Aanvraag/offerte Individuele WIA - werknemersverzekering

Transcriptie

1 Aanvraag/offerte Individuele WIA - werknemersverzekering Naam tussenpersoon Extern indicatief 1 Verzekering Nieuwe verzekering Wijziging bestaande verzekering, polisnummer: 2 Verzekeringnemer/verzekerde (deze verzekering kan niet door de werkgever worden gesloten) Naam en voornamen Adres Postcode en plaatsnaam Telefoon Werk: Privé: Nationaliteit Geboortedatum Man Vrouw Burgerservicenummer (sofinummer) S.v.p. kopie geldig identiteitsbewijs meesturen Beroep/aard bedrijf Relatie tot verzekerde Bankrekeningnummer (IBAN) NL 3 Beroeps- en bedrijfsvragen m.b.t. verzekerde a Beroep b Naam en vestigingsplaats werkgever c Omschrijving aard bedrijf werkgever d Sinds wanneer bent u in dienst van uw huidige werkgever e Wat waren uw vorige beroepen en hoe lang oefende u deze uit f Welke school-, beroeps- en andere opleidingen LTS LBO MAVO LEAO heeft u genoten MTS MBO HAVO MEAO HTS HBO VWO HEAO Anders, te weten: g Waaruit bestaan uw dagelijkse beroepswerkzaamheden O h Werkt u op schepen, booreilanden, steigers, daken, Ja bouwwerken of ladders Zo ja, waarop en hoe frequent Postbus / BA Amsterdam

2 i Maakt u beroepsmatig gebruik van industriële Ja machines of apparaten j Werkt u met licht ontvlambare, ontplofbare of voor Ja de gezondheid mogelijk nadelige stoffen (bv. asbest) Zo ja, welke k Zijn uw beroepswerkzaamheden seizoengebonden Ja l Reist u zakelijk buiten Nederland Ja Zo ja, hoeveel dagen per jaar Gemiddeld: dagen Welke bestemming Europa VS Andere gebieden r Hoeveel zakelijke kilometers rijdt u per jaar Per jaar: km m Heeft u een nevenberoep Ja Zo ja, welk beroep, sinds wanneer, hoeveel uren besteedt u daaraan en verricht u uw nevenberoep in loondienst of als zelfstandig ondernemer zelfstandig loondienst 4 Inkomen Deze verzekering kan alleen tot stand stand komen als uw loon meer bedraagt dan het maximum dagloon voor premieheffing WIA Beroep: Sinds: uur per: a Hoe groot is uw bruto inkomen uit dienstbetrekking op jaarbasis (alleen vaste looncomponenten die voor berekening van een WIA-uitkering meetellen) b Uit welke looncomponenten bestaat uw inkomen x maandsalaris Dertiende maand % vakantiegeld Andere looncomponenten t.w.: 5 Overige vragen met betrekking tot verzekerde a Berijdt u een motor of scooter Ja b Heeft een verzekeraar u ooit een levensverzekering, Ja ziektekosten-, ongevallen- of arbeidsongeschiktheidsverzekering geweigerd, opgezegd of bijzondere voorwaarden gesteld. Zo ja, bijzonderheden vermelden (wanneer, welke verzekeraar, aard van de uitsluiting of hoogte premietoeslag, reden enz.) c Heeft u reeds een particuliere ongevallen- of Ja arbeidsongeschiktheidsverzekering. Zo ja, dan opgave van soort verzekering, verzekerd bedrag en welke verzekeraar Soort verzekering: Verzekerd bedrag Verzekeraar: 2/5 Aanvraag/offerte Individuele WIA - werknemersverzekering

3 d Vraagt/vroeg u elders een dergelijke verzekering aan Ja of bent u voornemens dit op korte termijn te doen. Zo ja, bij welke verzekeraar, wanneer, welk soort verzekering en voor welke bedragen e Bent u in de afgelopen 12 maanden nog gekeurd Ja voor een verzekering f Geniet u een uitkering krachtens één of meer sociale Ja verzekeringswetten of sociale voorzieningen. Zo ja, wat voor een uitkering en van welke instantie g Naam en adres van de huisarts 6 Keuring Indien een medische keuring is vereist, is deze reeds Ja, ik wacht uw keuringsoproep af geregeld. Zo ja, met welke arts en per welke datum Indien u vraag 5b, 5d of 5e positief heeft beantwoord en u dient voor de thans aangevraagde AOV te worden gekeurd, zal Delta Lloyd de medische keuring regelen 7 Gewenste dekking a Welke aanvullende dekking wenst u WGA-Gat + WIA excedent WIA excedent (WGA-Gat kan alleen worden verzekerd in combinatie met excedent) Welke dekking wenst u voor excedent 70% 75% 80% b Wenst u een verzekering waarvan de uitkering Ja 2% klim Ja 3% klim bij arbeidsongeschiktheid jaarlijks klimt (samengestelde klim) c Eindleeftijd 60 jaar 62 jaar 65 jaar Tot welke eindleeftijd dient de uitkering bij arbeidsongeschiktheid voort te duren AOW-leeftijd met een maximum van 67 jaar Ingangsdatum gewenste dekking Bij een aanvraag arbeidsongeschiktheidsverzekering is het risico niet gedekt, alvorens Delta Lloyd de acceptatie schriftelijk heeft bevestigd. Begunstiging arbeidsongeschiktheidsverzekering Bij de arbeidsongeschiktheidsverzekering geschiedt de uitkering aan de verzekeringnemer. Premiebetalingstermijn 12 maanden 6 maanden (3% premietoeslag) 3 maanden (5% premietoeslag) 1 maand (7% premietoeslag) Contractsduur 1 jaar 3/5 Aanvraag/offerte Individuele WIA - werknemersverzekering

4 Algemene slotvragen (zie ook het onderwerp Wettelijke mededelingsplicht) Eerdere verzekering Bent u of is één van de andere belanghebbenden ten aanzien van een verzekering als thans aangevraagd ooit geconfronteerd met een weigering, een opzegging of acceptatie onder beperkende voorwaarden. Zo ja, graag toelichten Ja Strafrechtelijk verleden Bent u of is één van de andere belanghebbenden in de laatste acht jaar met justitie in aanraking geweest. U hoeft deze vraag alleen met ja te beantwoorden als sprake is van een van de omstandigheden die in de toelichting op deze vraag zijn aangegeven. Ja Toelichting op vraag naar strafrechtelijk verleden Van belang om te weten is of u of een andere belangheb ben de bij deze verzekering als verdachte, of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aan raking is geweest met politie of justitie in verband met: enig misdrijf - of poging daartoe - als diefstal, verduis tering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte, vernieling, beschadiging, mishandeling, afpersing en bedreiging; enig (ander) misdrijf - of poging daartoe - gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven; overtreding van de Wet wapens en munitie, de opium wet, de Wet economische delicten. Zo ja, geef dan aan om welk misdrijf het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voor waar den de schikking tot stand kwam. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.) Belangrijke informatie Wettelijke mededelingsplicht U bent verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de maatschappij bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dat ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt, of dat de verzekering wordt opgezegd. Persoonsgegevens Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door Delta Lloyd verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten; voor het uitvoeren van marketingactiviteiten; ten behoeve van het waarborgen van de veiligheid en integriteit van de financiële sector; voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kunnen wij uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. In dit kader kunnen deelnemers van Stichting CIS ook onderling gegevens uitwisselen. Doelstelling hiervan is risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie Verzekeringsmaatschappij/risicodrager De verzekering is afgesloten voor rekening en risico van Delta Lloyd Schadeverzekering NV, gevestigd te Amsterdam aan de Spaklerweg 4, Postbus 1000, 1000 BA Amsterdam (Handelsregister KvK Amsterdam ). Delta Lloyd Schadeverzekering NV staat als aanbieder van (schade)verzekeringen geregistreerd bij de Autoriteit Financiële Markten (AFM) en heeft een vergunning van De Nederlandsche Bank NV (DNB) om het schadeverzekeringsbedrijf uit te oefenen. Klachteninstanties Klachten over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst moeten eerst aan de directie van Delta Lloyd Schadeverzekering NV, Spaklerweg 4, Postbus 1000, 1000 BA Amsterdam worden voorgelegd. Bent u een natuurlijk persoon die niet handelt in de uitoefening van een beroep of bedrijf (of een rechtspersoon, waarvan de doelstelling is gericht op het particuliere belang van bestuurders en/of deelnemers c.q. leden) dan kunt u wanneer het oordeel van de maatschappij voor u niet bevredigend is, zich wenden tot de Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (Kifid). Bij deze stichting werkt de Ombudsman Financiële Dienstverlening. Hij probeert door bemiddeling de klacht op te lossen. Daarnaast is er een Geschillencommissie die een bindend advies kan geven. Adres: KiFiD, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag. ( Wie geen gebruik wil of kan maken van de klachtenbehandelingsmogelijkheden binnen de bedrijfstak, of de behandeling door het Klachteninstituut niet bevredigend vindt, kan het geschil voorleggen aan de rechter. Nederlands recht Op deze verzekering is het Nederlands recht van toepas s i n g. 4/5 Aanvraag/offerte Individuele WIA - werknemersverzekering

5 Slotverklaring Door ondertekening verklaart aanvrager dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn. Ondergetekende verklaart voorts een verzekering zoals hierboven aangegeven te willen aangaan met Delta Lloyd Schadeverzekering NV en akkoord te gaan met de toepassing van de algemene voorwaarden op de aangevraagde verzekering. Ondertekening Plaats Handtekening aanvrager Datum Let op! S.v.p. kopie geldig identiteitsbewijs meesturen 5/5 Aanvraag/offerte Individuele WIA - werknemersverzekering