Inventarisatieformulier MultiZeker polis

Transcriptie

1 Inventarisatieformulier MultiZeker polis Dit formulier helpt u bij het invoeren van de gegevens in Cockpit en kan niet naar ons gestuurd worden. Wij accepteren alleen digitale aanvragen voor de MultiZeker polis. ASR Schadeverzekering N.V. Archimedeslaan 10, 3584 BA Utrecht Postbus 2072, 3500 HB Utrecht Telefoon (030) Fax (030) Gegevens verzekeringnemer Straat Huisnummer Huisnummertoevoeging Postcode Woonplaats adres Meeverzekeren partner Ja, naam Meeverzekeren kinderen Ja, Aantal kinderen Netto gezinsinkomen per maand Aantal geclaimde schaden verzekerde laatste 3 jaar Akkoord voor automatische incasso Ja, rekeningnummer bank giro MultiZeker polis (11-09) 1/6

2 Inboedel inboedel = ingangsdatum MultiZeker polis Risicoadres hoofdwoning anders dan adres verzekeringnemer? Ja, Straat Huisnummer Huisnummertoevoeging Postcode Woonplaats Eigen of huurwoning Huurwoning, huurdersbelang boven meeverzekeren? Ja, bedrag (totaal) Eigen woning Bouwaard muren Hard Hout Bouwaard dak Plat/hard Schuin/hard Riet Diefstalpreventie aanwezig Ja, type diefstalpreventie Borgklasse 2 Borgklasse 3 Politiekeurmerk Veilig Wonen Anders Sieraden boven meeverzekeren Ja, bedrag (totaal) Bijzondere bezittingen boven meeverzekeren Ja, bedrag (totaal) Verlies kostbare zaken meeverzekeren Ja Verlies op reis meeverzekeren Ja Beroepsuitrusting tot meeverzekeren Ja Inboedel uitwonende studerende kinderen tot meeverzekeren? Elders lopende inboedelverzekering Woonhuis Risicoadres hoofdwoning anders dan adres? Ja, aantal uitwonende studerende kinderen Ja, Straat Huisnummer Huisnummertoevoeging Postcode Woonplaats Bouwaard muren Hard Hout Bouwaard dak Plat/hard Schuin/hard Riet woning Appartement/flat Hoekwoning Twee onder een kap Tussenwoning Vrijstaand Aantal kamers Garage aanwezig Ja WOZ-waarde t/m boven Indien WOZ-waarde boven Verhuur kamers Ja Taxatiewaarde Indien appartement/flat: Individueel appartement verzekeren Eigenarenbelang tot verzekeren Elders lopende woonhuisverzekering Personenauto Eigenarenbelang boven verzekeren, bedrag totaal: Regelmatige bestuurder: 2/6

3 Aantal schadevrije jaren ontzegd in de afgelopen 8 jaar? Ja, (licht toe) Model Brandstof Benzine Diesel Autogas (LPG Hybride Gewicht Jaar kilometrage < >= Pechhulp meeverzekeren Ja Extra s boven meeverzekeren (alleen in combinatie met Casco Beperkt of Casco Allrisk) Ja, bedrag (totaal) Elders lopende personenautoverzekering Personenauto (2) Regelmatige bestuurder Aantal schadevrije jaren ontzegd in de afgelopen 8 jaar? Ja, (licht toe) Model Brandstof Benzine Diesel Autogas (LPG Hybride Gewicht Jaar kilometrage < >= Pechhulp meeverzekeren Ja Extra s boven meeverzekeren (alleen in combinatie met Casco Beperkt of Casco Allrisk) Ja, bedrag (totaal) Elders lopende personenautoverzekering 3/6

4 Motor Regelmatige bestuurder: Aantal schadevrije jaren ontzegd in de afgelopen 8 jaar? Ja, (licht toe) Cilinderinhoud Jaar kilometrage < >= Pechhulp meeverzekeren Ja Is het merk Harley en is er sprake van zelfbouw Ja, taxatiewaarde Datum taxatierapport: Extra s boven 500 meeverzekeren (alleen in combinatie met Casco Beperkt of Casco Allrisk) Ja, bedrag (totaal) Elders lopende motorverzekering Bromfiets Regelmatige bestuurder: ontzegd in de afgelopen 8 jaar? Ja, (licht toe) Soort bromfiets Automaat Brommobiel Snorfiets Versneller Zoemfiets Pechhulp meeverzekeren Ja Extra s boven 250 meeverzekeren (alleen in combinatie met Casco Beperkt of Casco Allrisk) Ja, bedrag (totaal) Elders lopende bromfietsverzekering Toercaravan/vouwwagen Soort Toercaravan Vouwwagen of chassisnummer 4/6

5 In geval van toercaravan: gecertificeerd hagelbestendig dak aanwezig Ja Pechhulp meeverzekeren Ja Waarde extra s (luifel, voortent) Inboedel boven meeverzekeren Ja, bedrag (totaal) Meeverzekeren verhuur Ja Elders lopende verzekering Fiets/Elektrische fiets Soort fiets Fiets Elektrische fiets Framenummer Aankoopwaarde Diefstalpreventiechip aanwezig Ja, ID-nummer: Elders lopende fietsverzekering Aansprakelijkheidsverzekering inboedel = ingangsdatum MultiZeker polis Jagersrisico meeverzekeren Ja Elders lopende aansprakelijksheidsverzekering Rechtsbijstand Eigendom motorrijtuigen en aanhangwagens meeverzekeren Ja Eigendom toercaravan, vouwwagen en boot meeverzekeren Ja Tweede woonhuis/recreatiewoning/caravan op vaste standplaats meeverzekeren Ja, locatie Nederland elders in EU Verhuur meeverzekeren Ja Fiscaal en vermogen meeverzekeren Ja Is een van de verzekerden betrokken (geweest of is dit te verwachten) bij een geschil waarbij juridische bijstand nodig was? Ja, (licht toe) Elders lopende rechtsbijstandsverzekering 5/6

6 Ongevallen Overlijden geen Blijvende invaliditeit Elders lopende ongevallenverzekering Wilt u deze opzeggen? Ja Hulp op reis Geneeskundige kosten verzekeren Ja Buitengewone kosten verzekeren Ja Uitval voertuig verzekeren Ja Zakelijke reizen meeverzekeren Ja Elders lopende reisverzekering Schade verkeersdeelnemer door ongeval Meeverzekeren Ja Annulering Dekking Annulering Annulering Garantie Bedrag annulering Zakelijke reizen meeverzekeren Ja Elders lopende annuleringsverzekering Eigen risico en slotvragen Eigen risico geen Geweigerd, opgezegd, beperkt Is een van de verzekerden de laatste 8 jaar een Ja, (licht toe) verzekering als deze of een andere verzekering opgezegd, geweigerd of aangeboden op beperkte en/of bezwarende voorwaarden of tegen een hogere premie? Strafrechtelijk verleden Heeft de verzekeringnemer feiten te melden omtrent een eventueel strafrechtelijk verleden van hemzelf of een Ja, Sepot andere verzekerde, die binnen de afgelopen 8 jaar Vrijspraak zijn voorgevallen? Veroordeling Faillisement, schuldsanering, beslag Is een van de verzekerden in de laatste 5 jaar failliet Ja, (licht toe) verklaard of door de rechter in een schuldsanering betrokken? Is er ten laste van een van de verzekerden, sprake van een Ja, (licht toe) beslag dat een deurwaarder op inkomsten of bezittingen heeft gelegd? 6/6