AANVRAAG-/WIJZIGINGSFORMULIER PARTICULIERE VERZEKERINGEN

Transcriptie

1 AANVRAAG-/WIJZIGINGSFORMULIER PARTICULIERE VERZEKERINGEN 1. ALGEMENE GEGEVENS a. Gegevens 1 ste verzekeringsnemer / aanvrager Naam en voorletter(s) man vrouw Correspondentieadres Postcode Woonplaats Geboortedatum Nationaliteit Telefoon Bank /Gironummer Burgelijke staat alleenstaand gehuwd samenwonend b. Gegevens 2 de verzekeringsnemer / aanvrager Naam en voorletter(s) man vrouw Geboortedatum Nationaliteit 2. OPSTAL- / INBOEDEL VERZEKERING ALGEMEEN a. Risico-omschrijving Risicoadres zelfde als correspondentieadres verzekeringsnemer anders nl. Ligging binnen bebouwde kom buiten bebouwde kom Bouwaard woning steen / hard anders, nl. Bouwjaar woning Betonnen verdiepingsvloeren? ja nee Permanent bewoond? ja nee Gevaarlijke belendingen /omstandigheden ja ** nee Onderhoudstoestand van het pand uitstekend goed redelijk matig slecht b. Gebruik woning / pand uitsluitend particuliere bewoning woon- / winkelpand ** (mede) pension- / kamerverhuur recreatiewoning anders, nl 3. INBOEDELVERZEKERING a. Gewenste dekking extra uitgebreid meest uitgebreide gevaren

2 b. Verzekerd bedrag Totaal verzekerd bedrag (nieuwwaarde) c. Verzekerd bedrag vaststellen met inboedelwaardemeter Leeftijd hoofdkostwinner 30 jaar of jonger 3 31 t/m 40 jaar 5 41 t/m 45 jaar t/m 50 jaar t/m 60 jaar t/m 70 jaar jaar en ouder 18 Aantal punten Samenstelling huishouden Alleenstaande zonder kinderen 3 Alleenstaande met inwonende kinderen 6 Echtpaar / samenwonenden zonder inwonende kinderen 16 Echtpaar / samenwonenden met inwonende kinderen 18 Aantal punten Totale netto maandinkomen van alle personen t/m 900, ,- t/m 1.350, ,- t/m 1.800, ,- t/m 2.250, ,- t/m 2.700, ,- t/m 3.150,- 14 meer dan 3.150,- 16 WOZ waarde van de woning t/m/ , ,- t/m , ,- t/m , ,- t/m , ,- t/m , ,- t/m , ,- t/m ,- 40 meer dan ,- Inboedelwaardemeter is boven dit bedrag niet meer bruikbaar Huurdersbelang (geldt alleen voor huurwoningen) Huurdersbelang 0,- 0 Huurdersbelang t/m 1.250,- 2 Huurdersbelang 1.251,- t/m 2.500,- 5 Huurdersbelang 2.501,- t/m 3.500,- 11 Huurdersbelang meer dan 3.501,- 14 Bijtelling koopwoning Koopwoning 12 Totaal aantal punten x 1.000,-

3 Eventuele bijtellingen (voorzover niet apart verzekerd) Subtotaal geschatte waarde inboedel (A) Heeft u meer dan ,- aan audio-, visuele- en computerapparatuur? nee ja Zo ja, welk bedrag boven de ,-? Heeft u meer dan 2.500,- aan lijfsieraden? nee ja Zo ja, welk bedrag boven de 2.500,-? Wilt u dit bedrag ook voor diefstal meeverzekeren nee ja Heeft u meer dan ,- aan bijzonder bezittingen? nee ja Zo ja, welk bedrag boven ,- Is het huurdersbelang meer dan 5.000,-? nee ja Zo ja, welk bedrag boven 5.000,- Heeft u meer dan 2.500,- aan hand- en/of Elektrisch gereedschap? nee ja Zo ja, welk bedrag boven 2.500,-? Subtotaal bijtellingen (B) De geschatte totale waarde van uw inboedel Bedrag vermeld bij A Bedrag vermeld bij B Totaalbedrag 4. OPSTALVERZEKERING a. Gewenste dekking extra uitgebreide gevaren incl. glas meest uitgebreide gevaren b. Verzekerd bedrag Verzekerd bedrag (herbouwwaarde) Is het verzekerde bedrag vastgesteld middels een Herbouwwaarde meter voor Woningen van het Verbond van Verzekeraars. (Zie formulieren) ja (deze meesturen a.u.b.) nee Bij de herbouwwaardeberekening van het verzekerde bedrag zijn opgenomen en dienen derhalve te worden meeverzekerd: Funderingen ja nee Bijgebouwen ja nee c. Appartement Is er sprake van een appartement binnen een appartementencomplex? ja nee

4 5. AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING VOOR PARTICULIEREN (AVP) a. Gewenste dekking gezin / samenwonend alleenstaande met kind(eren) alleenstaande zonder kind(eren) jagersrisico meeverzekeren b. Verzekerd bedrag Maximum verzekerd bedrag per gebeurtenis , ,- 6. MOTORRIJTUIGEN- EN AANVERWANTE VERZEKERINGEN a. Regelmatige bestuurder(s) Naam / voorletter(s) man vrouw Adres Postcode Woonplaats Geboortedatum Nationaliteit Telefoon Mobiel Beroep Cat. rijbewijs A (<25 kw) / A (> 25 kw) / B / C / D / E, nummer Datum afgifte Lijdt u aan een ziekte, lichamelijk of geestelijk gebrek? ja** nee b. Te verzekeren object Het te verzekeren motorrijtuig betreft een: personenauto bestelauto old-timer kampeerauto motor / scooter motor met zijspan aanhangwagen Merk Type Vermogen (aantal kw's) Cilinderinhoud (aantal cc's) Kenteken Bouwjaar Chassisnummer / meldcode Motornummer (bij motoren en scooters) Gewicht (massa ledig voertuig)

5 Laadvermogen(motorrijtuigen met "grijs" kenteken) Brandstof benzine gas diesel Oorspronkelijke cataloguswaarde incl. BTW excl. BTW Dagwaarde incl. BTW excl. BTW Meerprijs accessoires incl. BTW excl. BTW Aantal zitplaatsen Kilometerteller stand Tenaamstelling kenteken Geb.datum kentekenhouder c. Diefstal preventieve maatregelen Is het motorrijtuig voorzien van een alarminstallatie? ja nee Is het motorrijtuig voorzien van een startblokkering? ja nee Zijn of worden andere maatregelen genomen om diefstal Te voorkomen (ART slot, identificatiesysteem, etc) ja nee d. Dekking motorrijtuig WA (wettelijke aansprakelijkheid WA + beperkt casco WA + volledig casco e. Aanvullende dekkingsmogelijkheden ongevallen in- of opzittenden verhaalsrechtsbijstand rechtsbijstand motorrijtuigen f. Kledingschade motor/scooterverzekering Dient bij de motor-/scooterverzekering kledingschade te worden meeverzekerd? ja nee tot 500,- vaste premie 10,- per jaar. tot 1.000,- vaste premie 20,- per jaar. tot 1.500,- vaste premie 30,- per jaar (De verzekerde bedragen gelden per gebeurtenis en per opzittende). g. Gebruik van het motorrijtuig Maximum jaar kilometrage personenauto's km km onbeperkt Maximum jaar kilometrage bestelauto's km km onbeperkt Maximum jaar kilometrage motor/scooter km km onbeperkt h. Voor welke doeleinden wordt het motorrijtuig gebruikt? privé zakelijke beiden vervoer van zaken voor derden of personen tegen betaling. i. Overige mededelingen / vorige verzekering Is de aanvrager / regelmatige bestuurder in de afgelopen 3 jaar Bij een schade betrokken geweest? ja nee Zo ja, in welke ja(a)r(en) Heeft de aanvrager / regelmatige bestuurder eerder een Motorrijtuigverzekering gehad? ja nee Zo ja, bij welke maatschappij en onder welk polisnummer

6 Wenst u een geldige B / M-verklaring in te brengen? ja nee Zo ja, aantal schadevrije jaren (origineel verklaring bijvoegen) Zo nee, waarom niet Heeft u een aanvullende rijvaardigheidsopleiding gevold m.b.t. het rijden Op een motorfiets / scooter? ja nee (Zo ja, s.v.p. kopie certificaat / diploma meesturen). Is de aanvrager / regelmatiger bestuurder ooit, (voor ongeacht welke categorie van het rijbewijs) al dan niet voorwaardelijk, de rijbevoegdheid ontzegd? ja** nee Is de aanvrager / regelmatiger bestuurder ooit een motorrijtuigenverzekering Geweigerd, opgezegd of zijn er ooit beperkende maatregelen gesteld? ja** nee 7. Slotvragen Waar bij onderstaande vragen over "u" wordt gesproken dient gelezen te worden: verzekeringsnemer, de medeverzekerden, de belanghebbenden (zoals eigenaar van het motorrijtuig of regelmatige bestuurder). Heeft u over de afgelopen acht jaar feiten te melden omtrent een eventueel strafrechtelijk verleden van u, zoals bijvoorbeeld een strafrechtelijke veroordeling wegens een vermogens-of geweldsmisdrijf? ja** nee Heeft u ten aanzien van het te verzekeren risico of uzelf andere feiten Te melden die voor het beoordelen van het risico van belang zouden Kunnen zijn? ja** nee Ondergetekende verklaart alle vragen naar waarheid te hebben beantwoord en geen feiten, welke voor het aangaan van deze verzekeringsovereenkomst van belang kunnen zijn, te hebben verzwegen of verkeerd te hebben voorgesteld. Ondergetekende verplicht zich de polis9sen) tegen betaling van de premie en kosten in ontvangst te nemen, Tevens verklaart ondergetekende bekend te zijn met de voor deze overeenkomst geldende polisvoorwaarden en contractduur van de verzekeringen. Een exemplaar van de polisvoorwaarden kan op verzoek kosteloos worden toegestuurd. ** toelichting Plaats Datum Handtekening Betaling per jaar half jaar kwartaal maand alleen mogelijk bij automatische betaling Automatische incasso ja nee Bank / gironummer Naam Bank Handtekening voor de machtiging