Inventarisatieformulier vernieuwd Voordeelpakket

Transcriptie

1 Inventarisatieformulier vernieuwd Voordeelpakket Dit formulier helpt u bij het invoeren van de gegevens in Cockpit en kan niet naar ons gestuurd worden. Wij accepteren alleen digitale aanvragen voor het vernieuwde Voordeelpakket. a.s.r. Archimedeslaan 10, 3584 BA Utrecht Postbus 2072, 3500 HB Utrecht Telefoon (030) Fax (030) Gegevens verzekeringnemer Naam Voorletters Tussenvoegsel(s) Geslacht Man Vrouw toevoeging Geboortedatum Rekeningnummer Bank Giro adres Gegevens partner Alleen in te vullen als de te verzekeren gezinssamenstelling bij Doorlopende reis of Ongevallen inclusief partner is of als de partner als regelmatige bestuurder van een motorrijtuig optreedt. Naam Voorletters Tussenvoegsel(s) Geslacht Man Vrouw Geboortedatum Gegevens kinderen Alleen in te vullen als een kind als regelmatige bestuurder optreedt. Naam Voorletters Tussenvoegsel(s) Geslacht Man Vrouw Geboortedatum Naam Voorletters Tussenvoegsel(s) Geslacht Man Vrouw Geboortedatum (10-13) Naam Voorletters Tussenvoegsel(s) Geslacht Man Vrouw Geboortedatum 1/10

2 Geweigerd, opgezegd, beperkt Heeft een verzekeraar in de laatste 8 jaar een Ja, (licht toe) verzekering van de verzekeringnemer of van een van de verzekerden opgezegd? Of een verzekering geweigerd? Of slechts aangeboden of voortgezet onder beperkende voorwaarden of tegen een hogere premie? Strafrechtelijk verleden, fraude, misleiding Is verzekeringnemer of een van de verzekerden in de Ja, (licht toe) afgelopen 8 jaar in aanraking geweest met politie of justitie als verdachte, of om een opgelegde strafmaatregel uit te voeren? Of is de verzekeringnemer of een van de verzekerden in de afgelopen 8 jaar betrokken geweest bij verzekeringsfraude? Of bij opzettelijke misleiding van een financiële instelling? Faillisement, schuldsanering, beslag Is de verzekeringnemer of een van de verzekerden in de Ja, (licht toe) laatste 5 jaar failliet verklaard? Of door de rechter in een schuldsanering betrokken? Of heeft de deurwaarder op dit moment beslag gelegd op inkomsten of bezittingen van de verzekeringnemer of van een van de verzekerden? Inboedel Risicoadres hoofdwoning anders dan adres verzekeringnemer? Ja, toevoeging Soort woning Woning Recreatiewoning Monument (woning) Eigen of huurwoning Particulier gebruik Huurwoning Eigen woning Bouwaard muren Steen Hout Bouwaard dak Plat dak Schuin dak met pannen of mastiek Vaststelling inboedelwaarde Rieten dak gesloten constructie/kunstriet (andere rieten dakbedekking is niet mogelijk) Vaststelling verzekerd bedrag door ASR: Samenstelling huishouden Geboortedatum hoofdkostwinner Netto maandinkomen hoofdkostwinner Vloeroppervlak woning Alleenstaande zonder kinderen Alleenstaande met kinderen Echtpaar/samenwonend zonder kinderen Echtpaar/samenwonend met kinderen Recreatiewoning: eigen opgave, totaal verzekerd bedrag inboedel Sieraden boven meeverzekeren Ja, bedrag (totaal) Bijzondere bezittingen boven meeverzekeren Ja, bedrag (totaal) Eigenaren belang boven meeverzekeren Ja, bedrag (totaal) Huurdersbelang boven 6000 meeverzekeren Ja, bedrag (totaal) Allrisk dekking meeverzekeren Ja Glasdekking meeverzekeren Ja Beroepsuitrusting tot meeverzekeren Ja Tuin en balkon tot verzekeren Ja Kostbaarheden verlies en buitenshuis tot meeverzekeren Ja Leisteen Verhuur meeverzekeren Max. 3 kamers verhuurd (niet mogelijk bij recreatiewoning) Gemeubileerde verhuur (tijdelijk) Extra dekking voor inboedel op ander adres meeverzekeren Ja, inboedel ander adres: Eigen garagebox Opslag elders > 3 maanden Opslag elders < 3 maanden 2/11

3 toevoeging Verzekerd bedrag voor inboedel op ander adres Bedrag eigen risico Elders lopende inboedelverzekering Woonhuis Risicoadres hoofdwoning anders dan adres? Ja, toevoeging Soort woning Woning Recreatiewoning Monument (woning) Particulier gebruik Bouwaard muren Steen Hout Bouwaard dak Plat dak Schuin dak met pannen of mastiek Rieten dak gesloten constructie/kunstriet (andere rieten dakbedekking is niet mogelijk) 1990 en jonger Tussen 1945 en en ouder woning Rijwoning Appartement Hoekwoning Twee onder een kap Gegevens herbouwwaarde woning Vloeroppervlak woning in m 2 Vrijstaande woning (standaard bouw) Parket/plavuizen of een natuurstenen vloer aanwezig? Ja Vrijstaande woning (luxe bouw) Nieuwwaarde keuken < > Nieuwwaarde sanitair < > Leisteen Gegevens herbouwwaarde recreatiewoning Vaststelling herbouwwaarde Garantie tegen onderverzekering Verzekerd bedrag opstal Eigen opgave Gegevens herbouwwaarde monument Vaststelling herbouwwaarde Verzekerd bedrag opstal Eigen opgave, geen garantie tegen onderverzekering Taxatie, wel garantie tegen onderverzekering Dekking Allrisk dekking meeverzekeren Ja Glasdekking meeverzekeren Ja Tuin en balkon tot verzekeren Ja Verhuur meeverzekeren recreatiewoning Hele pand Verhuur meeverzekeren bij woning/monument Hele pand Max. 3 kamers verhuurd Bedrag eigen risico Elders lopende woonhuisverzekering 3/11

4 Garagebox/berging Risicoadres toevoeging Bouwaard muren Steen/hard Hout Bouwaard dak Schuin dak met pannen of mastiek Plat dak Leisteen Herbouwwaardevaststelling Verzekerd bedrag Dekking Garantie tegen onderverzekering Particulier Eigen opgave Basis Bedrag eigen risico Elders lopende verzekering Caravan op vaste standplaats Standplaats Nederland Soort Stacaravan Toercaravan in gebruik als stacaravan Chasisnummer Oorspronkelijke cataloguswaarde Cascodekking Uitsluitend eigen gebruik Casco Beperkt Eigen risico Inboedel meeverzekeren Voortent/luifel meeverzekeren Aanbouw meeverzekeren Casco Allrisk Nieuwwaarde (alleen mogelijk als caravan < 36 maanden oud is): 5 jaar 7 jaar Hagelschade meeverzekeren Ja Gecertificeerd hagelbestendig dak Ja Ja, waarde inboedel Ja, waarde voortent/luifel Ja, waarde aanbouw Caravanmover (dit is alleen mogelijk bij de optie Toercaravan in gebruik als stacaravan) Elders lopende caravan op vaste standplaats- verzekering Personenauto Aantal schadevrije jaren ontzegd in de afgelopen 8 jaar? Ja, (licht toe) Model 4/11

5 Carrosseriesoort Cabriolet Coupe Hatchback MPV Sedan Station SUV Terreinwagen Overig Brandstof Benzine Diesel Autogas (LPG) Hybride Gewicht Aantal KW Oorspronkelijke cataloguswaarde van de auto Particulier Particulier en zakelijk, bedragen inclusief of exclusief BTW Dekking WA WA + Casco Beperkt WA + Casco Allrisk WA + Casco Inruilplus Jaarkilometrage < >= Indien WA + Casco Beperkt, WA + Casco Allrisk, WA + Casco Inruilplus Extra s boven meeverzekeren Ja, totale waarde extra s Bedrag eigen risico (Voor WA + Casco Inruilplus geldt een standaard eigen risico van 250) Aankoopwaarde meeverzekeren Ja, aankoopjaar aankoopmaand Aantal maanden aankoopwaarde 12 maanden 24 maanden Nieuwwaarde 2 jaar meeverzekeren Ja Vrije keuze herstel meeverzekeren Ja Pechhulp meeverzekeren Ja Ongevallen Inzittenden meeverzekeren Ja, verzekerd bedrag per zitplaats bij overlijden/blijvende invaliditeit: resp resp Rechtsbijstand meeverzekeren Ja, Rechtsbijstand Verhaalservice Rechtsbijstand Basis Rechtsbijstand Uitgebreid Schade Inzittenden meeverzekeren Ja Schade Inzittenden dekking Basis Uitgebreid, verzekerde gezinssamenstelling: Eenpersoons Meerpersoons Elders lopende personenautoverzekering Bestelauto Aantal schadevrije jaren ontzegd in de afgelopen 8 jaar? Ja, (licht toe) Model Brandstof Benzine Diesel Autogas (LPG) Hybride Massa ledig gewicht Laadvermogen Aantal KW Oorspronkelijke cataloguswaarde van de auto Particulier Bedragen Inclusief BTW Dekking WA WA + Casco Beperkt WA + Casco Allrisk Jaarkilometrage < >= Indien WA + Casco Beperkt of WA + Casco Allrisk Extra s boven meeverzekeren Ja, totale waarde extra s Bedrag eigen risico /11

6 Aankoopwaarde meeverzekeren Ja, aankoopjaar aankoopmaand Aantal maanden aankoopwaarde 12 maanden 24 maanden Nieuwwaarde 2 jaar meeverzekeren Ja Vrije keuze herstel meeverzekeren Ja Pechhulp meeverzekeren Ja Ongevallen Inzittenden meeverzekeren Ja, verzekerd bedrag per zitplaats bij overlijden/blijvende invaliditeit: resp resp Rechtsbijstand meeverzekeren Ja, Rechtsbijstand Verhaalservice Rechtsbijstand Basis Rechtsbijstand Uitgebreid Schade Inzittenden meeverzekeren Ja Schade Inzittenden dekking Basis Uitgebreid, verzekerde gezinssamenstelling: Eenpersoons Meerpersoons Elders lopende personenautoverzekering Motor Aantal schadevrije jaren In bezit van rijvaardigheidscertificaat Ja ontzegd in de afgelopen 8 jaar? Ja, (licht toe) Soort motor Chopper Off the road Crossmotor Sportmotor Toermotor Custom Cilinderinhoud Aantal KW Oorspronkelijke cataloguswaarde Eigenbouw Ja van de motor Particulier Particulier en zakelijk, bedragen inclusief of exclusief BTW Dekking WA WA + Casco Beperkt WA + Casco Allrisk Jaarkilometrage < >= Indien WA + Casco Beperkt of WA + Casco Allrisk Extra 750 helm en motorkleding meeverzekerden? Ja Bedrag eigen risico Alleen overige motoren (niet eigenbouw): Extra s boven 500 meeverzekeren Ja, totale waarde extra s Aankoopwaarde meeverzekeren Ja, aankoopjaar aankoopmaand Aantal maanden aankoopwaarde 12 maanden 24 maanden Nieuwwaarde 2 jaar meeverzekeren Ja Alleen eigenbouw motor: Taxatiewaarde Datum taxatierapport Pechhulp meeverzekeren Ja Ongevallen Opzittenden meeverzekeren Ja, verzekerd bedrag per zitplaats bij overlijden/blijvende invaliditeit: resp resp Rechtsbijstand meeverzekeren Ja, Rechtsbijstand Verhaalservice Rechtsbijstand Basis Rechtsbijstand Uitgebreid Schade Opzittenden meeverzekeren Ja Schade Opzittenden dekking Basis Uitgebreid, verzekerde gezinssamenstelling: Eenpersoons Meerpersoons 6/11

7 Elders lopende motorverzekering Oldtimer ontzegd in de afgelopen 8 jaar? Ja, toelichting Soort Personenauto Bestelauto Motor Heeft u, naast de oldtimer, een ander motorrijtuig voor het dagelijks gebruik? Ja Stalling in afgesloten gebouw? Ja Model Gewicht (alleen auto) Brandstof Benzine Diesel Autogas (LPG) Winterstop? Ja Lidmaatschap FEHAC merkenclub? Ja van de oldtimer Particulier Dekking WA WA + Casco Beperkt WA + Casco Allrisk Jaarkilometrage tot tot Indien vorm van cascodekking Taxatiewaarde Datum taxatierapport Bedrag eigen risico Hulpverlening Europa meeverzekeren? Ja Ongevallen In-/Opzittenden meeverzekeren Ja, Inzittenden (auto) verzekerd bedrag per zitplaats bij overlijden/blijvende invaliditeit: resp resp Ja, Opzittenden (motor), verzekerd bedrag per zitplaats bij overlijden/blijvende invaliditeit: resp resp Rechtsbijstand meeverzekeren Ja, Rechtsbijstand Verhaalservice Rechtsbijstand Basis Rechtsbijstand Uitgebreid Schade In-/Opzittenden meeverzekeren Ja Schade In-/Opzittenden dekking Basis Uitgebreid, verzekerde gezinssamenstelling: Eenpersoons Meerpersoons Elders lopende oldtimerverzekering Bromfiets Aantal schadevrije jaren ontzegd in de afgelopen 8 jaar? Ja, (licht toe) Soort bromfiets Bromfiets zonder versnelling Bromfiets met versnelling Snorfiets Zoemfiets Brommobiel 7/11

8 van de bromfiets Particulier Dekking WA WA + Casco Beperkt WA + Casco Allrisk Indien WA + Casco Beperkt of WA + Casco Allrisk Extra s boven 250 meeverzekeren Ja, totale waarde extra s Ongevallen Opzittenden meeverzekeren Ja, verzekerd bedrag per zitplaats bij overlijden/blijvende invaliditeit: resp resp Rechtsbijstand meeverzekeren Ja, Rechtsbijstand Verhaalservice Rechtsbijstand Basis Rechtsbijstand Uitgebreid Schade Opzittenden meeverzekeren Ja Schade inzittenden dekking Basis Uitgebreid, verzekerde gezinssamenstelling Eenpersoons Meerpersoons Elders lopende bromfietsverzekering Aanhangwagen Chassisnummer Oorspronkelijke cataloguswaarde van de aanhangwagen Particulier Particulier en zakelijk, bedragen inclusief of exclusief BTW Bedrag eigen risico Pechhulp meeverzekeren Ja Elders lopende aanhangwagenverzekering Toercaravan / vouwwagen Soort Toercaravan Vouwwagen Chasisnummer Oorspronkelijke cataloguswaarde Uitsluitend eigen gebruik Cascodekking Casco Beperkt Casco Allrisk Hagelschade meeverzekeren Ja Gecertificeerd hagelbestendig dak Ja Eigen risico Aankoopwaarderegeling meeverzekeren Ja, duur in jaren (Alleen mogelijk binnen 6 maanden na aankoop) Aankoopjaar Aankoopmaand Caravanmover meeverzekeren Ja, Inboedel meeverzekeren Ja, waarde inboedel Voortent/luifel meeverzekeren Ja, waarde voortent/luifel Elders lopende toercaravan/vouwwagenverzekering Kampeerauto 8/11

9 Aantal schadevrije jaren ontzegd in de afgelopen 8 jaar? Ja, toelichting Model Ledig gewicht Particulier Dekking WA WA + Casco Beperkt Fabrieksbouw, dagwaarde Eigenbouw/ombouw, taxatiewaarde Datum taxatierapport WA + Casco Allrisk Fabrieksbouw, oorspronkelijke cataloguswaarde Jaarkilometrage tot onbeperkt Nieuwwaarde 5 jaar Ja Eigenbouw/ombouw, taxatiewaarde Datum taxatierapport Jaarkilometrage tot onbeperkt Indien vorm van cascodekking Extra s boven meeverzekeren Ja, totale waarde extra s Bedrag eigen risico Inboedel meeverzekeren Ja, Zonneluifel meeverzekeren Ja, Pechhulp meeverzekeren Ja Ongevallen inzittenden meeverzekeren Ja, verzekerd bedrag per zitplaats bij overlijden/blijvende invaliditeit resp resp Rechtsbijstand meeverzekeren Ja, Rechtsbijstand Verhaalservice Rechtsbijstand Basis Rechtsbijstand Uitgebreid Schade inzittenden meeverzekeren Ja Schade inzittenden dekking Basis Uitgebreid, verzekerde gezinssamenstelling Eenpersoons Meerpersoons Elders lopende kampeerautoverzekering Boot Boot gegevens Soort vaartuig Zeilboot Motorboot Catamaran Rubberboot Gesloten kajuit Ja Bouwaard romp Polyester Staal Aluminium Hout Met kunststof bekleed hout Rubber Zelfbouw (een zelfgebouwde boot kunt u niet via dit pakket verzekeren) Lengte in centimeters cm Breedte in centimeters cm Diepgang in centimeters cm Identificatienummer HIN-nummer CIN-nummer Alleen voor zeilboot Betreft het een (voormalig) kajuitzeiljacht uit het wedstrijdcircuit Ja Deelname aan wedstrijden? Ja, aantal wedstrijden op zee per jaar 9/11

10 Alleen voor rubberboten Bouwaard bodem Rubber Polyester Motorgegevens Soort vaartuigmotor Geen motor Binnenboord motor Buitenboord motor Brandstof Benzine Diesel Elektromotor LPG Aantal PK Maximum snelheid motor motor Motornummer Dagwaarde van de boot (incl. eventuele motor) Uitsluitend recreatief Aantal schadevrije jaren Ligplaats buiten Nederland (een boot met een vaste ligplaats buiten Nederland kunt u niet via het dit pakket verzekeren) Ligplaats Grote steden (Amsterdam, Rotterdam, Den Haag, Utrecht, Leiden en Haarlem) Kleine steden Strand Vaargebied Europees binnenwateren + Europese kust Nederlandse binnenwateren + kust Zeevaart 2 (63NB, 25OL, 15WL, 45NB) Boot Dekking WA WA + Casco Beperkt WA + Casco Allrisk Indien WA + Casco Beperkt of WA + Casco Allrisk Soort waarde verzekerde som Dagwaarde Taxatiewaarde: Datum taxatierapport Aankoopwaarde: Aankoopjaar Duur 1 jaar 3 jaar Bedrag eigen risico Volgboot meeverzekeren (alleen bij zeilboot, Ja motorboot of catamaran én gesloten kajuit) Is de volgboot voorzien van een motor? Ja, aantal pk Aankoopmaand Hulpverlening meeverzekeren Ja Schade opvarenden meeverzekeren Ja Elders lopende bootverzekering Aansprakelijkheid Verzekerde som Gezinssamenstelling Eenpersoons Meerpersoons Bedrag eigen risico Eigen risico kinderen/huisdieren 250 Ja Verhaalsbijstand meeverzekeren Ja Sterdekking meeverzekeren Ja Elders lopende aansprakelijksheidsverzekering Doorlopende reis Gezinssamenstelling Alleenstaande zonder kinderen Alleenstaande met kinderen Echtpaar/samenwonend zonder kinderen (zie gegevens op pagina 1) Echtpaar/samenwonend met kinderen (zie gegevens op pagina 1) 10/11

11 Bagage meeverzekeren Ja, Extra sportuitrusting meeverzekeren Ja Geld meeverzekeren Ja Geneeskundige kosten meeverzekeren Ja Ongevallen meeverzekeren Ja Sporten en wintersport meeverzekeren Ja Hulp en huur vervoermiddel meeverzekeren Ja Eigen vakantieverblijf in Nederland meeverzekeren Ja Annulering meeverzekeren Ja, Annulering dekking: Zakelijke reis meeverzekeren Ja Geldigheidsgebied Europa Wereld Maximale reisduur 60 dagen 180 dagen Elders lopende reisverzekering Rechtsbijstand Eigen risico voor bagage en/of extra sportuitrusting Ja Annulering Gezinssamenstelling Eenpersoons Meerpersoons Is een van de verzekerden betrokken (geweest of is dit te verwachten) bij een geschil waarbij juridische Annulering Garantie Annulering verzekerd bedrag bijstand nodig was Ja, toelichting Dekking Verkeersdeelnemers, Pluspakket meeverzekeren Ja Elders lopende rechtsbijstandsverzekering Ongevallen Basis Uitgebreid: Pluspakket meeverzekeren Ja Geschillen eigen motorrijtuigen meeverzekeren Ja Geschillen eigen woning meeverzekeren Ja Geschillen verhuur eigen woning meeverzekeren Ja, straat Plaats Keuze eigen risico toevoeging Verzekerde som overlijden Geen Verzekerde som blijvende invaliditeit Gezinssamenstelling Elders lopende ongevallenverzekering Alleenstaande zonder kinderen Alleenstaande met kinderen Echtpaar/samenwonend zonder kinderen (zie gegevens op pagina 1) Echtpaar/samenwonend met kinderen (zie gegevens op pagina 1) Beroepswerkzaamheden met een risico meeverzekeren voor verzekeringnemer Ja voor partner Ja voor kinderen Ja Dit formulier is alleen voor uw eigen administratie en dient als bewijs voor de verzekeringsaanvraag van uw klant. Aanvragen moet u zelf via Cockpit indienen. Plaats Datum Handtekening klant Handtekening adviseur 11/11