Transcriptie

1 Verzekeringspakket Particulieren Aanvrager Naam en voorletters Adres Postcode plaatsnaam man vrouw Telefoon Geboortedatum Mobiel: Nationaliteit: adres Partner Naam en voorletters man vrouw Telefoon Geboortedatum Mobiel: Nationaliteit: adres Kinderen Voornaam 1. m / v 2. m / v 3. m / v 4. m / v 5. m / v Banknummer Achternaam IBAN: Geboortedatum Premiebetaling per Betaling vindt plaats via ar halfar kwartaal maandbetaling automatische afschrijving factuur Machtiging Door dit hokje aan te kruisen geeft u aan dat uw handtekening tevens betrekking heeft op een machtiging voor automatische incasso van de premie. Aan te vragen verzekeringen Ingangsdatum PE Woonhuis Inboedel Combinatie Woonhuis/Inboedel AVP Rechtsbijstand Doorlopende Reis/Annulering Auto Motor blad 1 van 9

2 Algemene vragen Algemene vragen (zie ook het onderwerp Wettelijke mededelingsplicht) Eerdere schade Hebt u de afgelopen 12 maanden schade geleden die onder een van de aangevraagde verzekeringen is of zou zijn gedekt. Zo, hoe vaak en hoeveel bedroeg de schade? Eerdere verzekring Bent u of is één van de andere belanghebbenden ten aanzien van een verzekering als thans aangevraagd ooit geconfronteerd met een weigering, een opzegging of acceptatie onder beper kende voorwaarden. Zo? Graag toelichten. Strafrechtelijk verleden Bent u of is één van de andere belanghebbenden in de laatste acht ar met justitie in aanraking geweest. U hoeft deze vraag alleen met '' te beantwoorden als sprake is van een van de omstandigheden die in de toelichting op deze vraag zijn aangegeven. Toelichting op vraag naar strafrechtelijk verleden Van belang om te weten is of u of een andere belangheb ben de bij deze verzekering als verdachte, of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aan raking is geweest met politie of justitie in verband met: enig misdrijf - of poging daartoe - als diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte, vernieling, beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging; enig (ander) misdrijf - of poging daartoe - gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven; overtreding van de Wet wapens en munitie, de opiumwet, de Wet economische delicten. Zo, geef dan aan om welk misdrijf het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo, tegen welke voor waarden de schikking tot stand kwam. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.) Slotverklaring Door ondertekening verklaart aanvrager dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn. Ondergetekende verklaart voorts een verzekering zoals hierboven aangegeven Belangrijke informatie Wettelijke mededelingsplicht U bent verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagforr mu lier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belang heb benden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de maatschappij bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoor den. Indien u niet of niet volledig aan uw mede de lings plicht heeft voldaan, kan dat ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt, of dat de verzekering wordt opgezegd. Persoonsgegevens Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door Licent Assuradeuren B.V. verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, voor het uitvoeren van marketingactiviteiten, ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan Licent Assuradeuren B.V. uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Den Haag. Doelstelling hiervan is risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie te willen aangaan met Licent Assuradeuren B.V. en akkoord te gaan met de toepassing van de algemene voorwaarden op de aangevraagde verzekering. Nederlands recht Op deze verzekering is het Nederlands recht van toepas s i n g. Verzekeringsmaatschappij/Risicodrager De verzekering is afgesloten voor rekening en risico van Licent Assuradeuren B.V., gevestigd te Hengelo. Licent Assuradeuren staat als aanbieder van (schade)verzekeringen geregistreerd bij de Autoriteit Financiële Markten (AFM) en heeft vergunning van De Nederlandsche Bank N.V. (DNB) om het schadeverzekeringsbedrijf uit te oefenen. Klachteninstanties Klachten over de uitvoering van de verzekeringsovereen- komst moeten eerst aan de directie van Licent Assuradeuren B.V., Postbus 960, 7550 AZ te Hengelo worden voorgelegd. Wanr het oordeel van de maatschappij voor u niet bevredigend is, kunt u zich tot de Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (KiFiD) wenden. Bij deze stichting werken verschillende Ombudsmannen. Zij proberen door bemiddeling de klacht op te lossen. Daar naast is er een Geschillencommissie die een bindend advies kan geven. Adres: KiFiD, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag. ( Wie geen gebruik wil maken van de klachten behandelings mo gelijk heden binnen de bedrijfs ta k, of de behandeling door het klachteninstituut niet bevredigend vindt, kan het ge schil voorl eggen aan de rechter. Ondertekening Plaats Datum Handtekening aanvrager blad 2 van 9

3 Woonhuis Algemene gegevens van de woning Type woning Bestemming Bouwaard muren tussenwoning hoekwoning vrijstaand twee-onder-een-kap woning flatwoning /appartement boven- of benedenwoning recreatiewoning woonboerderij studenten of verpleegstersflat monumentaal of grachtenpand bearden-, verzorgings- of verpleeghuis garage overig eigen bewoning eigen gebruik (uitsluitend bij garage) verhuur aan alleenstaande of gezin/samenwonenden eigen bewoning en verhuur aan één huurder (alleenstaande of gezin/samenwonenden) eigen bewoning en kantoor/praktijk kamerverhuur eigen gebruik + incidenteel particulier verhuur aan derden anders, namelijk: steen steen/hout hout overig Bouwaard daken hard riet kunstriet geschroefd riet overig Is het pand tegen inbraak beveiligd? Zo, bent u in het bezit van borg of VEB Select certificaat certificaat Keurmerk Veilig Wonen Vragen voor Woonhuisverzekering Is het adres van het te verzekeren woonhuis afwijkend van het adres vermeld bij Aanvrager? Adres separate garage/schuur (Indien afwijkend van het adres woonhuis) compleet incl. glas extra uitgebreid incl. glas, het adres is: extra uitgebreid Waarde woonhuis Gebaseerd op Indien gebaseerd op taxatierapport Indien gebaseerd op Stichtingskosten, Herbouwwaardemeter of berekening door tussenpersoon Graag aankruisen welke van de volgende omstandigheden van toepassing is/zijn taxatierapport, niet ouder dan 3 ar op moment van ingangsdatum van de verzekering stichtingskosten ingeval van nieuwbouw herbouwwaardemeter (onderdeel van deze aanvraag) berekening door de tussenpersoon Datum van het rapport: Inhoud woning (incl. inpandige garage/berging): de woning ligt direct boven een horecagelegenheid de woning wordt niet permanent bewoond de woning is een individueel appartement, waarvan de verzekeringnemer eigenaar is m 3 blad 3 van 9

4 Inboedel Vragen voor Inboedelverzekering compleet compleet inclusief glas extra uitgebreid incl. glas extra uitgebreid Heeft u kantoor/praktijk aan huis (eigen woning) Zo, wilt u ook dekking voor de kantoorinventaris, en voor welk bedrag (het gekozen bedrag geldt als maximale schadevergoeding op basis van dagwaarde), met verzekerde bedrag: , ,- Is het adres van de te verzekeren inboedel afwijkend van het adres vermeld bij Aanvrager ee, het adres is: Het woonhuis waarin de inboedel zich bevindt is gehuurd uw eigendom Waarde inboedel gebaseerd op inboedelwaardemeter (onderdeel van deze aanvraag) inventarisatielijst Indien gebaseerd op Inboedelwaardemeter Indien gebaseerd op de inventarisatielijst: Waarde inboedel Waarde inboedel Eventuele bijtelling voor kostbare zaken: Lijfsieraden euro, verhogen met Audiovisuele & computerapparatuur euro, verhogen met Kunst & antiek euro, verhogen met Instrumenten (muziek, foto, film, video) euro, verhogen met Bijzondere verzamelingen euro, verhogen met Combinatie Woonhuis/Inboedel Vragen voor Combinatieverzekering Woonhuis / inboedel gecombird compleet inclusief glas extra uitgebreid inclusief glas extra uitgebreid exclusief glas Is het adres van het te verzekeren woonhuis (ook het huis waarin zich de te verzekeren inboedel bevindt) afwijkend van het adres vermeld bij Aanvrager Adres separate garage/schuur (Indien afwijkend van het adres woonhuis), het adres is: Waarde woonhuis Gebaseerd op Indien gebaseerd op taxatierapport Indien gebaseerd op Stichtingskosten, Herbouwwaardemeter of berekening door tussenpersoon Graag aankruisen welke van de volgende omstandigheden van toepassing is/zijn taxatierapport, niet ouder dan 3 ar op moment van ingangsdatum van de verzekering stichtingskosten ingeval van nieuwbouw herbouwwaardemeter (onderdeel van deze aanvraag) berekening door de tussenpersoon Datum van het rapport: Inhoud woning (incl. inpandige garage/berging): de woning ligt direct boven een horecagelegenheid de woning wordt niet permanent bewoond de woning is een individueel appartement, waarvan de verzekeringnemer eigenaar is m 3 Extra dekking bij Inboedelverzekering Dit betreft de vraag of u bijtelling (extra verzekerd bedrag) wenst overeenkomstig onderdeel 6 van de inboedelwaardemeter; in dat geval graag dat onderdeel invullen blad 4 van 9

5 AVP Vragen voor AVP verzekering Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren Gewenst verzekerd bedrag Met dekking (verzekerd bedrag per gebeurtenis) Te verzekeren als alleenstaande gezin / samenwonenden met kinderen zonder kinderen gersrisico meeverzekeren, voorletter(s), achternaam en ger(s): Rechtsbijstand Gezinssamenstelling : Eenpersoonshuishouden Meerpersoonshuishouden (hieronder wordt ook verstaan alleenstaande ouder met kind(eren) Opgave Motorrijtuigen : Motorrijtuigen Verkeersdeelnemers Persoon & Gezin Basis Persoon & Gezin Top Als Motorrijtuigen uw gewenste dekking is, dan verzoeken wij u hieronder een opgave van de motorrijtuigen op te geven Soort: Kenteken: Opgave van mee te verzekeren onroerende zaken In de Persoon & Gezin Topdekking is alleen de door u zelf bewoonde eigen woning verzekerd. Bezit u onroerende zaken die niet bestemd zijn voor eigen gebruik en wilt u deze meeverzekeren, dan verzoeken wij u deze onroerende zaken hieronder op te geven. Rechtsbijstanddekking geldt uitsluitend voor in Nederland gelegen onroerende zaken. Adres Postcode/Woonplaats Woning/Bedrijfsruimte Bestemming Heeft u met de huurder(s) een verhuurcontract gesloten voor een periode langer dan 6 maanden en is deze op basis van het model van de Raad van Onroerende Zaken (ROZ)? Slotvragen 1. Bent u of is één van de te verzekeren personen in de hoedanigheid waarvoor u deze verzekering aanvraagt, ooit betrokken geweest bij een geschil, rechtsprobleem of procedure? 2. Bent u of is één van de te verzekeren personen gedurende de afgelopen 5 ren strafrechtelijk vervolgd of veroordeeld? 3. Bent u of is één van de te verzekeren personen eerder voor rechtsbijstand verzekerd geweest? Zo, bij welke maatschappij en tot wanr? Maatschappij... Tot: Heeft een verzekeraar u of één van de te verzekeren personen ooit een verzekering geweigerd, opgezegd of op bijzondere voorwaarden geaccepteerd of heeft een verzekeraar u aangeschreven, omdat u haar niet dan wel onjuist had geïnformeerd? Indien u een of meer van de vragen met heeft beantwoord, dient u dit onderstaand toe te lichten blad 5 van 9

6 Doorlopende Reis/Annulering Verzekerder Verzekeringsgebied Wereld Gewenste reisdekking basisdekking bagage geskundige kosten* ongevallen (winter)sport Gewenste annuleringsdekking Annulering met verzekerd bedrag Garantie-annulering met verzekerd bedrag Wilt u een waarnemer meeverzekeren? Europa rechtsbijstand geld hulp & huur vervoermiddel personal service Wilt u het risico van een samengestelde reis meeverzekeren? Autoverzekering recreatiedekking Nederland extra sportuitrusting topdekking 1.500,- of 3.500, ,- of 3.500,- * alleen mogelijk als bij een Nederlandse ziektekostenverzekeraar een ziektekostenverzekering van kracht is. Geboortedatum Omschrijving personenauto/motor (zie kentekenbewijs deel 1 en 2) Bouwmaand en ar Kenteken Gewicht (niet voor motor) Brandstof Aantal zitplaatsen Op wiens naam staat het kentekenbewijs? Merk type Meldcode kg Cilinderinhoud benzine diesel gas hybride cc Gebruik Particulier Zakelijk Tweede gezinsauto Inschrijvingsnummer Handelsregister, polisnummer eerste auto minder dan km km meer dan km Soort verzekering (Europadekking) WA Casco Beperkt, dagwaarde in./ex.* BTW Casco Compleet oorspr. cat. prijs in./ex.* BTW cat. prijs access in./ex.* BTW standaard hoger Persoonlijke ongevallen meeverzekeren POI, POO, SVI per zitplaats bij overlijden resp. bij blijvende invaliditeit comb. 1 comb. 2 comb per zitplaats bij overlijden resp. bij blijvende invaliditeit comb. 1 comb. 2 comb. 3 comb SVI 2e gezinsauto, polisnr 1e auto Vragen m.b.t. vorige motorrijtuigverzekeringen Kunt u een bonus/malusverklaring overleggen?, met schadevrije ren Heeft u of de regelmatige bestuurder in de afgelopen 5 ar schade aan of met een motorrijtuig gehad? blad 6 van 9

7 Motorverzekering Te verzekeren motor Merk Kilowatts (kw) Kenteken Chassis-/framenummer Type Cilinderinhoud (cc) Meldcode Bouwar Soort: sport toer chopper off road all road scooter anders, te weten naked bike Oorspronkelijke cataloguswaarde incl. accessoires e.d. Huidige dagwaarde incl. accessoires e.d. Hoe en op welk adres wordt de motor 's nachts gewoonlijk gestald? Hoe wordt de motor tegen diefstal beveiligd? arkilometrage/gebruik motor met zijspan t/m km t/m km t/m km onbeperkt km particulier zakelijk particulier en zakelijk Hoeveel dagen (gemiddeld) rijdt aanvrager/bestuurder per ar in het buitenland? ardekking WA (= incl. hulp Nederland en Europa) Volledig casco Zomertijddekking Beperkt casco 3 ar nieuwwaarde* motor met aanhanger incl. btw incl. btw Winterstop 3 ar aankoopgarantie No-claim bescherming, aantal beschermingstreden Extra eigen risico Volledig casco dekking van 50,- 100,- 150,- 400,- * Alleen mogelijk voor een nieuwe motor als verzekerde de eerste eigenaar is. trike Uitbreidingen Helm en kleding Schadeverzekering opzittenden Ongevallen opzittenden Motorrechtsbijstand Woonplaatsservice 500, , ,- 2 personen 3 personen Bonusplan Als verzekeringnemer met een ander motorrijtuig schadevrije ren heeft opgebouwd, verlenen wij aan de hand van het aantal schadevrije ren bonus-maluskorting. Heeft verzekeringnemer een tweede motorrijtuig in bezit?, aantal schadevrije ren?, aantal schadevrije ren eerste motorrijtuig? Kenteken Heeft verzekeringnemer of een geregelde bestuurder in de laatste 5 ar (diefstal)schade aan of met een motorrijtuig gehad? Indien met '' beantwoord graag toelichten blad 7 van 9

8 Herbouwwaardemeter NAAM TUSSENPER SOO N Nummer Extern indicatief NAAM VERZEKERINGNEMER Risico adres Postcode Plaatsnaam adres Type opstal per woonhuisverzekering kan één type opstal verzekerd worden Prijs per m 3 tussenwoning hoekwoning twee onder één kap woning vrijstaande woning flatwoning/appartement boven- of benedenwoning studenten- /verpleegstersflat ouderenwoning recreatiewoning garage woonboerderij; monumentaal of grachtenpand; 530,00 530,00 690,00 690,00 taxatierapport vereist taxatierapport vereist Inhoud opstal in m 3 Inhoud opstal inclusief eventuele inpandige m 3 ( A ) garage en berging (voor type opstal garage heeft u nu de inhoud volledig berekend) Is de inhoud kleiner dan 250 m 3, tel dan 10% bij de hiervoor opgegeven inhoud op (max. 250 m 3 ) (geldt niet voor type opstal garage ) + m 3 (B =10% van A ) Er is een niet-inpandige garage aanwezig en het type opstal is vrijstaand of twee onder 1 kap, tel dan bij de inhoud 33 m 3 op; tel bij elk ander type opstal 20 m 3 op Er is een niet-inpandige berging of tuinhuis aanwezig, tel dan 7,5 m 3 bij de inhoud op (geldt niet voor type opstal garage ) + m 3 (D) Basis berekening herbouwwaarde (optelsom A, B, C en D) = m 3 ( E) Berekening herbouwwaarde Herbouwwaarde... m 3 ( E) x Prijs per m 3... = (vermenigvuldig E met prijs per m 3 van het door u aangekruiste type opstal) Eventuele toeslag luxe (keuken, badkamer etc.) e/o bijz. omstandigheden + Totale herbouwwaarde opstal en premiegrondslag = PLAATS DATUM HANDTEKENING Stuur deze herbouwwaardemeter op naar: Scharenborg Beltrum BV Postbus ZG Beltrum Faxnummer: (0544) blad 8 van 9

9 Inboedelwaardemeter NAAM TUSSENPER SOO N Nummer Extern indicatief NAAM VERZEKERINGNEMER Risico adres Postcode en plaatsnaam Polisnummer huidige polis (indien van toepassing) adres Toelichting De inboedelwaardemeter gaat uit van een zestal vragen waaraan een puntensysteem is gekoppeld. Elk antwoord levert een aantal punten op en het totaal aantal punten wordt vervolgens vermenigvuldig met euro. Ten aanzien van kostbare zaken geldt nog het volgende. De inboedelwaardemeter houdt rekening met maximum standaard bedragen voor: audiovisuele & computer- 1 T ype woonhuis Punten bearden, verzorgings-, verpleeghuis Indien deze vraag is aangevinkt hoeven de vragen 2 t/m 6 niet meer ingevuld te worden. Het subtotaal van de inboedelwaarde kan nu direct berekend worden. 20 A antal punten 2 Leeftijd hoofdkostwinner 35 ar en jonger t/m 50 ar t/m 70 ar ar en ouder 37 A antal punten 3 Samenstelling huishouden alleenstaande (met/zonder inwonende kinderen) 0 echtpaar/samenwonenden (met/zonder inwonende kinderen) 10 A antal punten apparatuur, kunst & antiek (m.u.v. antiek meubilair), lijf sie ra den, instrumenten, bijzondere verzamelingen. Wanr de waarde van één of meer rubrieken hoger is, dient u de meerwaarde bij de inboedelwaarde op te tellen. De inboedelwaardemeter kan alleen worden gebruikt als het netto maandinkomen van de hoofdkostwinner maximaal euro bedraagt en/of het woonoppervlak niet groter is dan 300m 2 4 N etto maandinkomen hoofdkostwinner Punten tot en met 1.000, ,- t/m 2.000, ,- t/m 3.000, ,- t/m 4.850,- 28 Aantal punten 5 O ppervlakte woning t/m 90m m 2 t/m 140m m 2 t/m 190m m 2 t/m 300m 2 23 Totaal aantal punten 1 t/m 5 punten totaal x A antal punten Subtotaal inboedelwaarde (A ) 6 E ventuele bijtelling voor kostbare zaken (zie toelichting) Zo welk bedrag Bezit u meer dan euro aan lijfsieraden Bezit u meer dan euro aan audiovisuele- en computerapparatuur Bezit u meer dan euro aan kunst en antiek Bezit u meer dan euro aan instrumenten Bezit u meer dan euro aan bijzondere verzamelingen W aarde extra mee te verzekeren bedragen (B) W aarde inboedel incl. extra mee te verzekeren bedragen ( A +B) PLAATS DATUM HANDTEKENING Stuur deze inboedelwaardemeter op naar: Scharenborg Beltrum BV Postbus ZG Beltrum Faxnummer: (0544) blad 9 van 9