TotaalPakket Aanvraag- en wijzigingsformulier

Transcriptie

1 TotaalPakket Aanvraag- en wijzigingsformulier Gegevens tussenpersoon Tussenpersoon: V.C.N.-nummer: Contracttermijn(*) 1 ar 5 ar (*) bij uitvaart geldt er geen contracttermijn. Gegevens TotaalPakket Gewenste maatschappij: nieuw TotaalPakket AEGON Delta Lloyd uitbreiding of wijziging op bestaande TotaalPakket Algemene Zeeuwse Erasmus met polisnummer: AMEV ARAG Rechtsbijstand Europeesche GENERALI Avéro Achmea Monuta DAS Rechtsbijstand REAAL Dit formulier is geschikt voor aanvraag of wijziging van de volgende verzekeringen: woonhuis (zie 0, 1 en A) inboedel (zie 0, 2 en B) particuliere aansprakelijkheid (zie 3) personenauto (zie 4) gezinsongevallen (zie 5) rechtsbijstand (zie 6) motor (zie 7) doorlopende reis (zie 8) caravan (zie 9) uitvaart (zie 10) Persoonlijke gegevens (altijd volledig invullen) Verzekeringnemer: a. Achternaam en voorletter(s): b. Straat en huisnummer: c. Postcode en woonplaats: d. Geboortedatum: e. Telefoonnummer: f. Nationaliteit: g. Huidig beroep: h. i. Bank- of girorekeningnummer: j. Sofinummer: Partner (inwonend): a. Achternaam en voorletter(s) b. Geboortedatum: c. Huidig beroep: Inwonende en/of studerende kinderen: achternaam en voorletter(s): geboortedatum: Premiebetaling (altijd invullen) Betalingstermijn: Bij arbetaling, machtiging: maand (*) kwartaal (*) halfar (*) ar (*) bij termijnbetaling is automatische incasso verplicht.

2 Verzekeringen andere maatschappijen (indien van toepassing) A.u.b. Aangeven welke van de aangevraagde verzekeringen al op uw naam of op naam van een andere belanghebbende bij een andere maatschappij zijn of waren ondergebracht. Soort verzekering polisnummer maatschappij dekking verzekerd einddatum (*) bedrag (*) opzegkaartje bijgevoegd. Slotvragen algemeen (altijd invullen) a. Is u of een andere belanghebbende bij een van deze verzekeringen in de afgelopen 8 ar een verzekering geweigerd of opgezegd of zijn er bijzondere voorwaarden of extra premies gesteld? Toelichting: b. Heeft u of een andere bèlanghebbende bij een van deze verzekeringen in de afgelopen 8 ar schade geleden ten gevolge van een gebeurtenis waartegen een van de aangevraagde rubrieken dekking verleent? Welke maatschappij(en), welke verzekering(en) en om welke reden? c. Zijn er feiten te melden omtrent een eventueel strafrechtelijk verleden van u of een andere belanghebbende bij een van deze rubrieken, die in de laatste 8 ar zijn voorgevallen? d. Zijn er andere feiten ten aanzien van zowel het te verzekeren risico, als de belanghebbenden bij een van deze rubrieken, die voor het beoordelen van deze aanvraag van belang zouden kunnen zijn? Ondergetekende verklaart, dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn. Geen omstandigheden welke voor ons van belang kunnen zijn om het te verzekeren risico te beoordelen, zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld. Bij 'verzwijging' kunnen wij ons op ongeldigheid van de overeenkomst beroepen en schadevergoeding weigeren. Ondergetekende verklaart zich akkoord met toepassing van algemene voorwaarden. Deze liggen ter inzage op ons kantoor en worden op verzoek voor het sluiten van de verzekering toegezonden, maar in elk geval bij het afgeven van de polis. Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Deze worden door ons verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en/of financiële diensten en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties. Hieronder vallen ook activiteiten om de kwaliteit van dienstverlening te verhogen, de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand en aanbieden van producten. Op deze verwerking van persoonsgegevens is de wet en het privacyreglement van toepassing. Op deze verzekering is Nederlands recht van toepassing. Klachten naar aanleiding van deze verzekeringsovereenkomst kunnen worden voorgelegd aan de directie van V.C.N. Verzekerings Combinatie Nederland B.V., Postbus 130, 5670 AC Nuenen (telefoonnummer ). Wanr het oordeel van V.C.N. voor u niet bevredigend is, kunt u zich wenden tot de Stichting Klachteninstituut Verzekeringen, Postbus 93560, 2509 AN Den Haag (telefoonummer ). Plaats Datum Handtekening verzekeringnemer (*) (*) bij termijnbetaling of indien aangegeven tevens handtekening voor automatische incasso.

3 - 0: RISICO-OMSCHRIJVING GEGEVENS VAN DE WONING (altijd invullen bij woonhuis- en/of inboedelverzekering) Het risico-adres wijkt af van het adres van de aanvrager. Zo, namelijk: Straat en huisnummer: Postcode en woonplaats: Verzekerde is eigenaar van het bewoonde (gedeelte van het) woonhuis. Zo, verzekerde is de eerste eigenaar. Het woonhuis is ouder dan 5 ar. Zo, Bouwar: Type woning: Eengezins-, rij- of hoekwoning Twee-onder-een-kapwoning Vrijstaande woning Flat of appartement Anders, namelijk: De onderhoudstoestand is goed. Zo, toelichting: De muren zijn van steen of beton. Zo, toelichting: Het dak is van pannen, lei, zink of mastiek. Zo, toelichting: De verdiepingsvloeren zijn van beton. Zo, toelichting: Het gebouw dient alleen tot woonhuis. Zo, toelichting: Er vindt kamerverhuur plaats. Zo, namelijk: Aantal kamers: Aantal bewoners: Het gebouw wordt perent bewoond: Zo, toelichting: Het gebouw is in aan- of verbouw. Zo, toelichting: De belendingen binnen een straal van 25 meter zijn gelijksoortig qua gebruik en/of bouwaard aan het gebouw op het risico-adres. Zo, toelichting:

4 - 1: WOONHUIS Woonhuis All Risks, te verzekeren bedrag (*): (*) inclusief glas, bijgebouwen en fundamenten. Garantie tegen onderverzekering? (*) voor garantie tegen onderverzekering dient een recent opgemaakt taxatierapport met de herbouwwaarde of een 'herbouwwaardemeter' (zie bijlage A: 'herbouwwaardemeter') te worden bijgevoegd. (*) - 2: INBOEDEL Inboedel All Risks, te verzekeren bedrag (*): (*) exclusief huurdersbelang, lijfsieraden, audio-, video- en computerapparatuur en en antiek, kunst, verzamelingen en (muziek)instrumenten. Bijtelling voor bijzondere bezittingen: huurdersbelang, het meerdere boven 5.000,-: lijfsieraden, het meerdere boven 5.000,-: audio-,video- en computerapparatuur, het meerdere boven ,-: antiek, kunst, verzamelingen, (muziek)instrum., het meerdere boven ,-: Buitenhuisdekking voor bijzondere bezittingen? Garantie tegen onderverzekering? (*) voor garantie tegen onderverzekering dient een recent en volledig ingevulde inventarisatielijst of een 'inboedelwaardemeter' (zie bijlage B: 'inboedelwaardemeter') te worden bijgevoegd. (*) Glas meeverzekeren op de inboedel? Is het gebouw (elektronisch) beveiligd? Zo, namelijk: (*) eventueel certificaat 'BORG' of 'Politiekeurmerk Veilige Woning' bijvoegen. (*) - 3: PARTICULIERE AANSPRAKELIJKHEID Dekking: éénpersoons huishouden meerpersoons huishouden

5 - 4: PERSONENAUTO Persoonsgegevens regelmatige bestuurder (*): (*) persoonsgegevens regelmatige bestuurder alleen invullen indien dit afwijkt van de persoonsgegevens van de verzekeringnemer. a. Achternaam en voorletter(s): b. Straat en huisnummer: c. Postcode en woonplaats: d. Geboortedatum: e. Nationaliteit: f. Huidig beroep: Het kentekenbewijs staat op naam van de verzekeringnemer. Zo, namelijk: a. Naam: b. Straat en huisnummer: c. Postcode en woonplaats: Omschrijving (*): (*) zie kentekenbewijs deel 1 en 2. Soort:: personenauto: deurs Aantal zitplaatsen: Brandstof: Merk: Model en Type: Kenteken: Bouwmaand en bouwar: Ledig gewicht: Laadvermogen: Chassisnummer: Meldcode: Kilometerstand: Dagwaarde: Oorspronkelijke catalogusprijs: Catalogusprijs aanvullende accessoires: Diefstalbeveiliging: Zo, SCM Beveiligingsklasse: (*) eventueel certificaat SCM bijvoegen. bestelauto anders, namelijk: cabriolet benzine diesel gas inclusief B.T.W. exclusief B.T.W. inclusief B.T.W. exclusief B.T.W. inclusief B.T.W. exclusief B.T.W. kg. kg. km. (*) Gebruik: Particulier Zakelijk Particulier en zakelijk Indien zakelijk gebruik, hoedanigheid bedrijf: minder dan km km km. onbeperkt Tweede gezinsauto: Zo, polisnummer eerste auto:

6 Soort verzekering: WA WA + Beperkt Casco WA + Volledig Casco (All Risks) Ongevallen Inzittenden (POI) (*): Combinatie I Combinatie II Rubriek A: , ,- Rubriek B: , (*) Rubriek A is de uitkering bij overlijden en Rubriek B is de uitkering bij blijvende invaliditeit. Schade inzittenden (SVI) Bonus/malus: Schadevrije ren (*): Bonus/malus-trede (*): Kan een bonus/malus-verklaring worden overlegd? (*) Bonus/malus-verklaring bijvoegen. trede: ren (*) Premie volgens offertesoftware of Rolls: WA: Casco: Totaal: Slotvragen Personenauto (altijd invullen) a. Heeft u of de regelmatige bestuurder in de afgelopen 5 ar schade aan of met een motorrijtuig gehad? Toelichting: b. Bent u en de regelmatige bestuurder in het bezit van een voor bovenstaand motorrijtuig geldig Nederlands rijbewijs? c. Heeft de overheid op uw rijbewijs of op het rijbewijs van de regelmatige bestuurder aantekeningen gesteld? d. Wordt de rijvaardigheid van u of van de regelmatige bestuurder beïnvloed door een handicap, ziekte of gebruik van medicijnen? e. Is aan u of de regelmatige bestuurder of de houder van het kentekenbewijs ooit een verzekering geweigerd of opgezegd? - 5: GEZINSONGEVALLEN Dekking: alleenstaand met kinderen gehuwd / samenwondend zonder kinderen gehuwd / samenwondend met kinderen Alle gezinsleden zijn gezond en zonder gebreken., namelijk:

7 - 6: RECHTSBIJSTAND ARAG Rechtsbijstand: Soort: A: A, B: A, B, C: A, B, C, D: Verkeer Verkeer + Consument & Wonen Verkeer + Consument & Wonen + Inkomen Verkeer + Consument & Wonen + Inkomen + Fiscaal & Vermogen DAS Rechtsbijstand: Soort: A: A, B: C: C, D: Verkeersdeelnemers Verkeersdeelnemers + Pluspakket Particulieren Particulieren + Pluspakket Slotvragen Rechtsbijstand (altijd invullen) a. Was u in de afgelopen drie ar verwikkeld in een arbeids-, huur-, buren-, of ander geschil? Toelichting: b. Verwacht u, in uw directe werkomgeving, binnen afzienbare tijd saneringen, fusies, reorganisaties of overheidsmaatregelen waardoor er ingrijpende veranderingen gaan plaatsvinden? c. Verwacht u binnen afzienbare tijd bij een (juridisch) geschil betrokken te raken? d. Zijn u andere feiten en/of omstandigheden bekend, die bij het beoordelen van het risico van belang kunnen zijn?

8 - 7: RECREATIE - MOTOR Persoonsgegevens regelmatige bestuurder (*): (*) persoonsgegevens regelmatige bestuurder alleen invullen indien dit afwijkt van de persoonsgegevens van de verzekeringnemer. a. Achternaam en voorletter(s): b. Straat en huisnummer: c. Postcode en woonplaats: d. Geboortedatum: e. Nationaliteit: f. Huidig beroep: g. Rijbewijs A sinds: Het kentekenbewijs staat op naam van de verzekeringnemer. Zo, namelijk: a. Naam: b. Straat en huisnummer: c. Postcode en woonplaats: Omschrijving (*): (*) zie kentekenbewijs deel 1 en 2. Soort:: Cilinderinhoud: Vermogen (1 kw. = 1,36 pk.): Merk: Model en Type: Kenteken: Bouwmaand en bouwar: Motornummer: Framenummer: Chassisnummer: Meldcode: Kilometerstand: Afgiftedatum kentekenbewijs deel 1: Dagwaarde Motor (*): Oorspronkelijke catalogusprijs Motor (*): (*) inclusief accessoires e.d. en inclusief B.T.W. Dagwaarde Aanhanger (*): Oorspronkelijke catalogusprijs Aanhanger (*): Motor Scooter Off Road motor (*) inclusief accessoires e.d. en inclusief B.T.W. Hoe en op welk adres wordt de motor 's-nachts gewoonlijk gestald? Motor met zijspan Anders, namelijk: cc. kw. km. a. Straat en huisnummer: b. Postcode en woonplaats: Diefstalbeveiliging: Zo, door middel van: (*) eventueel certificaten bijvoegen. (*) goedgekeurd ART muur-/grondanker goedgekeurd ART-slot goedgekeurd SCM anti-diefstalsysteem

9 Gebruik: Particulier Zakelijk Particulier en zakelijk Indien zakelijk gebruik, hoedanigheid bedrijf: Soort verzekering: minder dan km km km km km. onbeperkt WA WA + Beperkt Casco WA + Volledig Casco (All Risks) Ongevallen opzittenden (POO): 2 personen 3 personen (met zijspan) Helm, kleding en schoenen: 750, , , , ,- Aanhanger meeverzekeren Gemiddeld aantal dagen per ar in het buitenland (*): (*) binnen het verzekeringsgebied Europa. Bonus/malus: Schadevrije ren (*): Bonus/malus-trede (*): Kan een bonus/malus-verklaring worden overlegd? (*) Bonus/malus-verklaring bijvoegen. trede: dagen ren (*) Premie volgens offertesoftware of Rolls: WA: Casco: Totaal: Slotvragen Motor (altijd invullen) a. Heeft u of de regelmatige bestuurder in de afgelopen 5 ar schade aan of met een motorrijtuig gehad? Toelichting: b. Bent u en de regelmatige bestuurder in het bezit van een voor bovenstaand motorrijtuig geldig Nederlands rijbewijs? c. Heeft de overheid op uw rijbewijs of op het rijbewijs van de regelmatige bestuurder aantekeningen gesteld? d. Wordt de rijvaardigheid van u of van de regelmatige bestuurder beïnvloed door een handicap, ziekte of gebruik van medicijnen? e. Is aan u of de regelmatige bestuurder of de houder van het kentekenbewijs ooit een verzekering geweigerd of opgezegd?

10 - 8: RECREATIE - DOORLOPENDE REIS Dekking: één volwassene twee volwassenen of één volwassene met inwonende kinderen twee volwassenen met inwonende kinderen Verzekeringsgebied: Soort: Wereld Europa Uitbreidingen op Basisdekking: geskundige kosten (*) Nederlanddekking recreatie-object ongevallen fiets 1.000,-- winter-/bijzondere sporten fiets 2.500,-- geld duikuitrusting 2.000,-- hulp & vervoermiddel duikuitrusting 5.000,-- personal service golfuitrusting 2.000,-- annulering golfuitrusting 5.000,-- garantie-annulering (*) alleen mogelijk in combinatie met een Nederlandse ziekenfonds- of een Nederlandse particuliere ziektekostenverzekering. Naam ziekenfonds / ziektekostenverzekeraar: - 9: RECREATIE - CARAVAN Verzekeringnemer is eigenaar van de caravan., namelijk: a. Naam: b. Straat en huisnummer: c. Postcode en woonplaats: Verzekerde is de eerste eigenaar? Omschrijving: Soort: toercaravan vouwkampeerwagen stacaravan toercaravan in gebruik als stacaravan anders, namelijk: Merk: Model en Type: Kenteken: Registratienummer: Bouwmaand en bouwar: Modelar: Framenummer: Chassisnummer: Lengte: m. Breedte: m. Gewicht: kg. Waarde Caravan (*): (*) oorspronkelijke catalogusprijs, inclusief vaste inventaris en toebehoren en exclusief voortent/luifel, aanbouw en overige inboedel.

11 Hoe en op welk adres wordt de caravan gewoonlijk gestald? a. Straat en huisnummer: b. Postcode en woonplaats: Heeft de caravan een vaste standplaats? Zo, namelijk: a. Straat en huisnummer: b. Postcode en woonplaats: Verblijft de caravan langer dan 3 maanden per ar in het buitenland? Zo, namelijk: in: gemiddeld aantal dagen per ar: dagen Diefstalbeveiliging: Zo, door middel van: (*) eventueel certificaten bijvoegen. (*) TNO-goedgekeurd koppelingslot TNO-goedgekeurde wielklem Particuliere verhuur meeverzekeren (*)? (*) 50,- extra standaard eigen risico en geen nieuwwaardetermijn mogelijk. Soort verzekering: of de modules: Caravan Casco Brand/diefstal Storm Aanrijding Nieuwwaardetermijn van 5 ar (*) (*) alleen mogelijk bij Caravan Casco. Hagelschade meeverzekeren (*) (*) alleen mogelijk bij Caravan Casco. Voortent/luifel meeverzekeren Waarde voortent/luifel (*): (*) oorspronkelijke catalogusprijs.a284 Aanbouw meeverzekeren Waarde aanbouw (*): (*) oorspronkelijke catalogusprijs. Inboedel meeverzekeren Waarde inboedel (*): (*) totale nieuwwaarde. Slotvraag Caravan (altijd invullen) a. Heeft u in de afgelopen 5 ar (diefstal)schade aan of met een caravan gehad? Toelichting:

12 - 10: UITVAART Uitvaart in geld verzekeringnemer (V), verzekerd bedrag: partner (P), verzekerd bedrag: Inwonend / studerend kind (K1), verzekerd bedrag: Inwonend / studerend kind (K2), verzekerd bedrag: Inwonend / studerend kind (K3), verzekerd bedrag: Inwonend / studerend kind (K4), verzekerd bedrag: premiebetaling gedurende 15 ar premiebetaling gedurende 20 ar premiebetaling gedurende 25 ar premiebetaling gedurende 30 ar premiebetaling tot 60 ar premiebetaling tot 65 ar premiebetaling tot 85 ar premiebetaling tegen koopsom Kinderverzekering voor kinderen tot 18 ar: Uitgebreide uitvaart in natura gelijkblijvend, premiebetaling tot 65 ar gelijkblijvend, premiebetaling tot 85 ar gelijkblijvend, premiebetaling tegen koopsom index, premiebetaling tot 65 ar index, premiebetaling tot 85 ar Depositofonds K1 K2 K3 K4 Begunstiging: Maakt u gebruik van een afwijkende begunstiging? Zo, naam begunstigde en relatie tot verzekerde: geboortedatum: Gezondheidsverklaring: Leed één van de verzekerden de afgelopen 3 ar aan enige kwaal, ziekte of gebrek? Zo, namelijk: verzekerde: ziekte, kwaal of gebrek: sinds: Gebruikt één van de verzekerden medicijnen? Zo, namelijk: verzekerde: soort medicijnen: voor: sinds:

13 - A: HERBOUWWAARDEMETER RISICO-ADRES: Straat en huisnummer: Postcode en woonplaats: INHOUDSBEREKENING WOONHUIS LENGTE x BREEDTE x HOOGTE (BUITENMUURS) = m³ delen gebouw: lengte breedte gemiddelde inhoud in m. in m. hoogte in m. in m³ begane grond x x = m³ eerste verdieping x x = m³ tweede verdieping/zolder x x = m³ kelder/souterrain x x = m³ bijgebouwen x x = m³ Totale inhoud in m³ m³ CATEGORIEEN WONINGEN: m³ prijs 1. Rij- en hoekwoningen: 385,- 2. Twee-onder-één-kap-woningen: 400,- 3. Vrijstaande woningen: 540,- WAARDEBEREKENING WOONHUIS: TOTALE INHOUD x CATEGORIE WONING = WAARDE WOONHUIS x = WAARDEVERHOGENDE FACTOREN: Oppervlak Parket/plavuizen/natuurstenen vloer: Rieten daken: Opslag x 100,- = x 100,- = TOTALE HERBOUWWAARDE: WAARDE WOONHUIS + WAARDEVERHOGENDE = TOTALE FACTOREN HERBOUWWAARDE (*) (*) voor woningen met een inhoud tot 750 m³, inclusief glas, bijgebouwen en fundamenten. + = De Herbouwwaardemeter is door mij naar waarheid ingevuld. Plaats Datum Handtekening verzekeringnemer

14 - B: INBOEDELWAARDEMETER RISICO-ADRES: Straat en huisnummer: Postcode en woonplaats: A. Leeftijd hoofdkostwinner 30 ar en jonger = 3 punten 51 t/m 60 ar = 23 punten 31 t/m 40 ar = 5 punten 61 t/m 70 ar = 20 punten 41 t/m 45 ar = 11 punten 71 ar of ouder = 18 punten 46 t/m 50 ar = 16 punten B. Gezinssamenstelling: alleenstaande zonder inwonende kinderen = alleenstaande met inwonende kinderen = echtpaar/samenw. zonder inwonende kinderen = echtpaar/samenw. met inwonende kinderen = C. Netto maandinkomen: t/m 1.000,- = t/m 1.500,- = t/m 2.000,- = t/m 2.500,- = 3 punten 6 punten 16 punten 18 punten 0 punten t/m 3.000,- = 11 punten 2 punten t/m 3.500,- = 14 punten 4 punten meer dan 3.500,- = 16 punten 7 punten D. WOZ-waarde woning: t/m ,- = 3 punten t/m ,- = 22 punten t/m ,- = 6 punten t/m ,- = 30 punten t/m ,- = 9 punten meer dan ,- = 40 punten t/m ,- = 14 punten E. Geschat huurdersbelang: 0,- = 0 punten t/m 3.750,- = 11 punten t/m 1.250,- = 2 punten meer dan 3.750,- = 14 punten t/m 2.500,- = 5 punten F. Huur- of koopwoning: huurwoning 0 punten koopwoning 12 punten punten A: punten B: punten C: punten D: punten E: punten F: Totaal aantal punten A. t/m F. x 1.000,- = Subtotaal geschatte inboedelwaarde: Bijtelling voor bijzondere bezittingen: Huurdersbelang, bezit u méér dan 5.000,-, wat is dan het meedere boven 5.000,-: Lijfsieraden, bezit u méér dan 5.000,-, wat is dan het meedere boven 5.000,-: Audio-, video-, en computerapparatuur, bezit u méér dan ,-, wat is dan het meedere boven ,-: Antiek, kunst, verzamelingen en (muziek)instrumenten, bezit u méér dan ,-, wat is dan het meedere boven ,-: De Inboedelwaardemeter is door mij naar waarheid ingevuld. Plaats Datum Handtekening verzekeringnemer