Het Verzekeringspakket Aanvraagformulier

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Het Verzekeringspakket Aanvraagformulier"

Transcriptie

1 Het Verzekeringspakket Aanvraagformulier Naam tussenpersoon Nummer: Extern indicatief 1 Aanvrager Naam en voorletters Geboortedatum Geslacht Man Vrouw Nationaliteit Adres Postcode plaatsnaam Telefoon Beroep Geldig Ned. rijbewijs sinds Te verzekeren als Gezin (in dat geval aangeven welke van de twee hieronder omschreven situaties van toepassing is) Gehuwd of samenwonend, met kinderen Ongehuwd of niet samenwonend, maar wel met kinderen Gehuwd of samenwonend zonder kinderen Alleenstaande Bent u eigenaar van de woning Ja Nee op het vermelde adres 2 Gewenste verzekeringen Woonhuis/Inboedel (gecombineerd) Ingangsdatum: zie verdere vragen onder 3 Woonhuis Ingangsdatum: zie verdere vragen onder 3 Inboedel Ingangsdatum: zie verdere vragen onder 3 Aansprakelijkheid particulieren Ingangsdatum: Gezinsongevallen Ingangsdatum: zie verdere vragen onder 4 Rechtsbijstand Ingangsdatum: zie verdere vragen onder 5 Auto Ingangsdatum: zie verdere vragen onder 6 Ongevallen inzittenden auto Ingangsdatum: zie verdere vragen onder 6 Schade-inzittenden auto Ingangsdatum: zie verdere vragen onder 6 Motorfiets/scooter Ingangsdatum: zie verdere vragen onder 7 Ongevallen opzittenden voor motorfiets/scooter Ingangsdatum: zie verdere vragen onder 8 Caravan Ingangsdatum: zie verdere vragen onder 9 Reis (doorlopende verzekering) Ingangsdatum: zie verdere vragen onder 10 Belangrijk Indien u al een of meer van de door u aangegeven verzekeringen bij (een) andere maatschappij(en) hebt gesloten, graag informatie meesturen (bijvoorbeeld een ingevuld opzegkaartje) waaruit blijkt bij welke maatschappij(en) en tot welke datum die verzekeringen lopen. Vergeet u niet om onderdeel 12 (Algemene slotvragen) in te vullen. Bij dit onderdeel dient u ook uw handtekening te plaatsen. AE /0204

2 3 Woonhuis/Inboedel Adres Zelfde als adres aanvrager Algemene gegevens Anders, nl.: van de woning (Altijd invullen) Type woning Rijtjeshuis Hoekhuis Twee onder één kap Vrijstaand Appartement Boven-/benedenwoning Recreatiewoning Studenten-/Verpleegstersflat Woonboerderij Monumentaal pand / Grachtenpand Bejaarden-/Verzorgings-/Verpleegtehuis Overig Bestemming Eigen bewoning Verhuur aan alleenstaande of gezin/samenwonenden Eigen bewoning en verhuur aan één huurder (alleenstaande of gezin/samenwonenden) Eigen bewoning en kantoor/praktijk Kamerverhuur Anders Bouwaard muren Steen Steen/hout Hout Overig Bouwaard dak Hard (bv pannen) Riet/kunstriet Overig Is sprake van inbraakbeveiliging Ja Nee Zo ja, heeft u een certificaat Borgcertificaat Keurmerk Veilig wonen Geen certificaat Woonhuisverzekering Gewenste dekking Compleet inclusief glas Extra Uitgebreid inclusief glas Extra Uitgebreid exclusief glas Adres separate garage/schuur (Indien afwijkend van het woonhuisadres) Waarde woonhuis 1 10% Aanvullende dekking Gebaseerd op Taxatierapport van datum: (het rapport mag op de ingangsdatum van de verzekering niet ouder zijn dan 3 jaar) Stichtingskosten (kan alleen bij nieuwbouw)* Herbouwwaardemeter (zie achterin dit boekje)* Berekening door de tussenpersoon* * In deze gevallen graag opgave van de inhoud m 3 NB Inhoud van de woning in kubieke meter, inclusief inpandige garage/berging Graag aankruisen welke van de volgende omstandigheden van toepassing is/zijn De woning ligt direct boven een horecagelegenheid De woning wordt niet permanent bewoond De woning is een individueel appartement, waarvan de verzekeringnemer eigenaar is Inboedelverzekering Gewenste dekking Compleet Compleet incl. glas Extra uitgebreid Extra uitgebreid incl. glas Waarde inboedel 1 Gebaseerd op Inboedelwaardemeter (zie achterin dit boekje) Inventarisatielijst; in dit geval de waarde noteren exclusief de in onderdeel B7 van de Inboedelwaardemeter aangegeven waarde extra mee te verzekeren bedragen (bijtelling voor kostbare zaken).

3 Woonhuis/Inboedel Gewenste dekking Compleet inclusief glas (Combinatie) Extra Uitgebreid inclusief glas Extra Uitgebreid exclusief glas Adres separate garage/schuur (Indien afwijkend van het woonhuisadres) Waarde woonhuis 1 Gebaseerd op Taxatierapport van datum: (het rapport mag op de ingangsdatum van de verzekering niet ouder zijn dan 3 jaar) Stichtingskosten (kan alleen bij nieuwbouw)* Herbouwwaardemeter (zie achterin dit boekje)* Berekening door de tussenpersoon* * In deze gevallen graag opgave van de inhoud m 3 NB Inhoud van de woning in kubieke meter, inclusief inpandige garage/berging Graag aankruisen welke van de volgende omstandigheden van toepassing is/zijn De woning ligt direct boven een horecagelegenheid De woning wordt niet permanent bewoond De woning is een individueel appartement, waarvan de verzekeringnemer eigenaar is Extra inboedelverzekering Ja** Nee ** In onderdeel B7 van de Inboedelwaardemeter (achterin dit boekje) kunt u aangeven dat u hogere verzekerde bedragen wenst voor enkele categorieën kostbare zaken 4 Gezinsongevallen Gewenste dekking voor Verzekerde bedrag * , , ,- blijvende invaliditeit * (verzekerde bedrag voor overlijden is standaard ,-) Uitkeringsvorm Normaal Progressief Gegevens echtgeno(o)t(e) / Partner (Indien van toepassing) Naam en voorletters: Beroep / aard bedrijf Wordt er een hobby of sport Ja Nee beoefend die een verhoogde ongevalskans met zich meebrengt. Zo ja, welke en door wie Wie is de begunstigde voor de uitkering bij overlijden De verzekeringnemer of bij diens vooroverlijden de wettige erfgenamen van de getroffen verzekerde Anders, nl.: 5 Rechtsbijstand Gewenste dekking Volledige dekking 1 Dekking verkeersdeelneming 2 1 De volledige dekking dekt geschillen die verband houden met uw particuliere activiteiten, ook arbeidsgeschillen. 2 De dekking Verkeersdeelneming omvat: rechtsbijstand bij het verhalen van schade geleden bij verkeersdeelneming; bijstand in verkeersstrafzaken. Graag aankruisen welke van de volgende omstandigheden van toepassing is/zijn U of u één van uw gezinsleden is in de afgelopen drie jaar in een (rechts)geschil betrokken geweest (b.v. met de buren, de werkgever, de overheid) Het bedrijf waar u of één van uw gezinsleden werkt heeft een reorganisatie aangekondigd Er is in de komende twee jaar een wijziging te verwachten in het voor uw omgeving geldende bestemmingsplan Indien één of meer omstandigheden van toepassing is, dit graag toelichten, zo nodig op een bijlage 6 Auto Te verzekeren motorrijtuig Merk: Type: Bouwjaar: Kenteken:

4 Meldcode* * Indien het kentekenbewijs niet voorzien is van een meldcode, dan dient u de laatste vier cijfers van het chassis- of framenummer te vermelden. Datum afgifte deel 1 Ledig gewicht in kg: Brandstof Benzine Diesel LPG Oorspronkelijke 1 incl. opties af-fabriek cataloguswaarde (incl. BTW) Carrosserie/Uitvoering Sedan Stationwagen Cabriolet MPV ( ruimtewagen ) Is de aanvrager houder volgens Ja Nee kentekenbewijs deel II Zo nee, wie dan wel Gewenste dekking Welke dekking wenst u WA WA/Mini-casco WA/Casco Coupé SUV Terreinwagen Eigen risico mini-casco/casco 1 135,- (standaard) 1 450,- Accessoires. pakket , ,- Alleen in combinatie met een mini-casco of cascodekking Ongevallen inzittenden Combinatie ,-/ ,- Combinatie ,-/ ,- Combinatie ,-/ ,- Royementsverklaring Aantal schadevrije jaren jaar Als u in het bezit bent van een geldige royementsverklaring dient u deze bij te sluiten. Als u eerder verzekerd bent geweest en deze verklaring niet kunt overleggen, dan de reden vermelden. Heeft u recht op extra no-claimtreden voor tweede gezinsauto Reden: Nee Ja, polisnummer eerste auto: Regelmatige bestuurder Naam en voorletters Alleen invullen indien de aanvrager niet de regelmatige bestuurder is Geboortedatum Man Vrouw Nationaliteit Adres Postcode en plaatsnaam Beroep Geldig Ned. rijbewijs sinds Bijzonderheden Is u of de regelmatige Ja Nee Altijd invullen bestuurder de rijbevoegdheid wel eens ontzegd. Zo ja, toelichting Heeft u of de regelmatige Ja Nee bestuurder kwalen of gebreken. Zo ja, toelichting

5 Heeft u of de regelmatige Ja Nee bestuurder eerder schade geleden. Zo ja, hoe vaak en tot welke bedragen Heeft u of de regelmatige Ja Nee bestuurder eerder een motorrijtuigverzekering gehad. Zo ja, onder welk polisnummer en bij welke maatschappij 7 Motorfiets/scooter Merk Te verzekeren motorfiets/ scooter Type Bouwjaar Kenteken Meldcode* Datum afgifte deel 1 * Indien het kentekenbewijs niet voorzien is van een meldcode, dan dient u de laatste vier cijfers van het chassis- of framenummer te vermelden. Cylinderinhoud CC Oorspronkelijke 1 cataloguswaarde (incl. BTW) Waarde bijzondere 1 accessoires Dagwaarde (incl. BTW) 1 Is de aanvrager eigenaar Ja Nee van het motorrijtuig Zo nee, wie dan wel Gebruik Hoe wordt het motorrijtuig Privé of beroepsmatig anders dan voor les en verhuur gebruikt Anders, nl.: Indien buiten Nederland Hoe vaak: Hoe lang: Gewenste dekking Welke dekking wenst u WA WA + Brand/Diefstal (met 1 115,- eigen risico) WA + Casco (met 1 115,- eigen risico voor cascoschade) Vrijwillig eigen risico casco 1 135, ,- Bonus/Malus trede = % korting Regelmatige bestuurder Naam en voorletters Alleen invullen indien de aanvrager niet de regelmatige bestuurder is Geboortedatum Man Vrouw Nationaliteit Adres Postcode en plaatsnaam Beroep Geldig Ned. rijbewijs sinds Bijzonderheden Is u of de regelmatige Ja Nee Altijd invullen bestuurder de rijbevoegdheid wel eens ontzegd. Zo ja, toelichting

6 Heeft u of de regelmatige Ja Nee bestuurder kwalen of gebreken. Zo ja, toelichting Heeft u of de regelmatige Ja Nee bestuurder eerder schade geleden. Zo ja, hoe vaak en tot welke bedragen Heeft u of de regelmatige Ja Nee bestuurder eerder een motorrijtuigverzekering gehad. Zo ja, onder welk polisnummer en bij welke maatschappij Royementsverklaring Indien u in het bezit bent van een geldige royementsverklaring dient u deze bij te sluiten. Indien u eerder verzekerd bent geweest en geen royementsverklaring kunt overleggen, wilt u dan de reden vermelden. 8 Ongevallen opzittenden Gewenste combinatie Overlijden ,- Alleen mogelijk in combinatie met verzekerde bedragen Blijvende invaliditeit ,- een motorfiets/scooterverzekering Overlijden ,- Blijvende invaliditeit ,- 9 Caravan Te verzekeren caravan Toercaravan (ook vouwcaravan) Stacaravan Merk Chassisnummer Type: Bouwjaar: Te verzekeren bedrag(en) Caravan 1 (Oorspronkelijke waarde) en premiegrondslag Voortent (indien meeverzekerd) 1 (Dagwaarde) Inventaris (indien meeverzekerd) 1 (Dagwaarde) Aanbouw (indien meeverzekerd) 1 (Dagwaarde) Gebruik Wordt de caravan regelmatig Ja Nee verhuurd aan derden. Zo ja, hoe vaak en hoe lang achtereen Dekking Indien toercaravan Extra uitgebreid (alleen mogelijk indien de caravan nog niet ouder is dan 2 jaar) Uitgebreid Indien stacaravan Uitgebreid, klein dekkingsgebied (Vaste staplaats in Nederland of binnen 25 km daarbuiten) Uitgebreid, groot dekkingsgebied (Vaste staplaats in BeNeLux of Duitsland tot 100 km vanaf de grens) 10 Reis Verzekerde(n) Solo (uitsluitend aanvrager) Partner (aanvrager en echtgenoot/partner) Gezin (aanvrager en gezinsleden) Gezin plus (aanvrager en gezinsleden, incl. alleenreizende kinderen) Dekking Standaarddekking, exclusief Geneeskundige kosten Standaarddekking, Inclusief Geneeskundige kosten Budgetvariant (Niet mogelijk bij gezin plus ) Wilt u Annuleringskosten Ja Nee meeverzekeren

7 11 Algemene slotvragen Bent u ten aanzien van een verzekering als thans aangevraagd ooit geconfronteerd met: een afwijzing van een aanvraag daartoe Ja Nee een opzegging Ja Nee het opleggen van bijzondere voorwaarden Ja Nee Zo ja, dan graag bijzonderheden vermelden (eventueel op afzonderlijke bijlage) Hebt u eerder schade(n) geclaimd op verzekeringen als thans Ja Nee aangevraagd Zo ja, op welke verzekeringen, hoe vaak en tot welke bedragen (eventueel op afzonderlijke bijlage) Strafrechtelijk verleden / Andere feiten (zie ook Toelichting artikel 251 WvK ) Bent u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, Ja Nee in de laatste acht jaar in aanraking geweest met politie of justitie? Bijvoorbeeld omdat u, of een andere belanghebbende, werd verdacht van het plegen van een misdrijf? Zo ja, geef dan aan om welk misdrijf het ging, of het tot een rechtzaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al zijn uitgevoerd. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.) NB Bij de beantwoording van deze vraag is niet alleen de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden. Hebt u ten aanzien van het te verzekeren risico dan wel ten Ja Nee aanzien van uzelf of een (andere) verzekerde feiten te melden, die voor het beoordelen van de verzekeringsaanvraag van belang zouden kunnen zijn Belangrijk Vergeet u niet de volgende bladzijde ook in te vullen. Bij dit onderdeel dient u ook uw handtekening te plaatsen. Ingangsdatum zie ook vragen onder 2 Hoofdpremievervaldatum Contractsduur 1 januari Vanaf de eerste hoofdpremievervaldatum: 5 jaar 3 jaar 1 jaar Voorlopige dekking Verleend per: Voorgestelde premie Bedrag 1 Exclusief poliskosten en assurantiebelasting Betalingstermijn Per maand Per kwartaal Per half jaar Per jaar Slotverklaring Indien u behoefte heeft aan een toelichting op dit aanvraagformulier, dan heeft uw verzekeringsadviseur een folder voor u beschikbaar, waarin een aantal elementen wordt toegelicht. Door ondertekening verklaart aanvrager dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn. Voorts verklaart ondergetekende zich akkoord met de toepassing van de algemene voorwaarden op de aangevraagde verzekering. Deze worden desgewenst voor het sluiten van de verzekering toegezonden, maar in elk geval met de polis meegestuurd. Ook uw verzekeringsadviseur kan u over de inhoud van de algemene voorwaarden informeren.

8 Belangrijke informatie Toelichting artikel 251 Wetboek van Koophandel Dit artikel bepaalt dat een verzekeringsovereenkomst ongeldig kan worden verklaard en schadevergoeding kan worden geweigerd, indien bij het aanvragen ervan onjuiste of onvolledige informatie is verstrekt (zgn. verzwijging). De plicht om informatie te verstrekken omvat alles wat voor Delta Lloyd van belang kan zijn voor de beoordeling van zowel het te verzekeren risico als van de persoon van aanvrager en/of verzekerde(n). Privacy-reglement Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door Delta Lloyd verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, voor het uitvoeren van marketingactiviteiten, ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Nederlands recht Op deze verzekering is het Nederlands recht van toepassing. Ingangsdatum Indien Delta Lloyd niet binnen 14 dagen na ontvangst van de aanvraag kenbaar maakt dat de aanvraag niet of nog niet wordt aanvaard, zal de dekking ingaan op de door ondergetekende ondergetekende voorgestelde ingangsdatum. Klachteninstanties Klachten over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst moeten eerst aan de directie van Delta Lloyd Schadeverzekering NV, Spaklerweg 4, Postbus 1000, 1000 BA Amsterdam worden voorgelegd. Wanneer het oordeel van de maatschappij voor u niet bevredigend is, kunt u zich tot de Stichting Klachteninstituut Verzekeringen wenden. Deze stichting is door de verzekerings- bedrijfstak opgericht en er werken verschillende Ombudsmannen. Zij proberen door bemiddeling de klacht op te lossen. Daarnaast is er de Raad van Toezicht die toetst of de verzekeraar de goede naam van de bedrijfstak heeft geschaad. Adres: Klachteninstituut Verzekeringen, Postbus 93560, 2509 AN Den Haag. Wie geen gebruik wil maken van de klachtenbehandelingsmogelijkheden binnen de bedrijfstak, of de behandeling door het klachteninstituut niet bevredigend vindt, kan het geschil voorleggen aan de rechter. Ondertekening Machtiging Door dit hokje aan te kruisen geeft u aan dat uw handtekening tevens betrekking heeft op een machtiging voor automatische incasso van de premie. Uw bank-/postrekeningnr: Plaats Datum Handtekening aanvrager

9 Herbouwwaardemeter Dit formulier kan gebruikt worden tot Lees vooral eerst de Toelichting waardemeters Inhoud woonhuis m 3 (Inclusief inpandige garage en berging) Rekeninhoud woonhuis* m 3 * Is de inhoud groter dan of gelijk aan 250 m 3 dan is de inhoud van de woning ook meteen de rekeninhoud. Is de inhoud minder dan 250 m 3 dan is de rekeninhoud de inhoud van de woning x 1,1 (met een maximum van 250 m 3 ). Bijtelling voor niet-inpandige garage/berging/tuinhuis Is er een niet-inpandige garage aanwezig Ja Nee Zo ja, en is het type woonhuis vrijstaand of twee onder 1 kap dan 33m 3 bij de rekeninhoud optellen. Bij ander type woonhuis is de optelling 20m 3 Rekeninhoud van de woning na correctie voor aanwezigheid niet-inpandige garage m 3 Is een niet-inpandige berging of tuinhuis aanwezig Ja Nee Zo ja, dan geldt een bijtelling van 7,5m3 Rekeninhoud van het woonhuis na correctie voor aanwezigheid niet-inpandige berging/tuinhuis m 3 Berekening herbouwwaarde Kies de juiste kubieke meter prijs uit onderstaande tabel en vermenigvuldig die met de berekende rekeninhoud Rijtjeswoning 1 355,- Hoekwoning 1 355,- Twee onder 1 kap woning 1 375,- Vrijstaande woning 1 430,- Gewone flat/appartement 1 365,- Studenten- of verpleegstersflat 1 365,- Bejaarden/verzorging/verpleeghuis 1 365,- Boven- of benedenwoning 1 365,- Recreatiewoning 1 430,- Woonboerderij Monumentaal of grachtenpand Overig Taxatierapport vereist Taxatierapport vereist Kan niet worden verzekerd Totale herbouwwaarde Rekeninhoud x Prijs per m 3 1 = 1

10 Inboedelwaardemeter Lees vooral eerst de Toelichting waardemeters De opgaven op deze inboedelwaardemeter vormen één geheel met de aanvraag Verzekeringspakket A 1 Leeftijd hoofdkostwinner Punten 30 jaar en jonger 3 31 t/m 40 jaar 5 41 t/m 50 jaar t/m 50 jaar t/m 60 jaar t/m 70 jaar jaar en ouder 18 4 WOZ-waarde woning Punten t/m , ,- t/m , ,- t/m , ,- t/m , ,- t/m , ,- t/m , ,- t/m , Samenstelling huishouden alleenstaande zonder inwonende kinderen 3 alleenstaande met inwonende kinderen 6 echtpaar/samenwonenden, zonder inwonende kinderen 16 echtpaar/samenwonenden, met inwonende kinderen 18 5 Geschat huurdersbelang (geldt alleen voor huurwoningen) 1 0,- 0 t/m , ,- t/m , ,- t/m ,- 11 meer dan , Netto maandinkomen huishouden tot en met 1 900, ,- t/m , ,- t/m , ,- t/m , ,- t/m , ,- t/m ,- 14 meer dan , Bijtelling koopwoning koopwoning 12 Totaal aantal punten 1 t/m 6 x ,- Subtotaal inboedelwaarde 3 (A) B 7 Eventuele bijtelling voor kostbare zaken (zie toelichting) Bezit u meer dan ,- aan audiovisuele- en computer- Ja Nee apparatuur. Zo ja welk bedrag boven ,- 3 Bezit u meer dan ,- aan kunst en antiek Ja Nee Zo ja welk bedrag boven ,- 3 Bezit u meer dan ,- aan lijfsieraden Ja Nee Zo ja welk bedrag boven ,- 3 Bezit u meer dan ,- aan instrumenten Ja Nee Zo ja welk bedrag boven ,- 3 Bezit u meer dan ,- aan bijzondere verzamelingen Ja Nee Zo ja welk bedrag boven ,- 3 Waarde extra mee te verzekeren bedragen 3 (B) Waarde inboedel incl. extra mee te verzekeren bedragen (A+B) 3

11 Toelichting waardemeters Waardegarantie In de praktijk is gebleken dat het voor veel mensen nogal ingewikkeld is om de waarde van hun woonhuis of inboedel (verzekerde bedrag) vast te stellen. Een gevolg hiervan is dat velen te laag zijn verzekerd. Dat kan bij schade problemen opleveren. De verzekeringsmaatschappij kan dan namelijk beroep doen op onderverzekering. Daarom hebben wij een woonhuis- en inboedelverzekering met waardegarantie ontwikkeld. Het enige wat u hoeft te doen is de waardemeters in te vullen. Herbouwwaardemeter (woonhuis) Met behulp van deze meter kan de herbouwwaarde van uw woonhuis berekend worden. Deze meter dient uitsluitend als hulpmiddel. Niet-inpandige garage/berging/tuinhuis Voor de aanwezigheid van een niet-inpandige garage, berging en/of tuinhuis, geldt een standaard bijtelling. Dit is de reden waarom u deze ruimten bij de opgave van de woonhuis-inhoud buiten beschouwing kunt laten. Voor het onderscheid inpandig / niet-inpandig is van belang of het dak van de betreffende ruimte ook dient als dak voor andere woonhuisgedeelten. Als dat het geval is, is sprake van inpandig. Bij twijfel kunt u het best de inhoud van de betreffende ruimte(n) meenemen in de opgave van de woonhuis-inhoud. Inboedelwaardemeter De inboedelwaardemeter gaat uit van een zestal vragen waaraan een puntensysteem is gekoppeld. Elk antwoord levert een aantal punten op en het totaal aantal punten wordt vervolgens vermenigvuldigd met Indien de te verzekeren inboedel zich bevindt in een woning met een WOZ-waarde van meer dan ,-, dan kan de inboedelwaardemeter niet meer worden gebruikt. Wanneer u in zo n geval via een uitgebreide inventarisatielijst een betrouwbare opgave verstrekt van de (nieuw)waarde van uw totale te verzekeren inboedel, met afzonderlijke vermelding van de waarde aan lijfsieraden, audiovisuele apparatuur en andere kostbare inboedelzaken (zoals kunst en antiek), geldt die waarde wederom als premiegrondslag. De voordelen van waardegarantie zijn ook dan van toepassing. Verzekerde bedragen voor bepaalde rubrieken kostbare zaken De werking van de Inboedelwaardemeter is gebaseerd op een standaard verzekerd bedrag (uitkeringsmaximum) voor de hierna aangegeven rubrieken kostbare zaken. Voor iedere rubriek is dit maximum ,-. Per rubriek kunt u een extra bedrag verzekeren. Alle extra bedragen worden opgeteld bij de waarde die als subtotaal van de Inboedelwaardemeter is berekend. Aldus wordt bereikt dat u over de extra bedragen ook premie betaalt. Op de polis worden de bedragen vermeld die na bijverzekeren voor de verschillende rubrieken als (totaal) verzekerde bedrag gelden. Er kan daarover bij schade dan geen misverstand bestaan. Hieronder vindt u de betreffende rubrieken omschreven. Audiovisuele- en computerappartuur Alle soorten beeld-, geluids-, zend-/ontvangstapparatuur en computerapparatuur, met inbegrip van de daarbij gebruikelijke randapparatuur en overige hulpmiddelen zoals platen, banden, cassettes, disks, boxen, monitoren, schrijf- en afdrukeenheden. De software hoort er niet bij, tenzij deze als standaardpakket zonder aanpassing(en) verkrijgbaar is. Kunst en antiek Kunst: schilderijen, etsen, zeefdrukken, litho s e.d., en andere kunstvoorwerpen zoals bijvoorbeeld sculpturen; alles voor zover deze een zeldzaamheidswaarde hebben. Antiek: voorwerpen met antiquarische waarde, met uitzondering van antiek meubilair, want dat behoort tot de standaard inboedel. Lijfsieraden Sieraden, inclusief horloges, die zijn vervaardigd om op of aan het lichaam te worden gedragen en die geheel of ten dele bestaan uit (edel)metaal, gesteente, mineraal, ivoor, parels en (bloed)koraal of andere dergelijke stoffen. Instrumenten Muziekinstrumenten en/of foto-, film- en videocamera s, inclusief bijbehorende apparatuur en toebehoren. Bijzondere verzamelingen Een verzameling van bijvoorbeeld munten-, postzegels-, kristal-/zilverwerk en speelgoed. Huurdersbelang De Inboedelwaardemeter vraagt naar de waarde van het zogenaamde huurdersbelang. Deze vraag heeft alleen betekenis als u huurder bent van de woning waarin de inboedel zich bevindt. Om vast te stellen wat de geschatte waarde van uw huurdersbelang is, moet u in ieder geval weten wat hieronder is te verstaan. Als huurdersbelang geldt het voor uw rekening in de woning aangebrachte: metsel-, schilder, behang-, witwerk, betimmering verbeteringen als beveiligingsinstallaties, rolluiken, centrale verwarming terreinafscheidingen, schuttingen en schuren/schuurtjes (deze laatste alleen als ze niet-zakelijk in gebruik zijn).

Ingangsdatum woonhuis: inboedel: Contractduur Woonhuis/Inboedel/AVP 5 jaar 3 jaar 1 jaar

Ingangsdatum woonhuis: inboedel: Contractduur Woonhuis/Inboedel/AVP 5 jaar 3 jaar 1 jaar woonhuis inboedel kostbaarheden AVP Delta Lloyd Schadeverzekering NV NAAM TUSSENPERSOON Nummer Extern indicatief AANVRAGER man vrouw Naam en voorletters Adres Postcode plaatsnaam Telefoon Geboortedatum

Nadere informatie

Ingangsdatum woonhuis: inboedel: combi: Contractduur Woonhuis/Inboedel/AVP 5 jaar 3 jaar 1 jaar (voor Kostbaarheden 1 jaar)

Ingangsdatum woonhuis: inboedel: combi: Contractduur Woonhuis/Inboedel/AVP 5 jaar 3 jaar 1 jaar (voor Kostbaarheden 1 jaar) AANVRAAG woonhuis inboedel woonhuis/inboedel gecombird kostbaarheden AVP Delta Lloyd Schadeverzekering NV NAAM TUSSENPERSOON Nummer Extern indicatief: AANVRAGER man vrouw Naam en voorletters Adres Postcode

Nadere informatie

Het Verzekeringspakket Aanvraagformulier

Het Verzekeringspakket Aanvraagformulier Het Verzekeringspakket Aanvraagformulier Naam tussenpersoon Nummer: Extern indicatief 1 Aanvrager Naam en voorletters Geboortedatum Geslacht Man Vrouw Nationaliteit Adres Postcode plaatsnaam Telefoon Bank-/postrekeningnummer

Nadere informatie

Bouwaard muren steen steen/hout hout overig

Bouwaard muren steen steen/hout hout overig AANVRAAG Delta Lloyd Xclusief: Woonverzekeringen Delta Lloyd Schadeverzekering NV woonhuis inboedel kostbaarheden aansprakelijkheid particulieren (AVP) NAAM TUSSENPERSOON Nummer Extern indicatief AANVRAGER

Nadere informatie

Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl E-mail: adviesgroep@vdroest.nl

Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl E-mail: adviesgroep@vdroest.nl Aanvraagformulier Van der Roest Privé Pakket Wonen en Aansprakelijkheid Adviesgroep Van der Roest Nijverheidsweg 24 1271 EA Huizen Postbus 150 1270 AD Huizen Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl

Nadere informatie

Aanvraag motorrijtuigen bedrijven

Aanvraag motorrijtuigen bedrijven Aanvraag motorrijtuigen bedrijven Tussenpersoon Ingangsdatum Tussenpersoonnummer Polisnummer 1 Aanvrager Achternaam Voorletter(s) Man Vrouw Incasso-adres Woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum Nationaliteit

Nadere informatie

AANVRAAG-/WIJZIGINGSFORMULIER PARTICULIERE VERZEKERINGEN

AANVRAAG-/WIJZIGINGSFORMULIER PARTICULIERE VERZEKERINGEN AANVRAAG-/WIJZIGINGSFORMULIER PARTICULIERE VERZEKERINGEN 1. ALGEMENE GEGEVENS a. Gegevens 1 ste verzekeringsnemer / aanvrager Naam en voorletter(s) man vrouw Correspondentieadres Postcode Woonplaats Geboortedatum

Nadere informatie

Privé pakket online. Aanvraag. Informatie voor de klant. DZ770709(okt2013)A. Privé Pakket Online aanvraag 1

Privé pakket online. Aanvraag. Informatie voor de klant. DZ770709(okt2013)A. Privé Pakket Online aanvraag 1 DZ770709(okt2013)A Privé pakket online Aanvraag Informatie voor de klant Privé Pakket Online aanvraag 1 Privé Pakket Online Aanvraag De volgende verzekeringen worden aangevraagd Inboedel Doorlopende Reis

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER PROMINENT AUTOVERZEKERING. aanvrager. man vrouw bedrijf. Adres. Postcode en plaatsnaam. Geboortedatum. prive zakelijk mobiel

AANVRAAGFORMULIER PROMINENT AUTOVERZEKERING. aanvrager. man vrouw bedrijf. Adres. Postcode en plaatsnaam. Geboortedatum. prive zakelijk mobiel AANVRAAGFORMULIER PROMINENT AUTOVERZEKERING Aanvrager man vrouw bedrijf Geboortedatum Telefoon prive zakelijk mobiel Beroep of aard van het bedrijf IBAN Bankrekeningnummer Ingangsdatum Betalingswijze ar

Nadere informatie

Privé Pakket aanvraag

Privé Pakket aanvraag Privé Pakket aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering voor 5 jaar 3 jaar (3% toeslag) 1 jaar doorlopend (5% toeslag) (Niet van toepassing voor personenauto-, motorrijwiel-, kampeerauto-, caravan-,

Nadere informatie

HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET. Aanvraag. Informatie voor de klant. Hoeksche Waard Totaalpakket 1

HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET. Aanvraag. Informatie voor de klant. Hoeksche Waard Totaalpakket 1 HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET Aanvraag Informatie voor de klant Hoeksche Waard Totaalpakket 1 Hoeksche Waard Totaalpakket Aanvraag De volgende verzekeringen worden aangevraagd Inboedel Doorlopende Reis Woonhuis

Nadere informatie

HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET. Aanvraag. Informatie voor de klant. Hoeksche Waard Totaalpakket 1

HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET. Aanvraag. Informatie voor de klant. Hoeksche Waard Totaalpakket 1 HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET Aanvraag Informatie voor de klant Hoeksche Waard Totaalpakket 1 Hoeksche Waard Totaalpakket Aanvraag De volgende verzekeringen worden aangevraagd Inboedel Doorlopende Reis Woonhuis

Nadere informatie

Het Verzekeringspakket

Het Verzekeringspakket Het Verzekeringspakket Algemeen 2 Woonhuis, Inboedel- en combi verzekering 3 Aansprakelijkheid voor particulieren (A) 4 Gezinsongevallen 5 Rechtsbijstand 5 Caravan 6 Reis 6 Motorrijtuig/In- en opzittenden

Nadere informatie

Wordt gebruik gemaakt van de Herbouwwaardemeter? O nee O ja, graag de herbouwwaardemeter bijvoegen

Wordt gebruik gemaakt van de Herbouwwaardemeter? O nee O ja, graag de herbouwwaardemeter bijvoegen Is er sprake van een nieuw gebouwde woning? O nee O ja* * Zo ja, bent u de eerste eigenaar? O nee O ja Muren O steen O hout O houtskelet O anders, nl. Dak O pannen O riet O anders, nl. Eerste verdiepingsvloer

Nadere informatie

Inboedelverzekering Nieuwwaarde inboedel ( zie bijlage ) Huidige verzekeraar Van toepassing zijnde voorwaarden

Inboedelverzekering Nieuwwaarde inboedel ( zie bijlage ) Huidige verzekeraar Van toepassing zijnde voorwaarden Persoonsgegevens Inventarisatieformulier Schadeverzekeringen Naam Adres Postcode en woonplaats Emailadres Telefoon overdag Geb.dat. verzekeringnemer Geb.dat. Partner Gezinssamenstelling Gezin met kinderen

Nadere informatie

Naam: Voorletters: M / V

Naam: Voorletters: M / V PolisPartner Postbus 232 3730 AE de Bilt Adviseur: Aanvraagformulier Op.nr: Gegevens verzekeringnemer Naam: Voorletters: M / V Adres: Postcode: Geboortedatum: Telefoonnummer: Mobiele telefoon: Woonplaats:

Nadere informatie

AANVRAGER man vrouw bedrijf. Afmetingen (lengte en breedte) x bouwjaar: anders:

AANVRAGER man vrouw bedrijf. Afmetingen (lengte en breedte) x bouwjaar: anders: AANVRAAGFORMULIER Woonschepenverzekering Delta Lloyd Schadeverzekering NV NAAM TUSSENPERSOON Nummer Extern indicatief AANVRAGER man vrouw bedrijf Naam en voorletters Indien bedrijf handelsnaam Adres Postcode

Nadere informatie

HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET. Aanvraag. Informatie voor de klant. Hoeksche Waard Totaalpakket 1

HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET. Aanvraag. Informatie voor de klant. Hoeksche Waard Totaalpakket 1 HOEKSCHE WAARD TOTAALPAKKET Aanvraag Informatie voor de klant Hoeksche Waard Totaalpakket 1 Hoeksche Waard Totaalpakket Aanvraag De volgende verzekeringen worden aangevraagd Inboedel Doorlopende Reis Woonhuis

Nadere informatie

2. Gegevens woonboot soort, type woonboot O ponton O bak O anders O heeft de woonboot een naam O nee O ja nl. registratie nummer

2. Gegevens woonboot soort, type woonboot O ponton O bak O anders O heeft de woonboot een naam O nee O ja nl. registratie nummer Aquatheek WOONBOOT VERZEKERING Arcadialaan 40 1813 KN Alkmaar tel: 072-5402488 Aanvraag woonbootverzekering 1.Verzekeringnemer naam voornamen (1 e voluit) O man O vrouw straat en huisnummer telefoon werk

Nadere informatie

Steijnborg Verzekeringspakket Particulier. uitbreiding van een reeds bestaand Verzekeringspakket met polisnummer:

Steijnborg Verzekeringspakket Particulier. uitbreiding van een reeds bestaand Verzekeringspakket met polisnummer: AANVRAAG ALGEMEEN Steijnborg Verzekeringspakket Particulier Deze aanvraag heeft betrekking op een nieuw af te sluiten Steijnborg Verzekeringspakket Particulieren uitbreiding van een reeds bestaand Verzekeringspakket

Nadere informatie

Aanvraag Reaal TotaalPlan (Schade Particulier)

Aanvraag Reaal TotaalPlan (Schade Particulier) Aanvraag Reaal TotaalPlan (Schade Particulier) Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Incassowijze Maatschappij-incasso Tussenpersoon-incasso Onderdeel van REAAL Verzekeringen Financieel Plan Woonpakket Ingangs-/wijzigingsdatum

Nadere informatie

Aanvraag Klassieker Polis

Aanvraag Klassieker Polis Aanvraag Klassieker Polis Algemene gegevens Gewenste ingangsdatum Reeds telefonisch besproken met Op Reeds in voorlopige dekking gegeven per Polisnummer Cliëntnummer Assurantieadviseur Agentnummer Verzekeringsnemer

Nadere informatie

Privé Pakket aanvraag

Privé Pakket aanvraag Privé Pakket aanvraag intermediair intermediairnummer 001 4312(0106)a adresgegevens intermediair Privé Pakket aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering voor 5 jaar 3 jaar (3% toeslag) 1 jaar doorlopend

Nadere informatie

Aanvraag motorrijtuigenverzekering

Aanvraag motorrijtuigenverzekering Aanvraag motorrijtuigenverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten behoeve

Nadere informatie

Verzekeringnemer Ondertekening Inboedelwaardemeter

Verzekeringnemer Ondertekening Inboedelwaardemeter Inboedelwaardemeter Toelichting Inboedelwaardemeter Algemeen De Inboedelwaardemeter is een hulpmiddel om op eenvoudige en objectieve wijze de globale waarde van een inboedel vast te stellen, vooral als

Nadere informatie

Aanvraag KR8 in Totaalpakket (Schade Particulier)

Aanvraag KR8 in Totaalpakket (Schade Particulier) KR8 in Verzekeringen BV info@kr8in.nl www.kr8in.nl Aanvraag KR8 in Totaalpakket (Schade Particulier) Woonpakket Opstal / Inboedel / AVP / Ongevallen / Rechtsbijstand Tussenpersoonnummer Relatie nummer

Nadere informatie

Aanvraag Premium Auto Polis

Aanvraag Premium Auto Polis Aanvraag Premium Auto Polis Algemene gegevens Gewenste ingangsdatum Reeds telefonisch besproken met Op Reeds in voorlopige dekking gegeven per Polisnummer Cliëntnummer Assurantieadviseur Agentnummer Verzekeringsnemer

Nadere informatie

AANVRAAG PARTICULIER PAKKET versie 10.01

AANVRAAG PARTICULIER PAKKET versie 10.01 AANVRAAG PARTICULIER PAKKET versie 0.0 Woonpakket Ingangs-/wijzigingsdatum Polisnummer Premie Opstal / / Inboedel / / Kostbaarheden / / AVP / / Vakantieverzekering / / Ongevallen / / Rechtsbijstand / /

Nadere informatie

Aanvraag/wijziging Privé Pakket

Aanvraag/wijziging Privé Pakket Aanvraag/wijziging Privé Pakket Aanvraag nieuwe verzekering Wijziging op polisnummer Ingangs-/wijzigingsdatum Nummer en referentie van de assurantieadviseur Verzekeringnemer Naam en voorletters Straat

Nadere informatie

Aanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer:

Aanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer: Aanvraagformulier Inboedelverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: Diks verzekeringen BV 3240 AA Middelharnis Adres: Swammerdamweg 8 Telefoon (0187) 488 555 Telefoon (030)

Nadere informatie

Rialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Inboedel- en woonhuisverzekering

Rialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Inboedel- en woonhuisverzekering Rialto.Tóch verzekerd Aanvraagformulier Inboedel- en woonhuisverzekering Toelichting U heeft een mededelingsplicht. Dit houdt in dat u ons alles doorgeeft wat van belang kan zijn. Anders krijgt u bij een

Nadere informatie

Rechtsbijstandverzekering

Rechtsbijstandverzekering Rechtsbijstandverzekering Het kan hoog oplopen Een uit de hand gelopen ruzie met de buren. Een conflict met uw werkgever. Een leverancier die zijn beloftes niet waar kan maken. Een huisbaas die het niet

Nadere informatie

Aanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer: 755

Aanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer: 755 Aanvraagformulier Personenautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: Diks verzekeringen BV 3240 AA Middelharnis Adres: Swammerdamweg 8 Telefoon (0187) 488 555 Telefoon

Nadere informatie

Is de aanvrager de eigenaar O ja O nee Het kenteken staat op naam van O de aanvrager O iemand anders, nl.

Is de aanvrager de eigenaar O ja O nee Het kenteken staat op naam van O de aanvrager O iemand anders, nl. Wordt de rijvaardigheid mogelijk beïnvloed door handicap, ziekte of gebruik van medicijnen? Zijn er bijzondere bepalingen gesteld t.a.v. het rijbewijs van verzekeringsnemer of regelmatige bestuurder? *

Nadere informatie

: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v

: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v Aanvraagformulier voor AutoXcellent verzekering Gegevens verzekeringnemer Naam m/v Adres Postcode & woonplaats Geboortedatum Beroep Gegevens verzekerden alleenstaand echtgenote of partner kind(eren) Gegevens

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Inboedel- en woonhuisverzekering. dv A IWM 1116

Aanvraagformulier. Inboedel- en woonhuisverzekering. dv A IWM 1116 Aanvraagformulier Inboedel- en woonhuisverzekering Toelichting U heeft een mededelingsplicht. Dit houdt in dat u ons alles doorgeeft wat van belang kan zijn. Anders krijgt u bij een schade misschien geen

Nadere informatie

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(nov2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg

Nadere informatie

Aanvraag/wijziging WA Bromfietsverzekering

Aanvraag/wijziging WA Bromfietsverzekering Aanvraag/wijziging WA Bromfietsverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Bestelautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

INBOEDEL WAARDEMETER

INBOEDEL WAARDEMETER INBOEDEL WAARDEMETER JANUARI 2011 Teeuwen Verzekeringen de Sitterlaan 89-2313 TL Leiden - tel.: (071) 5149967 - fax: (071) 5149979 - informatie@teeuwenverzekeringen.nl - www.teeuwenverzekeringen.nl postbus

Nadere informatie

Gegevens verzekeringnemer (aanvrager) Naam en voorletter(s) O man O vrouw Adres Postcode Woonplaats Telefoon Mobiel Geboortedatum

Gegevens verzekeringnemer (aanvrager) Naam en voorletter(s) O man O vrouw Adres Postcode Woonplaats Telefoon Mobiel  Geboortedatum Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. / O nee Indien de aanvraag een nieuweverzekering betreft, is hiervoor al een offerte

Nadere informatie

mp4all Uitgangspunten Pakket Vergelijken

mp4all Uitgangspunten Pakket Vergelijken mp4all Uitgangspunten Pakket Vergelijken Inhoudsopgave Onderdeel Auto... 3 Gekozen default waardes Auto... 5 Gekozen default waardes Auto (vervolg)... 6 Gekozen default Auto waardes (vervolg)... 7 Onderdeel

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Inboedelverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Aanvraag Kampeerautoverzekering

Aanvraag Kampeerautoverzekering Aanvraag Kampeerautoverzekering Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum: Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats

Nadere informatie

Inboedel waardemeter

Inboedel waardemeter Inboedel waardemeter 2013 Leuvensestraat 85-2587 GD Den Haag - 088-0310550 - info@ahbbv.nl - www.ahbbv.nl Kvknummer 27183730 - AFM nr. 12005490 - Kifid nr. 300.002799 - Rabobank 11.15.39.862 Geldig t/m/

Nadere informatie

Inventarisatieformulier MultiZeker polis

Inventarisatieformulier MultiZeker polis Inventarisatieformulier MultiZeker polis Dit formulier helpt u bij het invoeren van de gegevens in Cockpit en kan niet naar ons gestuurd worden. Wij accepteren alleen digitale aanvragen voor de MultiZeker

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Caravanverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Aanvraagformulier Particulier Pakket

Aanvraagformulier Particulier Pakket Aanvraagformulier Particulier Pakket Recreatiepakket Vakantie... Caravan... Opnemen in bestaand GABA Particulier Pakket Ja Nee nummer.. Verzekeringnemer Naam.. Voorletter(s).. Geslacht Man Vrouw Geboortedatum.

Nadere informatie

Aanvraag /wijzigingsformulier

Aanvraag /wijzigingsformulier Aanvraag /wijzigingsformulier PROVIDE-pakket Assurantie-adviseur : nieuwe verzekering : wijziging polisnummer : 1. Verzekeringnemer a. Naam en voorletters b. Adres c. Postcode + plaats d. E-mail e. Geboortedatum

Nadere informatie

Verkort aanvraagformulier

Verkort aanvraagformulier Verkort aanvraagformulier Motorrijtuigverzekering Toelichting U heeft een mededelingsplicht. Dit houdt in dat u ons alles doorgeeft wat van belang kan zijn. Anders krijgt u bij een schade misschien geen

Nadere informatie

Aanvraagformulier. O maatschappij. Digitale polis Wilt uw klant alle volmachtpolissen en overige informatie per e-mail ontvangen?

Aanvraagformulier. O maatschappij. Digitale polis Wilt uw klant alle volmachtpolissen en overige informatie per e-mail ontvangen? Aanvraagformulier Vrachtautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis aanvraag

De Goudse Zorg Polis aanvraag De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(okt2012)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae

Nadere informatie

Verzekeringnemer. Partner (Inwonend) Premiebetaling AANVRAAGFORMULIER RAP. Naam : Geslacht : Geboortedatum : Adres : Postcode : Plaats :

Verzekeringnemer. Partner (Inwonend) Premiebetaling AANVRAAGFORMULIER RAP. Naam : Geslacht : Geboortedatum : Adres : Postcode : Plaats : Verzekeringnemer Naam : Geslacht : Geboortedatum : Adres : Postcode : Plaats : Rekeningnummer : Telefoonnummer : E-mailadres : Beroep : Rijbewijs sinds : Partner (Inwonend) Naam : Geslacht : E-mailadres

Nadere informatie

Gegevens verzekeringnemer Naam : m/v Adres Postcode & woonplaats : Geboortedatum Beroep

Gegevens verzekeringnemer Naam : m/v Adres Postcode & woonplaats : Geboortedatum Beroep Aanvraagformulier voor AutoXcellent schadeverzekeringen Gegevens verzekeringnemer Naam m/v Adres Postcode & woonplaats Geboortedatum Beroep Gegevens verzekerden alleenstaand echtgenote of partner : naam

Nadere informatie

Thoma MobiliteitsPakket

Thoma MobiliteitsPakket Thoma MobiliteitsPakket Aanvraagformulier uw schakel naar zekerheid! Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging Polisnummer... Premiebetaling per: jaar half jaar kwartaal

Nadere informatie

Aanvraag/wijziging Woonhuis- en inboedelverzekering

Aanvraag/wijziging Woonhuis- en inboedelverzekering Aanvraag/wijziging Woonhuis- en inboedelverzekering S.v.p. met blokletters invullen, alle vragen volledig beantwoorden en aankruisen hetgeen van toepassing is. Aanvrager/verzekeringnemer Naam en voorletters

Nadere informatie

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(okt2009)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg

Nadere informatie

KAMPEERAUTO VERZEKERING

KAMPEERAUTO VERZEKERING DE SPECIALIST IN REIS-EN RECREATIEVERZEKERINGEN Europeesche Verzekeringen is dé specialist bij uitstek in reis- en recreatieverzekeringen. Dat merkt u aan de uitgebreide dekking én aan de wereldwijde hulpverlening

Nadere informatie

Aanvraag voor DAS rechtsbijstand verzekering voor verenigingen en verenigingen van appartementseigenaren

Aanvraag voor DAS rechtsbijstand verzekering voor verenigingen en verenigingen van appartementseigenaren Raad & Daad Aanvraag voor DAS rechtsbijstand verzekering voor verenigingen en verenigingen van appartementseigenaren S.v.p. aankruisen wat van toepassing is. Aanvraag voor een: nieuwe verzekering vrijblijvende

Nadere informatie

Aanvraag/wijziging FGD Particulier

Aanvraag/wijziging FGD Particulier Aanvraag/wijziging FGD Particulier Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt

Nadere informatie

Woonboot. verzekering

Woonboot. verzekering verzekering Woonboot 10% korting bij alarminstallatie Glasbreuk gratis meeverzekerd Inboedel automatisch geïndexeerd Wettelijke Aansprakelijkheid (WA) mee te verzekeren verzekering Woonboot De Unigarant

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier Particulier ZekerPakket

Aanvraag-/wijzigingsformulier Particulier ZekerPakket Nieuwe Hollandse Lloyd Schadeverzekeringmaatschappij N.V. Polanerbaan 11, Woerden Postbus 415, 3440 AK Woerden Fax 0348-57 14 13 Telefoon 0348-57 19 11 acceptatie@nhl-verzekeringen.nl Aanvraag-/wijzigingsformulier

Nadere informatie

A a n v r a a g f o r m u l i e r. M o t o r r i j t u i g v e r z e k e r i n g. Rialto.Tóch verzekerd

A a n v r a a g f o r m u l i e r. M o t o r r i j t u i g v e r z e k e r i n g. Rialto.Tóch verzekerd A a n v r a a g f o r m u l i e r M o t o r r i j t u i g v e r z e k e r i n g Rialto.Tóch verzekerd Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht U moet alles meedelen wat van belang kan zijn,

Nadere informatie

Aanvraag FGD Motorrijwiel

Aanvraag FGD Motorrijwiel Aanvraag FGD Motorrijwiel Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum: Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer

Nadere informatie

Rialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Inboedel- en woonhuisverzekering

Rialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Inboedel- en woonhuisverzekering Rialto.Tóch verzekerd Aanvraagformulier Inboedel- en woonhuisverzekering Toelichting U heeft een mededelingsplicht. Dit houdt in dat u ons alles doorgeeft wat van belang kan zijn. Anders krijgt u bij een

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule

De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5254(nov2008)a adresgegevens intermediair

Nadere informatie

Aanvraagformulier ZZP Combipakket

Aanvraagformulier ZZP Combipakket Aanvraagformulier ZZP Combipakket Dit pakket kan alleen aangevraagd worden door zelfstandigen zonder personeel. Als sprake is van een andere rechtsvorm, dan kunt u een van onze andere pakketten aanvragen.

Nadere informatie

Leeftijd hoofdkostwinner Punten Netto maandinkomen huishouden Punten

Leeftijd hoofdkostwinner Punten Netto maandinkomen huishouden Punten Bijlage 1 Inboedelwaardemeter verzekeraar A Leeftijd hoofdkostwinner Punten Netto maandinkomen huishouden Punten Ο 30 jaar en jonger 3 Ο 1.101 t/m 1.600 2 Ο 31 t/m 40 jaar 5 Ο 1.601 t/m 2.100 4 Ο 41 t/m

Nadere informatie

Aanvraagformulier Oldtimerverzekering NHV Verzekeringen Arcadialaan 40, 1813 KN ALKMAAR Telefoon (072-5402488

Aanvraagformulier Oldtimerverzekering NHV Verzekeringen Arcadialaan 40, 1813 KN ALKMAAR Telefoon (072-5402488 Aanvraagformulier Oldtimerverzekering NHV Verzekeringen Arcadialaan 40, 1813 KN ALKMAAR Telefoon (072-5402488 Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer O voorlopige dekking

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Kostbaarhedenverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Bedrijfsauto. Aanvraagformulier. u w s c h a k e l n a a r z e k e r h e i d!

Bedrijfsauto. Aanvraagformulier. u w s c h a k e l n a a r z e k e r h e i d! Bedrijfsauto Aanvraagformulier u w s c h a k e l n a a r z e k e r h e i d! Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging Polisnummer... Premiebetaling per: jaar half jaar

Nadere informatie

Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering

Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt

Nadere informatie

Rialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Motorrijtuigverzekering

Rialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Motorrijtuigverzekering Rialto.Tóch verzekerd Aanvraagformulier Motorrijtuigverzekering Toelichting U heeft een mededelingsplicht. Dit houdt in dat u ons alles doorgeeft wat van belang kan zijn. Anders krijgt u bij een schade

Nadere informatie

Wijzigingsformulier. Inboedel- en woonhuisverzekering. dv W INB 1212W

Wijzigingsformulier. Inboedel- en woonhuisverzekering. dv W INB 1212W Wijzigingsformulier Inboedel- en woonhuisverzekering Toelichting U heeft een mededelingsplicht. Dit houdt in dat u ons alles doorgeeft wat van belang kan zijn. Anders krijgt u bij een schade misschien

Nadere informatie

Aanvraagformulier. 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551. Naam bedrijf. Adres. Postcode en Woonplaats

Aanvraagformulier. 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551. Naam bedrijf. Adres. Postcode en Woonplaats Aanvraagformulier Vrachtautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Naam intermediair:... Generali rekeningnummer:...

Naam intermediair:... Generali rekeningnummer:... Aanvraag/wijziging Motorrijtuigverzekering 1. Intermediair Naam intermediair:... Generali rekeningnummer:... 2. Ingangsdatum Ingangsdatum:... Betreft: nieuwe verzekering wijziging polisnummer:... 3. Contracttermijn

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Bestelautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Aanvraag FGD Vrachtautoverzekering

Aanvraag FGD Vrachtautoverzekering Aanvraag FGD Vrachtautoverzekering Deze aanvraag vormt één geheel met het aanvraagformulier FGD algemene vragen zakelijk. Let op, het aanvraagformulier FGD algemene vragen zakelijk moet ook ingevuld worden

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Vracht- en bestelautoverzekering. www.hdi-nl.com

Aanvraagformulier. Vracht- en bestelautoverzekering. www.hdi-nl.com Aanvraagformulier Vracht- en bestelautoverzekering www.hdi-nl.com Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1 Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde

Nadere informatie

Aanvraag (algemeen) aansprakelijkheid bedrijven

Aanvraag (algemeen) aansprakelijkheid bedrijven Aanvraag (algemeen) aansprakelijkheid bedrijven Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Aanvraag Offerte Wijziging onder polisnummer Gewenste hoofdpremievervaldatum Hebt u al andere verzekeringen bij REAAL Verzekeringen

Nadere informatie

Aanvraag Gebouwenverzekering

Aanvraag Gebouwenverzekering Aanvraag Gebouwenverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten

Nadere informatie

Aanvraag FGD Particulier Pakket Verzekering

Aanvraag FGD Particulier Pakket Verzekering Aanvraag FGD Particulier Pakket Verzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Personenautoverzekering. Premie-vergelijken.nl Postbus AB Zevenbergen

Aanvraagformulier. Personenautoverzekering. Premie-vergelijken.nl Postbus AB Zevenbergen Aanvraagformulier Personenautoverzekering Premie-vergelijken.nl Postbus 61 4760 AB Zevenbergen www.premie-vergelijken.nl info@premie-vergelijken.nl Gegevens aanvraag RC-nummer: 117 O offerte O nieuwe verzekering

Nadere informatie

Aanvraag Klassieker Polis

Aanvraag Klassieker Polis Aanvraag Klassieker Polis Gewenste ingangsdatum Assurantieadviseur Veenstra & de Jong Assurantiën Agentnummer 5512 Verzekeringsnemer Naam Voorletters / titulatuur Correspondentieadres Postcode en plaatsnaam

Nadere informatie

Aanvraagformulier Particulier Pakket

Aanvraagformulier Particulier Pakket Aanvraagformulier Particulier Pakket Verkeerspakket Ingangsdatum Personenauto... Motorrijwiel... Oldtimer... Opnemen in bestaand GABA Particulier Pakket Ja Nee nummer. Verzekeringnemer Naam.. Voorletter(s)..

Nadere informatie

- - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - Verzekeringspakket Particulieren Aanvrager Naam en voorletters Adres Postcode plaatsnaam man vrouw Telefoon Geboortedatum Mobiel: Nationaliteit: E-mailadres Partner Naam en voorletters man vrouw Telefoon

Nadere informatie

Aanvraag FGD Autoverzekering

Aanvraag FGD Autoverzekering Aanvraag FGD Autoverzekering Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum: bedrijf Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats

Nadere informatie

Aanvraag REAAL Totaalplan (Schade Particulier)

Aanvraag REAAL Totaalplan (Schade Particulier) Aanvraag REAAL Totaalplan (Schade Particulier) Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Incassowijze Maatschappij-incasso Tussenpersoon-incasso Onderdeel van REAAL Verzekeringen Financieel Plan Woonpakket Ingangs-/wijzigingsdatum

Nadere informatie

Aanvraag Inhoud verzekering

Aanvraag Inhoud verzekering Aanvraag Inhoud verzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten

Nadere informatie

Giro-/bankrekeningnummer:

Giro-/bankrekeningnummer: AXA PRIVÉ PAKKET Aanvraag- en wijzigingsformulier Verzekeringsadviseursnummer: Aanvraag nieuwe verzekering: Wijziging op polisnummer: Ingangsdatum: Wijzigingsdatum: 1 Verzekeringnemer Naam: man vrouw Voorletter(s):

Nadere informatie

Verkort formulier t.b.v. wijziging tenaamstelling

Verkort formulier t.b.v. wijziging tenaamstelling (Let op! Dit formulier mag alleen gebruikt worden om de hierboven genoemde wijziging door te geven) Motorrijtuigverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis

Nadere informatie

Aanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE)

Aanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE) Aanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD

Nadere informatie

AANVRAAG VOOR OFFERTE COMBINATIE VERZEKERING TECHNIEK SCHOUTEN INSURANCE INTERNATIONAL B.V.

AANVRAAG VOOR OFFERTE COMBINATIE VERZEKERING TECHNIEK SCHOUTEN INSURANCE INTERNATIONAL B.V. AANVRAAG VOOR OFFERTE COMBINATIE VERZEKERING TECHNIEK SCHOUTEN INSURANCE INTERNATIONAL B.V. 1. Algemene Gegevens 1.1 Naam van de onderneming 1.2 Adres, Postcode en woonplaats 1.3 Telefoon 1.4 E-mail 1.5

Nadere informatie

Aanvraag Kantoorelektronica verzekering

Aanvraag Kantoorelektronica verzekering Aanvraag Kantoorelektronica verzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren

Nadere informatie

Aanvraag Agrarische Verzekering Algemeen

Aanvraag Agrarische Verzekering Algemeen Aanvraag Agrarische Verzekering Algemeen Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren

Nadere informatie

Rialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Recreatiewoningverzekering

Rialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Recreatiewoningverzekering Rialto.Tóch verzekerd Aanvraagformulier Recreatiewoningverzekering Toelichting U heeft een mededelingsplicht. Dit houdt in dat u ons alles doorgeeft wat van belang kan zijn. Anders krijgt u bij een schade

Nadere informatie

AANVRAAG KLASSIEKE BOLIDE VERZEKERING

AANVRAAG KLASSIEKE BOLIDE VERZEKERING AANVRAAG KLASSIEKE BOLIDE VERZEKERING Verzekeringsnemer Naam + Voorletters Straatnaam + Huisnummer Postcode + Woonplaats Algemene gegevens Geboortedatum Uw emailadres Telefoonnummer......... M V Betalingstermijn

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Personenautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis aanvraag

De Goudse Zorg Polis aanvraag De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(dec2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Indien de aanvraag een nieuwe verzekering betreft, is hiervoor al een offerte uitgebracht? O nee O ja, graag offerte bijvoegen

Aanvraagformulier. Indien de aanvraag een nieuwe verzekering betreft, is hiervoor al een offerte uitgebracht? O nee O ja, graag offerte bijvoegen Aanvraagformulier Bromfietsverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie