWAARDEMETER 2010 Naam verzekeringnemer Adres Postcode / Woonplaats Polisnummer (indien bekend) Leeftijd hoofdkostwinner punten _ 35 jaar en jonger 22 _ 36 t/m 50 jaar 29 _ 51 t/m 70 jaar 39 _ 71 jaar en ouder 37 Samenstelling huishouden punten _ Alleenstaande (met/zonder inwonende kinderen) 0 _ Echtpaar/samenwonende (met/zonder inwonende kinderen) 10 Netto maandinkomen hoofdkostwinner punten _ Tot en met _ tot en met _ tot en met _ tot en met Eventuele bijtellingen (voor zover niet apart verzekerd)*): Heeft u meer dan aan audiovisuele en computerapparatuur Zo ja, welk bedrag boven de ? Heeft u meer dan aan lijfsieraden? Zo ja, welk bedrag boven de 6.000? Heeft u meer dan aan bijzondere bezittingen? Zo ja, welk bedrag boven de Is het huurdersbelang meer dan Zo ja, welk bedrag boven Subtotaal bijtellingen (B) De geschatte totale waarde van uw inboedel is Tel A en B op Oppervlakte woning punten _ Tot en met 90 m² 0 _ 91 m² tot en met 140 m² 6 _ 141 m² tot en met 190 m² 18 _ 191 m² tot en met 300 m² 23 Totaal aantal punten: x Subtotaal geschatte waarde inboedel : (A)

4

5