Ingangsdatum woonhuis: inboedel: Contractduur Woonhuis/Inboedel/AVP 5 jaar 3 jaar 1 jaar
|
|
- Carla de Coninck
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 woonhuis inboedel kostbaarheden AVP Delta Lloyd Schadeverzekering NV NAAM TUSSENPERSOON Nummer Extern indicatief AANVRAGER man vrouw Naam en voorletters Adres Postcode plaatsnaam Telefoon Geboortedatum Nationaliteit Ingangsdatum woonhuis: inboedel: kostbaarheden: AVP: Contractduur Woonhuis/Inboedel/AVP 5 jaar 3 jaar 1 jaar Contractduur Kostbaarheden 1 jaar Betalingswijze jaar halfjaar (3% toeslag) kwartaal (5% toeslag) maand (7% toeslag) Wenst u premiebetaling via automatische incasso ja* * Pleeg hierover eerst overleg met uw assurantie-adviseur, omdat er in veel gevallen al een afspraak met hem/haar bestaat over de wijze waarop de premie wordt geïncasseerd. Algemene gegevens woonhuis/inboedel/kostbare zaken Type woning Bestemming rijtjes woning hoekwoning vrijstaand twee-onder-een-kap woning flatwoning /appartement boven- of benedenwoning recreatie woning woonboerderij studenten of verpleegstersflat monumentaal of grachtenpand bejaarden-, verzorgings- of verpleeghuis garage overig eigen bewoning eigen gebruik (uitsluitend bij garage) verhuur aan alleenstaande of gezin/samenwonenden eigen bewoning en verhuur aan één huurder (alleenstaande of gezin/samenwonenden) eigen bewoning en kantoor/praktijk kamerverhuur eigen gebruik + incidenteel particulier verhuur aan derden anders, namelijk: Bouwaard muren steen steen/hout hout overig BE Postbus 145 1/ LP Arnhem
2 Bouwaard daken hard riet kunstriet overig Is het pand tegen inbraak beveiligd ja Zo ja, bent u in het bezit van borg certificaat certificaat Keurmerk Veilig Wonen Woonhuis compleet incl. glas extra uitgebreid 10% aanvullende dekking extra uitgebreid incl. glas 10% aanvullende dekking Is het adres van het te verzekeren woonhuis afwijkend ja, het adres is: van het adres vermeld bij Aanvrager Adres separate garage/schuur (Indien afwijkend van het adres woonhuis) Waarde woonhuis Gebaseerd op Indien gebaseerd op taxatierapport taxatierapport, niet ouder dan 3 jaar op moment van ingangsdatum van de verzekering stichtingskosten ingeval van nieuwbouw Delta Lloyd Herbouwwaardemeter berekening door de tussenpersoon Datum van het rapport: Indien gebaseerd op Stichtingskosten, Delta Lloyd Inhoud woning (incl. inpandige garage/berging): m 3 Herbouwwaardemeter of berekening door tussenpersoon Ligt de woning boven een horecagelegenheid ja Wordt de woning permanent bewoond ja Is verzekeringnemer een Vereniging van Eigenaren ja, het aantal woonheden is: Zo, verzekert u een individueel appartement ja Inboedel Gewenste dekking compleet extra uitgebreid incl. glas compleet inclusief glas extra uitgebreid Heeft u kantoor/praktijk aan huis (eigen woning) ja Zo ja, wilt u ook dekking voor de kantoorinventaris, ja, met verzekerde bedrag: en voor welk bedrag , ,- het gekozen bedrag geldt als maximale schadevergoeding op basis van dagwaarde Is het adres van de te verzekeren inboedel afwijkend ja, het adres is: van het adres vermeld bij Aanvrager Is het woonhuis waarin de inboedel zich bevindt gehuurd uw eigendom Waarde inboedel gebaseerd op DL Inboedelwaardemeter inventarisatielijst Indien gebaseerd op DL Inboedelwaardemeter opgave op pagina 4 Indien gebaseerd op de inventarisatielijst: Waarde inboedel 2/6 WOONHUIS, INBOEDEL, KOSTBAARHEDEN EN AVP
3 Extra mee verzekeren boven 5.000,-: Audiovisuele & computerapparatuur ja*, verhogen met Kunst & Antiek ja*, verhogen met Lijfsieraden ja*, verhogen met Instrumenten (muziek,foto,film,video) ja*, verhogen met Bijzondere verzamelingen ja*, verhogen met Dekking in bijgebouwen ja*, verhogen met NB: diefstal uit bijgebouwen is uitsluitend * Standaard is meeverzekerd 5.000,- verzekerd na braak Kostbaarheden NB1 Alleen te verzekeren indien ook de inboedelverzekering bij Delta Lloyd is afgesloten NB2 Het maximaal te verzekeren bedrag per voorwerp is 7.000,- Te verzekeren voorwerpen Omschrijving en waarde van elk afzonderlijk voorwerp alsmede de basis ervan, - te weten de aankoopnota of een taxatierapport met datum -, vermelden In de categorie Kunst & Antiek In de categorie Lijfsieraden In de categorie Instrumenten NB3 Bij schade, verlies of diefstal dient u de aankoopnota en/of het taxatierapport van elk afzonderlijk voorwerp te overleggen. Aansprakelijkheid voor particulieren NB Indien u een agrarisch beroep uitoefent kunt u geen AVP aanvragen bij Delta Lloyd Particuliere verzekeringen in Arnhem. U kunt zich hiervoor wenden tot Delta Lloyd Agrarische verzekeringen in Zwolle alleenstaande gezin / samenwonenden Verzekerd bedrag ,- Jagersrisico meeverzekeren ja, voorletter(s), achternaam en geboortedatum jager(s): ALGEMENE SLOTVRAGEN (zie ook het onderwerp Wettelijke mededelingsplicht) EERDERE VERZEKERING Bent u of is één van de andere belanghebbenden ten aanzien van een verzekering als thans aangevraagd ooit geconfronteerd met een weigering, een opzegging of acceptatie onder beperkende voorwaarden. Zo ja, graag toelichten Heeft u ten aanzien van een verzekering als thans aangevraagd, eerder schade geleden. Zo ja, hoe vaak en tot welke bedrag STRAFRECHTELIJK VERLEDEN Bent u of is één van de andere belanghebbenden in de laatste acht jaar met justitie in aanraking geweest. U hoeft deze vraag alleen met Ja te beantwoorden als sprake is van een van de omstandigheden die in de toelichting op deze vraag zijn aangegeven. ja ja ja 3/6 WOONHUIS, INBOEDEL, KOSTBAARHEDEN EN AVP
4 Toelichting op vraag naar strafrechtelijk verleden Van belang om te weten is of u of een andere belanghebbende bij deze verzekering als verdachte, of ter uit-voering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking is geweest met politie of justitie in verband met: enig misdrijf - of poging daartoe - als diefstal, verduistering bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte, vernieling, beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging; enig (ander) misdrijf - of poging daartoe - gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven; overtreding van de Wet wapens en munitie, de opiumwet, de Wet economische delicten. Zo ja, geef dan aan om welk misdrijf het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.) SLOTVERKLARING Door ondertekening verklaart aanvrager dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn. Ondergetekende verklaart voorts een verzekering zoals hierboven aangegeven te willen aangaan met Delta Lloyd Schadeverzekering NV en akkoord te gaan met de toepassing van de algemene voorwaarden op de aangevraagde verzekering. BELANGRIJKE INFORMATIE WETTELIJKE MEDEDELINGSPLICHT U bent verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de maatschappij bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dat ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt, of dat de verzekering wordt opgezegd. PERSOONSGEGEVENS Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door Delta Lloyd verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, voor het uitvoeren van marketingactiviteiten, ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan Delta Lloyd uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie NEDERLANDS RECHT Op deze verzekering is het Nederlands recht van toepassing. VERZEKERINGSMAATSCHAPPIJ/RISICODRAGER De verzekering is afgesloten voor rekening en risico van Delta Lloyd Schadeverzekering NV, gevestigd te Amsterdam aan de Spaklerweg 4, Postbus 1000, 1000 BA Amsterdam (Handelsregister KvK Amsterdam ). Delta Lloyd Schadeverzekering NV staat als aanbieder van (schade)verzekeringen geregistreerd bij de Autoriteit Financiële Markten (AFM) en heeft een vergunning van De Nederlandsche Bank NV (DNB) om het schadeverzekeringsbedrijf uit te oefenen. KLACHTENINSTANTIES Klachten over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst moeten eerst aan de directie van Delta Lloyd Schadeverzekering NV worden voorgelegd. Wanr het oordeel van de maatschappij voor u niet bevredigend is, kunt u zich tot de Stichting Klachteninstituut Verzekeringen wenden. Deze stichting is door de verzekerings- bedrijfstak opgericht en er werken verschillende Ombudsmannen. Zij proberen door bemiddeling de klacht op te lossen. Daarnaast is er de Raad van Toezicht die toetst of de verzekeraar de goede naam van de bedrijfstak heeft geschaad. Adres: Klachteninstituut Verzekeringen, Postbus 93560, 2509 AN Den Haag. Wie geen gebruik wil maken van de klachtenbehandelingsmogelijkheden binnen de bedrijfstak, of de behandeling door het klachteninstituut niet bevredigend vindt, kan het geschil voorleggen aan de rechter. ONDERTEKENING Machtiging Door dit hokje aan te kruisen geeft u aan dat uw handtekening tevens betrekking heeft op een machtiging voor automatische incasso van de premie. In dat geval ook uw bank/gironummer opgeven. Bank-/gironummer: PLAATS DATUM HANDTEKENING AANVRAGER 4/6 WOONHUIS, INBOEDEL, KOSTBAARHEDEN EN AVP
5 INBOEDELWAARDEMETER Delta Lloyd Schadeverzekering NV Lees vooral eerst de Toelichting waardemeters A1 TYPE WOONHUIS Punten bejaarden, verzorgings-verpleeghuis 20 Indien deze vraag is aangevinkt hoeven de vragen 2 t/m 7 niet meer ingevuld te worden. Het subtotaal van de inboeldelwaarde kan nu direct berekend worden. 2 LEEFTIJD HOOFDKOSTWINNER Punten 30 jaar en jonger 3 31 t/m 40 jaar 5 41 t/m 45 jaar t/m 50 jaar t/m 60 jaar t/m 70 jaar jaar en ouder 18 Totaal aantal punten 2 3 SAMENSTELLING HUISHOUDEN alleenstaande zonder inwonende kinderen 3 alleenstaande met inwonende kinderen 6 echtpaar/samenwonenden, zonder inwonende kinderen 16 echtpaar/samenwonenden, met inwonende kinderen 18 5 WOZ-WAARDE WONING Punten tot en met , ,- t/m , ,- t/m , ,- t/m , ,- t/m , ,- t/m , ,- t/m ,- 40 Totaal aantal punten 5 6 GESCHAT HUURDERSBELANG (geldt alleen voor huurwoningen) 0,- 0 t/m 2.500, ,- t/m 4.000,- 10 meer dan 4.000,- 14 Totaal aantal punten 3 4 NETTO MAANDINKOMEN HUISHOUDEN tot en met 1.100, ,- t/m 1.600, ,- t/m 2.100, ,- t/m 2.600, ,- t/m 3.100, ,- t/m 3.600,- 14 meer dan 3.600,- 16 Totaal aantal punten 4 Totaal aantal punten 6 7 BIJTELLING KOOPWONING koopwoning 12 totaal aantal punten 7 Totaal aantal punten 1 t/m 7 punten 1 t/m 7 x 1.140,- SUBTOTAAL INBOEDELWAARDE (A) B 8 EVENTUELE BIJTELLING VOOR KOSTBARE ZAKEN EN/OF EXTRA DEKKING IN BIJGEBOUWEN (zie toelichting) bezit u meer dan 5.000,- aan audiovisuele ja en computer- apparatuur. Zo ja welk bedrag boven 5.000,- bezit u meer dan 5.000,- aan kunst en antiek ja zo ja welk bedrag boven 5.000,- bezit u meer dan 5.000,- aan lijfsieraden ja zo ja welk bedrag boven 5.000,- bezit u meer dan 5.000,- aan instrumenten ja zo ja welk bedrag boven 5.000,- bezit u meer dan 5.000,- aan bijzondere ja verzamelingen zo ja welk bedrag boven 5.000,- wilt u meer dan 5000,- dekking ja voor inboedel in bijgebouwen zo ja welk bedrag boven 5000,- NB: diefstal uit bijgebouwen is uitsluitend verzekerd na braak Waarde extra mee te verzekeren bedragen (B) Waarde inboedel incl. extra mee te verzekeren bedragen (A+B) 5/6 WOONHUIS, INBOEDEL, KOSTBAARHEDEN EN AVP
6 TOELICHTING WAARDEMETERS Delta Lloyd Schadeverzekering NV WAARDEGARANTIE In de praktijk is gebleken dat het voor veel mensen nogal ingewikkeld is om de waarde van hun inboedel (verzekerde bedrag) vast te stellen. Een gevolg hiervan is dat velen te laag zijn verzekerd. Dat kan bij schade problemen opleveren. De verzekeringsmaatschappij kan dan namelijk beroep doen op onderverzekering. Daarom hebben wij een inboedelverzekering met waardegarantie ontwikkeld. Het enige wat u hoeft te doen is de waardemeter in te vullen. INBOEDELWAARDEMETER De inboedelwaardemeter gaat uit van een zestal vragen waaraan een puntensysteem is gekoppeld. Elk antwoord levert een aantal punten op en het totaal aantal punten wordt vervolgens vermenigvuldigd met een vast bedrag. Indien de te verzekeren inboedel zich bevindt in een woning met een WOZ-waarde van meer dan ,-, dan kan de inboedelwaardemeter niet meer worden gebruikt. Wanr u in zo n geval via een uitgebreide inventarisatielijst een betrouwbare opgave verstrekt van de (nieuw)waarde van uw totale te verzekeren inboedel, met afzonderlijke vermelding van de waarde aan lijfsieraden, audiovisuele apparatuur en andere kostbare inboedelzaken (zoals kunst en antiek), geldt die waarde wederom als premiegrondslag. De voordelen van waardegarantie zijn ook dan van toepassing. VERZEKERDE BEDRAGEN VOOR BEPAALDE RUBRIEKEN KOSTBARE ZAKEN De werking van de Inboedelwaardemeter is gebaseerd op een standaard verzekerd bedrag ( 5.000,-) voor de hierna aangegeven rubrieken kostbare zaken en voor de dekking in bijgebouwen. Per rubriek kunt u een extra bedrag verzekeren. Alle extra bedragen worden opgeteld bij de waarde die als subtotaal van de Inboedelwaardemeter is berekend. Aldus wordt bereikt dat u over de extra bedragen ook premie betaalt. Op de polis worden de bedragen vermeld die na bijverzekeren voor de verschillende rubrieken als (totaal) verzekerde bedrag gelden. Er kan daarover bij schade dan geen misverstand bestaan. Hieronder vindt u de betreffende rubrieken kostbare zaken omschreven. Audiovisuele- en computerappartuur Alle soorten beeld-, geluids-, zend-/ontvangstapparatuur en computerapparatuur, met inbegrip van de daarbij gebruikelijke randapparatuur en overige hulpmiddelen zoals platen, banden, cassettes, disks, boxen, monitoren, schrijf- en afdrukeenheden. De software hoort er niet bij, tenzij deze als standaardpakket zonder aanpassing(en) verkrijgbaar is. Kunst en antiek Kunst: schilderijen, etsen, zeefdrukken, litho s e.d., en andere kunstvoorwerpen zoals bijvoorbeeld sculpturen; alles voor zover deze een zeldzaamheidswaarde hebben. Antiek: voorwerpen met antiquarische waarde, met uitzondering van antiek meubilair, want dat behoort tot de standaard inboedel. Lijfsieraden Sieraden, inclusief horloges, die zijn vervaardigd om op of aan het lichaam te worden gedragen en die geheel of ten dele bestaan uit (edel)metaal, gesteente, mineraal, ivoor, parels en (bloed)koraal of andere dergelijke stoffen. Instrumenten Muziekinstrumenten en/of foto-, film- en videocamera s, inclusief bijbehorende apparatuur en toebehoren. Bijzondere verzamelingen Een verzameling van bijvoorbeeld munten-, postzegels-, kristal-/zilverwerk en speelgoed. HUURDERSBELANG De Inboedelwaardemeter vraagt naar de waarde van het zogenaamde huurdersbelang. Deze vraag heeft alleen betekenis als u huurder bent van de woning waarin de inboedel zich bevindt. Om vast te stellen wat de geschatte waarde van uw huurdersbelang is, moet u in ieder geval weten wat hieronder is te verstaan. Als huurdersbelang geldt het voor uw rekening in de woning aangebrachte: metsel-, schilder, behang-, witwerk, betimmering verbeteringen als beveiligingsinstallaties, rolluiken, centrale verwarming terreinafscheidingen, schuttingen en schuren/schuurtjes deze laatste alleen als ze niet-zakelijk in gebruik zijn. 6/6 WOONHUIS, INBOEDEL, KOSTBAARHEDEN EN AVP
Ingangsdatum woonhuis: inboedel: combi: Contractduur Woonhuis/Inboedel/AVP 5 jaar 3 jaar 1 jaar (voor Kostbaarheden 1 jaar)
AANVRAAG woonhuis inboedel woonhuis/inboedel gecombird kostbaarheden AVP Delta Lloyd Schadeverzekering NV NAAM TUSSENPERSOON Nummer Extern indicatief: AANVRAGER man vrouw Naam en voorletters Adres Postcode
Nadere informatieBouwaard muren steen steen/hout hout overig
AANVRAAG Delta Lloyd Xclusief: Woonverzekeringen Delta Lloyd Schadeverzekering NV woonhuis inboedel kostbaarheden aansprakelijkheid particulieren (AVP) NAAM TUSSENPERSOON Nummer Extern indicatief AANVRAGER
Nadere informatieAANVRAGER man vrouw bedrijf. Afmetingen (lengte en breedte) x bouwjaar: anders:
AANVRAAGFORMULIER Woonschepenverzekering Delta Lloyd Schadeverzekering NV NAAM TUSSENPERSOON Nummer Extern indicatief AANVRAGER man vrouw bedrijf Naam en voorletters Indien bedrijf handelsnaam Adres Postcode
Nadere informatieSteijnborg Verzekeringspakket Particulier. uitbreiding van een reeds bestaand Verzekeringspakket met polisnummer:
AANVRAAG ALGEMEEN Steijnborg Verzekeringspakket Particulier Deze aanvraag heeft betrekking op een nieuw af te sluiten Steijnborg Verzekeringspakket Particulieren uitbreiding van een reeds bestaand Verzekeringspakket
Nadere informatieTel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl E-mail: adviesgroep@vdroest.nl
Aanvraagformulier Van der Roest Privé Pakket Wonen en Aansprakelijkheid Adviesgroep Van der Roest Nijverheidsweg 24 1271 EA Huizen Postbus 150 1270 AD Huizen Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl
Nadere informatieAanvraag Agrarische Verzekering Algemeen
Aanvraag Agrarische Verzekering Algemeen Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren
Nadere informatieAanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer:
Aanvraagformulier Inboedelverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: Diks verzekeringen BV 3240 AA Middelharnis Adres: Swammerdamweg 8 Telefoon (0187) 488 555 Telefoon (030)
Nadere informatieAanvraag Kantoorelektronica verzekering
Aanvraag Kantoorelektronica verzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren
Nadere informatieAanvraag Bedrijfsschadeverzekering
Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt
Nadere informatieAanvraag Inhoud verzekering
Aanvraag Inhoud verzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten
Nadere informatieAanvraag/wijziging WA Bromfietsverzekering
Aanvraag/wijziging WA Bromfietsverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER PROMINENT AUTOVERZEKERING. aanvrager. man vrouw bedrijf. Adres. Postcode en plaatsnaam. Geboortedatum. prive zakelijk mobiel
AANVRAAGFORMULIER PROMINENT AUTOVERZEKERING Aanvrager man vrouw bedrijf Geboortedatum Telefoon prive zakelijk mobiel Beroep of aard van het bedrijf IBAN Bankrekeningnummer Ingangsdatum Betalingswijze ar
Nadere informatieAanvraag Gebouwenverzekering
Aanvraag Gebouwenverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten
Nadere informatieAanvraag FGD Schadeverzekering voor Werknemers
Aanvraag FGD Schadeverzekering voor Werknemers Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren
Nadere informatieAanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.
Aanvraagformulier Inboedelverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens
Nadere informatieAanvraag motorrijtuigenverzekering
Aanvraag motorrijtuigenverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten behoeve
Nadere informatieAanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.
Aanvraagformulier Kostbaarhedenverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens
Nadere informatieAanvraag- /wijzigingsformulier Inboedelverzekering
Aanvraag- /wijzigingsformulier Inboedelverzekering 1. VERZEKERINGNEMER Naam: Voorletters: Adres: Postcode en plaats: Geboortedatum: man vrouw Telefoonnummer: E-mailadres: Hoe wilt u informatie over uw
Nadere informatie: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v
Aanvraagformulier voor AutoXcellent verzekering Gegevens verzekeringnemer Naam m/v Adres Postcode & woonplaats Geboortedatum Beroep Gegevens verzekerden alleenstaand echtgenote of partner kind(eren) Gegevens
Nadere informatieAanvraagformulier Verzekeringen NVKL
Aanvraagformulier Verzekeringen NVKL Algemene gegevens Naam van de onderneming Rechtsvorm Correspondentieadres IBAN rekeningnummer Contactpersoon M/V Functie binnen de onderneming Telefoon Fax Emailadres
Nadere informatieVoorwaarden bij het aanvragen van een verzekering via de website van C.A. van Eijck en Zoon te Rotterdam.
Voorwaarden bij het aanvragen van een verzekering via de website van C.A. van Eijck en Zoon te Rotterdam. Onder website wordt verstaan de pagina s die vallen onder de door C.A. van Eijck en Zoon geregistreerde
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP
AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP U kunt dit aanvraagformulier per post of per fax verzenden aan Aon Verzekeringen, Antwoordnummer 10015, 2200 VB, Noordwijk of faxnummer: 071-361
Nadere informatieAanvraagformulier Particulier Pakket
Aanvraagformulier Particulier Pakket Recreatiepakket Vakantie... Caravan... Opnemen in bestaand GABA Particulier Pakket Ja Nee nummer.. Verzekeringnemer Naam.. Voorletter(s).. Geslacht Man Vrouw Geboortedatum.
Nadere informatieAanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor psychologen
Aanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor psychologen U kunt dit aanvraagformulier per post verzenden aan Aon Verzekeringen, Antwoordnummer 10015, 2200 VB Noordwijk. Voor meer informatie
Nadere informatieAanvraagformulier. Let op: Dit formulier is alleen geldig i.c.m. een volledig ingevuld specifiek aanvraagformulier.
Aanvraagformulier Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Let op: Dit formulier is alleen
Nadere informatieWordt gebruik gemaakt van de Herbouwwaardemeter? O nee O ja, graag de herbouwwaardemeter bijvoegen
Is er sprake van een nieuw gebouwde woning? O nee O ja* * Zo ja, bent u de eerste eigenaar? O nee O ja Muren O steen O hout O houtskelet O anders, nl. Dak O pannen O riet O anders, nl. Eerste verdiepingsvloer
Nadere informatieAanvraagformulier landmateriaal verzekering
Aanvraagformulier landmateriaal verzekering 1. Verzekeringsnemer Naam (bedrijfsnaam) Adres Postcode Plaats Telefoon Fax Email adres KvK nummer & datum inschrijving _ 2. Verzekerde objecten Nr. Soort object
Nadere informatieAanvraagformulier Goederen transportverzekering (doorlopend op omzet basis)
Aanvraagformulier Goederen transportverzekering (doorlopend op omzet basis) 1. Verzekeringsnemer Naam (bedrijfsnaam) Adres Postcode Plaats Telefoon Fax Email adres KvK nummer & datum inschrijving 2. Verzekerde
Nadere informatieVERZEKERING aanvraag verzekering aanvraag offerte. mutatie, polisnummer: Kamer van Koophandel Inschrijvingsnummer: Datum:
AANVRAAG/MUTATIE Uitgebreide Brandverzekeringvoor bedrijven, instellingen en praktijken Delta Lloyd Schadeverzekering NV Amsterdam NAAM TUSSENPERSOON Nummer Extern indicatief VERZEKERING aanvraag verzekering
Nadere informatieGegevens verzekeringnemer (aanvrager) Naam en voorletter(s) O man O vrouw Adres Postcode Woonplaats Telefoon Mobiel Geboortedatum
Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. / O nee Indien de aanvraag een nieuweverzekering betreft, is hiervoor al een offerte
Nadere informatie1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren
Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon:
Nadere informatieAanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.
Aanvraagformulier Caravanverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens
Nadere informatieAanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor psychologen
Aanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor psychologen U kunt dit aanvraagformulier per post verzenden aan Aon Verzekeringen, Antwoordnummer 10015, 2200 VB Noordwijk. Voor meer informatie
Nadere informatieGegevens verzekeringnemer Naam : m/v Adres Postcode & woonplaats : Geboortedatum Beroep
Aanvraagformulier voor AutoXcellent schadeverzekeringen Gegevens verzekeringnemer Naam m/v Adres Postcode & woonplaats Geboortedatum Beroep Gegevens verzekerden alleenstaand echtgenote of partner : naam
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonlijke Ongevallen HVMP. Algemene gegevens. Voor wie geldt de aanvraag?
Aanvraagformulier Persoonlijke Ongevallen HVMP Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Bij het aanvragen van een verzekering bent u verplicht de in het aanvraagformulier gestelde
Nadere informatieHet Verzekeringspakket Aanvraagformulier
Het Verzekeringspakket Aanvraagformulier Naam tussenpersoon Nummer: Extern indicatief 1 Aanvrager Naam en voorletters Geboortedatum Geslacht Man Vrouw Nationaliteit Adres Postcode plaatsnaam Telefoon Beroep
Nadere informatieAanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.
Aanvraagformulier Doorlopende reisverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer:
Nadere informatieAanvraagformulier. Business Travel Insurance Individueel
Aanvraagformulier Business Travel Insurance Individueel 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:.... Correspondentieadres:... Postcode en plaats:... Contactpersoon:... man vrouw E-mail contactpersoon:.. Inschrijvingsnummer
Nadere informatiePrivé Pakket aanvraag
Privé Pakket aanvraag intermediair intermediairnummer 001 4312(0106)a adresgegevens intermediair Privé Pakket aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering voor 5 jaar 3 jaar (3% toeslag) 1 jaar doorlopend
Nadere informatiecollectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)
collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(nov2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg
Nadere informatieAanvraag/offerte Individuele WIA - werknemersverzekering
Aanvraag/offerte Individuele WIA - werknemersverzekering Naam tussenpersoon Extern indicatief 1 Verzekering Nieuwe verzekering Wijziging bestaande verzekering, polisnummer: 2 Verzekeringnemer/verzekerde
Nadere informatieAanvraag kostbaarhedenverzekering
Aanvraag kostbaarhedenverzekering Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum: Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats
Nadere informatieDe Goudse Zorg Polis aanvraag
De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(okt2012)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae
Nadere informatieAanvraagformulier Transport / Montage verzekering
Aanvraagformulier Transport / Montage verzekering (doorlopend op omzet basis) 1. Verzekeringsnemer Naam (bedrijfsnaam) Adres Postcode Plaats Telefoon Fax Email adres KvK nummer & datum inschrijving 2.
Nadere informatieVerkort formulier t.b.v. wijziging tenaamstelling
(Let op! Dit formulier mag alleen gebruikt worden om de hierboven genoemde wijziging door te geven) Motorrijtuigverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis
Nadere informatieAanvraagformulier Construction All Risks verzekering (doorlopend op omzet basis)
Aanvraagformulier Construction All Risks verzekering (doorlopend op omzet basis) 1. Verzekeringsnemer Naam (bedrijfsnaam) Adres Postcode Plaats Telefoon Fax Email adres KvK nummer & datum inschrijving
Nadere informatieVerzekeringnemer Ondertekening Inboedelwaardemeter
Inboedelwaardemeter Toelichting Inboedelwaardemeter Algemeen De Inboedelwaardemeter is een hulpmiddel om op eenvoudige en objectieve wijze de globale waarde van een inboedel vast te stellen, vooral als
Nadere informatieOfferte. BLG Woonpakket. De heer CLOSER Then A.C. de Graafweg 5 1716KD OPMEER. Geachte heer Then,
Offerte BLG Woonpakket De heer CLOSER Then A.C. de Graafweg 5 1716KD OPMEER Datum 31-12-2015 Geachte heer Then, Naar aanleiding van uw verzoek en de daarbij door u verstrekte gegevens sturen wij u hierbij
Nadere informatieAanvrager bedrijf man vrouw
Aanvraag Vrachtauto s en overige bedrijfs voertuigen Delta Lloyd Schadeverzekering NV Naam tussenpersoon Nummer Wagenparknummer Sub-code: Extern indicatief Aanvrager bedrijf man vrouw Naam en voorletters
Nadere informatiecollectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)
collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(okt2009)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg
Nadere informatie1. Verzekerde Naam:... Voornamen (eerste voornaam voluit):... Geboortedatum:... man vrouw E-mailadres:... 2. Ingangsdatum (Gewenste) ingangsdatum:...
Arbeidsongeschiktheidsverzekering 1. Verzekerde Naam:... Voornamen (eerste voornaam voluit):..... Geboortedatum:... man vrouw E-mailadres:... 2. Ingangsdatum (Gewenste) ingangsdatum:... 3. Dekkingsgegevens
Nadere informatieAanvraagformulier Construction All Risks verzekering (Aflopend)
Aanvraagformulier Construction All Risks verzekering (Aflopend) 1. Verzekeringsnemer Naam (bedrijfsnaam) Adres Postcode Plaats Telefoon Fax Email adres KvK nummer & datum inschrijving _ 2. Bedrijfsgegevens
Nadere informatieAanvraag FGD Motorrijwiel
Aanvraag FGD Motorrijwiel Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum: Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer
Nadere informatieAanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering
Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering 1. INTERMEDIAIR Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon: 2. VERZEKERINGNEMER
Nadere informatieINBOEDEL WAARDEMETER
INBOEDEL WAARDEMETER JANUARI 2011 Teeuwen Verzekeringen de Sitterlaan 89-2313 TL Leiden - tel.: (071) 5149967 - fax: (071) 5149979 - informatie@teeuwenverzekeringen.nl - www.teeuwenverzekeringen.nl postbus
Nadere informatieVerzekeringsaanvraagformulier
WS01.05.201 01/201 1 Verzekeringsaanvraagformulier Verzekeringnemer Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting mededelingsplicht te lezen! achternaam : man vrouw voorletters
Nadere informatieNationaliteit: O Nederlandse O anders: Betalingstermijn: O jaar O halfjaar O kwartaal* O maand* *alleen in combinatie met automatische incasso
Bromfiets-/scooterverzekering Maaltijdbezorging Sluitsnel.nl Verzekeringen Postbus 57 1606 ZH VENHUIZEN Tel. 0229-287093 Fax 0229-287099 E. info@sluitsnel.nl Gewenste ingangsdatum - - Gegevens verzekeringnemer
Nadere informatieAanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Pagina 1 van 5
Pagina 1 van 5 Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden.
Nadere informatieWatersport. Voortstuwingsinstallatie vaartuig. Gegevens volgboot. Voortstuwinginstallatie volgboot. Aankoopdatum
Aanvraag Watersport Unigarant N.V. Postbus 50000 7900 RP Hoogeveen handelsregister nr. 04023408. De verzekerde risico s worden gedragen door UVM Verzekeringsmaatschappij N.V. Dit formulier wordt automatisch
Nadere informatieAanvraagformulier. O maatschappij. Digitale polis Wilt uw klant alle volmachtpolissen en overige informatie per e-mail ontvangen?
Aanvraagformulier Vrachtautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens
Nadere informatieRialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Inboedel- en woonhuisverzekering
Rialto.Tóch verzekerd Aanvraagformulier Inboedel- en woonhuisverzekering Toelichting U heeft een mededelingsplicht. Dit houdt in dat u ons alles doorgeeft wat van belang kan zijn. Anders krijgt u bij een
Nadere informatieDagwaarde excl. motor Nieuwwaarde van de motor Dagwaarde van de motor Maatschappij
Aandrijving O schroefas O hekaandrijving O buitenboordmotor O n.v.t. Motorvermogen in pk s Wordt het vaartuig gebruikt voor wedstrijden? O nee O ja Brandstof O benzine O diesel O lpg O n.v.t. / onbekend
Nadere informatieAanvraagformulier Verzekeringen NOVAK
Aanvraagformulier Verzekeringen NOVAK Algemene gegevens Naam van de onderneming Rechtsvorm Correspondentieadres IBAN rekeningnummer Contactpersoon M/V Functie binnen de onderneming Telefoon Fax Emailadres
Nadere informatieInboedel waardemeter
Inboedel waardemeter 2013 Leuvensestraat 85-2587 GD Den Haag - 088-0310550 - info@ahbbv.nl - www.ahbbv.nl Kvknummer 27183730 - AFM nr. 12005490 - Kifid nr. 300.002799 - Rabobank 11.15.39.862 Geldig t/m/
Nadere informatieAanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE)
Aanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD
Nadere informatieAanvraagformulier Particulier Pakket
Aanvraagformulier Particulier Pakket Woonpakket Ingangs-/wijzigingsdatum Polisnummer Woonhuis... Inboedel... Aansprakelijkheid... Rechtsbijstand... Ongevallen... Opnemen in bestaand GABA Particulier Pakket
Nadere informatieAanvraag Kampeerautoverzekering
Aanvraag Kampeerautoverzekering Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum: Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats
Nadere informatieAanvraag Schadeverzekering voor werknemers (SVW)
Aanvraag Schadeverzekering voor werknemers (SVW) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Relatienummer : (indien ingevuld ga door naar vraag 2) Bedrijf : Straatnaam en nummer : Postcode
Nadere informatieExtern indicatief: AANVRAGER man vrouw bedrijf
AANVRAAG Evenementenverzekering Delta Lloyd Schadeverzekering NV NAAM TUSSENPERSOON Nummer Extern indicatief: AANVRAGER man vrouw bedrijf Naam en voorletters Handelsnaam Adres Postcode en plaatsnaam Telefoon
Nadere informatieAanvraag FGD WA Bromfietsverzekering
Aanvraag FGD WA Bromfietsverzekering Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats
Nadere informatie1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis
Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon:
Nadere informatieBelangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht
Aanvraagformulier Doorlopende Reis HVMP Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Bij het aanvragen van een verzekering bent u verplicht de in het aanvraagformulier gestelde vragen
Nadere informatieVerkort formulier t.b.v. wijziging regelmatige bestuurder
(Let op! Dit formulier mag alleen gebruikt worden om de hierboven genoemde wijziging door te geven) Motorrijtuigverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis
Nadere informatieAanvraagformulier Logistieke Aansprakelijkheid
Aanvraagformulier Logistieke Aansprakelijkheid 1. Verzekeringsnemer Naam (bedrijfsnaam) Adres Postcode Plaats Telefoon Fax Email adres KvK nummer & datum inschrijving Heeft Uw bedrijf dochterondernemingen?
Nadere informatieAanvraag/wijziging FGD Particulier
Aanvraag/wijziging FGD Particulier Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt
Nadere informatieDe Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule
collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5254(nov2008)a adresgegevens intermediair
Nadere informatieAanvraagformulier Segwayverzekering
Aanvraagformulier Segwayverzekering Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting te lezen. U vindt deze toelichting op pagina 5. Uitgebreide informatie over deze verzekering
Nadere informatieFormulier Aansprakelijkheidsverzekering Bedrijven
Adviseur en bemiddelaar is UNETO-VNI Verzekeringen, Postbus 742, 2700 AS Zoetermeer. UNETO-VNI Verzekeringen is een dochter van brancheorganisatie UNETO-VNI. T 079-3250717 F 079-3238550 E verzekeringen@uneto-vni.nl
Nadere informatieAanvraagformulier. Inboedel- en woonhuisverzekering. dv A IWM 1116
Aanvraagformulier Inboedel- en woonhuisverzekering Toelichting U heeft een mededelingsplicht. Dit houdt in dat u ons alles doorgeeft wat van belang kan zijn. Anders krijgt u bij een schade misschien geen
Nadere informatieAanvraagformulier Pakketpolis KNMO
Aanvraagformulier Pakketpolis KNMO U kunt dit formulier gebruiken voor het aanvragen van diverse verzekeringen uit het verzekeringspakket voor de KNMO. Voor meer informatie over onze verzekeringen kunt
Nadere informatieAANVRAAG VOOR OFFERTE COMBINATIE VERZEKERING TECHNIEK SCHOUTEN INSURANCE INTERNATIONAL B.V.
AANVRAAG VOOR OFFERTE COMBINATIE VERZEKERING TECHNIEK SCHOUTEN INSURANCE INTERNATIONAL B.V. 1. Algemene Gegevens 1.1 Naam van de onderneming 1.2 Adres, Postcode en woonplaats 1.3 Telefoon 1.4 E-mail 1.5
Nadere informatieAkkoordverklaring Personeel Zorg(eloos) Pakket WGA-Eigenrisicodragerverzekering
Akkoordverklaring Personeel Zorg(eloos) Pakket WGA-Eigenrisicodragerverzekering Offertenummer : Offertedatum : Verzekeraar(s) : VERZEKERINGSNEMER Naam bedrijf : Adres : Postcode en vestigingsplaats : Inschrijfnummer
Nadere informatieAanvraagformulier Paardentrailer-/aanhangerverzekering
Aanvraagformulier Paardentrailer-/aanhangerverzekering Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting te lezen. U vindt deze toelichting op pagina 5. Uitgebreide informatie over
Nadere informatieAanvraagformulier Uitgebreide brandverzekering
Aanvraagformulier Uitgebreide brandverzekering 1. Verzekeringsnemer. Naam (bedrijfsnaam) Adres Postcode Plaats Telefoon Fax Email adres KvK nummer & datum inschrijving Bestemming/hoedanigheid 2. Risicoadressen
Nadere informatieAanvraag FGD Inkomensverzekering
Aanvraag FGD Inkomensverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Offertenummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt
Nadere informatieAanvraag FGD Autoverzekering
Aanvraag FGD Autoverzekering Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum: bedrijf Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats
Nadere informatieOfferte-aanvraagformulier. Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering. kvv.nl n
Offerte-aanvraagformulier Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering kvv.nl n 088 38 38 000 Het door de verzekeringnemer en/of verzekerde volledig ingevulde, gedateerde en ondertekende vragenformulier en
Nadere informatieWagenpark. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid!
Wagenpark Aanvraagformulier uw schakel naar zekerheid! Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging Relatienummer... Contractsvervaldatum: 1 januari 1 april 1 juli 1 oktober
Nadere informatieAanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Commissarissen (BV/NV)
Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Commissarissen (BV/NV) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden
Nadere informatieAanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Toezichthouders (stichtingen en verenigingen)
Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Toezichthouders (stichtingen en verenigingen) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens
Nadere informatieAanvraagformulier voor VVE Blockpolis
Aanvraagformulier voor VVE Blockpolis Met het invullen van dit vragenformulier verstrekt u de gegevens die voor verzekeraars nodig zijn het risico te beoordelen. Het is daarom van groot belang dat u dit
Nadere informatieAanvraagformulier pakketpolis VOS/ABB
Aanvraagformulier pakketpolis VOS/ABB 1 Algemene gegevens Naam bestuursinstelling/school Rechtsvorm Stichting Vereniging Anders Correspondentieadres Bankrekeningnummer Contactpersoon Functie binnen de
Nadere informatieAanvraagformulier. Computer- en Elektronicaverzekering. www.hdi-nl.com
Aanvraagformulier Computer- en Elektronicaverzekering www.hdi-nl.com Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1 Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER collectieve verzekering L.O.P.R.Z.
AANVRAAGFORMULIER collectieve verzekering L.O.P.R.Z. Penningmeester J.B. Raterink Eexterweg 37 9461 BB Gieten Tel. 0592-264715 Mob. 06-20449675 jb.raterink@planet.nl Algemeen Naam vereniginge Contactpersoon
Nadere informatieMilieuschade. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid!
Milieuschade Aanvraagformulier uw schakel naar zekerheid! Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging Polisnummer... Aanvrager Gegevens verzekeringsnemer Bedrijfsnaam...
Nadere informatieEvenementverzekering Uw evenement goed verzekerd!
Evenementverzekering Uw evenement goed verzekerd! Uw evenement goed verzekerd! Gaat u een evenement organiseren, zoals een seminar, braderie of een bedrijfsfeest? Dan zorgt u natuurlijk voor een goede
Nadere informatieKlaverblad Verzekeringen. Fietsverzekering
Klaverblad Verzekeringen Fietsverzekering Klaverblad Verzekeringen De assurantieadviseur Een assurantieadviseur is op de hoogte van de verschillende verzekeringen die er te koop zijn en kan u zodoende
Nadere informatieAANVRAAG KLASSIEKE BOLIDE VERZEKERING
AANVRAAG KLASSIEKE BOLIDE VERZEKERING Verzekeringsnemer Naam + Voorletters Straatnaam + Huisnummer Postcode + Woonplaats Algemene gegevens Geboortedatum Uw emailadres Telefoonnummer......... M V Betalingstermijn
Nadere informatie