AANVRAGER man vrouw bedrijf. Afmetingen (lengte en breedte) x bouwjaar: anders:

Transcriptie

1 AANVRAAGFORMULIER Woonschepenverzekering Delta Lloyd Schadeverzekering NV NAAM TUSSENPERSOON Nummer Extern indicatief AANVRAGER man vrouw bedrijf Naam en voorletters Indien bedrijf handelsnaam Adres Postcode en plaatsnaam Telefoon Geboortedatum Nationaliteit GEGEVENS WOONSCHIP naam woonschip: Afmetingen (lengte en breedte) x bouwjaar: Is aanvrager tevens eigenaar ja nee Zo niet, graag naam eigenaar Bouwaard onderbouw staal beton anders: Bouwaard opbouw Bouwaard dak Gebruik/bewoning permanente bewoning door (gezin van) aanvrager permanente bewoning door huurder(s) niet permanent bewoond, graag toelichten: Is er sprake van een vaste ligplaats ja, op adres aanvrager zoals hierboven vermeld ja, met adres: nee, graag toelichten en opgeven waar wordt gevaren: Onderhoudstoestand goed matig slecht Zijn er nu ruiten beschadigd ja nee Zijn er preventievoorzieningen getroffen nee ja, namelijk*: * Indien een BORG certificaat of certificaat Veilig Wonen is afgegeven, graag daarvan een kopie bijvoegen Is een recent expertise-/taxatierapport beschikbaar nee ja, graag kopie bijvoegen TE /5 Postbus BA Amsterdam

2 Te verzekeren waarde Waarde woonschip Uitgaan van huidige herbouwwaarde exclusief waarde ligplaats en exclusief de waarde van de opgegeven, meeverzekerde zaken Waarde mee te verzekeren zaken meerpalen huidige nieuwwaarde steigers afhouders drijvend terras terreinafscheiding schuur/garage Inboedel Wilt u de inboedel meeverzekeren ja, extra uitgebreide dekking nee Waarde inboedel gebaseerd op: inboedelwaardemeter (onderdeel van deze aanvraag) inventarisatielijst In dit geval de waarde noteren exclusief de extra mee te verzekeren bedragen voor bijzondere categorieën; zie inboedelwaardemeter van deze aanvraag) Ingangsdatum Contractsduur: 1 jaar * De ingangsdatum voor dekking inboedel mag niet Ingangsdatum voor dekking woonschip: vóór de ingangsdatum woonschipdekking liggen Ingangsdatum voor dekking inboedel*: Betalingswijze per jaar * Pleeg hierover eerst overleg met uw assurantie-adviseur per halfjaar 3% toeslag omdat er in veel gevallen al een afspraak met hem/haar per kwartaal 5% toeslag bestaat over de wijze van premie-incasso per maand 7% toeslag Wilt u premiebetaling via automatische incasso ja* nee Eerdere schade Heeft u op een verzekering als thans aangevraagd, eerder schade geclaimd. ja nee Zo ja, hoe vaak en tot welk bedrag ALGEMENE SLOTVRAGEN (zie ook het onderwerp Wettelijke mededelingsplicht) EERDERE VERZEKERING Bent u of is één van de andere belanghebbenden ten aanzien van een verzekering als thans aangevraagd ooit geconfronteerd met een weigering, een opzegging of acceptatie onder beperkende voorwaarden. Zo ja, graag toelichten STRAFRECHTELIJK VERLEDEN Bent u of is één van de andere belanghebbenden in de laatste acht jaar met justitie in aanraking geweest. U hoeft deze vraag alleen met Ja te beantwoorden als sprake is van een van de omstandigheden die in de toelichting op deze vraag zijn aangegeven. ja ja nee nee Toelichting op vraag naar strafrechtelijk verleden Van belang om te weten is of u of een andere belanghebbende bij deze verzekering als verdachte, of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking is geweest met politie of justitie in verband met: enig misdrijf - of poging daartoe - als diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte, vernieling, beschadiging, mishandeling, afpersing en bedreiging; enig (ander) misdrijf - of poging daartoe - gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven; overtreding van de Wet wapens en munitie, de opiumwet, de Wet economische delicten. Zo ja, geef dan aan om welk misdrijf het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.) 2/5 TE AANVRAAG WOONSCHEPENVERZEKEING

3 SLOTVERKLARING Door ondertekening verklaart aanvrager dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn. Ondergetekende verklaart voorts een verzekering zoals hierboven aangegeven BELANGRIJKE INFORMATIE WETTELIJKE MEDEDELINGSPLICHT U bent verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de maatschappij bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dat ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt, of dat de verzekering wordt opgezegd. PERSOONSGEGEVENS Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door Delta Lloyd verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, voor het uitvoeren van marketingactiviteiten, ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan Delta Lloyd uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie te willen aangaan met Delta Lloyd Schadeverzekering NV en akkoord te gaan met de toepassing van de algemene voorwaarden op de aangevraagde verzekering. NEDERLANDS RECHT Op deze verzekering is het Nederlands recht van toepassing. VERZEKERINGSMAATSCHAPPIJ/RISICODRAGER De verzekering is afgesloten voor rekening en risico van Delta Lloyd Schadeverzekering NV, gevestigd te Amsterdam aan de Spaklerweg 4, Postbus 1000, 1000 BA Amsterdam (Handelsregister KvK Amsterdam ). Delta Lloyd Schadeverzekering NV staat als aanbieder van (schade)verzekeringen geregistreerd bij de Autoriteit Financiële Markten (AFM) en heeft een vergunning van De Nederlandsche Bank NV (DNB) om het schadeverzekeringsbedrijf uit te oefenen. KLACHTENINSTANTIES Klachten over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst moeten eerst aan de directie van Delta Lloyd Schadeverzekering NV worden voorgelegd. Wanneer het oordeel van de maatschappij voor u niet bevredigend is, kunt u zich tot de Stichting Klachteninstituut Verzekeringen wenden. Deze stichting is door de verzekerings- bedrijfstak opgericht en er werken verschillende Ombudsmannen. Zij proberen door bemiddeling de klacht op te lossen. Daarnaast is er de Raad van Toezicht die toetst of de verzekeraar de goede naam van de bedrijfstak heeft geschaad. Adres: Klachteninstituut Verzekeringen, Postbus 93560, 2509 AN Den Haag. Wie geen gebruik wil maken van de klachtenbehandelingsmogelijkheden binnen de bedrijfstak, of de behandeling door het klachteninstituut niet bevredigend vindt, kan het geschil voorleggen aan de rechter. PLAATS DATUM HANDTEKENING AANVRAGER MACHTIGING Door dit hokje aan te kruizen, geeft u aan dat uw handtekening tevens betrekking heeft op een machtiging voor automatische incasso. In dat geval ook uw bank-/gironummer opgeven. Bank-/gironummer: 3/5 TE AANVRAAG WOONSCHEPENVERZEKEING

4 DELTA LLOYD INBOEDELWAARDEMETER VOOR WOONSCHEPEN De opgaven op deze inboedelwaardemeter vormen één geheel met de verzekeringsaanvraag. De inboedelwaardemeter gaat uit van een aantal vragen waaraan een puntensysteem is gekoppeld. Elk antwoord levert een aantal punten op en het totaal aantal punten wordt vervolgens vermenigvuldigd met 750 euro. Ten aanzien van kostbare zaken geldt nog het volgende. De inboedelwaardemeter houdt rekening met maximum standaard bedragen (per categorie 5000 euro) voor de categorieën: audiovisuele & computerapparatuur kunst & antiek (m.u.v. antiek meubilair) lijfsieraden instrumenten bijzondere verzamelingen Wanneer de waarde van één of meer hoger is, dient u de meerwaarde bij de inboedelwaarde op te tellen; zie onderdeel 5 van deze inboedelwaardemeter voor woonschepen. Voor inboedels in een woonschip met een waarde van meer dan euro kan geen gebruik gemaakt worden van de inboedelwaardemeter. Gebruik dan de Delta Lloyd inventarisatielijst. Vraag uw assurantie-adviseur hiernaar. 1 Leeftijd hoofdkostwinner Punten 30 jaar en jonger 3 31 t/m 40 jaar 5 41 t/m 45 jaar t/m 50 jaar t/m 60 jaar t/m 70 jaar jaar en ouder 18 2 Samenstelling huishouden alleenstaande zonder inwonende kinderen 3 alleenstaande met inwonende kinderen 6 echtpaar/samenwonenden, zonder inwonende kinderen 16 echtpaar/samenwonenden, met inwonende kinderen 18 3 Netto maandinkomen huishouden Punten tot en met 900, ,- t/m 1.350, ,- t/m 1.800, ,- t/m 2.250, ,- t/m 2.700, ,- t/m 3.150,- 14 meer dan 3.150, Waarde woonschip t/m , ,- t/m , ,- t/m , ,- t/m , ,- t/m , ,- t/m ,- 35 Totaal aantal punten 1 t/m 4 x 750,- Subtotaal inboedelwaarde (A) 5 Eventuele bijtelling voor kostbare zaken (zie toelichting) Voor welke van de hieronder aangegeven categorieen Gewenst verzekerd bedrag Bijtelling wilt u een hoger bedrag verzekeren dan het standaard (maximaal euro)* (het gewenste bedrag minus 5000 euro)* Audiovisuele- en computerapparatuur Kunst en antiek Lijfsieraden Instrumenten (muziekinstrumenten, foto-/film-/videoapparatuur) Bijzondere verzamelingen Totaal bedrag bijtellingen (B) Waarde inboedel incl. extra mee te verzekeren bedragen (A+B) * In de regel zal bijverzekeren alleen mogelijk zijn wanneer er is gezorgd voor deugdelijke diefstalpreventie. 4/5 TE AANVRAAG WOONSCHEPENVERZEKEING

5 TOELICHTING In deze toelichting vindt u beknopte informatie over de Delta Lloyd verzekering voor woonschepen. Combinatieverzekering Deze verzekering is een combinatieverzekering in die zin, dat op één polis het woonschip én de daarin aanwezige inboedel verzekerd kan worden. Het woonschip zelf moet altijd worden verzekerd. Afgifte van een polis met alleen een inboedeldekking is niet mogelijk. Dekking voor het woonschip Dekking voor alle van buiten komende onheilen / Enkele uitzonderingen In beginsel zijn alle schadeoorzaken gedekt, op enkele uitzonderingen na, zoals: uw eigen opzet bevriezing, tenzij de schade is veroorzaakt door kapotgevroren leidingen neerslag die via deuren, ramen of luiken in het woonschip is terechtgekomen geleidelijk inwerken van water/vocht, ook slijtage de gevolgen van slecht onderhoud. U moet ook weten dat er gedurende de periode dat het woonschip zonder voorafgaand overleg met de maatschappij wordt verhuurd, langdurig onbewoond is of zich elders bevindt dan de vaste ligplaats, geen dekking bestaat. Schaderegeling op basis van herbouwwaarde /Geen beroep op onderverzekering Als sprake is van een totaal verlies schade hebt u recht op een schadevergoeding die toereikend is om, als u dat wenst, het woonschip weer volledig te laten op- of herbouwen. Bij het vaststellen van de u toekomende schadevergoeding kan een zogenaamde aftrek nieuw voor oud worden toegepast. Er wordt dan rekening gehouden met de mate waarin u er door de nieuwbouw op vooruit bent gegaan. Dit geldt overigens ook bij de afwikkeling van reparabele schade. Wanneer u niet binnen een redelijke termijn tot herbouw besluit, wordt de vergoeding vastgesteld op het bedrag dat het woonschip bij verkoop in onbeschadigde staat zou hebben opgeleverd, zonder rekening te houden met de waarde van de ligplaats(rechten). Hoe de schade ook wordt vastgesteld, er wordt nooit méér uitgekeerd dan het verzekerde bedrag. Dit bedrag wordt overigens op peil gehouden door toepassing van een jaarlijkse indexering. En mocht de waarde van het woonschip hoger blijken te zijn dan het verzekerde bedrag, dan zal in ieder geval geen beroep worden gedaan op onderverzekering. Eigen risico Bij schade, behalve bij (uitsluitend) glasschade en schade door brand/explosie, geldt 100 euro als algemeen eigen risico. Er zijn daarnaast enkele bijzondere eigen risico s van toepassing: een eigen risico van 200 euro bij stormschade; een eigen risico van 1000 euro bij schade die onstaat tijdens slepen (bv in het kader van verhalen ). Bijverzekeren van steigers, meerpalen, schuur/garage is mogelijk In het aanvraagformulier wordt heel specifiek gevraagd naar de aanwezigheid van meerpalen, steigers, een drijvend terras, schuur of garage.u kunt al dergelijke zaken op dezelfde polis meeverzekeren. Dekking voor wettelijke aansprakelijkheid De verzekering voorziet ook in een aansprakelijkheidsdekking van euro per gebeurtenis. Het gaat daarbij om de aansprakelijkheid die op u als eigenaar/bezitter van het woonschip rust. Normaal gesproken is dit risico ook al gedekt onder uw AVP (aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren). Daarom is de aansprakelijkheidsdekking op de woonschippolis secundair. Dat betekent dat u er geen beroep op kunt doen als u recht hebt op dekking onder uw AVP of andere verzekering. Dekking voor de inboedel Extra uitgebreide dekking / Waardegarantie De dekking komt overeen met de extra uitgebreide Inboedelverzekering van Delta Lloyd. Dat staat borg voor een zeer complete dekking. Bovendien geldt het beginsel van waardegarantie. Daarmee bestaat in financieel opzicht eigenlijk een onbeperkte dekking. De polis vermeldt wel altijd een verzekerd bedrag, maar dat bedrag heeft alleen betekenis voor de premieberekening. Er geldt voor vijf categorieën overigens wel een financiele beperking: deze categorieën zijn: audiovisuele- en computerapparatuur (1), lijfsieraden (2), bijzondere verzamelingen (3), instrumenten (4) en kunst/antiek (5). Per categorie is standaard een waarde van 5000 euro verzekerd, maar u kunt bijverzekeren. Er is per categorie een maximale dekking mogelijk van euro. In de regel worden er, als u die hogere dekking wenst, wel extra voorzieningen van u verlangd met betrekking tot diefstalpreventie. Eigen risico Bij een adres in de steden Amsterdam, Utrecht, Den Haag en Rotterdam geldt voor diefstal/inbraak-schade een eigen risico van 225 euro. En bij inboedelschade tijdens verhalen komt 450 euro voor uw eigen rekening. De premie Woonschip De premie is van een aantal factoren afhankelijk, zoals de bouwaard van het casco (beton/staal), ouderdom, staat van onderhoud (soms vast te stellen via inspectie) en uiteraard de waarde van het woonschip. Maar uitgaande van een een vaste ligplaats en een betonnen casco geven wij u graag enkele premievoorbeelden. VERZEKERDE WAARDE PREMIE-INDICATIE ,- 250, ,- 500, ,- 650, ,- 800,- Inboedel De premie is direct afhankelijk van de waarde zoals berekend met behulp van de inboedelwaardemeter of een inventarisatielijst, en bedraagt: 4 euro per 1000 euro waarde bij een adres buiten de vier grote steden 5 euro per 1000 euro waarde bij een adres in Amsterdam, Utrecht, Den Haag of Rotterdam. Afhankelijk van eventueel getroffen preventievoorzieningen is een korting mogelijk van 20%. 5/5 TE AANVRAAG WOONSCHEPENVERZEKEING